Đề tài Đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan

phim C.T trước điều trị): đánh giá kích thước khối u, tình trạng ngấm Lipiodol của khối u và xem có sự xâm lấn xung quanh hay không Chức năng gan: Prothrombin, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin, A/G AFP: trở về bình thường là dấu hiệu tốt Công thức máu 2.2.5. Nhận định kết quả 2.2.5.1. Lâm sàng Tốt: Sau điều trị bệnh nhân thấy khỏe, dễ chịu, thoải mái, bớt hoặc hết đau vùng gan, ăn uống ngon, ăn được nhiều hơn, tăng cân. Khá: Các thay đổi tương tự trên nhưng ở mức độ vừa Như cũ: không thay đổi so với trước điều trị. Xấu đi: Bệnh nhân thấy yếu đi, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sút cân, vàng da tăng, dịch cổ trướng xuất hiện hoặc tăng lên, gan to ra, đau tăng,… 2.2.5.2. Xét nghiệm chức năng gan Chức năng gan được cải thiện: Sau điều trị Albumin huyết thanh tăng, A/G tăng lên hoặc trở về bình thường, Bilirubin máu giảm, Transaminaza (GOT, GPT) giảm xuống hoặc trở về bình thường. Chức năng gan không được cải thiện: các xét nghiệm chức năng gan không thay đổi sau điều trị Chức năng gan xấu đi, suy gan: Chức năng gan suy giảm, Albumin giảm, A/G < 1, Bilirubin tăng, GOT, GPT tăng cao 2.2.5.3. Thay đổi hình ảnh siêu âm của u gan Thay đổi kích thước khối u trên siêu âm Khối u biến mất: Không quan sát thấy khối u trên siêu âm Khối u giảm kích thước: Khối u nhỏ đi so với kích thước khối u trước điều trị từ 10% trở lên Khối u như cũ Khối u to ra: Khối u to hơn so với kích thước khối u trước điều trị từ 10% trở lên Tình trạng tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler Hết tăng sinh mạch Còn tăng sinh mạch 2.2.5.4. AFP Tăng Giảm Trở về bình thường 2.2.5.5. Nhận định tái phát và tiến triển bệnh Tái phát là xuất hiện một khối u mới ngay tại chỗ khối u cũ đã điều trị, hoặc xuất hiện ở một vị trí khác biệt với vị trí cũ (Metastasis tại chỗ) + Thời gian tái phát sau điều trị + Số lượng, vị trí, kích thước khối u tái phát + Hình ảnh siêu âm của khối u tái phát Tái phát tăng sinh mạch tại khối u cũ sau điều trị ổn định: bệnh nhân sút cân, đau trở lại, AFP tăng, siêu âm doppler mạch tăng sinh, chụp mạch thấy các mạch tân tạo đi vào khối u tăng lên, các mạch có thể từ động mạch gan riêng hoặc không phải từ động mạch gan riêng như động mạch hoành dưới, động mạch liên sườn, động mạch thượng thận, động mạch thận … 2.2.5.6. Thời gian sống thêm của bệnh nhân Là thời gian sống của bệnh nhân tính từ khi chẩn đoán bệnh đến khi bệnh nhân chết, hoặc đến thời điểm thống kê khi bệnh nhân còn sống. 2.2.5.7. Tác dụng phụ và biến chứng Trong khi làm thủ thuật + Nóng mặt + Buồn nôn, nôn + Mẩn ngứa + Tụt huyết áp + Shock Ngay sau khi làm thủ thuật + Đau ổ bụng + Nôn + Sốt + Nấc + ỉa chảy + Xuất huyết tại chỗ chọc + Tai biến nặng: chảy máu dưới vỏ gan, vỡ nhân ung thư + Tăng Bilirubin + Tăng GOT, GPT Tác dụng phụ và biến chứng muộn + Rụng tóc + Huyết học 2.2.5.8. Xử lý số liệu Tất cả số liệu được xử lý theo chương trình EPI - INFO 6.0. Chương 3: kết quả nghiên cứu 3.1.Số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 3.1.1.Phân bố tuổi và giới 39 bệnh nhân được điều trị NM&THCĐMG bao gồm 35 nam, tuổi cao nhất là 70 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi; 4 nữ, tuổi cao nhất là 64 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi. Tuổi trung bình là 48,07 tuổi. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới được trình bày ở biểu đồ 1. 3.1.2.Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh đến lúc điều trị Bảng 1: Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh cho đến lúc điều trị Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 1 tháng 4 10.26 1-3 tháng 23 58.97 > 3 tháng 9 23.08 Không xác định 3 7.69 Tổng cộng 39 100 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân được điều trị ở thời điểm sau khi phát hiện bệnh từ 1-3 tháng. Khá nhiều bệnh nhân muộn hơn sau 3 tháng. Chỉ một số rất ít sớm hơn 1 tháng. 3.1.3.Triệu chứng lâm sàng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau HSF 26 66.67 Gầy sút 7 17.95 Mệt mỏi 4 10.26 Kém ăn 2 5.13 Sờ thấy khối 4 10.26 Đau thượng vị 6 15.38 Sốt 4 10.26 Phát hiện tình cờ trên siêu âm 2 5.13 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên hay gặp là đau HSF, chiếm 66.67%. Tỉ lệ phát hiện do khám sức khỏe định kỳ bằng siêu âm rất thấp, chỉ có 5.13 3.1.4.Các triệu chứng thường gặp Bảng 3: Các triệu chứng cơ năng thường gặp Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau HSF 30 76.92 Mệt mỏi 26 66.66 Chán ăn 21 53.84 Đầy bụng sau ăn 14 35.90 Sút cân 16 41.02 Đau thượng vị 6 15.38 Sốt 4 10.25 Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau HSF, chiếm 76.92%. Các triệu chứng mệt mỏi, kém ăn gặp ở 66.66% và 53.84%. Triệu chứng sút cân gặp ở 41.02% . Khi có các triệu chứng này thường là biểu hiện của giai đoạn muộn. Bảng 4: Các triệu chứng thực thể lúc bệnh nhân vào viện Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Gan to 29 74.36 Sốt 3 7.69 Vàng da 5 12.82 Sao mạch 2 5.13 THBH 1 2.56 Nhận xét: Triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là gan to, chiếm 74.36%. Các triệu chứng khác ít gặp hơn. Một số dấu hiệu nặng như vàng da đậm, cổ trướng là triệu chứng loại trừ của nhóm nghiên cứu nên không gặp. 3.1.5. Kích thước khối u Bảng 5: Kích thước khối u Nhóm kích thước khối u Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 3 cm 1 2.56 3.1 - 6 cm 16 41.03 6.1 - 10 cm 17 43.59 10.1 - 13 cm 5 12.82 Tổng 39 100 Sự phân bố kích thước khối u được biểu diễn ở biểu đồ 2. Nhận xét: Phần lớn các khối u gan có kích thước lớn và rất lớn. Kích thước trên 6 cm chiếm tới 56.41%. Chỉ có 2.6% là u dưới 3 cm. 3.1.6. Vị trí khối u theo thuỳ gan Bảng 6: Vị trí khối u theo phân thuỳ gan Phân thuỳ I II III IV V VI VII VIII Số khối u 0 1 0 3 16 18 12 9 Tỉ lệ % 0 1.69 0 5.08 27.12 30.51 20.34 15.26 Nhận xét: Khối u có thể xuất hiện ở mọi phân thuỳ gan. Phân thuỳ V, VI, VII, VIII hay gặp hơn. Phân thuỳ I, II, III, IV có tỉ lệ gặp ít hơn. Bảng 7: Xâm lấn của khối u Vị trí xâm lấn 1 phân thuỳ 2 phân thuỳ 3 phân thuỳ 4 phân thuỳ Số khối u 19 13 4 3 Tỉ lệ % 48.72 33.33 10.26 7.69 Nhận xét: Các khối u phổ biến nằm ở 1, 2 phân thuỳ, chiếm tỉ lệ tương đương là 82.05%. Khối u lớn có thể nằm ở 3, 4 phân thuỳ. Khối u gan phải 35/39 = 89.74% Khối u gan trái 4/39 = 10.26% 3.1.7. Hình ảnh siêu âm khối u gan Bảng 8: Mật độ khối u gan Hình ảnh siêu âm u gan Số khối Tỉ lệ % Tăng âm 17 43.59 Hỗn hợp âm 17 43.59 Giảm âm 5 12.82 Tổng 39 100 Nhận xét: Đa số các khối u có hình ảnh tăng âm và hỗn hợp âm (chiếm 87.18 %). Khối u giảm âm rất ít gặp. Bảng 9: Mạch của khối u gan trên siêu âm Doppler Hình ảnh siêu âm Doppler u gan Số khối Tỉ lệ % % giá trị Tăng sinh mạch 29 74.36 80.56 Không tăng sinh mạch 7 17.95 19.44 Không làm siêu âm Doppler 3 7.69 Tổng 39 100 100 Nhận xét: Đa số các khối u có hình tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler, chiếm 80.56%. Các khối u không tăng sinh mạch là 19.44%. 