Chuyên đề Kinh nghiệm của các nước trong việc điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt - Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

TTPL là 0,3% - 0,37% dân số. Hạn chế loại này là chỉ có 80% - 90% dân số được điều tra theo báo cáo. Vì nhận thức không đúng hoặc mặc cảm về bệnh TTPL, gia đình không khai sự thật, BN tâm thần lại phủ định bệnh, không chịu đi khám nên trong 10% - 20% dân số không được điều tra này có thể có một số không ít người bệnh bị TTPL [23, 24]. Loại thứ ba: Gồm các điều tra tại các xã, phường với dân số 4.500 - 12.000. Loại nghiên cứu này tiến hành trên từng hộ làm như điều tra dân số, điểm tên từng người để phỏng vấn phát hiện BN. Dùng các câu hỏi có tính đến mặc cảm dấu bệnh của gia đình BN (nhất là các trường hợp bị bệnh trong quá khứ nay đã ổn định). Tham khảo sổ đăng kí khám bệnh, nằm viện của các cơ sở tâm thần địa phương. Cách này đòi hỏi nhiều thời gian, nhân lực nhưng phát hiện được cả những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc các bệnh nhân ổn định, cho phép thu nhập các thông tin để phân tích cặn kẽ hơn. Các công trình sau đây thuộc loại này: Điều tra các bệnh nhân tâm thần ở xã Cao Dương năm 1972 của Đào Đình Huy. Nguyễn Văn Trí và CS, điều tra cơ bản bệnh tâm thần ở Nghĩa Bình năm 1981 - 1985. Điều tra các bệnh tâm thần ở xã Lam Sơn, xã Bắc Sơn và phường Lê Đại Hành (Hải Phòng) năm 1985 của Nguyễn Duy Hoà và CS. Điều tra của Nguyễn Văn Trí và CSở Bình Định năm 1985. Trần Bá Mạc và CS điều tra ở Hà Nam Ninh năm 1986 [20]. Quản lý BNTTPL tại xã Phượng Dực của Trần Văn Cường. Bùi Đức Trình và CS điều tra ở 1 xã tỉnh Bắc Thái năm 1990 [31]. Điều tra bệnh TTPL ở Bình Thuận (phúc tra năm 1992), ở Tự Nhiên năm 1994 và ở Tiên Kiên năm 1995 của Nguyễn Văn Siêm và CS [25]. Bùi Thế Khanh điều tra tại Duyên Thái năm 1997 [17]. Các nghiên cứu thuộc loại này chẩn đoán theo các tiêu chuẩn ICD. Kết quả cho tỷ lệ mắc chung của bệnh TTPL là 0,52% - 0,72% dân số. Loại nghiên cứu này còn đề cập đến các chỉ số dịch tễ học khác của bệnh TTPL như: - Tỷ lệ mắc điểm: 0,47% - 0,53% dân số. - Tỷ lệ mới mắc: 0,029% - 0,056% dân số. - Nguy cơ mắc: 1,25% - 1,44% dân số [23, 24]. Các số liệu của loại nghiên cứu thứ 3 này tương tự như các số liệu của các nước khác trên thế giới. Ngoài ra còn có các phân tích về tuổi, giới, thể di truyền, thể lâm sàng, thuyên giảm và tái phát, các yếu tố ảnh hưởng tới tiến triển và tiên lượng bệnh. Tại các địa điểm nghiên cứu loại này, BN tâm thần được tổ chức chăm sóc cấp thuốc tại xã, theo dõi và đánh giá. Theo Nguyễn Viết Thiêm (1995), Pineruaschuhaibar (1992) nhận thấy: Trong số BN tâm thần điều trị nội trú tỷ lệ BNTTPL chiếm 14,1% - 61,2% [30]. Tại các cơ sở chuyên khoa có tới 80% - 90% số BN nằm viện là BNTTPL và 70% - 80% số BN đến khám là BNTTPL [24]. Theo Nguyễn Việt (1990), TTPL chủ yếu là bệnh ở tuổi trẻ, đa số các trường hợp phát bệnh từ 15 - 25 tuổi [37]. Cũng với nhận định này, Nguyễn Viết Thiêm (1995) cho biết lứa tuổi thường gặp của bệnh nhân TTPL là 16 đến 35 chiếm 65,9% [30]. Giới tính: Nguyễn Viết Thiêm, Nguyễn Đăng Dung, Geddes và Black J. 1993 cho biết: ở tuổi trưởng thành tỷ lệ BN nam/BN nữ tương đương nhau [12]. Nguyễn Việt, Trần Viết Nghị và CS cũng nhận xét tương tự: Giới nam và nữ cho tỷ lệ xấp xỉ như nhau [38]. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho kết quả tỷ lệ mắc ở giới nam cao hơn so với giới nữ như:Nguyễn Văn Siêm, Bùi Thế Khanh, La Đức Cương và Trần Cao Cường. 1.1.3. Bệnh nguyên - bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt Mặc dù đã có hơn một thế kỷ, với rất nhiều các công trình nghiên cứu về bệnh sinh - bệnh nguyên của bệnh TTPL nhưng cho đến nay vấn đề vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Nhiều tác giả đã đi đến thống nhất bệnh TTPL do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tính cơ thể (yếu tố bẩm sinh) với các nhân tố ngoại lai. Các giả thiết có thể tóm tắt như sau: Yếu tố di truyền Nhiều công trình khoa học đã khẳng định vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh TTPL. Kallmann (1967), nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cùng trứng là 59,2% [42]. Debray J. (Pháp) cũng cho kết quả tương tự: Nguy cơ bị TTPL chỉ có ở anh chị em ruột, 12% con cái và 6% bố mẹ những người mắc bệnh TTPL. Nhưng khi cả bố và mẹ bị bệnh có tới 30% - 40% số con nguy cơ bị bệnh [36]. Nghiên cứu sự phát bệnh TTPL trên những trẻ sinh đôi cùng trứng và khác trứng cho thấy sự tương đồng (cả hai cùng bị TTPL) ở tỷ lệ như sau: [42]. Kiểu sinh Tác giả Sinh đôi khác trứng Sinh đôi cùng trứng Kallmann (1967) 9,1% 59,2% Caillard (1978) 0% - 11% 14% - 68% Mendlewicz 9% - 14% 36% - 86% ( Trong 5 điều tra khác nhau) Kallmann còn cho biết thêm: Nếu sinh đôi cùng trứng mà nuôi dưỡng ở những môi trường khác nhau thì tỷ lệ này là 77,6%, nếu nuôi chung trong một gia đình thì tỷ lệ đến 91,5% [42]. Trần Văn Lập và CS (1986), nghiên cứu trên 1.906 BNTTPL thấy số BN có yếu tố gia đình chiếm 40% [19]. Yếu tố sinh hoá Những công trình nghiên cứu về sinh hoá cho thấy, ở những người bệnh TTPL một số triệu trứng có thể liên quan đến rối loạn sản xuất, chuyển hoá, phân huỷ các chất môi giới thần kinh, các amin sinh học, các alphaglobulin di chuyển chậm. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, rối loạn chuyển hoá dopamin (DA) đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL. Nếu hoạt động của các enzym tổng hợp, phân huỷ bị rối loạn hoặc sự tiếp nhận các DA của các receptor bị biến đổi thì sự chuyển hoá các chất trung gian hoá học đảm bảo cho sự dẫn truyền thần kinh cũng bị rối loạn. Chính vì vậy mà chúng ta thấy có sự biến đổi rõ rệt DA trong các giai đoạn cấp tính của bệnh TTPL [49, 50]. Một số công trình khác đi sâu nghiên cứu rối loạn chuyển hoá chất cathecholamine, serotonin, GABA trong bệnh TTPL. Meltzer H. (1980), Morovkin (1988), cho rằng bệnh TTPL là do rối loạn chuyển hoá các chất hoá học thần kinh trung gian cathecholamine và hệ dopaminergic [49]. Yếu tố ngoại lai Bệnh TTPL có thể bị phát sinh sau khi bị nhiễm trùng, sau khi đẻ hay sau các sang chấn tâm thần. Có những ý kiến cho rằng bệnh TTPL có nguyên nhân nhiễm trùng như: Lao, giang mai (tác giả Pháp: Marchand, Leroy, Fursac, Abely), nhiễm trực khuẩn Coly (Claude và Baruk), nhiễm siêu vi trùng (Marchand ở Pháp, Moroxov ở Liên xô, bệnh viện Buscaino ở ý). Crow và CS (1979), chứng minh được sự hiện diện của một vi rút tác dụng chậm trong dịch não tuỷ của 18/47 BNTTPL. Có quan điểm cho rằng bệnh TTPL là do sự nhiễm độc (Korsakov, Kraepelin). Trạng thái những phản ứng miễn nhiễm ở người bệnh TTPL đã được Semenov nghiên cứu ở Liên Xô cũ [42]. Các yếu tố tâm lý xã hội, các rối loạn cấu trúc và xung đột gia đình, các biến đổi văn hoá xã hội cũng đóng góp một vai trò nhất định trong bệnh TTPL [45, 46]. 