Cập nhật về điều trị tăng huyết áp: Tầm quan trọng của phối hợp thuốc

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC (Updates in the management of systemic hypertension : the importance of drugs combination) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM 2CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần thể dân chúng 2000-2001 TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925 3CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nguy cơ tử vong tim mạch theo mức độ HA tâm thu và HA tâm trương TL : Domanski M et al. JAMA 2002 ; 287 : 268 4CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Bệnh án 1 B/n TVL, nam 65 tuổi, nặng cân, nhập viện giờ thứ 6 vì đau ngực nặng kèm ói mửa. Tiền sử: - không thuốc lá, không ĐTĐ - suyễn (+); THA nhẹ (điều trị lợi tiểu) Lo lắng, toát mồ hôi. 5CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Bệnh án 1 (2) HA = 250/140 cả 2 tay ; M = 102/ph, đều ATTthu 3/6 trước tim ; T4 (+) ; ran ẩm đáy phổi Đáy mắt : không xuất huyết ; không xuất tiết Phim ngực : tim lớn ; phù phổi nhẹ ECG : - Gợi ý NMCT cấp vùng trước - Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu MBCK ↑ ; troponin bình thường 6CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các vấn đề của b/n TVL NMCT cấp? Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết? Thuốc hạ HA nào nên sử dụng? Thông tim can thiệp? Có nên thử lại Troponin? 7CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các vấn đề của tha nặng và NMCT cấp (1) Thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chẹn thụ thể GP IIb/IIIa: chống chỉ định khi HA > 180/110mmHg (nguy cơ xuất huyết não) Có thể THA ác tính kèm NMCT cấp ECG bất thường từ trước do THA có thể che dấu TMCB diễn tiến TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 574. 8CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các vấn đề của tha nặng và NMCT cấp (2) Dầy thất trái do THA: gia tăng biến chứng tim và đột tử do tim. Cần tìm nguyên nhân THA (td: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận, bóc tách ĐMC) Nguy cơ cao bóc tách ĐMC hoặc ĐMV khi thông tim (do THA nặng) TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 574. 9CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các biến cố cần cấp cứu do THA trên b/n NMCT cấp Bệnh não do THA Nhồi máu não Xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới màng nhện Suy thất trái và phù phổi cấp Bóc tách ĐM Suy thận cấp Thiếu máu tán huyết do vi mạch (microangiographic hemolytic anemia) TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 575. 10 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị b/n NMCT cấp kèm THA nặng (1) Không thuốc tiêu sợi huyết khi HA > 180/110mmHg. Tốt nhất chỉ nên sử dụng khi HA < 160/100mmHg. Tránh giảm HA nhanh quá (không adalat ngậm) Hạ HA = - furosemide - nitrate TTM - chẹn bêta TTM (td: esmolol ) 50-200mcg/ph hoặc chẹn bêta uống: metoprolol 50mg/mỗi 6 giờ 11 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị b/n NMCT cấp kèm THA nặng (2) Nong ĐMV tiên phát Aspirin + clopidogrel Ức chế men chuyển Statins 12 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị b/n TVL (1) HA cao -> không thuốc tiêu sợi huyết Aspirin: 300mg nhai Furosemide: 80mg TM Morphine: 3mg TM + thuốc chống ói Nitrate TTM; tăng liều mỗi 5 phút để HA < 180/110mmHg. Không sử dụng chẹn bêta TTM vì b/n bị suyễn và phù phổi (Nitroglycerine TTM/THA: 5 – 100 microgram/ phút) 13 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị b/n TVL (2) Trong hồi sức, b/n có NNT -> Lidocaine TTM Siêu âm tim: - phì đại đồng tâm TT - túi phình TT Ngày 2, b/n còn đau ngực, chụp ĐMV, nghẽn 95% phần gần LTT Stent ĐMV Xuất viện ngày 7. Toa: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, atenolol 50mg, perindopril 5mg, simvastatin 40mg (HA = 140/85mmHg) 14 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ THA TRÊN B/N CÓ ĐỒNG THỜI NHIỀU BỆNH NỘI KHOA 15 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Bệnh án 2 (1) B/n ĐKC, nữ 58 tuổi, THA từ nhiều năm, đến khám vì THA kháng trị Các bệnh nội khoa đi kèm của b/n: ĐTĐ, suy ĐMV mạn, NMCT