3.1.8.Mức tăng AFP Bảng 10: Mức tăng AFP Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bình thường (Ê 20 ng/ml) 6 15.38 Tăng nhẹ (< 100 ng/ml) 4 10.26 Tăng vừa (101-500 ng/ml) 7 17.95 Tăng mạnh (501-1000 ng/ml) 7 17.95 Tăng rất mạnh (> 1000 ng/ml) 15 38.46 Tổng 39 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tăng AFP, chiếm 84.62% trong đó 56.41% tăng ở mức mạnh và rất mạnh. Tỉ lệ không tăng AFP là 15.38%. 3.1.9.Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C Bảng 11: Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C Loại viêm gan Số bệnh nhân Tỉ lệ % % giá trị Viêm gan virus B HBSAg (+) 29 74.36 76.32 HBSAg (-) 9 23.08 23.68 Không xét nghiệm 1 2.56 Tổng 39 100 100 Viêm gan virus C HCV (+) 0 0 0 HCV (-) 25 64.10 100 Không xét nghiệm 14 35.90 Tổng 39 100 100 Nhận xét: - 76.32% bệnh nhân có mang virus viêm gan B - Chưa tìm thấy sự có mặt của virus viêm gan C trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.1.10.Tế bào học Bảng 12: Độ biệt hóa tế bào Tế bào học - Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỉ lệ % % giá trị Biệt hóa cao 3 7.69 9.09 Biệt hóa vừa 18 46.15 54.55 Biệt hóa thấp 8 20.52 24.24 Không rõ 4 10.26 12.12 Âm tính 3 7.69 Không chọc tế bào 3 7.69 Tổng 39 100 100 Nhận xét: - Tỉ lệ tế bào học dương tính là 91.67%. Tỉ lệ âm tính là 8.33% - Loại biệt hóa vừa và thấp là chủ yếu, chiếm 78.79%; Loại biệt hóa cao chỉ chiếm 9.09%; 12.12% không xác định rõ độ biệt hóa. 3.1.11.Hình ảnh chụp mạch của các khối u gan Bảng 13: Các đặc trưng Số bênh nhân Tỉ lệ % Khối ngấm thuốc cản quang 39 100 Mạch máu tăng sinh, xoắn rối 37 94.87 Hồ máu 27 69.23 Thông động tĩnh mạch 13 33.33 Nhận xét: - Tất cả các khối u trên hình chụp mạch đều biểu hiện bằng khối ngấm thuốc cản quang - Hình mạch máu tăng sinh, xoắn rối ác tính gặp ở 94.87% - Tỉ lệ thông động tĩnh mạch là 33.33% 3.2.Kết quả điều trị 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được tiến hành NM&THCĐMG 96 lần, trung bình 2.46 lần cho một bệnh nhân. Bệnh nhân có số lần điều trị nhiều nhất là 5 lần. 3.2.1.Biến đổi cân nặng sau điều trị Bảng 14: Biến đổi cân nặng Trước điều trị Sau điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Tăng cân 0 0 9 28.13 10 41.67 10 55.56 Giữ cân 23 58.98 16 50.00 12 50.00 7 38.89 Giảm cân 16 41.02 7 21.87 2 8.33 1 5.55 Tổng 39 100 32 100 24 100 18 100 Trung bình nhóm nghiên cứu 54.08 (kg) 54.69 (kg) 54.79 (kg) 55.44 (kg) Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân tăng cân sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là: 28.13%; 41.67%; 55.56%. Cân nặng trung bình của nhóm nghiên cứu tăng lên sau điều trị Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với P >0.05. 3.2.2.Triệu chứng đau HSF Bảng 15: Triệu chứng đau HSF Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Đau HSF 30 76.92 11 34.38 7 29.17 2 10.53 Không đau HSF 9 23.08 21 65.62 17 70.83 17 89.47 Tổng 39 100 32 100 24 100 19 100 P 0.008 (P: So sánh trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Sau điều trị bệnh nhân giảm đau HSF. - ở thời điểm sau điều trị lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng, số bệnh nhân giảm đau HSF là 42.44%, 47.75%, 66.39%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với P < 0.05. 