1.1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh TTPL Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo WHO năm 1992, chính thức công bố ICD - 10F (bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 phần F). Theo ICD - 10F chẩn đoán TTPL phải dựa vào các tiêu chuẩn sau đây [27]: Về lâm sàng: Có 9 nhóm triệu chứng đặc trưng của bệnh Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt tới vận động của cơ thể hoặc liên quan tới ý nghĩ, hành vi, cảm giác đặc biệt của BN hay tri giác hoang tưởng. Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân, hay thảo luận với nhau về BN hoặc ảo thanh giả. Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp. ảo giác kéo dài bất cứ loại nào, dai dẳng nhiều tuần. Ngôn ngữ gián đoạn, thêm từ khi nói, tư duy không liên quan, không thích hợp. Tình trạng căng trương lực như: Kích động căng trương lực, giữ nguyên dáng, uốn sáp hay phủ định không nói, sững sờ. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp, cách ly xã hội, giảm sút hiệu xuất lao động. Các triệu chứng trên phải rõ ràng không do trạng thái trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra. Biến đổi thường xuyên và rõ rệt một cách toàn diện tập tính cá nhân, biểu hiện như: Mất hứng thú, thiếu mục đích, mê mải suy nghĩ về bản thân. Chẩn đoán xác định bệnh TTPL: Nếu có triệu chứng rõ trong 4 nhóm triệu chứng từ a đến d hoặc 2 triệu chứng rõ trong nhóm triệu chứng từ e đến i. Tiêu chuẩn về thời gian: Các triệu chứng trên phải tồn tại ít nhất là một tháng . Tiêu chuẩn loại trừ: Rối loạn cảm xúc, trầm cảm hay hưng cảm mở rộng. Tổn thương thực thể não, động kinh. Nghiện ma tuý. Điều trị Do căn nguyên của bệnh TTPL chưa rõ ràng nên cho đến nay vấn đề điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứngvà phục hồi chức năng cho người bệnh. Nói cách khác là phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau như: Liệu pháp hoá dược, liệu pháp lao động, liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý tái thích ứng xã hội và lý liệu pháp. Tuỳ từng thể bệnh mà ta sử dụng các liệu pháp cho thích hợp hoặc phối hợp có hiệu qủa hơn. Trong những liệu pháp trên thì liệu pháp hoá dược là quan trọng nhất, nó là nền tảng cho việc áp dụng các liệu pháp khác [13, 16, 35, 37, 42]. Liệu pháp hoá dược Năm 1950 Charpentier đã tổng hợp được Chlorpromazine trong quá trình tìm kiếm một chất kháng Histamine mới để sử dụng thuốc gây mê. Laborit báo cáo khả năng gây ngủ của chất này. Sau đó Paraire và Sigwald (1951), Delay và Deliker (1952), Lebmann và Hanranan(1954), đã ghi nhận các tác dụng của Chlorpromazine đối với các bệnh tâm thần. Chlorpromazine nhanh chóng được các nhà tâm thần Mỹ sử dụng và dẫn tới sự ra đời của các thuốc khác có tác dụng tượng tự như Haloperidol được phát hiện bởi Janssen