Đề tài Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy

MỤC LỤC

 

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Lịch sử nghiên cứu 3

1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não 4

1.2.1. Khái quát về hệ thống động mạch 4

1.2.2. Khái quát về hệ thống tĩnh mạch 6

1.2.3. Hệ thống mạch nối của động mạch n∙o 7

1.3. Định nghĩa và phân loại tai biến thiếu máu não cục bộ 7

1.3.1. Định nghĩa thiếu máu n∙o cục bộ (nhồi máu n∙o) 7

1.3.2. Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ 7

1.3.3. Phân chia giai đoạn nhồi máu não 8

1.4. Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ 9

1.4.1. Huyết khối mạch 9

1.4.2. Co thắt mạch 9

1.4.3. Nghẽn mạch 9

1.5. Sinh lý bệnh nhồi máu não 9

1.6. Yếu tố nguy cơ 13

1.7. Lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong 13

1.7.1. Các triệu chứng sớm 13

1.7.2. Các triệu chứng giai đoạn toàn phát 14

1.7.3. Chẩn đoán đột qụy nhồi máu não 15

1.8. Cận lâm sàng trong tai biến nhồi máu não 15

1.8.1. Chụp X quang tim phổi thường quy 15

1.8.2. Chụp CLVT sọ não quy ước 15

1.8.3. Chụp CLVT tưới máu não 21

1.8.4. Chụp CLVT mạch máu não 22

1.8.5. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền và can thiệp nội động mạch 23

1.8.6. Chụp cộng hưởng từ sọ não 24

1.8.7. Siêu âm hệ mạch cảnh - đốt sống ngoài sọ 26

1.8.8. Một số phương pháp chụp khác 26

1.8.9. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 26

1.8.10. Các phương pháp không khẩn cấp khác 26

1.9. Các phương pháp điều trị 27

1.9.1. Theo dõi toàn trạng 27

1.9.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 27

1.9.3. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch 27

1.9.4. Điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch lấy cục huyết khối bằng

dụng cụ cơ học 27

1.9.5. Các phương pháp điều trị khác 28

1.10. Diễn biến 29

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1. Đối tượng nghiên cứu 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.5. Kỹ thuật chụp, phân tích hình ảnh và đánh giá kết quảchụp CLVT tưới máu não 31

2.2.6. Các bước tiến hành 36

2.3. Phương pháp xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê y học 38

2.4. Áp dụng thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa 38

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3. KẾT QUẢ 41

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41

3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 45

3.3. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 53

Chương 4. BÀN LUẬN 60

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 61

4.3. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 66

BỆNH ÁN MINH HỌA 71

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

 

 

 

 

 

