Trước phẫu thuật có 34.7% mắt có BUT dưới 10 giây, sau mổ tỷ lệ này thay
đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ cũng như giữa 2 nhóm. Khác
với khuynh hướng của chỉ số BUT, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số Schirmer
5mm trước mổ là 12,7% có khuynh hướng tăng dần theo thời gian theo dõi,
lên tới 36,5% ở thời điểm 6 tháng. Schirmer 6-10mm trước mổ là 11,5%, sau
6tháng vẫn còn đến 32.2%.Tăng cao rõ rệt so với trước PT, nhưng không
khác biệt giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK (P<0,05). Như vậy phẫu thuật
laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, tuy nhiên điều này
không phụ thuộc phương pháp bộc lộ nhu mô để chiếu laser.
22 trang |
Chia sẻ: maiphuongdc | Lượt xem: 2094 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đánh giá cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật laser excimer điều trị cận và loạn cận, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁC GIÁC MẠC VÀ TÌNH TRẠNG KHÔ
MẮT SAU PHẪU THUẬT LASER EXCIMER ĐIỀU TRỊ CẬN
VÀ LOẠN CẬN
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau
phẫu thuật (PT) Laser Excimer điều trị cận và loạn cận.
Phương pháp: Tiến cứu, loạt ca, 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV
Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến 6/2008. Mỗi BN được PT LASIK trên một mắt và
Epi-LASIK trên mắt kia. Dữ liệu thu thập trước mổ, 1 tuần, 1, 3, và 6 tháng: thị
lực không kính (TLKK), TL tối đa có kính (TLTĐCK), khúc xạ chủ quan và
khách quan, CGGM, test Schirmer 1, thời gian vỡ màng phim nước mắt.
Kết quả: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của mọi
thông số trước PT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK. Sau mổ 6 tháng, 100%
TLTĐCK ≥10/10, 92,1% TLKK ≥10/10. CGGM giảm rõ rệt ngay sau mổ, tăng
dần theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng. CGGM của
nhóm Epi-LASIK giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so
với LASIK. Không thấy liên quan giữa giảm CGGM và độ dày nhu mô bị bào.
Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ, chưa hồi phục cho đến 6 tháng.
Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả test Schirmer và BUT giữa 2
nhóm LASIK và Epi-LASIK sau mổ.
Kết luận: PT Laser Excimer, đặc biệt LASIK làm giảm CGGM và là yếu tố
nguy cơ của tình trạng rối loạn phim nước mắt sau PT.
ABSTRACT
CORNEAL SENSITIVITY AND DRY EYE CONDITION AFTER LASER
EXCIMER FOR TREATMENT OF MYOPIA AND ASTIGMATISM
Tran Hai Yen, Dinh Huu Van Quynh*, Dinh Trung Nghia, Le Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 22 - 29
Purpose: To assess corneal sensitivity and dry eye condition after Laser
Excimer for treatment of myopia and astigmatism.
Methods: Prospective study. Eighty two patients (one hundred and sixty four
eyes) with myopia and myopic astigmatism received LASIK in one eye and
epi-LASIK in the other, at Eye hospital of HCM City from June 2007 to June
2008. Pre-operative, 1 week, 1, 3 and 6 month post-operative date was
collected, including uncorrected (UCVA), best spectacle-corrected (BSCVA)
visual acuity, manifest and cycloplegic refraction, corneal sensation, Schirmer
test I and tear break-up time (BUT).
Results: There is no significant difference between LASIK and Epi-LASIK in
any pre-op data. Six month after surgery, all patients had BCVA ≥10/10, from
that 92.1% of patients had UCVA ≥10/10. The mean corneal sensitivity of
whole study group significantly decreased immediately after surgery, gradually
recovered but had not returned to pre-op level after 6 months. Corneal
sensitivity of Epi-LASIK group decreased lesser and recovered earlier than
LASIK. The direct correlation between corneal sensitivity and ablation depth
was not found. Volume of tear secretion decreased significantly after surgery,
and has not recovered until 6 month. Schirmer I and BUT value of both groups
LASIK and Epi-LASIK were not statistically different (P> 0.05).