năm 1958 [42]. Sự ra đời của Chlorpromazine đã làm thay đổi hẳn bộ mặt Tâm thần học, kiến trúc BV thay đổi về cơ bản, tiên lượng bệnh nhân đã khả quan hơn nhiều. Người bệnh có thể điều trị và phục hồi chức năng tại cộng đồng [7, 14, 16]. Có nhiều cách phân loại các thuốc hướng thần tuỳ từng tác giả, đại đa số các tác giả thống nhất chia làm 4 nhóm chính [14, 24, 42]: Nhóm an thần kinh (Neuroleptiques). Nhóm thuốc bình thản (Transquillsants). Nhóm thuốc hưng thần (Psychoanaleptiquets). Nhóm thuốc loạn thần (Psychodysleptiquets). Các nguyên tắc sử dụng thuốc Trước khi dùng thuốc cần khám xét kỹ về lâm sàng, cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và có chỉ định phù hợp, đặc biệt để loại trừ các trường hợp chống chỉ định. Chọn thuốc và liều lượng thuốc phải phù hợp với từng bệnh nhân. Hạn chế việc kết hợp nhiều loại thuốc hướng thần để tránh tác dụng phụ do phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau. Theo dõi hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp, nhất là trong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc thì sử lý kịp thời [39]. Ngày nay người ta cố gắng rút ngắn thời gian điều trị BNTTPL tại các BV. Chỉ nằm viện để giải quyết cơn cấp tính, các trường hợp có hành vi tự sát hoặc có hành vi gây trở ngại cho sự an toàn của bản thân BN và cho những người xung quanh [2,10,24]. Khi bệnh ổn định, họ cần được tiếp tục quản lý và điều trị tại cộng đồng. Liệu pháp về tâm lý Có thái độ tâm lý tốt, thông cảm tôn trọng người bệnh. Tổ chức hệ thống cửa mở làm cho họ được tự do, thoải mái. Giải quyết các nhu cầu và mâu thuẫn của BN tại gia đình và cộng đồng [8, 9, 13, 37, 39]. Mục đích của liệu pháp tâm lý làm cho BN an tâm, tin tưởng vào kết quả điều trị, chống tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, giúp BN hăng hái tham gia lao động, học nghề và tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội Là biện pháp chủ yếu trong điều trị BNTTPL mạn tính tại cộng đồng, nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính, uốn nắn và sửa chữa hành vi của người bệnh, phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho họ, giúp họ thích ứng được với cuộc sống xã hội, giúp ta phòng ngừa tái phát bệnh và phát hiện bệnh sớm [4, 9, 21, 39]. 1.2. Hoạt động chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng Bệnh TTPL là bệnh chưa rõ căn nguyên và có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặngvà trở thành mạn tính. Bệnh làm tan rã sự hoà hợp vốn có của quá trình cơ bản tạo nên đời sống con người. Khi bệnh ở giai đoạn cấp tính cần được điều trị tại BV chuyên khoa, đây chỉ là một phần nhỏ trong quá trình điều trị bệnh TTPL. Vấn đề là phải được điều trị lâu dài tại cộng đồng để phòng tái phát và giúp BN khắc phục những triệu chứng âm tính, từ đó làm cho BN phục hồi được các chức năng sinh hoạt và tái thích ứng với xã hội được tốt. Vì vậy phải có một chiến lược trước mắt và lâu dài cho điều trị TTPL, đó là CSSKTT cộng đồng [9, 11, 22, 38, 39]. 