doc106 trang | Chia sẻ: maiphuongdc | Lượt xem: 1966 | Lượt tải: 10download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đề tài Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ụp lại CLVT sọ não sau 1 đến 2 tuần sau đột quỵ, xác định vị trí vùng tổn thương nhu mô NMN, đo diện tổn thương, đo tỷ trọng vùng tổn thương NMN, có so sánh tỷ trọng với mô não đối diện. So sánh với vùng tổn thương trên hình ảnh CLVT tưới máu não mã hóa mầu trước đó.  Phương pháp xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê y học: Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu. Các số liệu được thống kê và xử lý bằng các thuật toán thống kê thích hợp nhằm rút ra kết luận phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. Tỉ lệ%, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, thuật toán kiểm định Fisher hai phía, tính mức ý nghĩa “ p ”, mối tương quan “ r ”. Xử lý số liệu trên máy tính theo chương trình: EPI INFO 6.04, SPSS 16.0. 2.4. áp dụng thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa: Dựa vào hai lớp cắt trên CLVT (CT Scanner) chuẩn: Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân bèo. Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở ngay trên nhân bèo (không thấy nhân bèo). Hình 2.4. Các vùng trong thang điểm ASPECTS Vùng phân bố của động mạch não giữa được chia làm 10 vùng: Bốn vùng dưới vỏ não - Nhân đuôi - Caudate (C ) - Nhân bèo - Lentiform (L) - Thuỳ đảo - Insular (I) - Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T). Sáu vùng vỏ não - M 1,2,3 - Tương ứng vùng của nhánh trước, giữa và sau ĐM não giữa. - M 4,5,6 - Vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn. Bình thường 10 điểm tương ứng 10 vùng như hình trên [hình 2.4]. Tổn thương mỗi vùng trừ một điểm. Điểm ASPECTS được áp dụng cho CLVT sọ não quy ước và áp dụng cho CLVT tưới máu não [15],[40]. Hình ảnh minh họa cách tính điểm ASPECTS trên CLVT tưới máu não như ví dụ sau [Hình 2.5]: bệnh nhân nữ 55 tuổi [mã bệnh nhân 090212578], được chụp CLVT tưới máu não và được so sánh với hình ảnh chụp cộng hưởng từ tại cùng thời điểm, cùng vị trí tổn thương. Bệnh nhân bị NMN một vùng (nhân bèo phải) sẽ bị trừ đi 1 điểm, do đó ASPECTS = 10 - 9 điểm = 1 điểm. CLVT tưới máu não khi chưa mã hóa mầu CLVT tưới máu não khi mã hóa mầu bản đồ ADC trên CHT Hình 2.5. ASPECTS áp dụng trên CLVT tưới máu não . Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là con người nên một số khía cạnh quan trọng về đạo đức trong nghiên cứu khoa học đã được cân nhắc kỹ lưỡng: Đề cương nghiên cứu này đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Y Hà Nội. Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu này được giữ bí mật và mã hóa trên máy tính. Chương 3 Kết quả Qua nghiên cứu 21 bệnh nhân NMN hệ cảnh trong, từ tháng 3/2009 đến tháng 10/2009, các kết quả được trình bày trong những bảng sau: 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới: Bảng 3.1: Giới tính Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Nam ≤ 50 3 14,28 > 50 9 42,86 Nữ ≤ 50 1 4,76 > 50 8 38,1 Tổng số 21 100 Tuổi trung bình 63,52 ± 12,05 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bị nhồi máu não theo giới tính Nhận xét: Trong nghiên cứu 21 bệnh nhân, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn của bệnh nhân NMN là 63,52 ± 12,05 tuổi, trong đó người trẻ nhất là 42 tuổi, người cao tuổi nhất là 85 tuổi, phần lớn các bệnh nhân > 50 tuổi (17/21 bệnh nhân). Tỷ lệ nam giới bị NMN là 57,14% của nữ giới là 42,86%, tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/2. Tỷ lệ triệu chứng thần kinh theo các thang điểm Glasgow và Rankin hiệu chỉnh: Bảng 3.2: Thang điểm Điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) (n=21) Glasgow > 12 16 76,19 ≤ 12 5 23,81 Rankin (khi nhập viện) ≤ 3 7 33,33 4-5 14 66,67 6 0 0 Nhận xét: Điểm Glasgow đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân: 16 bệnh nhân (chiếm 76,19%) có điểm Glasgow > 12 điểm (mức độ nhẹ). 