Conclusions: Laser Excimer operation, especially LASIK, has reduced corneal
sensitivity and given risk of dysfunction of tear film after surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Laser Excimer đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn cao
trong điều trị tật khúc xạ. Tuy nhiên, phẫu thuật này –đặc biệt LASIK có ảnh
hưởng đến thần kinh – dinh dưỡng trên giác mạc (GM) và cảm giác giác mạc
(CGGM), và vấn đề khô mắt luôn được quan tâm ở bệnh nhân sau mổ(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Biểu mô GM là biểu mô bề mặt có mật độ phân bố thần kinh dày đặc nhất cơ
thể, khoảng 2.500 đầu thần kinh/mm2 (gấp 300 - 600 lần so với da). Trên
khoảng 138 mm2 diện tích bề mặt GM người trưởng thành, có khoảng 315.000
đến 630.000 đầu thần kinh. Phần lớn các sợi thần kinh ở GM là thần kinh cảm
giác và xuất phát từ nhánh mắt của thần kinh mặt (TK sinh ba, V1), phân phối
cho mắt chủ yếu qua hai thần kinh mi dài, chui vào GM từ rìa và hướng ra
trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo thành một lưới thần kinh gọi là đám
rối dưới màng đáy. Sự phân bố thần kinh phải nguyên vẹn mới đảm bảo được
chức năng GM bình thường và nuôi dưỡng biểu mô GM. Bề mặt nhãn cầu,
tuyến lệ và các thần kinh nối liền tạo thành một thể thống nhất điều hòa chức
năng tiết nước mắt. Tổn thương một trong những thành phần trên của cung
phản xạ có thể gây bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Rối loạn phân bố thần kinh GM
gây tình trạng thoái hóa biểu mô GM gọi là bệnh viêm GM do thần kinh. Trong
phẫu thuật Laser Excimer, thần kinh bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân
cách (LASIK) và thần kinh trong giường nhu mô bị laser bào dày mỏng khác
nhau tùy theo độ khúc xạ cần chỉnh (LASIK và Laser bề mặt). Cả hai yếu tố
này đều làm tổn thương phân bố thần kinh. Các tài liệu cho thấy phẫu thuật
LASIK gây các triệu chứng khô mắt sau mổ, thường xuyên hơn, trầm trọng
hơn và kéo dài hơn so với PRK(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về thay đổi CGGM sau mổ
laser excimer điều trị tật khúc xạ nên mục đích của nghiên cứu là khảo sát sự
nhạy cảm GM và các dấu hiệu khách quan của khô mắt sau phẫu thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 6/2007 đến 6/2008, 82
bệnh nhân (164 mắt) được chọn phẫu thuật liên tiếp. Bệnh nhân được phẫu
thuật LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt còn lại.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên, không có tiền sử bệnh lý cấp tính
và mạn tính tại mắt, chưa từng bị phẫu thuật nhãn cầu, độ cầu tương đương
(ĐCTĐ) -10,00 D; 2 mắt lệch nhau 1,00 D, bệnh nhân đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
TLTĐCK <10/10, chiều dày GM đo bằng siêu âm < 500 µm, bệnh GM chóp,
có bệnh lý toàn thân, đang mang thai hay cho con bú, không đồng ý phẫu thuật
2 mắt cùng lúc.
Tiến hành nghiên cứu
- Khám tiền phẫu khúc xạ thường quy: TLKK, TLTĐCK, KXXQ, KXKQ,
chụp bản đồ giác mạc, đo chiều dày GM, khám đèn khe, phần trước và sau
nhãn cầu,... TL được chuyển qua trị số logMAR để phân tích, sau đó được
chuyển ngược lại TL thập phân để thể hiện.
- CGGM trung tâm được đo bằng cảm giác kế Cochet - Bonnet (CBA, Luneau,
Paris, France). Đường kính của sợi chỉ nylon là 0,12mm. Dùng chiều dài tối đa
60 mm khi khởi đầu đo, tương ứng với áp lực kích thích nhỏ nhất, giảm 5 mm
mỗi lần thử lại. Luôn để sợi chỉ vuông góc GM trung tâm khi thử. Khi sợi chỉ
bị uốn cong là đã đủ gây kích thích. Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân
cảm nhận được hai lần, sẽ được tính là chỉ số ngưỡng CGGM.
Hình 1. Cảm giác kế Cochet - Bonnet.
- Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT):
Một dải giấy nhuộm fluorescein (Fluorets-Chauvin) áp vào cùng đồ dưới và lấy
ra. Bệnh nhân được yêu cầu nháy mắt ba lần, sau đó nhìn thẳng và không chớp.