1.2.1. Trên thế giới Bệnh TTPLcó từ khi loài người xuất hiện, nhưng trong một thời gian dài việc tổ chức quản lý và điều trị bệnh cho họ hoàn toàn không có [42]. Thời Trung cổ Cuối thời kỳ này, xã hội tư bản phát triển yêu cầu phải loại trừ những người bệnh tâm thần ra khỏi thành phố đã được đặt ra. Phần lớn các bệnh nhân tâm thần đã được tập trung vào các tu viện và các nhà cứu tế. ý thức thống trị đương thời là giáo hội. BN bị đối xử bằng biện pháp tàn bạo, khoá mồm để không kêu gào được, làm cho họ nôn mửa, trói vào ghế để họ kiệt sức không kích động được, nhiều khi còn bị thiêu sống [42]. Cuối thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX: Thái độ đối với người bệnh tâm thần bắt đầu được cải thiện. Xuất hiện các cơ sở điều trị chuyên khoa cho các BN tâm thần là bước phát triển đáng kể trong sự phát triển của nền văn hoá. Tuy nhiên, việc giam giữ người bệnh trong các nhà chứa "điên" mang tính chất tàn bạo và vô nhân đạo vẫn tồn tại. Thường thì người bệnh bị nhốt trong những buồng cách ly hẹp có sàn bằng đá, có lỗ hở với chấn song sắt thay cho cửa sổ, rơm thay cho chăn chiếu. BN nằm lẫn phân và nước tiểu, đầy người lở loét [52]. ở Pháp: Dưới ảnh hưởng của cuộc cách mạng tư sản Pháp, những quan niệm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm ưu thế. Năm 1792, nhà tâm thần học người Pháp là Pinel P. đã giải phóng người bệnh tâm thần khỏi xiềng xích và đề xuất việc cải tạo nhà cứu tế người bệnh thành những BV tâm thần. Esquirol đã kế tục sự nghiệp đó, sơ bộ phân loại các BN tâm thần, thực hiện chế độ làm bệnh án và theo dõi người bệnh hàng ngày. ảnh hưởng của Pinel và Esquirol đã thúc đẩy phong trào cải cách các BV tâm thần [41, 52]. ở Anh, Conolly J. (1839), tiếp tục cuộc cải cách do Pinel P. khởi xướng và đề xuất hệ thống không tù túng (no restraint system) [52]. ở Nga, năm 1723, Pie đệ nhất đã chỉ thị cho xây dựng những quân y viện đặc biệt để điều trị cho các BN tâm thần, đồng thời nghiêm cấm việc giam giữ người bệnh trong các tu viện. Năm 1785, tại Maxcơva đã xây dựng BV tâm thần Preobrazenxkia. Từ thế kỷ XX: Do sự phát triển của khoa học kỹ thuật và nền khoa học công nghệ hiện đại, yêu cầu chữa bệnh tâm thần đặt ra ngày càng cấp bách. Hàng loạt các BV tâm thần với qui mô lớn từ 1.000 đến 3.000 giường đã được xây dựng ở hầu hết các nước phát triển. Các BV này liên hệ chặt chẽ với các BV đa khoa. Người bệnh tâm thần được giải phóng đến mức tối đa [7, 42]. Gần đây các chuyên gia về tâm thần học trên thế giới nhận thấy rằng: Do tính chất bệnh TTPL, là mạn tính và hay tái phát, nên để giải quyết tốt vấn đề BNTTPL, không chỉ dựa vào BVvới qui mô lớn. Xu hướng tổ chức những bệnh viện tâm thần lớn tập trung hàng mấy ngàn giường bệnh đã được thay thế bằng việc phân tán hoá ra thành những BV qui mô nhỏ hơn có từ 200 - 300 giường bệnh ở khắp các địa phương giúp cho việc chữa bệnh tâm thần gần gũi với người dân hơn. Mặt khác, thật không phù hợp khi phần lớn những phương tiện điều trị BN đặt trong các BV, trong khi đó khá đông BNTTPL chưa bao giờ được khám bệnh và điều trị vẫn sống ngoài BV, ngay tại trong cộng đồng [7, 42]. Chính vì vậy đã có một chính sách thích hợp, một trong những sách lược được nhiều nước hưởng ứng đó là CSSKTT tại cộng đồng. Trong những năm 1950, tại Mỹ có khoảng 500.000 giường bệnh tâm thần, phân bố trong các bệnh viện với qui mô từ 1.000 - 3.000 giường. Nhiều BNTTPL phải nằm điều