5/21 (chiếm 23,81%) bệnh nhân ≤ 12 (mức độ trung bình và nặng). Điểm Rankin hiệu chỉnh đánh giá mức độ liệt vận động của bệnh nhân: 7 BN (chiếm 33,33%) có điểm Rankin ≤ 3 (mức độ nhẹ, trung bình). 14 BN (chiếm 66,67%) điểm Rankin từ 4 và 5 (mức độ nặng). Không có bệnh nhân nào tử vong (Rankin = 6 điểm). Thời điểm và tỷ lệ nhồi máu não trên chụp CLVT sọ não lần đầu Bảng 3.3: Thời gian NMN trên CLVT sọ não Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) Trước 6 giờ Có thấy 0 0 Không thấy 10 47,62 Từ 6 đến 24 giờ Có thấy 2 9,52 Không thấy 4 19,05 Sau 24 giờ Có thấy 5 23,81 Không thấy 0 0 Tổng số 21 100 Thời gian trung bình 13,5 ± 16,2 Nhận xét: chụp CLVT sọ não quy ước lần đầu, tính cả phim chụp tuyến trước: Thời gian trung bình và độ lệch chuẩn của 21 bệnh nhân được chụp CLVT sọ não lần đầu là 13,5 ± 16,2 giờ, sớm nhất là 1 giờ 30, muộn nhất 72 giờ. Tỷ lệ phát hiện NMN trên: 7 bệnh nhân (chiếm 33,33%). Tất cả các bệnh nhân chụp CLVT sọ não lần đầu trước 6 giờ sau khi đột quỵ (10 bệnh nhân - chiếm 47,62%), đều không phát hiện thấy tổn thương NMN. Các bệnh nhân chụp sau 24 giờ (5 bệnh nhân - chiếm 23,81%), đều phát hiện có tổn thương NMN. Thời điểm và tỷ lệ NMN trên chụp CHT sọ não lần đầu: Bảng 3.4: Thời gian (giờ) NMN trên CHT Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) < 6 Có thấy 3 15 Không thấy 0 0 6 đến 24 Có thấy 7 35 Không thấy 1 5 > 24 Có thấy 8 40 Không thấy 1 5 Tổng số 20 100 Thời gian trung bình (giờ) 37,9 ± 34,8 Nhận xét: Thời gian trung bình và độ lệch chuẩn của 20 bệnh nhân được chụp CHT sọ não lần đầu là 37,9 ± 34,8giờ. Trên chụp CHT có 18 bệnh nhân (chiếm 90%) có hình ảnh NMN. Cả 3 bệnh nhân được chụp trước 6 giờ (chiếm 15%) đều có NMN. 1 bệnh nhân chụp trước 24 giờ và 1 BN chụp sau 24 giờ (chiếm 10%) là NMN thoáng qua và không thấy hình ảnh tổn thương trên phim. 3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 3.2.1. Tỷ lệ NMN trên chụp CLVT sọ não quy ước trước thời điểm chụp CLVT TMN: (số vùng theo thang điểm ASPECTS). Bảng 3.5: NMN theo vùng cấp máu Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) ĐM não trước, phối hợp ĐM não giữa và não trước 0 0 Động mạch não giữa 1 vùng < 6 giờ 0 0 ≥ 6 giờ 5 23,81 ≥ 2 vùng < 6 giờ 0 0 ≥ 6 giờ 5 23,81 Không thấy hình ảnh NMN 9 52,38 NMN thoáng qua 2 Tổng số 21 100 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ NMN trên chụp CLVT sọ não quy ước trước thời điểm chụp CLVT tưới máu não Nhận xét: Trên CLVT sọ não quy ước trước thời điểm chụp tưới máu não: 10 bệnh nhân (chiếm 47,62%) có hình ảnh NMN, trong đó 5 bệnh nhân (chiếm 23,81%) NMN 1 vùng. 5 bệnh nhân (chiếm 23,81%) NMN ≥ 2 vùng. 9 BN (chiếm 52,38%) không thấy hình ảnh NMN, 2 BN là NMN thoáng qua. Như vậy căn cứ vào phim CLVT sọ não quy ước, tính đến thời điểm chụp CLVT tưới máu não, độ nhạy của CLVT sọ não quy ước là 10/19 = 52,63%, độ đặc hiệu là 2/2 = 100% Tỷ lệ NMN trên chụp CLVT tưới máu não: (số vùng theo thang điểm ASPECTS) Bảng 3.6: NMN theo vùng cấp máu Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) Động mạch não trước 0 0 Động mạch não giữa 1 vùng < 6 giờ 1 4,76 ≥ 6 giờ 5 23,81 ≥ 2 vùng < 6 giờ 4 19,05 ≥ 6 giờ 7 33,33 Phối hợp động mạch não giữa và não trước 0 0 Không thấy hình ảnh < 6 giờ 3 