Trên đèn khe, nhìn lớp phim nước mắt bằng ánh sáng lọc cobalt-blue. Kết quả:
tính thời gian từ lần nháy cuối cùng và nốt vỡ đầu tiên của phim nước mắt (một
điểm đen trên nền nước xanh dương). BUT dưới 10 giây được xem là khô
mắt(Error! Reference source not found.).
- Schirmer test I: Dùng giấy Schirmer test. Đặt dải giấy ở vị trí 1/3 ngoài của
cùng đồ dưới. Cho bệnh nhân nhắm mắt, thời gian theo dõi là 5 phút. Đo độ dài
của phần giấy bị ướt (mm). Chiều dài phần giấy ướt ≤ 5 mm được cho là khô
mắt, từ trên 5 đến 10 mm - nghi ngờ khô mắt(11).
- Bằng cách chọn ngẫu nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt
và Epi-LASIK trên mắt còn lại bằng microkeratome hoặc epi-keratome của
Moria và máy laser excimer Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với bản lề
vạt phía 12 giờ. Phẫu thuật thực hiện trên máy với vùng quang học 6,5mm. Tái
khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1, 3 và 6 tháng sau mổ. Bệnh nhân được
dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh 1 tuần, kháng viêm corticoid 1 tháng, nước mắt
nhân tạo không chứa chất bảo quản từ 3 tháng trở lên. Tất cả phẫu thuật đều do
một phẫu thuật viên thực hiện.
Các số liệu thu thập được phân tích thống kê và so sánh bằng SPSS 11.5. Trị số
p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2007 đến 6/2008 có 164 mắt của 82 bệnh nhân được phẫu thuật,
trong đó có 63 nữ (76,8%) và 19 nam (23,2%). Tuổi trung bình là 22,56 4,54
(từ 18 đến 40). 0 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả
các thông số thu thập giữa hai nhóm LASIK và Epi-LASIK trước phẫu thuật.
Bảng 1. Các thông số trước phẫu thuật
Nhóm NC N Trung bìnhĐộ lệch chuẩn Trị số p
Chung 164 1,01 0,04
Epi-LASIK 82 1,01 0,04 TLTĐCK
LASIK 82 1,01 0,04
1,000
Chung 164 -4,04 1,61
Epi-LASIK 82 -4,03 1,61 Độ cầu (diop)
LASIK 82 -4.05 1,61
0,946
Độ trụ (diop) Chung 164 -0,61 0,70
Nhóm NC N Trung bìnhĐộ lệch chuẩn Trị số p
Epi-LASIK 82 -0,61 0,67
LASIK 82 -0,60 0,72
0,406
Chung 164 -4,34 1,67
Epi-LASIK 82 -4,34 1,67 ĐCTĐ (diop)
LASIK 82 -4,35 1,67
0,967
Chung 164 541,17 47,92
Epi-LASIK 82 538,05 61,62 Độ dày GM (µm)
LASIK 82 544,29 28,36
0,406
Chung 156 55,66 9,53
Epi-LASIK 78 55,96 9,40 CGGM (mm)
LASIK 78 55,36 9,71
0,694
Chung 164 21,13 12,03
LASIK 82 21,10 12,16
Test Schirmer
(mm)
Epi-LASIK 82 21,17 11,98
0,969
Nhóm NC N Trung bìnhĐộ lệch chuẩn Trị số p
Chung 164 15,72 10,32
LASIK 82 15,57 9,92 BUT (giây)
Epi-LASIK 82 15,87 10,76
0,857
Kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ:
Biểu đồ 1. Thị lực trước, sau mổ 1, 3 và 6 tháng.
Thị lực không kính trung bình sau mổ cao hơn thị lực có kính trước mổ, tăng
dần theo thời gian (Biểu đồ 1).
Biểu đồ 2. Độ cầu tương đương.
Sau mổ, khúc xạ của toàn mẫu NC và từng phân nhóm ổn định trong suốt thời
gian theo dõi (Biểu đồ 2). Epi-LASIK có độ cầu tương đương gần với mục tiêu
hơn nhóm LASIK ở mọi thời điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05).
Biểu đồ 3: Tính chính xác
Khúc xạ mục tiêu đạt được sau mổ cao và ổn định, sau 6 tháng, 100% bệnh
nhân đạt được khúc xạ trong khoảng 1,0 D và 84,2% nằm trong khoảng 0,5
D.
