Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định

ệnh án sau ngày thực sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT - Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở các khoa có chi phí thực tế thấp nhưng mức khoán cao - Một cách khác như kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá cao ngoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dược bệnh viện để hưởng tỷ lệ trích thưởng của cửa hàng thuốc cho người ghi đơn. Phần chênh lệch giá này đương nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm. Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế những loại thuốc không trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lưu hành hoặc những thuốc tại khoa dược không có để bệnh nhân phải đi mua thuốc trôi nổi ngoài luồng nhưng vẫn lập sổ sách chứng từ thanh toán những thuốc này với cơ quan BHYT - Khoa dược một số bệnh viện không cung ứng thuốc cần thiết cho bệnh nhân bảo hiểm y tế nhưng vẫn đảm bảo đủ thuốc cho quầy thuốc dịch vụ bán cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, cũng với mục đích thu lợi nhuận kinh doanh thuốc, vừa không đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ, vừa ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế - Bác sỹ cấp thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú cho những bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế hoặc ưu tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm cho người thân quen có thẻ bảo hiểm y tế, hoặc theo yêu cầu riêng của bệnh nhân, đẩy chi phí y tế lên cao. Hiện tượng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ công nhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế. Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họ tên của một số bạn bè, người quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốc bảo hiểm y tế - Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dược phẩm bán. Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%. Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao? Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhưng không đáng kể. Ví dụ như một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hoặc cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hoặc do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế... Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trước tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên. 2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau: - Thứ nhất, mở rộng đối tượng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những người có công với nước theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng - Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Trong những trường hợp này, người bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế. - Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả. Đối tượng thuộc diện ưu đãi theo pháp lệnh người có công sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tượng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, người bệnh tự trả 20%. Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trường hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền người bệnh tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Đặc biệt, người thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí. - Thứ tư, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế được quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nước để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả. - Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, phương thức đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT - Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của người có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngươì có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh. - Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định phù hợp với từng đối tượng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân cư, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi. Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phương. Nghị định 58/ CP ra đời và mới được thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân đầu người cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chưã bệnh đó sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế. Phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trước hết là giảm được những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Người có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi người bệnh được giảm đi. Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã được phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế được những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với người bệnh làm cho chất lượng điều trị được tăng cường, người bệnh được phục vụ tốt hơn. Cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh không chỉ có ý nghĩa làm giảm chi phí mà còn đem lại sự bình đẳng cho người có bảo hiểm y tế và người bệnh trả viện phí, nâng cao vai trò trách nhiệm của người được hưởng bảo hiểm y tế và người cung cấp dịch vụ y tế, cùng tham gia chống lãng phí, chống lạm dụng, đảm bảo an tàon trong sử dụng thuốc và nâng cao chất lượng điều trị. Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của người bệnh là như được ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số người lầm hiểu bảo hiểm y tế là một hình thái bao cấp lại, người bệnh cũng sẽ biết được chi phí cần thiết cho việc điều trị bệnh của mình đế mức độ nào, từ đó hiểu thêm ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc cùng chi trả tiền khám chữa bệnh sẽ được giới hạn đênd một mức độ hợp lý để người bệnh nặng có chi phí điều trị lớn không phải tự trả quá nhiều làm ảnh hưởng đến đời sống của gia đình và cá nhân. Vấn đề này, điều lệ bảo hiểm y tế mới đã thể hiện rất rõ: Đối với đối tượng được hưởng ưu đãi xã hội quy định tại nghị định số 28/CP ngày 29-04-1995 của Chính phủ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100%. Đối với các đối tượng khác được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của nhà nước, 20% chi phí còn lại do người có thẻ bảo hiểm y tế tự trả cho sơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì cấp chi phí khám chưã bệnh đúng chế độ bảo hiểm y tế tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một bước cụ thể hoá đường lối chủ trương của Đảng và Nhà nước. Thực hiện xã hội hoá cá hoạt động y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Thực hiện cùng chi trả đúng quy định sẽ làm giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Từ đó đem lại hiệu quả lớn và góp phần đảm bảo an toàn cho quỹ bảo hiểm y tế. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể được bảo tồn, tăng trưởng, tích luỹ để rồi có điều kiện phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tốt hơn, khắc phục nguy cơ bội chi quỹ trong lúc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tăng, phương tiện y tế ngày càng hiện đại, dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện và đa dạng. Việc thực hiện cùng chi trả ở Việt Nam là một bước chuyển đổi quan trọng, những bước đi ban đầu không tránh khỏi những khó khăn, vấp váp về nhận thức, về biện pháp tổ chức thực hiện, và kỹ thuật nghiệp vụ chuyên ngành. Do đó đòi hỏi cần có sự phối hợp đồng bộ của cán bộ công nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là đội ngũ thầy thuốc trực tiếp phục vụ bệnh nhân, đoòng thời phải phổ biến tuyên truyền để mọi người dân nói chung, đối tượng có bảo hiểm y tế nói riêng cùng hiểu rõ, từ đó tích cực ủng hộ chủ trương mới và tự giác thực hiện. Mới đây đã có công văn của chính phủ tạm thời ngừng việc cùng chi trả đến hết năm 1999 bởi một số lý do sau đây: -Thực hiện cùng chi trả chưa có thử nghiệm, chưa có kinh nghiệm thực tế để xem phản ứng của xã hội như thế nào. - Chưa công bằng giữ các đối tượng cùng chi trả, cụ thể: +Người già thì thường xuyên bị ốm đau cho nên thường xuyên phải đến các cơ sở khám chưa bệnh để chữa trị trong khi tiền lương lại có hạn. +Đối tượng lão thành cách mạng hưu trí, những người có thâm niên công tác khi nghỉ hưu cũng đồng chi trả 20% chi phí khám chũa bệnh như những người nghỉ mất sức, hưu trí sớm. -Chưa hợp lý trong việc tổ chức thực hiện nên chưa đi vào thực tế. Trong quá trình hoạt động, bảo hiểm y tế còn tồn tại một số vấn đề sau cần được xem xét, giải quyết triệt để: Công tác tuyên truyền quảng cáo còn hạn chế và chưa có hiệu quả, thông tin báo chí còn ít do đó chưa thu hút được đại bộ phận dân số tham gia. Bảo hiểm y tế ở nước ta là một lĩnh vực mới mẻ, thực sự được triển khai mới từ năm 1992 đến nay cho nên vấn đề nhận thức và hiểu biết về bảo hiểm y tế của nhân dân còn quá ít ỏi. Chiếm tỷ lệ công tác tuyên truyền quảng cáo để giúp nhân dân hiểu rõ và tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế là cần thiết và vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, trong