Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tử vong

ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG TĨM TẮT Mục tiu: Mô tả đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và điều trị trẻ sơ sinh dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 và sự ảnh hưởng đến tử vong của các yếu tố đó. Thiết kế nghin cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang 111 trường hợp dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại từ tháng 3 – 2005 đến 11 – 2005. Kết quả: chúng tôi ghi nhận tỉ lệ trẻ có dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chiếm 68% tổng số trẻ dị tật bẩm sinh được phẫu thuật tại khoa, các dị tật bất sản hậu môn trực tràng, teo ruột non và teo thực quản chiếm đa số. Các yếu tố sinh non, nhẹ cân, thời gian phát hiện bệnh trễ, suy hô hấp và sốc trước phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ tử vong trước phẫu thuật của trẻ. Sau phẫu thuật, các yếu tố sốc, suy hô hấp, nằm hồi sức trên 11 ngày, nhiễm trùng bệnh viện và nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài là các yếu tố nguy cơ tử vong của trẻ. Qua xử lí đa biến theo phương pháp hồi qui logistic loại nhiễu chúng tôi nhận thấy 3 yếu tố là suy hô hấp trước mổ, sốc sau phẫu thuật và dùng thuốc vận mạch là các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng mạnh đến tử vong của trẻ với cc gi trị p hiệu chỉnh l 9,94; 16,29; 36,64. ABSTRACT Objective: to describe characteristics of epidermiologicals, clinicals and treatments of neonates with congenital digestive malformations operated in SICU and the relation with mortality risks of these caracteristics. Method: Prospective, descriptive study, cross – sectional 111 patients administration operated from 3 – 2005 to 11 – 2005. Results: the percentage of neonates with congenital digestive malformations is 68% in which the majority is the imperforate anus, intestinal atresia, esophageal atresia. The premature, low birth weight, administration late, respiratory distress, pre- post operative shock, stay in SICU longer than 11 days, paraenteral nutrition longer than 11 days, and hospital acquired infection are the mortality risks. In a logistic regression method, we found that respiratory distress before operation, shock after operation and using inotrope are the independents risks factors that affect mortality strongly with p value corrected of 9.94; 16.29; 36.64. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, đa số tập trung ở các nước đang phát triển, đặc biệt là châu Phi và châu Á.(10) Trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh, dị tật bẩm sinh đứng hàng thứ 3 sau ngạt, sang chấn sản khoa và nhiễm trùng10. Việc can thiệp điều trị các bất thường do dị tật bẩm sinh giúp tăng khả năng sống sót cho trẻ. Cùng với sự phát triển của ngành phẫu Nhi, hồi sức Nội – Ngoại Nhi và gây mê hồi sức, các dị tật bẩm sinh ngày càng được can thiệp sớm hơn và đạt được nhiều thành công đáng kể. Trong các loại dị tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa là loại dị tật có thể can thiệp sớm ngay sau sinh và đạt thành công cao nhất. Tuy nhiên, ngoài yếu tố dị tật bẩm sinh, trẻ cịn chịu nhiều yếu tố khc ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong như sinh non, ngạt, dị tật phối hợp, nhiễm trng9...việc khảo sát các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và các biến chứng điều trị góp phần vào tử vong của trẻ nhằm đưa ra những khuyến cáo ban