Biểu đồ 4: Thay đổi TLTĐCK sau PT
Biểu đồ 4 cho thấy có đến 55% bệnh nhân tăng thêm 1 dòng thị lực, đặc biệt có
25% bệnh nhân tăng thêm 2 dòng thị lực tại thời điểm 6 tháng, không có bệnh
nhân nào bị giảm TLTĐCK so với trước mổ.
Biểu đồ 5: Chỉ số an toàn và hiệu quả
*Chỉ số an toàn = TLTĐCK sau mổ / TLTĐCK trước mổ.
** Chỉ số hiệu quả = TLKK sau mổ/ TLKK trước mổ.
Sau PT cả chỉ số an toàn lẫn hiệu quả đều cao hơn 1 ở mọi thời điểm. Phẫu
thuật Laser eximer điều trị tật khúc xạ tại BV Mắt bằng cả 2 phương pháp
LASIK lẫn Epi-LASIK đều có tính an toàn và hiệu quả cao.
Cảm giác giác mạc
Biểu đồ 6: Chênh lệch CGGM trước và sau PT
Biểu đồ 6 thể hiện chênh lệch CGGM trước mổ và sau mổ 1 tuần, 1, 3, 6 tháng,
CGGM giảm nặng nhất ngay sau mổ 1 tuần (26 mm) mức độ ít dần theo thời
gian nhưng đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM vẫn thấp hơn 8 mm so với trước
PT một cách có ý nghĩa (P<0,05). Như vậy PT Laser Excimer là nguyên nhân
gây giảm CGGM.
Biểu đồ 7 CGGM trung bình
CGGM trung bình trước mổ giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Một tuần sau phẫu thuật, CGGM trung
bình ở nhóm LASIK là 20,19 mm (15,99 mm) thấp hơn có ý nghĩa thống kê
so với 39,29 mm (13,82 mm) ở nhóm Epi-LASIK (P<0,05). Trong mọi thời
điểm tái khám, mặc dù có cải thiện dần theo thời gian, nhưng CGGM ở nhóm
LASIK vẫn thấp hơn rõ rệt so với nhóm Epi-LASIK (P<0,05) (0).
Bảng 2. Chênh lệch về CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô
CGGM giảm so với
trước PT
Nhu mô GM
bị bào
1
tuần
1
tháng
3
tháng
6
tháng
50µm 20,55 20,48 14,78 14,91
50-100µm 18,57 17,05 16,14 15,99
≥100µm 19,05 17,46 17,86 10,95
0 cho thấy sự thay đổi CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô, phân tích thống
kê nhận thấy, mức độ lấy mô bằng laser không liên quan đến sự thay đổi
CGGM (P>0,05).
Thể tích bài tiết nước mắt bằng test Schirmer I
Biểu đồ 8 Test Schirmer I
Thể tích nước mắt bài tiết sau mổ 1, 3, 6 tháng giảm hơn so với trước mổ, mặc
dù chưa ở mức ≤ 5mm tuy nhiên cho tới 6 tháng vẫn thấp hơn 10 mm, nằm ở
mức nghi ngờ và hầu như không phục hồi theo thời gian. Điều này cho thấy
lượng nước mắt có giảm sau phẫu thuật Laser Excimer nhưng chưa tới mức
gây khô mắt, có thể do được bù đắp bằng nước mắt nhân tạo hậu phẫu. Không
khác biệt về chỉ số trung bình của Test Schirmer giữa 2 nhóm ở mọi thời điểm
khảo sát (P>0,05).
Biểu đồ 9 Thời gian vỡ màng phim nước mắt
0 cho thấy không có khác biệt đáng kể giữa các lần đo BUT trước mổ và 1, 3, 6
tháng sau mổ cũng như giữa 2 nhóm LASIK và EpiLASIK (P<0,05). Như vậy
phẫu thuật Laser excimer không ảnh hưởng đến thời gian vỡ lớp phim nước
mắt.
Bảng 3. Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khô mắt.
