Đặc điểm tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh được siêu âm tim

ĐẶC ĐIỂM TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH ĐƯỢC SIÊU ÂM TIM TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi. Phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: 61 trường hợp trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi được chẩn đoán bằng siêu âm doppler màu tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 7-2008 cho thấy: tỉ lệ TAP có liên quan tim là 36%, không liên quan tim là 64%, nguyên nhân liên quan tim thường là thông liên thất, thông liên nhĩ. Tăng áp phổi đa số gặp ở trẻ đủ tháng, trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái, tuổi thai, CNLS, tiền căn sản khoa không liên quan với tăng áp phổi. Dị tật bẩm sinh đi kèm thường gặp ở nhóm liên quan tim. Khởi phát bệnh sớm và biểu hiện suy hô hấp nặng ở nhóm TAP không liên quan tim cao hơn nhóm TAP liên quan tim (56% so với 27%). Trong nhóm TAP liên quan tim tỉ lệ viêm phổi/sepsis là 73%, trong nhóm không liên quan tim tỉ lệ này là 43%. Đa số trẻ phải hỗ trợ hô hấp với nhiều mức độ: oxy qua canula, CPAP, thở máy với ghi nhận thông số thở máy ở nhóm TAP không liên quan tim cao hơn. Kết luận: Tăng áp phổi là bệnh hiếm gặp nhưng biểu hiện suy hô hấp sớm ở trẻ sơ sinh do đó cần phải có thái độ đúng đắn để có can thiệp sớm và điều trị đặc hiệu. ABSTRACT Objective: to describe epidermiologic, clinical charateristics and results in management of pulmonary hypertension in neonates. Methods : prospective study and case series. Results: Specimens of 61 neonates of pulmonary hypertension were diagnosed by color doppler echocardiography showed that: the rate of pulmonary hypertension associated with congenital heart disseases(PHCD) was 36%, and pulmonary hypertension non-associated with congenital heart disseases (PHOCD) was 64%.The causes of congenital heart disseases were VSD, ASD. The majority of pulmonary hypertension occured in male full-term neonates. Severe respiratory failure was observed on 56 % of PHOCD and on 27 % of PHCD. The rate of pneumonia/sepsis was 73% on PHCD compared with 43% on PHNCD. Most babies were treated by oxygen: CPAP, mechanical ventilation. Conclusion: Early treatment is important. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh là một vấn đề tuy không mới nhưng là vấn đề cần phải quan tâm trong suy hô hấp sơ sinh. Tỷ lệ tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh là khoảng 1/500 – 1/1500 trẻ sơ sinh(Error! Reference source not found.) chiếm 1% các ca nhập khoa sơ sinh, hồi sức sơ sinh Với mong muốn hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả những đặc điểm của tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh nhằm có được một bức tranh toàn cảnh về các bệnh nhi này để việc chăm sóc, theo dõi, điều trị được tốt hơn. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi đã được chẩn đoán trên siêu âm tại bệnh viện nhi đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 7-2008. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi được chẩn đoán bằng siêu âm, điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9-2007 đến tháng 7-2008 thoả tiêu chí chọn bệnh và loại bệnh. + PAPS ≥ 25 mmHg cho trẻ ≥ 1,5 kg + PAPS ≥ 30 mmHg cho trẻ ≥ 3 kg (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Có 61 ca đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên cứu, trong đó có 22 ca trẻ sơ sinh có bất thường về cấu trúc tim (gọi là TAP liên quan tim) và 39 ca trẻ không có bất thường về cấu trúc tim (gọi là TAP không liên quan tim). Các bất thường về cấu trúc tim được liêt kê, được xếp thành một nhóm. 39 ca còn lại không tìm thấy bất kỳ bất thường về cấu trúc tim được xếp trong một nhóm (không liên quan tim). Số trường hợp Tỷ lệ % Thông liên nhĩ 7 32 Thông liên nhĩ+ Thông liên thất 6 27,3 Thông lien thất 5 22,7 Kênh nhĩ thất 1 4,5 Thông liên nhĩ+Hẹp van ĐM chủ 1 4,5 Hoán vị đại ĐM+Thông liên thất 1 4,5 Bất thường TM phổi đổ về tim 1 4,5 Đặc điểm về dịch tể học Tuổi thai (tuần) TAP chung (n = 61): 36,75  3,03 (28 – 43) TAP liên quan tim (n=22): 36,78  2,6 (30 – 40,5). TAP không liên quan tim (n=39): 36,71  3,21(28 – 43) Giới tính TAP chung (n = 61) : Nam 70% TAP liên quan tim (n=22): Nam 54% TAP không liên quan tim (n=39) : Nam 79% Nơi sinh BV Tỉnh 46%, BV TP HCM 41%, BV quận 8%, Nhà bảo sanh 5%. Đặc điểm lâm sàng Cân nặng lúc sanh (CNLS)(kg) : TAP chung (n = 61): 2,65  0,72 (1,2 – 4,3) TAP liên quan tim (n=22): 2,52  0,64 (1,45 –3,9) TAP không liên quan tim (n=39) : 2,76  0,80 (1,2 – 4,3) Lý do nhập viện 90,1% là tuyến dưới chuyển đến. 9,9% là tự đến Mổ bắt con -TAP liên quan tim 7 ca (32%): Ngôi mông (3 ca),Vết mổ cũ (1 ca), Sanh đôi (1 ca), Đa ối (1 ca), Ối vỡ sớm – sanh non (1 ca). -TAP không liên quan tim 12 ca (30,7%): Ngôi mông (2 ca),Vết mổ cũ (3 ca), Nhau tiền đạo (1 ca), thai già tháng (2 ca), Đa ối (2 ca), Ối vỡ sớm – sanh non (2 ca). Bệnh lý mẹ lúc mang thai * Nhóm TAP liên quan tim 5 ca: Rubella (2 ca), Sốt xuất huyết (1 ca), Chó cắn chích 6 mũi vaccin dại (1 ca), Dọa sẩy phải dùng thuốc giảm cơn gò (1 ca) * Nhóm TAP không liên quan tim 4 ca: Rubella (1 ca), Bướu máu mổ lúc thai 4 tuần (1ca), Viêm gan B (1 ca), Tăng huyết áp (1ca). Dị tật bẩm sinh đi kèm * Nhóm TAP liên quan tim :Có 10 ca, 45% Bệnh lý N Thoát vị thành bụng 1 Dị tật tai, teo thực quản 1 Teo hỗng tràng, vô thận (T), xẹp não thất (P) 1 Dị tật tai, chẻ vòm, chân tay khèo, không hậu môn 1 Dị dạng sinh dục, chẻ vòm, dị dạng bàn tay 1 Thừa ngón 1 Thoát vị rốn 1 Dị tật khớp háng, sứt môi, chẻ vòm, dị dạng thận 1 Hội chứng Pierre Robin, tay dị dạng 1 *Nhóm TAP không liên quan tim: có 8 ca, 20,5% Bệnh lý N Đục thủy tinh thể hai bên 1 Hội chứng Down 1 Không hậu môn 1 Thoát vị rốn 1 Teo thực quản 2 Tịt mũi sau 1 Tắc tá tràng 1 Giá trị trung bình Apgar 1 phút TAP chung (n = 61): 5,12  1,86 TAP liên quan tim (n=22): 7  1,38 (4 – 8) TAP không liên quan tim (n=39): 5  2,14 (1 – 8) Giá trị trung bình Apgar 5 phút TAP chung (n = 61): 7,72  1,43 TAP liên quan tim (n=22): 9  1,14 (6 – 10) TAP không liên quan tim (n=39): 7  1,59 (4 – 9) Ngày tuổi khởi bệnh (ngày) TAP chung (n = 61) : 2,73  3,47 TAP liên quan tim (n=22): 3,9  5,74 (1 – 25) TAP không liên quan tim (n=39): 2, 08  2,22 (1 – 12) Nh ị p t i m TAP chung (n = 61) : 147  22 TAP liên quan tim (n=22): 159  17 (130 – 180) T A P k h ôn g l i ê n q u a n t i m ( n = 3 9) : 1 4 1  2 5 ( 1 1 0 – 1 9 0) Giá trị trung vị chỉ số Silverman : TAP chung (n = 61) : 7 (1 – 10) TAP liên quan tim (n=22): 4 (1 – 9) TAP không liên quan tim (n=39) : 7 (1 – 10) Bệnh lý hô hấp đi kèm *TAP chung: Không: 23%, Viêm phổi/sepsis: 54%, Bệnh màng trong: 9%, Thoát vị hoành: 9%, Hít ối phân su: 5% *TAP liên quan tim: Không: 27%,Viêm phổi/sepsis: 73% *TAP không liên quan tim: Không: 24%,Viêm phổi/sepsis: 43%, Bệnh màng trong: 13%, Thoát vị hoành: 13%, Hít ối phân su: 7% Đặc điểm cận lâm sàng Giá trị trung bình Áp lực phổi tâm thu (mmHg) TAP chung (n = 61): 43,75  12,70 (30 – 85) TAP liên quan tim (n=22): 51,3  14,3 (42 – 85) TAP không liên quan tim (n=39): 39,5  11,8 (30 – 60) Đường kính PDA (mm) TAP chung (n = 61) : 2,80  0,87 (1,4 – 4,1) TAP liên quan tim (n=22): 3,33  0,97 (2 – 4,1) TAP không liên quan tim (n=39): 2,51  0,79 (4–9) PaO2 thấp nhất (mmHg) TAP chung (n = 61) 62,79  28,35: 2,80  0,87 (21,4 – 153,8) TAP liên quan tim (n=22): 69,1  35,093,33  0,97 (37 – 153,8) TAP không liên quan tim (n=39): 59,24  24,55 (21,4 – 100) Giá trị trung bình PaCO2 tối đa (mmHg): TAP chung (n = 61) : 50  19,26 (21 – 134) TAP liên quan tim (n=22): 39,79  10,43 (21– 60,5) TAP không liên quan tim (n=39): 55,75  24,25 (28,4 – 134) Giá trị trung bình HCO3 (mEq/l) TAP chung (n = 61): 17,59  5,55 (3,7 – 23,7) TAP liên quan tim (n=22): 16,67  6,13 (3,7– 23,7) TAP không liên quan tim (n=39): 18,12  5,2 (5,9 – 22,6) Giá trị trung bình. pH TAP chung (n = 61): 7,25  0,18 (6,54 – 7,4) TAP liên quan tim (n=22): 7,29  0,15 (6,83 – 7,4) TAP không liên quan tim (n=39): 7,23  0,2 (6,54 – 7,4) Giá trị trung bình FiO2 tối đa: TAP chung (n = 61) : 0,53  0,317 (0,21 – 1) TAP liên quan tim (n=22): 0,4  0,314 (0,21-1) TAP không liên quan tim (n=39): 0,6  0,32 (0,4 – 1) Giá trị trung bình PaO2 / FiO2 TAP chung (n = 61): 244  142 TAP liên quan tim (n=22): 259  184 TAP không liên quan tim (n=39) 236  177 Giá trị trung