đầu cho chăm sóc sản khoa cũng như hồi sức trước và sau mổ nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong của trẻ là mục đích của báo cáo này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghin cứu Tiền cứu mơ tả cắt ngang cĩ phn tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trẻ sơ sinh dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 3 – 2005 đến 11 – 2005. Cỡ mẫu Áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu của một tỉ lệ, ta có công thức: Z: 1.96, a: 0.05, P: 0.072: tỷ lệ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa theo báo cáo của BV Nhi đồng 1, d: 0.05. Kết quả N ³ 102 ca. Cỡ mẫu theo ước lượng cỡ mẫu cho tỉ số chênh ta có Với P1 là tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm sinh non. P2 là tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm sinh đủ tháng. Ta tính được cỡ mẫu N = 45 ca KẾT QUẢ V BN LUẬN Trong 8 tháng nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 111 trường hợp dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật với các đặc điểm sau: Đa số trẻ được chuyển đến từ các bệnh viện tỉnh, có 20% các trẻ được chuyển đến từ bệnh viện Phụ sản trong thành phố. Tuổi trung bình của mẹ l 27 tuổi. Đa số là công nhân và buôn bán tự do. 78% các bà mẹ có trình độ học vấn dưới lớp 12 Cĩ 37 trẻ nữ v 74 trẻ nam, tỉ lệ nam/nữ 2/1. khơng cĩ sự khc biệt cĩ ý nghĩa thống k về tử vong của 2 nhĩm giới tính. Tuổi thai trung bình l 38 tuần, nhĩm trẻ sinh non chiếm 20% trong tổng số bệnh nhn, tuổi thai nhỏ nhất l 32 tuần tuổi. Cn nặng lc sinh trung bình l 2,6kg. Nhĩm nhẹ cn chiếm tỉ lệ 36,9%, nhĩm rất nhẹ cn chiếm tỉ lệ 5,4%. 80% các trường hợp nhập viện trong vịng 3 ngy đầu sau sinh, trong đó nhóm được phát hiện và chuyển đến bệnh viện trong vịng 24 giờ sau sinh l 67%. Tỉ lệ các loại dị tật được phân bố: chiếm tỉ lệ nhiều nhất là nhóm không hậu môn, kế đến là teo ruột non và teo thực quản. Tỉ lệ này tương đương với các báo cáo khác của bệnh viện Nhi đồng 1 những năm 2002 và 2003. Tuy nhiên, trong các báo cáo trước, tỉ lệ Hirchsprung chiếm tỉ lệ khá cao là vì cc bo co đó bao gồm cả những trường hợp không phẫu thuật mà điều trị bảo tồn chờ phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ mô tả giới hạn trong nhóm bệnh nhi được phẫu thuật mà thôi. Loại dị tật Ng.Trần Nam 2005 Nhi Đồng 1 2003 Nhi Đồng 1 2002 Kobuta 1984 – 2003 Teo thực quản 23 (20,72%) 14 (2%) 23 (3%) 44 (13,66%) Tắc t trng 10 (9,01%) 19 (2%) 15 (2%) 34 (10,05%) Teo ruột non 18 (16,21%) 27 (4%) 30 (4%) 78 (24,2%) Hirschsprung 13 (11,71%) 516 (75%) 577 (79%) 61 (18,9%) Loại dị tật Ng.Trần Nam 2005 Nhi Đồng 1 2003 Nhi Đồng 1 2002 Kobuta 1984 – 2003 Khơng hậu mơn 43 (38,74%) 108 (16%) 87 (12%) 105 (32,6%) Phối hợp 4 (3,6%) Sau phẫu thuật, trẻ tiếp tục được hồi sức tại khoa hồi sức Ngoại với các đặc điểm sau Thời gian (ngy) Trung bình ± SD Ngắn nhất Di nhất Thời gian điều trị Thời gian hỗ trợ hơ hấp Thời gian nuôi ăn 13.31 ± 5.9 3,8 ± 8,7 11 ± 10 3 0 3 60 60 60 tĩnh mạch Các đặc điểm về biến chứng trong thời gian hồi sức bao gồm sốc sau phẫu thuật, suy hơ hấp do vim phổi bệnh viện v nhiễm trng huyết bệnh viện. Tỉ lệ nhiễm trng huyết bệnh viện chiếm tỉ lệ cao vì nhiều yếu tố kết hợp, chủ yếu do nuơi ăn tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa, tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật gây phóng thích vi trùng từ đường tiêu hóa vào máu. Số lượng Tỉ lệ Sốc sau phẫu thuật Suy hơ hấp sau phẫu thuật Nhiễm trng huyết bệnh viện 37 26 45 33,33% 23,42% 40,54% Trong nhóm nghiên cứu, có 21 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 19%. Trong đó loại dị tật teo thực quản chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất với 42,86%. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong của nhóm teo thực quản như viêm phổi hít, dị tật tim bẩm sinh phối hợp hoặc các dị tật khác đi kèm trong hội chứng VARTEL. Tỉ lệ tử vong này rất cao so với các tác giả khác ở nước ngoài khi khảo sát các trừơng hợp dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên thống kê này cũng tương tự với tác giả Nguyễn Kinh Bang, Huỳnh Thị Phương Anh2,5 khảo sát teo thực quản và teo ruột non trong năm 2003 v 2004. Sự khc biệt về tử vong trong cc nhĩm dị tật cĩ ý nghĩa thống k. Loại dị tật Tử vong Sống sĩt c2 p Teo thực quản 9 (42,86%) 14 (15,56%) 14,65 Tắc t trng 0 10 (11,11%) Teo ruột non 6 (28,57%) 12 (13,33%) Khơng hậu mơn 4 (19,05%) 39 (43,33%) Phối hợp 1 (4,76%) 3 (3,33%) Hirschsprung 1 12 0,012 (4,76%) (13,33%) Qua phân tích đơn biến các yếu tố trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến tử vong của trẻ cho thấy các yếu tố như non tháng, nhẹ cân, có tim bẩm sinh, nhập viện trễ trên 24 giờ tuổi, suy hô hấp và sốc trước mổ có ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống k với p< 0,05. Tử vong N=21 Sống sĩt N= 90 OR KTC 95 % c2 p Giới tính: Nam Nữ Tuổi thai: Non thng Đủ tháng 13(61,9%) 8(38,1%) 12(54,55%) 9 (10,11%) 61(67,78%) 29 (32,22%) 10 (45,45%) 80 (89,89%) 10,6 3,14 – 36,2 0,26 22,703 0,607 < 0,05 Cn nặng: Rất nhẹ 6 (100%) 11(26,83%) 0 30 34,08 < Tử vong N=21 Sống sĩt N= 90 OR KTC 95 % c2 p cn Nhẹ cn Đủ cân 4 (6,25%) (73,17%) 60 (93,75% 0,05 Tim bẩm sinh: Cĩ Khơng 14 (48,28%) 7 (8,54%) 15 (51,72%) 75 (91,45%) OR: 10 3,07 – 33,7 22,05 < 0,05 Nhập viện > 24 giờ: Cĩ Khơng 14 (66,67%) 35(38,89%) 7 (33,33%) 55 (61,11%) OR 3,14 1,0 – 10,06 5,32 < 0,05 Rối loạn NST: Cĩ Khơng Ngạt khi sinh: Cĩ 1 (4,76%) 20(95,25%) 3(14,28%) 18(85,72%) 13 (65%) 5(5,56%) 85(94,44%) 0 89(100%) 7 (35%) OR 33,77 0,885 < Tử vong N=21 Sống sĩt N= 90 OR KTC 95 % c2 p Khơng Suy hô hấp trước phẫu thuật: Có Khơng 7(35%) 83(91,21%)19,26 5,18 – 73,3 0,05 Sốc trước mổ: Có Khơng 4 (80%) 17 (16,04%) 1 (20%) 89 (83,69%) OR 20,94 1,9 – 104,2 12,73 < 0,05 Sau phẫu thuật, các yếu tố nhiễm trùng huyết bệnh viện, suy hô hấp do viêm phổi, sốc sau phẫu thuật, sử dụng thuốc vận mạch, truyền máu sau phẫu thuật là các yếu tố có ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong của trẻ. Biến số Tử vong N=21 Sống sĩt N = 90 OR 95% KTC c2 p NTBV: Cĩ Khơng 20 (95,23%) 1 (4,77%) 25(27,78%) 65(72,22%) OR 52 7,29 – 218,6 32,14 < 0,01 Suy hơ hấp: Cĩ Khơng 18 (85,71%) 3 (14,29%) 8 (8,89%) 82(91,11%) OR 61,5 13,05 – 36,77 56,02 < 0,01 Sốc sau mổ: Cĩ Khơng 18(85,71%) 3(14,29%) 19(21,11%) 71(78,89%) OR 22,42 5,52 – 126,4 31,97 < 0,01 Vận mạch: Cĩ Khơng 19 (90,47%) 2 (9,53%) 7(7,77%) 83(92,23%) OR 112,6 49,27 – 1077 64,92 < 0,01 Truyền mu: Cĩ 20 (95,23%) 1 (4,77%) 26(28,88%) 64(71,12%) OR 49,23 30,87 < 0,01 Khơng 6,9 – 207,1 Phân tích đa biến theo hồi qui Logistic loại nhiều chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố suy hô hấp trước phẫu thuật, sốc sau phẫu thuật và sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian nằm hồi sức là các yếu tố nguy cơ độc lập, ảnh hưởng mạnh lên nguy cơ tử vong của trẻ. Biến số OR thơ OR hiệu chỉnh Độ lệch chuẩn 95% KTC p Suy hô hấp trước