Chỉ số Nhóm TM 1
tháng
3
tháng
6
tháng
Chung 34,7% 39,5% 37,0% 31,0% BUT
<10 giây Nhóm
LASIK
31,7% 48,8% 37,0% 33,1%
Chỉ số Nhóm TM 1
tháng
3
tháng
6
tháng
Nhóm
Epi-
LASIK
37,8% 30,4% 37,1% 28,8%
Chung 12,7% 26,4% 26,5% 36,5%
Nhóm
LASIK
13,4% 26,4% 27,6% 35,8%
Schirmer
5mm
Nhóm
Epi-
LASIK
12,2% 26,4% 27,0% 36,9%
Chung 11,5% 36,3% 32,8% 32,2%
Nhóm
LASIK 11,0% 35,0% 35,8% 34,6%
Schirmer
6-10mm
Nhóm
Epi-
LASIK 12,1% 37,7% 29,6% 29,6%
Trước phẫu thuật có 34.7% mắt có BUT dưới 10 giây, sau mổ tỷ lệ này thay
đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ cũng như giữa 2 nhóm. Khác
với khuynh hướng của chỉ số BUT, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số Schirmer
5mm trước mổ là 12,7% có khuynh hướng tăng dần theo thời gian theo dõi,
lên tới 36,5% ở thời điểm 6 tháng. Schirmer 6-10mm trước mổ là 11,5%, sau
6 tháng vẫn còn đến 32.2%.Tăng cao rõ rệt so với trước PT, nhưng không
khác biệt giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK (P<0,05). Như vậy phẫu thuật
laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, tuy nhiên điều này
không phụ thuộc phương pháp bộc lộ nhu mô để chiếu laser.
BÀN LUẬN
Bệnh sinh của khô mắt sau mổ Laser Excimer cho đến nay vẫn được bàn luận.
Có một vài giả thuyết được chấp nhận rộng rãi để giải thích hiện tượng khô mắt
sau mổ Laser Excimer điều trị tật khúc xạ.
Giả thuyết đầu tiên liên quan đến nuôi dưỡng thần kinh: Khi đầu xa thần
kinh của vết thương GM bị thoái hóa do phẫu thuật, các thân thần kinh gần
bắt đầu gởi các sợi thần kinh được tái sinh đến vùng bị thương. Trong phẫu
thuật LASIK, các sợi thần kinh GM bị vừa bị cắt ngang khi tạo vạt và tổn
thương khi tia laser bóc bay nhu mô, còn laser bề mặt (PRK, LASEK,
EpiLASIK) chỉ thực hiện một tác động làm bóc bay các sợi thần kinh cùng
với nhu mô. Như vậy, LASIK gây tổn thương nặng nề hơn lên thần kinh
GM. Điều này thể hiện rõ rệt trên lâm sàng qua việc giảm CGGM sau phẫu
thuật, trong đó LASIK làm giảm trầm trọng và phục hồi chậm hơn so với
laser bề mặt. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều
này tương tự như một số tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.). Một yếu tố quan trọng của LASIK là có một vùng thần kinh
GM không bị ảnh hưởng, gồm biểu mô, lớp Bowman, một tỉ lệ đáng kể đám
rối thần kinh nhu mô trước và thần kinh GM ở bản lề vạt. Ngoài ra, vạt GM
có lớp Bowman nguyên vẹn và đường tế bào Schwann ban đầu, có thể thúc
đẩy quá trình hồi phục thần kinh. Tuy nhiên vị trí của bản lề vạt giác mạc
tương ứng với đường đi của thân thần kinh trên GM là yếu tố cần quan tâm.
Nghiên cứu về mô học cho thấy, các bó thần kinh lớn chui vào giác mạc ở vị
trí 3 và 9 giờ(Error! Reference source not found.), do vậy vạt bản lề phía trên sẽ cắt
ngang cả hai thân ở 2 bên và làm tổn thương thần kinh nhiều hơn so với vạt
mũi chỉ cắt ngang bó phía thái dương. Do vậy, LASIK với vạt bản lề mũi sẽ
tổn hại thần kinh ít hơn và ít ảnh hưởng đến CGGM hơn so với vạt bản lề
trên(Error! Reference source not found.). Perez Santonja so sánh LASIK bản lề vạt phía
mũi với PRK, nhận thấy tới thời điểm 6 tháng CGGM của cả PRK và
LASIK cùng về gần trị số trước mổ và không khác nhau(Error! Reference source not
found.). Nghiên cứu của chúng tôi và của Kalyvianaki cùng sử dụng bản lề vạt
phía trên, thì cho tới 6 tháng, CGGM sau LASIK vẫn chưa trở về mức bình
thường(Error! Reference source not found.).