bình AaDO2 (mmHg) TAP chung (n = 61) : 225  222 TAP liên quan tim (n=22): 230  228 TAP không liên quan tim (n=39): 223  219 Chênh lệch SpO2 tay và chân: có 8 ca - 2 ca chênh lệch tay và chân trên 10% trong TAP liên quan tim chiếm 9%. + Hoán vị đại động mạch: 1 ca + CIA + hẹp động mạch chủ: 1 ca - 6 ca chênh lệch trong TAP không liên quan tim chiếm 15,4%. + Thoát vị hoành: 3 ca + Hít ối phân su: 2 ca + Viêm phổi kèm tràn khí màng phổi: 1 ca. Đặc điểm điều trị Shock và sử dụng thuốc vận mạch:có 14 ca shock chiếm 23% *TAP liên quan tim: cả 4 ca shock đều sử dụng thuốc vận mạch từ 2 loại trở lên, tất cả là tử vong. *TAP không liên quan tim có 10 ca shock, trong đó 4 ca sử dụng 2 loại thuốc vận mạch trở lên và 6 ca chỉ sử dụng 1 loại thuốc vận mạch, có 4 ca tử vong chiếm 40%. Yêu cầu oxy * TAP liên quan tim (n=22): không yêu cầu 28%, thở cannula 21%, thở CPAP 13%, thở máy 38%. *TAP không liên quan tim (n=39): không yêu cầu 28%, thở cannula 21%, thở CPAP 13%, thở máy 38%. **Trong nhóm thở máy (n = 23) TAP liên quan tim (n = 7) TAP không liên quan tim (n = 16) PIP (mmHg) Trung vị (khoảng) 17 (14 – 20) 26 (13 – 45) OI (Trung vị) (khoảng) 20 (3 – 54) 28 (5 – 116) FiO2(Trung vị)(khoảng) 0,6 (0,6 – 1) 1 (0,99 – 1) PEEP (mmHg) Trung vị (khoảng) 5 (4 – 6) 6 (5 – 20) Ngày tuổi thở máy Trung bình SD 12,71 11,05 1,4  1,36 Thời gian thở máy Trung bình 5,15  4,20 8,10  8,06 SD Tử vong ở trẻ thở máy n (%) 5 (71) 4 (25) Số ca tử vong (9 ca) - TAP liên quan tim: 5 ca (55%) - TAP không liên quan tim: 4 ca (45%). BÀN LUẬN Nếu xét tổng các ca thông liên thất gồm đơn thuần và kết hợp thì số ca có thông liên thất chiếm tới 54,5%. *Về dịch tể học Tuổi thai Tỷ lệ trẻ trên 37 tuần trong nhóm TAP liên quan tim chiếm 71,4%; nhóm TAP không liên quan tim là 64% (p > 0,05). Ta có nhận xét là tăng áp phổi xảy ra trên những trẻ có tuổi thai đủ tháng hơn là non tháng. Giới tính: Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tới 70%, trong đó TAP liên quan tim tỷ lệ nam là 54% (nam/nữ = 1,2/1), TAP không liên quan tim tỷ lệ nam tới 79% (nam/nữ = 3,8/1). Nơi sanh Trong 61 ca thì tỷ lệ trẻ sanh tại bệnh viện tuyến tỉnh chiếm 46%, trẻ sinh tại bệnh viện tuyến thành phố Hồ Chí Minh là 41%, sanh tại bệnh viện tuyến huyện/quận chiếm 8% và sanh tại nhà bảo sanh tư chiếm 5%. *Về lâm sàng Cân nặng lúc sanh Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ trẻ có CNLS  2,5kg ở nhóm TAP liên quan tim chiếm tới 50%. Trong khi ở nhóm TAP không liên quan tim thì tỷ lệ trẻ  2,5kg chỉ chiếm 37% (p >0,05). Lý do nhập viện Trong 61 ca thì hầu hết là tuyến dưới chuyển (90,1%) chỉ có 9,9% là tự đến. Những ca tự đến là những ca trẻ đã được cho xuất viện sau sanh nhưng sau đó có bất thường về hô hấp và được cho nhập viện trở lại. Mổ bắt con Tổng cộng có 19 ca (31,1%).Theo y văn thì tỉ lệ này khá cao >40%. Mổ bắt con chứng tỏ có bất thường lúc mẹ mang thai và sanh góp phần làm trẻ bị ngạt lúc sanh. Bệnh lý mẹ lúc mang thai Có 9 trường hợp ghi nhận là có bất thường lúc mang thai, những trường hợp còn lại hoặc là không nhớ rõ hoặc không mắc bệnh gì. Bệnh lý mẹ lúc mang thai là yếu tố góp phần lên trẻ lúc sanh. Dị tật bẩm sinh khác đi kèm Dị tật bẩm sinh ở nhóm TAP liên quan tim nhiều hơn chiếm 45% (n = 10). Dị tật bẩm sinh ở nhóm TAP không liên quan tim ít hơn chỉ có 20,5 (p <0,05). Các trẻ sơ sinh bị bất thường bẩm sinh thường đi kèm với đa dị tật, trong đó có tim và những cơ quan khác. Ta nhận thấy trong nhóm TAP liên quan tim, dị tật từ 2 trở lên, trong khi dị tật trong nhóm TAP không liên quan tim thì dị tật chỉ có 1 dị tật. Apgar 1 phút Nhận xét thấy trong nhóm TAP không liên quan tim thì Apgar 1 phút thấp hơn, nhóm này tỷ lệ trẻ có Apgar dưới 4 điểm chiếm 13%, Apgar 4 – 6 điểm chiếm 36% và Apgar > 6 điểm chiếm 51%. Trong khi đó ở nhóm TAP liên quan tim thì hầu hết (77%) trẻ sanh ra không bị ngạt (Apgar > 6 điểm), ngạt nhẹ (4 – 6 điểm) chỉ có 23%. Nếu xét tỷ lệ trẻ có Apgar 1 phút  6 điểm thì tỷ lệ trong TAP không liên quan tim chiếm tới 49%.Theo y văn thì tỉ lệ ngạt chiếm khá cao. Ngạt là một trong những nguyên nhân gây nên TAP ở trẻ sơ sinh. Apgar 5 phút Trong nhóm TAP liên quan tim 95% Apgar sau 5 phút là > 6 điểm, chỉ có 1 ca (5%) có Apgar là 4 – 6 điểm. Trong nhóm TAP không liên quan tim thì Apgar sau 5 phút 4 – 6 điểm chiếm tới 26% (p <0,05). Ngày tuổi khởi bệnh Nhóm TAP liên quan tim có tỷ lệ trẻ có ngày tuổi  24h chiếm 45%, nhóm TAP không liên quan tim chiếm tới 74% (p <0,05). Nhóm tuổi từ 24 – 72h thì ở nhóm liên quan tim chiếm 14%, nhóm không liên quan tim không có ca nào. Nhóm tuổi  72h thì nhóm liên quan tim chiếm 41%, nhóm không liên quan tim chiếm 36%. Nhóm trẻ sơ sinh TAP không liên quan tim có ngày tuổi khởi bệnh sớm hơn và thường là dưới 24h. Trong khi nhóm liên quan tim khởi bệnh trễ hơn. Chỉ số Silverman Nhóm TAP liên quan tim, tỷ lệ số ca có Silverman > 5 là 27%, trong khi nhóm TAP không liên quan tim thì chiếm tới 56% (p <0,05). Như vậy nhóm bệnh TAP không liên quan tim có biểu hiện suy hô hấp nặng hơn nhóm liên quan tim. Nhịp tim Nhịp tim của nhóm TAP liên quan tim nhanh hơn nhóm không liên quan tim, có thể là do bất thường về tim nên ảnh hưởng đến huyết động học, làm tim phải bù trừ, làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, đồng thời với tình trạng tăng áp phổi làm tăng gánh lên tim. Bệnh lý hô hấp đi kèm So sánh giữa 2 nhóm thì tỷ lệ viêm phổi hay sepsis ở nhóm liên quan tim chiếm tỷ lệ cao hơn (p<0,05). Rõ ràng nhận xét thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn viêm phổi/sepsis cao ở cả 2 nhóm. Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân gây TAP. *Về cận lâm sàng Áp lực phổi tâm thu – PAPs Theo y văn hầu hết các giá trị đều lớn hơn 39mmHg. TAP liên quan tim thì cao hơn nhiều so với nhóm TAP không liên quan tim, đó là do bất thường về cấu trúc tim, tuy nhiên trẻ không có biểu hiện suy hô hấp nặng nề như nhóm không liên quan tim, có lẽ trẻ đã thích nghi từ trong bụng mẹ, trong khi đó ở nhóm TAP không liên quan tim, áp lực phổi thấp hơn nhưng biểu hiện lâm sàng cấp tính, nặng nề hơn. Đường kính PDA DPDA của nhóm liên quan tim rộng hơn nhóm không liên quan tim (p<0,05), có thể là liên quan tình trạng bất thường trên tim, đồng thời với áp lực động mạch phổi trên nhóm TAP liên quan tim lớn hơn nhiều so với nhóm không liên quan tim. Tỷ lệ tự đóng PDA chiếm tỷ lệ cao. Tỷ lệ tự đóng PDA càng cao khi trẻ được cung cấp oxy đầy đủ và tình trạng oxygen hóa máu được cải thiện. PaO2, PaCO2, HCO3, pH, AaDO2, PaO2/FiO2 Chỉ số PaO2/FiO2 cả 2 nhóm đều giảm, chứng tỏ tình trạng oxy hóa máu giảm và cần nồng độ oxy cao để duy trì PaO2 không đổi. PaCO2 ở nhóm liên quan tim có giá trị gần như bình thường, ở nhóm không liên quan tim thì PaCO2 tăng vọt chứng tỏ có rối loạn thông khí. Ở nhóm liên quan tim có pH giảm và PaO2 giảm nhưng PaCO2 bình thường nói lên tình trạng thiếu oxy hóa mô, ở nhóm không liên quan tim thì pH máu giảm, PaO2 giảm kèm PaCO2 tăng nói lên trẻ vừa thiếu oxy hóa mô, vừa có ứ khí CO2 cấp do rối loạn thông khí – tưới máu. HCO3- giảm phản ánh tình trạng toan chuyển hóa máu do thiếu oxy hóa mô. Chênh lệch giữa SpO2 tay và chân Chênh lệch SpO2 tay và chân chứng tỏ có tồn tại luồng thông từ phải qua trái, chứng tỏ áp lực động mạch phổi lớn hơn áp lực toàn thân. *Về điều trị Shock và sử dụng thuốc vận mạch Trẻ ở nhóm liên quan có biểu hiện shock nặng nề hơn, phải sử dụng 2 loại thuốc vận mạch trở lên và tất cả đều tử vong. Yêu cầu oxy Tình trạng suy hô hấp ở trẻ TAP không liên quan tim nặng nề hơn liên quan tim, yêu cầu oxy để đưa PaO2  60mmHg cao hơn, các chỉ số thở máy hầu như cao hơn đáng kể so với nhóm liên quan tim, nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm liên quan tim khi thở máy lại cao hơn. Có thể là ở nhóm không liên quan tim, bệnh lý nền chủ yếu là do bệnh lý hô hấp nên khi đã khắc phục được tình trạng hô hấp trẻ sẽ vượt qua được, còn ở nhóm TAP liên quan tim bệnh lý nền hô hấp kết hợp với bất thường tim mạch nên khi đã nặng rồi hầu như là tử vong. Số ca tử vong 5 ca tử vong của nhóm liên quan tim đều thở máy và có shock phải sử dụng 2 loại thuốc vận mạch trở lên, 4 ca tử vong của nhóm không liên quan tim đều có thở máy và shock. Kết luận Tăng áp phổi là bệnh hiếm gặp nhưng biểu hiện suy hô hấp sớm ở trẻ sơ sinh do đó cần phải có thái độ đúng đắn để có can thiệp sớm và điều trị đặc hiệu.