19,05 ≥ 6 giờ 1 Tổng số 21 100 Thời gian trung bình (giờ) 34,9 ± 36,8 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ số bệnh nhân NMN trên chụp CLVT tưới máu não Nhận xét: Thời gian trung bình và độ lệch chuẩn bệnh nhân được chụp CLVT tưới máu não là 34,9 ± 36,8giờ. Thời gian chụp sớm nhất sau đột quỵ là 2 giờ và muộn nhất là 96 giờ. Trong số 17 bệnh nhân NMN, có 6 bệnh nhân (chiếm 28,57%) NMN 1 vùng. 11 bệnh nhân (chiếm 43,38%) NMN ≥ 2 vùng. 4 bệnh nhân (chiếm 19,05%) không thấy NMN trên CLVT tưới máu não, 2 bệnh nhân trong số đó là NMN thoáng qua. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có NMN phối hợp ĐM não trước và não giữa hay nhồi máu ĐM não trước. Mức giảm lưu lượng máu não: Bảng 3.7: Lâm sàng CBF Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhồi máu não Có giảm 17 80,95 Không giảm 02 9,525 NMN thoáng qua Không giảm 02 9,525 Tổng số 21 100 CBF trung bình (ml/100g/phút) 18,69 ± 3,29 Biểu đồ 3.4: Mức giảm lưu lượng máu não (CBF) Nhận xét: Trên CLVT tưới máu não 17 bệnh nhân (chiếm 80,95%) có lưu lượng máu não (CBF) giảm, lưu lượng máu não trung bình và độ lệch chuẩn là: 18,69 ± 3,29ml/100gam/phút. Có 2 bệnh nhân (chiếm 9,525%) không thấy hình ảnh tổn thương NMN. 2 bệnh nhân (chiếm 9,525%) là NMN thoáng qua. Mức giảm thể tích máu não: Bảng 3.8: Lâm sàng CBV Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhồi máu não Có giảm 17 80,95 Không giảm 02 9,525 NMN thoáng qua Không giảm 02 9,525 Tổng số 21 100 CBV trung bình (ml/1000g) 15,21± 3,51 Nhận xét: CBV giảm trong 17 BN (chiếm 80,95%): trung bình và độ lệch chuẩn là 15,21± 3,51ml/1000gam hay 1,521± 0,351ml/100gam não. 4 BN (chiếm 19,05%) không thấy thay đổi CBV. Thay đổi CBF và TTP so với bán cầu bên đối diện: Bảng 3.9: Lâm sàng CBF (%) TTP (s) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Toàn bộ Vùng lõi Nhồi máu não < 30 Kéo dài Không đo được 11 52,38 30 – 60 Kéo dài 6 28,57 > 60% Không thay đổi 02 9,525 NMN thoáng qua Không thay đổi 02 9,525 Tổng số 21 100 Nhận xét: vùng NMN được so sánh với vị trí tương ứng bên bán cầu đối diện. 11 bệnh nhân NMN có CBF < 30% (chiếm 52,38%), tổn thương mô não không hồi phục, các bệnh nhân này khi đo toàn bộ vùng thay đổi màu sắc thì TTP kéo dài, khi đo vùng màu đen (vùng lõi) thì TTP không cho kết quả đo. 6 bệnh nhân NMN có 30% ≤ CBF ≤ 60% (chiếm 28,57%), mô não có nguy cơ nhồi máu, đo toàn bộ vùng vùng thay đổi màu sắc thì TTP kéo dài. 2 bệnh nhân NMN (chiếm 9,525%) có CBF bình thường. 2 bệnh nhân (chiếm 9,525%) có CBF bình thường và trên lâm sàng là nhồi máu não thoáng qua. Cả 4 bệnh nhân này có TTP không thay không thay đổi. Thay đổi CBF và TTP trên chụp CLVT tưới máu não: Bảng 3.10: Diện NMN CBF (ml/100g/phút) TTP (s) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Toàn bộ Vùng lõi Toàn bộ Vùng lõi < 1/3 bán cầu > 10 ≤ 10 Kéo dài Không đo được 4 19,05 > 10 Kéo dài 6 28,57 ≥ 1/3 bán cầu > 10 ≤ 10 Kéo dài Không đo được 7 33,33 > 10 0 0 Không thấy Không thay đổi Không thay đổi 4 19,05 Tổng số 21 100 CBF trung bình của 11 BN ≤ 10ml/100g/phút 7,63 ± 2,33 CBF trung bình của 6 BN > 10ml/100g/phút 21,8 ± 0,67 Nhận xét: Trong số 17 bệnh nhân có giảm CBF: 11 BN có hai vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) và vùng lõi (core), vùng lõi này có CBF trung bình và độ lệch chuẩn là: 7,63 ± 2,33ml/100gam/phút. TTP kéo dài khi đo toàn bộ vùng thay đổi màu sắc, khi đo vùng màu đen (vùng lõi) thì TTP không cho kết quả đo. Có 6 BN (chiếm 28,57%) tổn thương < 1/3 diện bán cầu, được xác định là không thấy vùng hoại tử mô và tổn thương chỉ 1 vùng (theo điểm ASPECTS), CBF