Trong phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK), tổn thương thần
kinh GM trên bề mặt và bề sâu ít hơn LASIK, do vậy tái phân bố thần kinh
sau PRK cần ít thời gian hơn LASIK. Nói chung, ngay sau laser bề mặt, có
mất CGGM và thần kinh GM ở vùng GM bị bào, sau đó, đám rối dưới màng
đáy và thần kinh biểu mô bắt đầu mọc lại sau tháng thứ nhất sau và CGGM
phục hồi về bình thường 3 tháng sau mổ. Ngược lại, ngay sau LASIK,
CGGM trên vạt mất và mất dần phần lớn thần kinh GM trong vạt 2 ngày sau
mổ. đám rối dưới màng đáy bắt đầu mọc lại từ 3 đến 6 tháng sau mổ và
CGGM phục hồi về bình thường sau mổ 6 đến 12 tháng. Một điều thú vị là,
chiều dài tổng cộng và hình thái của thần kinh GM và CGGM chỉ đạt được
tối đa sau 1 đến 2 năm sau cả hai loại phẫu thuật và không bao giờ trở về
mức hoàn toàn bình thường như trước mổ(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.).
Trong nghiên cứu hiện hành, CGGM giảm nhiều nhất tuần đầu sau mổ, giảm rõ
rệt so với trước mổ; phục hồi sau 1 và 3 tháng. Tuy nhiên đến tháng thứ 6 sau
mổ, CGGM chưa phục hồi được như trước mổ, vẫn còn thấp hơn 8mm
(P<0,05). Shojia(Error! Reference source not found.) thấy trên 190 mắt được phẫu thuật
LASIK, CGGM giảm rõ ở tháng 1 và 3 sau mổ, trở về như trước mổ sau 6
tháng. M A Bragheeth(Error! Reference source not found.) và Yang B(Error! Reference source not
found.) ghi nhận CGGM giảm sau mổ LASIK trên 43 bệnh nhân, phục hồi dần
sau mổ như trong nghiên cứu này và trở về ngưỡng trước mổ sau 1 năm. Vì vậy
cần thời gian theo dõi thêm để xác định mức phục hồi CGGM trong nhóm
nghiên cứu.
Trong suốt thời gian hậu phẫu 6 tháng, CGGM ở nhóm LASIK luôn thấp hơn
đáng kể so với nhóm Epi-LASIK ở mọi thời điểm. Điều này phù hợp với
thương tổn giải phẫu bệnh như đề cập ở trên, tuy nhiên, ngay cả ở nhóm Epi-
LASIK, CGGM chưa trở về ngưỡng trước mổ, chứng tỏ phân bố thần kinh GM
chưa phục hồi hoàn toàn.
Khảo sát sự liên quan giữa giảm CGGM và bề dày nhu mô GM bị bào,
không thấy có mối tương quan giữa giảm CGGM và độ dày mỏng của GM
bị laser bóc đi. Điều này có lẽ phù hợp với giải phẫu của đám rối thần kinh
GM: nằm ở lớp nhu mô trên, bên dưới màng đáy, do vậy dù có bóc thêm nhu
mô ở những lớp sâu hơn, cũng ít ảnh hưởng thêm nữa đến CGGM(Error!
Reference source not found.). Cũng có thể do mức độ cận thị trong NC không cao,
GM không bị bóc đủ sâu để bộc lộ rõ sự khác biệt, cần có nghiên cứu trên
diện bệnh nhân rộng hơn.
Khi CGGM suy giảm, ngưỡng kích thích của giác mạc đối với tác nhân bên
ngoài trở nên cao hơn, giác mạc kém nhạy cảm hơn dẫn đến giảm tần số chớp
mắt, bề mặt giác mạc bị phơi ngoài không khí trong thời gian lâu hơn và làm
tăng mức độ bay hơi của phim nước mắt, nguy cơ khô mắt cao hơn và tình
trạng trầm trọng hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng nước mắt bài
tiết giảm rõ rệt sau mổ 1, 3, 6 tháng và chưa có biểu hiện hồi phục theo thời
gian (biểu đồ 8). Số bệnh nhân có chỉ số Schirmer 5mm tăng hơn trước mổ và
có khuynh hướng tăng theo thời gian (bảng 3), như vậy tới 6 tháng tình trạng
rối loạn phim nước mắt vẫn chưa phục hồi.