những năm qua, công tác tuyên truyền quảng cáo về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng chưa phỏ biến và chưa đem lại hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo còn ít, chưa có sức hấp dẫn thu hút, chưa gần gũi với quần chúng do vậy mà phần lớn nhân dân không hiểu rõ được tác dụng to lớn của bảo hiểm y tế nên họ không tham gia. Từ đó đãn đến tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế còn quá thấp mới chỉ đạt 12,5% năm 1997 như vậy còn gần 90% dân số thuộc diện bảo hiểm y tế tự nguyện chưa được khai thác. Đại bộ phận dân cư không muốn tham gia bảo hiểm y tế là do họ chưa hiểu biết nhiều về bảo hiểm y tế, chưa thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế. Mặt khác ở nước ta các thông tin về bảo hiểm y tế quá là khiêm tốn, có chăng chỉ là thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam, mà không phải bất kỳ người dân nào cũng quan tâm và tìm đọc thông tin này. Việc quảng cáo và thực hiện các chương trình về bảo hiểm y tế trên các phương tiện thông tin đại chúng thì hầu như không có, nếu có cũng rất ít. Các sách báo tạp chí chủ yếu lưu hành trong nội bộ ngành không giới thiệu rộng rãi ra bên ngoài do đó thông tin đã ít càng trở lên hiếm hoi. Công tác tuyên truyền quảng cáo là khâu kém nhất trong tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay. Đây là vấn đề đáng quan tâm cần giải quyết. Tình trạng bội chi và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế vẫn còn trầm trọng. Chúng ta biết rằng quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và phần lớn quỹ này dùng để chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế (91,5% quỹ), phần còn lại dùng cho quản lý và các hoạt động khác. Nếu trong năm chi không hết sẽ kết dư chuyển sang năm sau. Nhưng như phân tích ở phần trước thì nguồn quỹ bảo hiểm y tế chi cho khám chữa bênghj tăng lên rất nhanh, nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng của phần thu. Vì vậy mà việc sử dụng hợp lý nguồn quỹ, hạch toán chính xác và cân đối thu chi đảm bảo an toàn quỹ là vấn đề sống còn của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ không hợp lý vẫn xảy ra, bội chi quỹ vẫn có đặc biệt là ở các địa phương, dẫn đến tình trạng vỡ quỹ bảo hiểm y tế. Theo tổng kết cuối năm 1996 đã có 31 đơn vị có số chi xấp xỉ số thu hoặc vượt số thu trong đó có 14 đơn vị bội chi. Nguyên nhân của tình trạng mất cân đối thu chi này là do đối tượng sử dụng dịch vụ y tế ngày càng tăng, chi trả bảo hiểm y tế không có giới hạn, sử dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến, hiện đại và thuốc men có chi phí rất cao, giá viện phí ngày càng tăng. Mặt khác, do việc đóng chậm, đóng thiếu từ phía người tham gia bảo hiểm y tế dẫn đến nguồn thu bị giảm làm hạn chế khả năng chi của quỹ bảo hiểm y tế. ở nhiều địa phương còn có tình trạng khai sai quỹ lương, thường đóng ở mức thấp hơn mức phải đóng. Việc cơ quan điều phối ngân sách đưa chỉ tiêu về thường không tách bạch các cấu thành nên việc thu bảo hiểm y tế cũng rất khó khăn. Thêm vào đó, một số doanh nghiệp chủ sử dụng lao động trốn tránh trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người làm thuê. Có cơ quan lại cho rằng đóng bảo hiểm y tế bao nhiêu thì được hưởng bấy nhiêu, cán bộ công nhân viên chức nhiều tuổi hay yếu sức khi nghỉ hưu thì họ đùn đẩy cho địa phương mà ở Việt Nam thì cán bộ hưu trí, mất sức chiếm 50% khám chữa bệnh qua bảo hiểm y tế. Chẳng hạn ở An Giang qua 4 năm ( từ năm 1993 - 1996 ) bị thất thu quỹ trên 500 triệu đồng do nhiêù cơ quan, doanh nghiệp không nộp phí bảo hiểm y tế, tình trạng lạm dụng của nhân viên ngành y còn khá phổ biến (thường xuyên chi từ 20% - 30% quỹ bảo hiểm y tế trong đó số thẻ chỉ khoảng 10%). Một nguyên nhân nữa là do trình độ hạch toán kế toán sai chế độ, nhiều vi phạm về quản lý tài chính đã xảy ra. Đại đa số cán bộ bảo hiểm y tế đều chưa có nghiệp vụ kế toán tài chính, đặc biệt chuyên khoa về bảo hiểm rất ít, nhiều sai sót không đáng có về mặt tài chính thường xảy ra ở các tỉnh. Nhiều khoản chi không đúng theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế vẫn được kế toán chấp nhận, rõ ràng những khoản tiền đó sẽ vào tay các cán bộ trong ngành. Một số ít các cán bộ nhân viên đã lợi dụng sơ hở trong cơ chế quản lý để tham ô tài chính, lãng phí công quỹ: Đó là vụ tham ô hơn 30 triệu đồng của nguyên giám đốc bảo hiểm y tế Bình Định, gần 8 triệu đồng của 2 nhân