trung bình và độ lệch chuẩn là 21,8 ± 0,67ml/100gam/phút. TTP kéo dài khi đo toàn bộ vùng vùng thay đổi màu sắc. 4 BN không thay đổi CBF và TTP. Tỷ lệ nhồi máu não trên CHT sọ não: Bảng 3.11: Chụp CHT sọ não Số bệnh nhân Tỉ lệ(%) Có tổn thương < 1/3 bán cầu 11 55 ≥ 1/3 bán cầu 7 35 Không thấy tổn thương 2 10 Tổng số 20 100 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ số bệnh nhân nhồi máu não trên chụp CHT sọ não Nhận xét: Trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ của 20 bệnh nhân: đọc trên xung khuếch tán và bản đồ ADC 18 bệnh nhân (chiếm 90%) NMN. 2 bệnh nhân không thấy hình ảnh NMN và được chẩn đoán là thiếu máu não thoáng qua. 3.3. vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu não Liên quan giữa diện tổn thương nhồi máu não trên CLVT tưới máu não với điểm Rankin hiệu chỉnh khi bệnh nhân nhập viện: Bảng 3.12: Diện tổn thương Điểm Rankin Tổng số 0 đến 3 > 3 < 1/3 bán cầu 7 7 14 ≥ 1/3 bán cầu 0 7 7 Tổng số bệnh nhân 7 14 21 Nhận xét: Điểm Rankin có liên quan với diện tổn thương NMN trên CLVT tưới máu não, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Liên quan giữa diện tổn thương nhồi máu não trên CLVT tưới máu não với điểm Glasgow khi bệnh nhân nhập viện: Bảng 3.13: Diện tổn thương Điểm Glasgow Tổng số > 12 (Nhẹ) ≤ 12 (Trung bình và nặng) < 1/3 bán cầu 13 1 14 ≥ 1/3 bán cầu 3 4 7 Tổng số bệnh nhân 16 5 21 Nhận xét: Điểm Glasgow có liên quan với diện tổn thương NMN trên CLVT tưới máu não, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Liên quan giữa mức độ phát hiện tổn thương NMN trên chụp CLVT sọ não quy ước và tưới máu não: (tại cùng thời điểm chụp) Bảng 3.14: Tưới máu não CLVT sọ não quy ước Tổng số Có Không Có 10 7 17 Không 0 4 4 Tổng số bệnh nhân 10 11 21 Nhận xét: Mức độ phát hiện tổn thương NMN giữa CLVT sọ não quy ước và tưới máu não cùng thời điểm chụp là không như nhau, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. So sánh hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tưới máu não và CLVT sọ não quy ước qua theo dõi: Bảng 3.15: Tưới máu não CLVT quy ước qua theo dõi Tổng số Có Không Có 17 0 17 Không 2 2 4 Tổng số bệnh nhân 19 2 21 Nhận xét: Từ bảng trên ta tính được: Độ nhạy CLVT tưới máu não là 17/19 = 89,47%. Độ đặc hiệu là 2/2 = 100%. Âm tính giả là 2/19 = 10,53%. Không có dương tính giả. Mức độ tổn thương NMN trên CLVT tưới máu não và CLVT sọ não quy ước qua theo dõi là như nhau, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tương quan giữa điểm ASPECTS trên CLVT tưới máu não (CBF) và CLVT sọ não qua theo dõi: Bảng 3.16: Điểm ASPECTS CLVT TMN Điểm ASPECTS sọ não qua theo dõi Tổng số 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng số BN 2 9 3 0 2 2 2 1 0 0 0 21 Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa điểm ASPECTS trên CLVT tưới máu não và CLVT sọ não quy ước qua theo dõi. Nhận xét: Từ bảng trên tính được hệ số tương quan giữa CLVT TMN và CLVT sọ não qua theo dõi là r = 0,94559, phương trình y = 0,90821x + 0,73387. Vậy là số vùng tổn thương NMN (theo bảng điểm ASPECTS) trên CLVT tưới máu não và CLVT sọ não qua theo dõi có mối tương quan tuyến tính rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. So sánh hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tưới máu não và trên cộng hưởng từ sọ não: Bảng 3.17: Tưới máu não Cộng hưởng từ Tổng số Có Không Có 16 0 16 Không 2 2 4 Tổng số bệnh nhân 18 2 20 Nhận xét: 20 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não, kết quả được đọc trên chuỗi xung khuếch tán, bản đồ ADC, thời gian chụp CHT tối đa không quá 24 giờ sau khi chụp CLVT tưới