Bảng 4. Test Schirmer so sánh với tác giả khác.
Loại
PT
Tác giả Trước
mổ
1
tháng
3
tháng
6
tháng
Mrukwa,
2006
20,72 5 15,05 17,82
LASIK Trần Hải
Yến,
2008
21,17 11,63 9,48 9,81
Lasek Mrukwa,
2006
20,39 13,05 16,17 18,15
PRK Mrukwa, 20,91 11,66 15,23 17,4
2006
Epi-
LASIK
Trần Hải
Yến,
2008
21,10 10,80 10,26 9,38
Trong NC của Mrukwa-Kominek E(Error! Reference source not found.), cả 3 nhóm
LASIK, LASEK, PRK, giá trị trung bình giảm nhiều sau mổ 1 tháng, nhưng lại
hồi phục về gần với ngưỡng trước mổ ở thời điểm 6 tháng, nên tác giả trên kết
luận cả 3 phẫu thuật này chỉ gây giảm tạm thời thể tích nước mắt bài tiết. Tuy
nhiên, số lượng và đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau, số liệu trên chỉ có tính
tham khảo.
Giả thuyết thứ hai là tổn thương tế bào đài: Tế bào đài tạo lớp mucin của phim
nước mắt nhằm ngăn chặn nước mắt bay hơi. Khi tạo vạt giác mạc, vòng hút ấn
lên kết mạc làm tổn thương và giảm mật độ tế bào đài của kết mạc, hệ quả là
lớp mucin của phim nước mắt kém bền vững làm nước mắt bay hơi nhanh
khiến cho GM khô(Error! Reference source not found.). Chất lượng lớp mucin của phim
nước mắt được đánh giá bằng thời gian vỡ màng phim nước mắt. Trong nghiên
cứu hiện hành, thời gian vỡ màng phim nước mắt đo bằng test BUT trung bình
trước mổ là 15,72 giây, đo tại thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ lần lượt là 14.37
giây, 14,08 giây và 15,48 giây, dù có giảm nhưng không có khác biệt đáng kể
giữa các lần đo (P>0,05). Kết quả tương tự như báo cáo của Ilpo(Error! Reference
source not found.), tuy nhiên, Shoja(Error! Reference source not found.) báo cáo có giảm rõ rệt
BUT 1, 3, 6 tháng sau mổ LASIK. Sự khác biệt có thể do các tác giả sử dụng
các loại microkeratome khác nhau, loại chúng tôi dùng là của Moria có vòng
hút nhỏ, gọn, rất phù hợp với mắt người châu Á. Nhờ vậy, thao tác cắt vạt nhẹ
nhàng ít gây tổn thương kết giác mạc, ít khi xuất huyết kết mạc do xiết quá chặt
như một số loại microkeratome lớn khác giành cho người châu Âu. Vậy nên tế
bào đài của kết mạc cũng ít bị tổn thương hơn.
Giá trị trung bình của BUT tại các thời điểm không khác biệt có ý nghĩa giữa
hai nhóm có thể do cả Epi LASIK lẫn LASIK đều sử dụng vòng hút cố định
nhãn cầu của một nhà sản xuất, do vậy mức độ tổn thương tế bào đài là như
nhau.
Giả thuyết thứ ba: Thay đổi độ cong GM làm ảnh hưởng kiểu cách phim nước
mắt nằm trên GM. Thay đổi này tạo ra lớp biểu mô nhuộm sắt, làm cho mắt rất
khô. Mức độ cận trước phẫu thuật của NC hiện hành không cao nên độ cong
GM thay đổi không nhiều, do vậy ít có khả năng tình trạng rối loạn nước mắt
của các bệnh nhân trong NC do nguyên nhân này gây ra.
Như vậy khô mắt sau phẫu thuật laser excimer là hệ quả của một loạt các vấn
đề trong đó giảm cảm giác GM do tổn hại thần kinh nuôi dưỡng là nguyên
nhân chính yếu.
KẾT LUẬN
Sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận và loạn cận, tính nhạy cảm của GM
giảm sút dẫn đến tình trạng rối loạn phim nước mắt mặc dù chưa thực sự biểu
hiện trên lâm sàng. Epi-LASIK làm giảm CGGM ít hơn và hồi phục nhanh hơn
LASIK. Cần thời gian theo dõi dài hơn để xác định thời điểm hồi phục của
CGGM sau mổ.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 56_5036.pdf