viên bảo hiểm y tế Phú Yên, hơn 3 triệu đồng của một cán bộ bảo hiểm y tế Hà Bắc. Chế độ hạch toán kế toán sai nguyên tắc, theo ý kiến chủ quan của cán bộ bảo hiểm y tế dẫn đến tình trạng bội chi, vỡ quỹ ở một số nơi. Tiếp theo là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (đã nêu ở phần trên), đặc biệt là tình trạng lạm dụng từ phía người có thẻ bảo hiểm. Qua điều tra cho thấy những trường hợp trên đi khám hầu hết không có ngày nghỉ ốm ở cơ quan và phần đông là cán bộ sơ cấp, lương thấp. Ví dụ ở phía Nam có một số cơ sở, số lượt khám chữa bệnh gấp 7 lần số thẻ, số kinh phí gấp 5 lần số quỹ do họ đóng góp. ở bệnh viện đa khoa Bắc Thái, 6 tháng đầu năm 1996 số lượt người của bệnh viện đi khám chữa bệnh là 739/ 478 cán bộ công nhân viên, mức đóng góp bảo hiểm y tế là 50 triệu đồng, trong khi đó phải chi 57 triệu đồng. Mới đây vào tháng 5 năm1998, cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện được một số vụ lạm dụng lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh. Cụ thể: -Công ty trách nhiệm hữu hạn Chí Trung: Phó giám đốc công ty là Nguyễn Duy Tiến đã sử dụng cộng tác viên La Thuận đăng ký mua bảo hiểm y tế cho bản thân và đưa thêm 18 người ngoài công ty vào danh sách mua bảo hiểm y tế. Trong số đó có 12 người chạy thận nhân tạo và được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, lạm dụng một số tiền tương đối lớn của quỹ bảo hiểm y tế. Vụ việc trên đã bị phát hiện và Nguyễn Duy Tiến phải bồi hoàn cho bảo hiểm y tế số tiền chi phí chạy thận nhân tạo của 12 người nói trên cộng với 15 triệu đồng. -Ngoài ra bảo hiểm y tế Thành phố Hồ Chí Minh còn phát hiện 5 trường hợp lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế để chạy thận nhân tạo và 3 trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám chữa bệnh. Như vậy, tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, bội chi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ nhiều phía. Vì vậy Nhà nước ta cũng như các cơ quan bảo hiểm y tế phải sớm có biện pháp khắc phục và ngăn chặn, nếu không sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam. Quỹ bảo hiểm y tế phân cấp quản lý, chi phí quản lý không phù hợp, không thực hiện được sự điều tiết. Nguyên nhân là sự phân bố đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc không đều giũa các tỉnh, thành phố, ngành và mức thu nhập của các vùng, các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có khác nhau. Cơ quan bảo hiểm y tế nào có số thu lớn thì quỹ quản lý ở đó đủ trang trải những chi phí của bộ máy, có đơn vị chi phí quản lý còn lớn hơn cả chi phí chữa bệnh nội trú. Ngược lại, có cơ quan bảo hiểm y tế số thu nhỏ, địa bàn hoạt động lại rộng và khó khăn như các tỉnh miền núi chi không đủ. Mà quỹ nơi này không thể điều tiết được sang nơi khác khi cần thiết và đang là nhân tố kích thích thêm nhiều ngành kinh tế kỹ thuật muốn tổ chức bảo hiểm y tế của riêng ngành. Đây là vấn đề có nhiều ý kiến và có lúc đã trở thành sự tranh chấp không lành mạnh, không đáng có giữa trung ương, ngành và địa phương. Tất cả những vấn đề trên đều trái với mục đích và nguyên lý hoạt động của bảo hiểm y tế, dẫn đến sự lãng phí về kinh tế và không công bằng trong cộng đồng xã hội. Trình độ của cán bộ bảo hiểm y tế còn non yếu, chưa có nhiều kinh nghiệm thực tiễn. Một thực trạng cần phải quan tâm về đội ngũ cán bộ bảo hiểm y tế nước ta hiện nay đó là đại đa số các cán bộ bảo hiểm y tế chưa được đào tạo cơ bản, còn thụ động, lúng túng, chưa tương xứng với nhiệm vụ. Tuy trên 70% cán bộ công nhân viên đã tốt nghiệp đại học song lại chưa có nghiệp vụ tài chính kế toán, chưa được đào tạo cơ bản về nghiệp vụ bảo hiểm dẫn đến những sai phạm không đáng có. Điều này là hoàn toàn dễ hiểu bởi lần đầu tiên chung ta thực hiện bảo hiểm y tế trong khi chưa có trường nào đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực này. Do những hạn chế của đội ngũ cán bộ, nhân viên bảo hiểm y tế nên kết quả đạt được chưa cao. Bảo hiểm y tế là một vấn đề chính sách xã hội mang tính nhân đạo không vì mục đích kinh doanh và có những nguyên tắc hoạt động nhất định như: lấy số đông bù số ít, cân bằng thu - chi...chứ không thể theo ý muốn chủ quan của con người. Nếu không có kiến thức trong lĩnh vực này, không nắm bắt được những nguyên tắc của nó sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Làm việc trong môi trường này, nhiều cán bộ đã lợi dụng chức quyền, vị trí công tác để tham