mổ 19,26 9,94 8,07 2,02 – 48,8 < 0,05 Sốc sau phẫu thuật 22,42 16,29 15,06 2,6 – 99,7 < 0,05 Vận mạch 112,64 34,64 30,8 6,05 – 198 < 0,05 Nhóm sơ sinh hậu phẫu đường tiêu hóa có 1 số đặc điểm khác biệt so với các nhóm sơ sinh khác. Trước hết là tình trạng xuất hiện cc dấu hiệu lm sng phụ thuộc vo loại dị tật. Theo cc tc giả nước ngoài, đa số các dị tật teo ruột non có thể phát hiện sớm trong giai đoạn bào thai bằng siêu âm trong thai kì, ghi nhận bất thường về nước ối hoặc không có hơi trong ruột, và sau khi sinh ra thì dị tật dễ dng pht hiện l khơng hậu mơn cũng như teo thực quản khi đặt thông dạ dày không vào quá 10 cm trong quá trình ht nhớt cho trẻ(5,3,10). Tuy nhin trong báo cáo của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp phát hiện bất thường trong giai đoạn mang thai qua siêu âm. Các trường hợp khác đều phát hiện khi trẻ đ cĩ biểu hiện lm sng khi sinh ra. Tổn thương đường tiêu hóa càng thấp, biểu hiện lâm sàng càng trễ, chính thời gian xuất hiện bệnh trễ càng làm cho các rối loạn của trẻ càng nặng nề như chướng bụng nặng gây mất dịch vào khoang thứ 3, rối loạn nước – điện giải, nhiễm trùng từ đường tiêu hóa, kém hấp thu tiêu hóa gây suy dinh dưỡng...và khi trẻ không được phát hiện sớm, thời gian nằm viện tuyến dưới càng nặng gây nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện càng tăng(2,8). Khi chuyển ln tuyến trn trẻ cĩ tình trạng chướng bụng nhiều ảnh hưởng hô hấp, nhiễm trùng huyết, rối loạn nước điện giải. Bên cạnh đó, tình trạng teo hẹp ruột bẩm sinh nguyên nhân chủ yếu là do khiếm khuyết của mạch máu mạc treo và khiếm khuyết của cấu trúc cơ của ống tiêu hóa, đó là yếu tố ảnh hưởng đến việc tái tạo nhu động ruột sau phẫu thuật, gây tình trạng nuơi ăn tĩnh mạch kéo dài, tạo điều kiện cho nhiễm trng bệnh viện. Sau phẫu thuật, tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật do đụng chạm vào ruột và do dùng thuốc dn cơ gây mất dịch vào đường tiêu hóa (khoang thứ 3), tình trạng xm lấn của vi trng xuyn thnh cơ tiêu hóa sau phẫu thuật làm xuất hiện tình trạng sốc sau phẫu thuật chủ yếu xảy ra trong vịng 24 giờ sau phẫu thuật. Điều này phù hợp với các báo cáo của các tác giả khác trên thế giới(1,4). Vì vậy cc tc giả trn thế giới khuyến co việc pht hiện bệnh bằng siu m tổng qut lưu ý cc bất thường đường tiêu hóa ngay trong giai đoạn thai kì, khi cĩ bất thường trong siêu âm, trẻ sinh ra được lưu ý kĩ hơn tầm soát các dị tật. Khi phát hiện dị tật bẩm sinh đừơng tiêu hóa có chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch cần lưu ý truyền dịch tích cực trước, trong và sau phẫu thuật nhằm trnh xuất hiện sốc sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Các dạng dị tật bẩm sinh đương tiêu hóa là dạng dị tật được phẫu thuật nhiều nhất trong các loại dị tật khác trong giai đoạn sơ sinh. Tỉ lệ tử vong đ được cải thiện nhiều trong thời gian qua nhưng vẫn cịn cao so với cc bo co trn thế giới. Cc yếu tố sinh non, nhẹ cn, cĩ tim bẩm sinh đi kèm, nhập viện trễ, sốc, suy hô hấp trước và sau phẫu thuật vẫn là các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong của nhóm trẻ hậu phẫu. Trong các yếu tố đó, suy hô hấp trước phẫu thuật, sốc sau phẫu thuật và dùng thuốc vận mạch là các yếu tố nguy cơ độc lập với các yếu tố khác, có ảnh hưởng mạnh đến nguy cơ tử vong của trẻ. Các yếu tố này là các yếu có thể can thiệp điều trị, vì vậy cĩ thể điều trị tích cực nhằm tránh xuất hiện các yếu tố đó, giảm nguy cơ tử vong của trẻ.