cách nay 14 tháng, suy thận mạn, rối loạn lipid máu. Béo phì (BMI: 32); M = 88/ph; HA: 190/100mmHg. 16 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Bệnh án 2 (2) Đáy mắt có bệnh võng mạc độ II Không âm thổi ở bụng; phù nhẹ chi dưới Creatinine máu 1,4mg/dL, urée máu 38mg/dL, K+ 4,6mEq/L, CO2 26mmol/L, LDL: 122 mg/dL, HbA1c 9.8% Đang điều trị: amlodipine 10mg, enalapril 10mg, hydrochlorothiazide 25mg, metoprolol XL 25mg, atorvastatin 10mg, metformin XR 500mg, aspirin 81mg và insulin NPH 50 đơn vị x 2/ngày. 17 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các vấn đề của b/n ĐKC Có đúng là THA kháng trị ? THA tiên phát hay thứ phát? Làm thế nào để đạt mục tiêu huyết áp < 130/80mmHg? Làm thế nào để chậm bớt tiến triển các bệnh nội khoa đi kèm: bệnh ĐMV, suy thận mạn. 18 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC THA KHÁNG TRỊ: khi đã sử dụng đến liều tối đa > 3 nhóm thuốc THA trong đó có lợi tiểu mà không đạt mục tiêu điều trị TL: Chobanian AV et al. JNC VII. Hypertension 2003; 42: 1206- 1252 19 Quy trình điều trị THA Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu (< 140/90 hoặc 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn) Lựa chọn thuốc đầu tiên THA không chỉ định bắt buộc THA có chỉ định bắt buộc THA gđ1: Lợi tiểu / hầu hết trường hợp (có thể dùng UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, ức chế calci hoặc phối hợp) THA gđ2: phối hợp 2 thuốc trong hầu hết trường hợp (thường là lợi tiểu với 1 thuốc khác) Các thuốc cho chỉ định bắt buộc Không đạt mục tiêu HA Tăng liều hoặc thêm thuốc/ mục tiêu. Tham khảo chuyên viên THA TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC 20 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nguyên nhân THA kháng trị Đo HA không đúng Ăn nhiều muối Lợi tiểu không đủ Thuốc * Không đủ liều * Tác dụng của thuốc và tương tác thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc ngừa thai, thuốc tăng giao cảm) * Dược thảo và thuốc cảm cúm Uống quá nhiều rượu THA thứ cấp 21 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC B/n ĐKC: THA tiên phát hay thứ phát? Nghĩ đến THA tiên phát: Bị từ nhiều năm. Cần tìm nguyên nhân THA khi 55 mới bị THA đã nặng ngay. Suy thận mạn, ĐTĐ, béo phì làm nặng bệnh THA. 22 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Quy trình kết hợp thuốc điều trị THA/khuyến cáo Hội THA Vương Quốc Anh A : ACE inhibitor hoặc angiotensin receptor blockerB : beta blocker C : Calcium channel blockerD : diuretic (thiazide) < 55 tuổi hoặc không là người da đen > 55 tuổi hoặc người da đen A (hoặc B*) A (hoặc B*) A (hoặc B*) C hoặc D C hoặc D Cộng thêm : ức chế alpha hoặc spironolactone hoặc lợi tiểu nhóm khác Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 (THA kháng trị) + + C + D 23 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Phối hợp thuốc giúp đạt mục tiêu điều trị THA TL : Wright JT Jr et al. JAMA 2002 ; 288 : 2421-2431 24 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Phối hợp chẹn bêta liều thấp với lợi tiểu liều thấp : lợi điểm cao Tăng hiệu quả : 30% - 60% Ít tác dụng phụ Không tăng ĐTĐ TD : 2,5 bisoprolol + 6,25 thiazide (Ziac®, Lodoz®) 25 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Hiệu quả của bisoprolol/hydrochlorothiazide so sánh với amlodipine, enalapril và placebo trong điều trị THA TL : Neutel JM et al. Cardiovasc Rev Pep 1996 : 17 : 33-45 26 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Thay đổi lối sống/ THA Thay đổi Khuyến cáo Mức giảm HA tth (ước lượng) Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg DASH bão hòa, ít mỡ Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày trong tuần) Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg phải vang TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572 27 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị THA/ Thiếu máu cục bộ cơ tim THA/CĐTN ổn định: * chẹn bêta * ức chế calci (tác dụng dài) THA/HCĐMV cấp: chẹn bêta; UCMC; đối kháng aldosterone; aspirin; điều trị rối loạn lipid * TL: * Lancet 2001; 357:1385 – 1390 N. Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321 28 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị THA/ Đái tháo đường Cần > 2 thuốc -> mục tiêu < 130/80mmHg Lợi tiểu Thiazide; chẹn bêta; UCMC; chẹn thụ thể AG - II; ức chế calci UCMC; chẹn thụ thể AGII: giảm bệnh thận ĐTĐ; giảm albumin niệu TL: JAMA 2002; 288:2981 – 2997 Lancet 2002; 359:1004 – 1010 N.Engl J Med 2001; 345: 861 - 869 29 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị THA/ bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính: * độ thanh thải < 60mL/ph/1,73m2 DTCT hoặc creatinine máu > 1,5mg/dL ở nam, > 1,3mg/dL ở nữ * hoặc albumin niệu > 300mg/ ngày Cần > 3 thuốc để HA < 130/80mmHg UCMC; chẹn thụ thể AGII (chấp nhận creatinine máu tăng tới 35% khi sử dụng) Ở b/n suy thận nặng (GFR < 30mL/phút/1,73m2 DTCT hoặc creatinine máu 2,5-3mg/dL) cần tăng lợi tiểu quai khi sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG-II TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572 30 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Các thuốc hạ HA có thể sử dụng trên b/n Suy thận mạn UCMC; chẹn thụ thể AGII Chẹn bêta Lợi tiểu quai Ưùc chế calci α methyldopa Minoxidil 31 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị b/n ĐKC Amlodipine 10mg/ngày. Enalapril 20mg/ngày Metoprolol 100mg/ngày. Thay Thiazide bằng Furosemide 20mg x 2/ngày Metformine 1000mg/ngày. Rosiglitazone 8mg/ngày Giảm Insuline NPH 25mg x2/ngày Tăng liều atorvastatin để đạt mục tiêu LDL –C Sau 4 tuần lễ: HA = 130/80mmHg, M = 64/ph, LDL – C= 90mg/dL 32 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điều trị phối hợp thuốc THA/ĐTĐ Phối hợp chẹn bêta với lợi tiểu? Phối hợp UCMC với ức chế calci? * Verapamil + Trandolapril : n/c INVEST * Amlodipin + Perindopril : n/c ASCOT 33 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nghiên cứu INVEST (1) Ngẫu nhiên, mở, so sánh giữa verapamil với aténolol 22576 b/n THA, 2 nhóm, 24 tháng Mục tiêu, so sánh hiệu quả ngừa tật bệnh và tử vong/điều trị THA giữa 2 nhóm thuốc Tiêu chí chính : tử vong, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong Kết quả : nhóm verapamil + trandolapril có hiệu quả lâm sàng tương đương aténolol + hydrochlorothiazide/bệnh nhân có BĐMV TL : Pepine CJ et al. JAMA 2003 ; 290 : 2805-2816 34 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nghiên cứu INVEST (2) Điểm quan trọng khác rút ra từ n/c INVEST : > 80% b/n cần 2 loại thuốc và #90% b/n cần 3 loại thuốc để đạt mục tiêu HA TL : Pepine CJ et al. JAMA 2003 ; 290 : 2805-2816 35 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nghiên cứu ASCOT Ngẫu nhiên, mở, so sánh giữa amlodipin + perindopril với atenolol + hydrochlorothiazide Mục tiêu : so sánh hiệu quả phòng tiên phát BĐMV giữa 2 nhóm thuốc trên/bệnh nhân THA 19342 bệnh nhân, 7 nước, 5 năm Tiêu chí chính : * NMCT không tử vong * Tử vong/BĐMV * Tử vong chung * TMCT yên lặng TL : American College of Cardiology Congress, Orlando FL, 3/2005 36 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Nghiên cứu ASCOT Yếu tố nguy cơ (%) của b/n lúc phân phối vào n/c - > 55 tuổi 84 - ECG bất thường 14 - Nam 76 - Dầy thất trái 13 - Hút thuốc lá 31 - Bệnh mạch ngoại vi 6 - ĐTĐ 2 32 - Microalb/protein 62 - Bệnh sử gia 28 - Tiền sử biến cố não 11 đình BĐMV - Cholest total/ 24 HDL-C > 6 TL : American College of Cardiology Congress, Orlando FL, 3/2005 37 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Kết quả sơ khởi của n/c ASCOT Nhóm amlodipin + perindopril giảm có ý nghĩa (so với atenolol + thiazide) Tử vong chung Tử vong tim mạch Biến cố tim mạch và thủ thuật tim mạch Đột quỵ Tất cả tiêu chí về động mạch vành Khởi phát đái tháo đường TL : American College of Cardiology Congress, Orlando FL, 3/2005 38 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Điểm quan trọng của n/c ASCOT Lần đầu tiên chứng minh phối hợp ức chế calci + UCMC lợi hơn chẹn bêta + lợi tiểu (khác với khuyến cáo JNC VII) 39 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC Kết luận Phối hợp thuốc liều thấp : hiệu quả cao, ít tác dụng phụ Khuyến cáo có thể thay đổi Lựa chọn phương thức điều trị thích hợp cho từng người bệnh