trị trong các bệnh viện tới 14 - 40 năm. Ngày nay nhờ những chính sách mới và đặc biệt là sự ra đời của kỷ nguyên các thuốc hướng thần, quan trọng là Chlorpromazine, nhiều BNTTPL đã được điều trị tốt tại cộng đồng [47]. Tại Australia, từ cuối thể kỷ XX, chiến lược về CCSKTT đã thay đổi [59, 60, 61].Tháng 4/1992 Bộ trưởng Bộ Y tế Australia cùng đại diện các bang đã ký một chính sách quốc gia về sức khoẻ tâm thần, trong đó nhấn mạnh cần tăng cường CSSKTT tại cộng đồng. Nhiều BV lớn chứa vài trăm BN đặ xa nơi dân cư đã đóng cửa, xuất hiện ngày càng nhiều những khoa tâm thần có từ 20 - 50 giường bệnh nằm trongcác BV đa khoa. Mỗi đơn vị như vậy phục vụ cho khoảng 200.000 - 500.000 dân. BN cấp tính được điều trị tại đây một thời gian trung bình khoảng 15 - 20 ngày, khi ổn định họ được đưa về nhà và tiếp tục điều trị tại cộng đồng, ở đó họ có những đội CSSKTT phối hợp cùng gia đình BN để tiếp tục theo dõi và điều trị người bệnh. Công tác chẩn đoán và điều trị: Trong nhiều thể và nhiều giai đoạn của bệnh TTPL không nhất thiết phải điều trị nội trú, mà chỉ cần chữa tại các Dixpanxe. Trong các Dixpanxe có các phòng điều trị nội trú ban ngày, có xưởng lao động liệu pháp. Đối với các bệnh nhân không đến được Dixpanxe thì thầy thuốc và y tá đến tận nhà BN để khám bệnh và điều trị. Tổ chức lao động và sinh hoạt xã hội: Dixpanxe tổ chức lao động cho người bệnh, bảo trợ pháp lý, giúp đỡ trong sản xuất giải quyết đời sống gia đình và các xung đột khác, nhằm duy trì người bệnh ở vị trí là một thành viên có ích cho xã hội. Công tác vệ sinh phòng bệnh: Tổ chức tuyên truyền giáo dục phòng bệnh, nói chuyện tập thể, giải thích cho thân nhân người bệnh, làm cho những thành viên trong gia đình và cộng đồng có được những kiến thức cơ bản về bệnh tật và cách chăm sóc người bệnh tại nhà. Từ những hiểu biết này, cộng đồng sẽ là những những người đầu tiên phát hiện ra bệnh hoặc thấy những biểu hiện bất thường ở người bệnh để kịp thời báo cho Dixpanxe điều trị, nhờ đó có thể ngăn ngừa sự tái phát của bệnh đồng thời hạn chế bệnh chuyển sang giai đoạn mãn tính. Đăng kí, thống kê BN tâm thần vào sổ theo dõi và tỷ lệ mắc bệnh trong nhân dân từ đó có những chính sách về nguồn lực phù hợp cho hoạt động của Dixpanxe đạt hiệu quả cao. Các phòng khám (Moditen) ở Anh, hay các khu vực tâm thần (Secteurs Psychiatriques) ở Pháp cũng hoạt động tương tự như các Dixpanxe tâm thần ở Nga. Bệnh TTPL có tỷ lệ mắc cao và liên quan đến yếu tố môi trường sống, xã hội, bệnh tật, các loại sang chấn tâm lý... sự tái phát bệnh liên quan đến việc chăm sóc của y tế và quan điểm đối xử của cả cộng đồng. Thái độ của cộng đồng như sợ hãi, xa lánh, không tin cậy BN, sợ nguy hiểm đối với BNTTPL và càng làm cho mức độ bệnh tật nặng hơn và hay tái phát trở lại. Do đó giáo dục, nâng cao sự hiểu biết về bệnh TTPL và cách chăm sóc người bệnh tại gia đình cho cộng đồng là cần thiết [2, 4, 8, 39]. Do tính chất của bệnh TTPL, BN thường gặp mặc cảm, tự ti, xa lánh mọi người thu mình lại trong thế giới tự kỷ, cho nên người bệnh TTPL càng khó hoà nhập với cộng đồng, càng làm tăng các rối loạn phân liệt, dẫn đến việc sử dụng các phương pháp điều trị khó đạt hiệu quả [53]. Vai trò của gia đình