ô, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế làm cho quyền lợi của người tham gia không được đảm bảo. Mặt khác, trình độ quản lý non kém đã tạo ra khe hở cho kẻ xấu lợi dụng. Việc hạch toán sai nguyên tắc không phản ánh đúng tình hình thu, chi quỹ bảo hiểm y tế, làm mất cân đối thu chi, sử dụng không hợp lý nguồn quỹ. Xuất phát từ trình độ về nghiệp vụ bảo hiểm y tế còn nhièu hạn chế và tinh thần nhiệt tình chưa cao, nhiều cán bộ bảo hiểm y tế vẫn chưa biết lắng nghe ý kiến của nhân dân, công tác tuyên truyền vận động quần chúng tham gia bảo hiểm y tế còn ít vì chính bản thân họ cũng chưa có những hiểu biết toàn diện về bảo hiểm y tế thì không thể giải thích cho người khác hiểu đúng được. Do đó yêu cầu đặt ra với đội ngũ những người làm công tác bảo hiểm y tế là làm sao cho bảo hiểm y tế thật sự hoạt động có hiệu quả, thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ cho đông đảo những người tham gia bảo hiểm y tế trên mọi miền đất nước. Cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn thiếu, thái độ phục vụ của một số cán bộ trong ngành y chưa tốt gây mất lòng tin của những người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy các cơ sở y tế đã không ngừng nâng cấp và cải tiến cơ sở vật chất kỹ thuật để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Nhưng do nguồn kinh phí có hạn lại phải chi cho nhiều mục đích khác nhau nên so với thế giới thì cơ sở vật chất kỹ thuật ngành y tế Việt Nam còn lạc hậu, yếu kém. Nhiều thiết bị, phương tiện chưa đạt tiêu chuẩn vệ sinh, thuốc men kém phẩm chất làm ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Nhiều cán bộ y tế thích làm dịch vụ hơn là khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, chính vì vậy mà thái độ đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế không được tốt, đôi khi vô trách nhiệm làm cho họ mất niềm tin với các y, bác sỹ cũng như là với cơ quan bảo hiểm y tế. Nhiều bệnh nhân khi váo bệnh viện nếu khám chữa bệnh dịch vụ sẽ được khám ngay và phục vụ chu đáo nhưng nếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì phải chờ đợi rất lâu, phải làm nhiều thủ tục phiền hà. Nhiều người có ý kiến rằng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì chỉ được cấp những thứ thuốc kém chất lượng, rẻ tiền... Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế chưa được đảm bảo, do việc làm hoàn toàn mới nên lúc đầu nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa thích nghi với chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều tồn tại. Việc cung ứng thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế chưa đáp ứng yêu cầu cả về chủng loại và giá cả, nhiều cơ sở y tế vẫn bắt bệnh nhân bảo hiểm y tế phải tự mua thêm thuốc để bán thuốc hoặc cấp thuốc tính giá cao hơn giá thị trường cùng thời điểm. Trong lúc không sử dụng hết nguồn tài chính mà cơ quan bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh thì có cơ sở y tế lại tự định mức trên mỗi đơn thuốc, định mức số ngày điều trị cho bệnh nhân bảo hiểm y tế mà không theo các quy định của Bộ y tế. Việc chỉ định chẩn đoán và điều trị hợp lý là lương tâm và trách nhiệm của người thầy thuốc. Bảo hiểm y tế không thể kiểm duyệt các phương pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị cụ thể cho mỗi bệnh nhân của thầy thuốc được. Người thầy thuốc trị bệnh giỏi không phải ở chỗ chạy theo thị hiếu của người bệnh hay theo mốt của thị trường, cũng không phải ở chỗ dùng thuốc đắt hay rẻ, thuốc nội hay thuốc ngoại... Vì vậy không thể áp đặt cho người thầy thuốc phải cho một đơn thuốc, một đợt điều trị là bao nhiêu tiền để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh, song họ phải hiểu rằng nếu bệnh nhân thông thường mà họ cho thuốc quá mức cần thiết thì làm thiệt thòi cho người bệnh, nếu người bệnh nghèo bệnh nhẹ mà thầy thuốc cho thuốc đắt tiền thì người bệnh cũng không có khả năng mua thuốc để dùng. Tình trạng trên lỗi chính là do ngành y, do y đức của người thầy thuốc bị giảm sút bởi cơ chế thị trường song cũng một phần do việc giám sát còn nơi lỏng của các cơ quan bảo hiểm y tế khi lựa chọn cơ sở y tế để ký kết hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế Việt Nam mới ra đời và hoạt động cho nên trong quá trình hoạt động không thể tránh khỏi những hạn chế và tồn tại trên, cần phải có thời gian để tìm ra những giải pháp hữu hiệu để khắc phục. Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có t