máu não. Có 1 bệnh nhân đã không chụp CHT sọ não do đặt Stent mạch vành. Tỷ lệ có tổn thương nhồi máu não trên CLVT tưới máu não và CHT sọ não là như nhau, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tương quan giữa diện tổn thương nhồi máu não trên CLVT tưới máu não và CHT sọ não: Bảng 3.18: STT bệnh nhân Tưới máu não (CBF),(cm²) CHT khuếch tán (cm²) 1 38,0 40,0 2 0 1,2 3 2,0 1,7 4 1,8 2,0 5 1,5 1,4 6 1,7 1,5 7 6,0 3,0 8 0 0 9 0 0 10 6,0 10,0 11 1,5 1,5 12 7,5 18,0 13 0 1,1 14 32,0 28,0 15 1,5 1,8 16 32,0 27,9 17 32,0 37,2 18 21,8 21,2 19 2,5 3,0 20 30,6 25,1 Diện trung bình (cm²) 12,24 ± 14,11 11,28 ± 13,65 Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa diện tổn thương trên CLVT tưới máu não và CHT sọ não. Nhận xét: Diện NMN trung bình và độ lệch chuẩn của chụp CLVT tưới máu não đọc trên bản đồ CBF là 12,24 ± 14,11cm², trên CHT khuếch tán 11,28 ± 13,65cm². Hệ số tương quan: r = 0,96808, phương trình y = 0,95364x + 0,76089. Do vậy diện tổn thương NMN trên CLVT tưới máu não (CBF) và trên hình ảnh trên CHT sọ não với chuỗi xung khuếch tán có mối tương quan tuyến tính rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. So sánh mức độ tổn thương nhồi máu não trên CLVT tưới máu não với điểm Rankin hiệu chỉnh sau 4 tuần điều trị: Bảng 3.19: CLVT TMN Điểm Rankin Tổng số 0 đến 3 > 3 Không thấy hoặc có tổn thương nhưng không có vùng hoại tử 10 0 10 Có vùng hoại tử 6 5 11 Tổng số bệnh nhân 16 5 21 Nhận xét: Mức độ hoại tử mô não trên chụp CLVT tưới máu não có liên quan nhau với điểm Rankin sau 4 tuần điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nghĩa là vùng hoại tử nhu mô quan sát được trên CLVT TMN có ảnh hưởng tới khả năng hồi phục liệt vận động của bệnh nhân. Chương 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi và giới: Về tuổi: Nghiên cứu 21 bệnh nhân NMN, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn là: 63,52 ± 12,05 tuổi, trong đó người trẻ nhất là 42 tuổi, người cao tuổi nhất là 85 tuổi. Theo một nghiên cứu 32 bệnh nhân của Koenig M, Klotz E và cộng sự, tuổi trung bình là 65 tuổi [35]. Theo Mullins M.E và cộng sự qua nghiên cứu 691 bệnh nhân, tuổi trung bình là 67,5 [48]. Theo Sanelli P.C và cộng sự, tuổi trung bình là 63 tuổi [57]. Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước tuổi mắc nhiều nhất trên 50 tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng cao, tích tụ nhiều yếu tố nguy cơ. Về giới: Tỷ lệ nam giới bị NMN là 57,14%, nữ giới là 42,86%, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,33. Theo tác giả Hoàng Khánh nam giới bị nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần [5]. Nghiên cứu của tác giả Silvennoinen H.M và cộng sự, trong 102 bệnh nhân tỷ lệ nam/nữ là 1,04 [60]. Theo nghiên cứu 46 bệnh nhân của các tác giả Yi C.A, MD, Dong Gyu Na và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ NMN theo tuổi và giới phù hợp với các nghiên cứu trước đó. 4.1.2. Thời gian chụp: Các bệnh nhân được chụp CLVT sọ não quy ước lần đầu có thời gian trung bình và độ lệch chuẩn là: 13,5 ± 16,2giờ, sớm nhất là 1 giờ 30, muộn nhất 72 giờ. Với chụp CLVT tưới máu não, thời gian trung bình và độ lệch chuẩn là: 34,9 ± 36,8giờ, sớm nhất là 2 giờ, muộn nhất là 96 giờ. Thời gian trung bình và độ lệch chuẩn chụp CHT sọ não lần đầu là: 37,9 ± 34,8giờ. Trong nghiên cứu này, 10/21 bệnh nhân (chiếm 47,62%) đến viện và được chỉ định chụp CLVT trước 6 giờ [bảng 3.3]. Thời gian cửa sổ cho chỉ định liệu pháp tan huyết khối đường tĩnh mạch hay can thiệp nội động mạch từ 3 đến 6 giờ, nhất là 3 giờ đầu sau đột quỵ. Thời gian trung bình chụp