đối với BNTTPL rất quan trọng, các thành viên trong gia đình phải thực sự thông cảm với tình trạng bệnh tật của BN, luôn quan tâm, chăm sóc giúp đỡ họ, có tình cảm thương yêu nhẹ nhàng, thái độ ân cần với BN, giúp BN tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, tạo các công việc làm phù hợp và đưa BN dần dần hoà hợp với cộng đồng [38, 54, 58]. Chính các thành viên trong gia đình phải là những người có kiến thức cơ bản nhất về bệnh TTPL, cần phải đưa BNTTPL đi khám bệnh, nhắc nhở BN uống thuốc đều theo hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa, họ cần phải biết những dấu hiệu thay đổi sớm để thông báo cho cán bộ y tế, nhờ đó mà kịp thời ngăn ngừa tái phát hoặc diễn biến những cơn bùng phát cấp tính. Công trình nghiên cứu của Peuter E (1985) đã chứng minh rằng: Khi các triệu chứng báo hiệu của bệnh TTPL được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, khẩn trương (ngoại trú tại nhà) thì chỉ có 6% BN phải nhập viện hay nhập viện lại [12]. Nhờ các hoạt động chăm sóc của những người thân trong gia đình mà bệnh của họ được ổn định lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi cho BN phục hồi chức năng sinh hoạt và tái hoà nhập với cộng đồng. Trong các cơ quan chính phủ ở mức cộng đồng (xã, phường) luôn có những người được đào tạo đủ khả năng đóng góp, đáp ứng những nhu cầu về y tế của cộng đồng. Ví dụ các nhà giáo, công an... họ thường chiếm một số lượng đáng kể và luôn có sự tiếp xúc gần gũi với BN nơi họ thường làm việc. Các nhà giáo có thể có thể có ảnh hưởng sâu sắc đối với gia đình BN và đối với cả BN. Kinh nghiệm chỉ ra rằng: Các nhân viên công an được hướng dẫn về sức khoẻ tâm thần và vận dụng kiến thức đó vào trong công việc của họ tiếp xúc với cộng đồng, thì họ đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện và quản lý các rối loạn tâm thần [53, 55, 58]. Các tổ chức phi chính phủ nhìn chung và các nhân viên của tổ chức này thường rất nhiệt tình, năng nổ và linh hoạt, họ có thể đóng góp cho sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ ở tất cả các cấp, đặc biệt trong lĩnh vực CSSKTT nói chung và cho các BNTTPL nói riêng, điều quan trọng là phải phát huy các khả năng của họ. Các nhân viên y tế cơ sở và những cán bộ đã có 2 - 3 năm đào tạo chuyên ngành về y tế (y tá, y sĩ có thể cả bác sĩ nữa) họ làm việc tại các trạm y tế xã và hoạt động phối hợp với các CTVYT hay còn gọi là các nhân viên y tế thôn xóm. Nhiệm vụ của họ là: Phát hiện sớm các rối loạn tâm thần. Phát hiện những BN nặng cần phải xử lí và điều trị kịp thời, đăng kí, quản lí lâu dài tại cộng đồng. Theo dõi các BN được trả lại cộng đồng từ các BV, duy trì việc cấp thuốc đều đặn cho các BN điều trị dài hạn. Tiến hành tuyên truyền giáo dục sức khoẻ tâm thần, khuyến khích cộng đồng tham gia vào các hoạt động nhằm giúp đỡ BNTTPL, tái hoà nhập với cộng đồng. 1.2.2. Tại Việt Nam Những thế kỷ trước đây, nước ta không có cơ sở chữa bệnh tâm thần, không có thầy thuốc chuyên khoa. Nhân dân không hiểu biết gì về bệnh tâm thần, người "điên" không được xem là người bệnh và bị đối sử tàn nhẫn. Người ta cho rằng "điên" là do "mồ mả", thất tình, cuồng chữ, do ma quỉ, thần thánh, trời phật... nên cách chữa