CLVT tưới máu não trong nghiên cứu này chậm hơn, nguyên do 4 bệnh nhân được chỉ định sau 96 giờ đột quỵ, bởi mục đích đánh giá mô não sau điều trị. 4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ CLVT sọ não quy ước có độ nhạy tương đối thấp trong vòng 24 giờ đầu tiên, nhất là 3 - 6 giờ đầu. Trong nghiên cứu này, có 10/21 bệnh nhân (chiếm 47,62%) không thấy dấu hiệu NMN, độ nhạy của CLVT sọ não quy ước là 52,63% (10/19 BN) [bảng 3.5], tức là tính đến thời điểm chụp tưới máu não, không tính phim chụp của tuyến trước. Theo Gonzalez R.G và cộng sự [25], độ nhạy của CLVT sọ não quy ước là 57%, độ đặc hiệu là 100%, nghiên cứu này có độ nhạy thấp hơn là vì 5 BN diện tổn thương nhỏ chỉ 1 vùng. Tuy nhiên chụp CLVT sọ não quy ước vẫn là hình ảnh chính thức được thực hiện, được sử dụng trước tiên, để đánh giá các bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảy máu nội sọ ra khỏi chẩn đoán, và đồng thời phát hiện các dấu hiệu sớm của NMN. Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não gồm: - Mờ và giảm đậm độ nhu mô não, mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng - Xóa mờ nhân xám trung ương - Mờ rãnh Sylvius và các rãnh vỏ não. - Dấu hiệu ru băng (ribbon sign) thùy đảo. - Dấu hiệu tăng tỷ trọng của động mạch não. Các hình ảnh này đôi khi kín đáo không được phát hiện hoặc thậm chí không thể phát hiện được [35],[45]. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp CLVT sọ não quy ước (nonconstrast CT) toàn bộ não ngay trước khi chụp CLVT tưới máu não (perfusion CT), mục đích phát hiện tổn thương không phải NMN như: xuất huyết não, u não, dị dạng động tĩnh mạch não.... Ngoài ra giúp định vị trí cho chụp CLVT tưới máu não. Quá trình tiến hành chụp 21 bệnh nhân, chúng tôi đã đặt vùng khảo sát tưới máu não ở ngang mức các nhân xám trung ương, với trường quét dày 28,8mm, ở mức này thì vùng phân bố mạch máu của ĐM não trước, não giữa, não sau đều quan sát thấy được. Kỹ thuật tiến hành với việc tiêm bằng máy tự động 50 millilít thuốc cản quang không ion hóa (300 mg iodine mỗi millilít), đường vào là tĩnh mạch cánh tay, với tốc độ là 6ml/giây, sau 5 giây tiêm thuốc cản quang thì bắt đầu chụp, và thời gian chụp là 40 giây. Theo Eastwood J.D, MD, Michael H. Lev và cộng sự [20], qua nghiên cứu 12 BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính động mạch não giữa. Sáu BN tốc độ truyền thuốc cản quang qua tĩnh mạch cánh tay là 4 ml/giây đã được sử dụng, hai bệnh nhân tốc độ là 5 ml/giây, và bốn BN truyền tốc độ là 10 ml/giây (tốc độ truyền trung bình cho bệnh nhân bị đột quỵ là 6,2 ml/giây), thấy rằng không có sự khác biệt về chất lượng bản đồ tưới máu não, ở những bệnh nhân mà tốc độ truyền 4ml/giây và các bệnh nhân còn lại. Quá trình xử lý hình ảnh bao gồm: đặt các vùng khảo sát vẽ bằng tay (free-hand drawn ROIs), ROI được đo khoảng từ 3-5 mm², vào một động mạch đầu vào (input artery) và một tĩnh mạch đầu vào (input vein), mà từ đó đã thu được các đường cong biểu diễn tăng cản quang [Hình 2.1]. Các bệnh nhân chúng tôi đều chọn động mạch não trước (ACA) làm động mạch đầu vào, và không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có NMN động mạch não trước. Tĩnh mạch đầu vào chúng tôi chọn là ngã tư Herophili (torcula herophili). Phần mềm của máy sẽ đưa ra các bản đồ mã hoá màu sắc của CBF, CBV, và TTP (color-coded maps: bản đồ trong đó các giá trị được mã hoá bằng các màu sắc khác nhau) [hình 2.2, hình 2.3]. Để có số liệu định lượng vùng NMN, chúng tôi đặt các vùng khảo sát ROI vẽ bằng tay vào vùng NMN, có so sánh bên đối diện [hình 2.3]. Vùng NMN được đo ROI