trị chỉ là cúng bái, phù phép, tàn hương, nước thải, xiềng xích và đánh đập [36, 42]. Sau giải phóng thủ đô Hà Nội năm 1954và giải phóng Sài Gòn năm 1975 Đảng, chính phủ và Bộ Y Tế đã quan tâm đến ngành Tâm thần học. Các BV tâm thần với qui mô từ 50 - 150 giường bệnh được thành lập. Các trạm tâm thần có nhiệm vụ quản lý và điều trị ngoại trú cho các BNTTPL cũng nhanh chóng được xây dựng [42]. Về mặt điều trị, toàn ngành đã áp dụng hệ thống mở, giải phóng người bệnh tâm thần đến mức tối đa. Lòng yêu thương, quý trọng người bệnh đã được giáo dục sâu rộng trong cộng đồng. Người bệnh được chăm sóc ngày càng tốt hơn về sinh hoạt, giải trí và phương pháp điều trị. Nhiều loại thuốc mới được sử dụng, liệu pháp tâm lý, lao động, giải trí được chú ý nhiều hơn [7, 9, 38, 39]. Hai bệnh TTPL và động kinh đã được chính phủ xếp vào loại bệnh xã hội. Hội đồng Chính phủ đã ra Nghị quyết 15/CP ngày 14/1/1975 quy định các tỉnh, thành phố tổ chức BV tâm thần có quy mô từ 100 đến 200 giường bệnh và tổ chức các trạm tâm thần nằm trong các phòng khám bệnh (có biên chế và kinh phí riêng). Năm1968, Bộ Lao động, thương binh và xã hội tổ chức khu an dưỡng tâm thần cho những người tâm thần sa sút ở Vĩnh Phú và khu tâm thần cho thương binh ở Nho Quan (Ninh Bình) [42]. Các tỉnh phía nam sau ngày giải phóng, ngành tâm thần học cũng được chú ý. BV tâm thần Biên Hoà được củng cố. Các BV tâm thần thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Nam - Đà Nẵng, Quy Nhơn và các khoa tâm thần ở các tỉnh Khánh Hoà, Tiền Giang, Cần Thơ đã được thành lập [42]. Đặc biệt ở thành phố Hồ Chí Minh màng lưới phòng và chữa bệnh tâm thần phát triển khá nhanh chóng. 17/18 quận, huyện (trừ huyện Duyên Hải) đã có phòng khám bệnh. Các quận 3, 4, 8, 10, Phú Nhuận còn tổ chức được trạm ban ngày. Sở Lao động, thương binh và xã hội cũng xây dựng được một khu nuôi dưỡng người bệnh tâm thần sa sút với 500 giường bệnh tại Thủ Đức [42]. Ước tính nước ta hiện nay có khoảng trên 320.000 BNTTPL đang sống tại cộng đồng và lang thang trên đường phố, cần được tổ chức quản lý và điều trị [2, 9]. Trong khi đó điều kiện kinh tế ở nước ta hiện chưa cho phép phát triển mạng lưới tâm thần rộng khắp. Vì vậy việc tổ chức chăm sóc BNTTPL dựa vào cộng đồng là ý tưởng đã có từ rất sớm. BV tâm thần Trung ương có đội điều trị ngoại viện trực thuộc phòng khám với 1 BS và 5 y sĩ định kỳ đến tất cả các xã thuộc huyện Thường Tín khám bệnh, cấp phát thuốc cho BNTTPL và BN động kinh. Cuối những năm 1976, Phạm Văn Đoàn và CS đã tổ chức hệ thống Dixpanxe tâm thần kinh tại huyện Thường Tín, tỉnh Hà Tây. Năm 1978, Trần Văn Cường tổ chức quản lý BNTTPL tại xã Phượng Dực (huyện Phú Xuyên, tỉnh Hà tây). Điều tra cơ bản, tập huấn chuyên môn cho cán bộ y tế xã, bồi dưỡng các kiến thức cần thiết cho gia đình BN. Theo dõi và cấp thuốc tại xã đều đặn cho đến nay [7]. Trần Bá Mạc, nghiên cứu 27/37 xã thuộc huyện Ninh Nam, điều trị tại nhà cho 353 BNTTPL gồm những BN mới phát hiện và những BN đã được điều trị giai đoạn cấp tính ở BV đưa về địa phương. Tác giả dùng liệu pháp hoá dược đơn thuần. Kết quả thu được số BN ở huyện Nam Ninh phải tái nhập viện sau 1 năm thấp hơn nhiều so với số BN ở huyện ý Yên (xã đố