gồm đo vùng màu tím (vùng nghi hoại tử nhu mô) và đo cả vùng rộng hơn (gồm màu tím và màu xanh nhạt) tức là đo cả vùng nhồi máu và vùng có nguy cơ nhồi máu. Kết quả thu được là các giá trị định lượng gồm giá trị trung bình (M), độ lệch chuẩn (S), diện tích (A), tỷ lệ tương quan so với bên đối diện (R) của từng tham số: lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô được lựa chọn đạt đỉnh (TTP). Trong đó CBF khác biệt có ý nghĩa, thể hiện mối tương quan tốt nhất với tình trạng thiếu máu não cục bộ, bản đồ CBV chỉ có giá trị chẩn đoán trung bình, do cơ chế điều hòa tự động (autoregulation) của não bị kích hoạt (như giãn mạch và tuần hoàn bàng hệ) nên CBV có thể vẫn bình thường, ngay cả trong các trường hợp nhồi máu não đã hiện hữu [20],[29],[51],[70]. 20 bệnh nhân sau khi đã chụp CLVT tưới máu não, được chụp CHT sọ não với các chuỗi xung khuếch tán, ADC map, xung mạch máu TOF. Hình ảnh NMN trên chuỗi xung khuếch tán là tăng tín hiệu, trên ADC map là giảm tín hiệu [54],[58],[67], CHT được chụp cùng hướng, cùng góc nghiêng như trong chụp tưới máu não. Trong 4 bệnh nhân không thấy thay đổi trên CLVT tưới máu não, có 2 BN có thay đổi tín hiệu trên CHT là NMN cục bộ và 2 bệnh nhân không thấy thay đổi tín hiệu là NMN thoáng qua [bảng 3.17]. CLVT tưới máu não có độ nhạy cao phát hiện sớm vùng tổn thương, nó xác định vùng mô não còn khả năng hồi phục “penumbra” và vùng mô não không còn khả năng hồi phục “core”. Trong nghiên cứu này độ nhạy là 89,47% (17/19 bệnh nhân) tương đương các nghiên cứu của một số tác giả khác. Theo các tác giả Koenig M, MD, Ernst Klotz, Dphys, Barbara Luka, MD và cộng sự, nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đột quỵ NMN được chụp CLVT tưới máu não trước 6 giờ, có độ nhạy là 89% [35]. Một nghiên cứu khác của Kloska S.P, MD, Darius G. Nabavi, MD, và cộng sự với 41 bệnh nhân, độ nhạy là 78,9%, sở dĩ nghiên cứu này có độ nhạy thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi là do có 9/41 bệnh nhân âm tính giả [34]. Có 2/21 bệnh nhân với diện tổn thương nhỏ chỉ 1,1 và 1,2cm², 2/21 bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua, đều không được phát hiện trên CLVT tưới máu não. Trong nghiên cứu này có 17 bệnh nhân có giảm lưu lượng máu não và 11 bệnh nhân có hoại tử mô. Giá trị CBF trung bình và độ lệch chuẩn toàn bộ vùng tổn thương (vùng màu tím và xanh nhạt) của 17 bệnh nhân là 18,69 ± 3,29ml/100gam não/phút [bảng 3.7]. CBF trung bình và độ lệch chuẩn vùng mô não hoại tử (vùng màu tím – core) của 11 bệnh nhân là 7,63 ± 2,33ml/100gam não/phút, và các bệnh nhân này có CBF < 30% so với bán cầu đối diện [bảng 3.9, bảng 3.10]. Trên bản đồ CBV: thể tích máu não giảm trong 17 BN (chiếm 80,95%): trung bình và độ lệch chuẩn là 1,521± 0,351ml/100gam não [bảng 3.8]. Theo Eastwood J.D, MD, Michael H và cộng sự [20], CBF trung bình và độ lệch chuẩn đo toàn bộ tổn thương NMN là 13,1 ± 8,4ml/100gam não/phút và CBV trung bình và độ lệch chuẩn đo toàn bộ tổn thương NMN là 0,9 ± 0,4ml/100gam. Theo Latchaw R.E, Howard Yonas và cộng sự [37], nếu CBF thấp hơn 10ml/100g/phút thì tế bào sẽ chết trong vài phút, nếu CBF từ 10-20ml/100g/phút thì tế bào sẽ chết trong vài giờ. Nghiên cứu của Wintermark M, Reichhart M và cộng sự [74], trên 22 bệnh nhân NMN được chụp tưới máu não, thấy rằng CBF < 34% so với bán cầu đối diện, CBV < 2,5ml/100 gam khi đo cả vùng tranh tối tranh sáng và vùng lõi. Trên hình ảnh bản đồ TTP: có 2 vùng tương tự như trên CBF, thứ nhất là hoại tử (vùng lõi – core) có màu đen tương ứ

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • doc31363.doc