3.2.3.Biến đổi kích thước khối u (Bảng 16) Nhận xét: Sau điều trị, kích thước khối u có thể tăng lên, giữ nguyên hoặc giảm đi Tỷ lệ khối u giảm kích thước sau điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là 69.44%, 70.83%, 88.89%. Khối u dưới 3 cm có thể biến mất trên siêu âm Kích thước khối u giảm đi sau điều trị: Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Bảng 16: Biến đổi kích thước khối u trên siêu âm Các kích thước khối u Thời điểm theo dõi Ê 3 cm 3.1 - 6 cm 6.1 - 10 cm 10.1 - 13 cm Tổng số các khối u Kích thước trung bình các khối u P Trước điều trị (n = 39) Số khối % Số khối % Số khối % Số khối % Số khối % 0 1 2.56 16 41.03 17 43.59 5 12.82 39 100 7.04 Sau điều trị 1 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước (n = 36) 0 0 1 3 2 9 21.43 14.28 64.28 2 4 10 12.50 25.00 62.50 1 0 4 20.00 0 80.00 6 5 25 16.67 13.89 69.44 7.31 Sau điều trị 3 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước (n = 24) 0 0 1 1 1 4 16.67 16.67 66.66 2 2 9 15.38 15.38 69.24 1 0 4 20.00 0 80.00 4 3 17 16.67 12.50 70.83 6.37 Sau điều trị 6 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước 0 0 1 1 0 6 14.29 0 85.71 1 0 6 14.29 0 85.71 0 0 3 0 0 100 2 0 16 11.11 0 88.89 6.26 0.65 3.2.4.Biến đổi AFP Bảng 17: Tỷ lệ thay đổi AFP sau điều trị Kiểu thay đổi Thời điểm TD Tăng Giữ nguyên Giảm Số BN % Số BN % Số BN % Sau 1 tháng (n = 30) 6 20.00 14 46.67 10 33.33 Sau 3 tháng (n = 24) 4 12.67 8 33.33 12 50.00 Sau 6 tháng (n = 18) 2 11.11 6 33.33 10 55.56 Nhận xét: - Sau điều trị AFP có thể tăng lên, giữ nguyên hoặc giảm đi. - Tỷ lệ giảm AFP ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là 33.33%, 50.00%, 55.56%. Bảng 18: Mức AFP ở các thời điểm theo dõi Hàm lượng AFP (ng/ml) Thời điểm TD Ê 20 21- 100 101 - 3500 501 - 1000 >1000 Tổng cộng Trung bình P Trước điều trị - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 39) 6 15.38 4 10.26 7 17.95 7 17.95 15 38.46 39 100 571.31 Sau điều trị 1 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 30) 8 26.67 1 3.33 8 26.67 1 3.33 12 40.00 30 100 483.62 Sau điều trị 3 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 24) 8 33.33 2 8.33 5 20.84 1 4.17 8 33.33 24 100 408.66 Sau điều trị 6 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 18) 3 16.67 3 16.67 6 33.33 0 0 6 33.33 18 100 447.74 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân có mức tăng AFP > 500ng/ml trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, và 6 tháng là: 56.41%; 43.33%; 37.60%; và 33.33%. AFP trung bình giảm sau điều trị Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với P > 0.05. 3.2.5.Biến đổi chức năng gan Bảng 19: Biến đổi Bilirubin Mức Bilirubin (mmol/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Ê 17 26 66.67 23 82.14 22 91.67 11 73.33 17.1 - 50 13 33.33 4 14.29 2 8.33 4 26.67 > 50 0 0 1 3.57 0 0 0 0 Tổng 39 100 28 100 24 100 15 100 Trung bình 15.61 (4 - 40.7) 12.96 (3.4 - 53) 10.53 (3.7- 25.9) 13.03 (2.8 - 26) P 0.636 (P: So sánh mức biến đổi Bilirubin trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Mức Bilirubin trung bình có xu hướng giảm sau điều trị - Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 Bảng 20: Biến đổi GOT Mức GOT (u/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Ê 37 (N) 6 15.38 8 26.67 8 33.33 8 42.14 37.1 - 110 (< 3N) 28 71.80 21 70.00 12 50.00 11 57.89 > 110 (> 3N) 5 12.82 1 3.33 4 16.67 0 0 Tổng 39 100 30 100 24 100 19 100 Trung bình 71.38 (19 - 249) 54.87 (5.1 - 126) 61.20 (22 - 142) 48.95 (28 - 96) P 0.025 (P: So sánh mức biến đổi GOT trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Mức GOT trung bình có xu hướng trở về bình thường hơn sau điều trị - Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với P < 0.05 Bảng 21: Biến đổi GPT Mức GPT (u/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % < 40 (N) 23 58.97 23 76.67 16 66.67 15 78.95 40.1 – 120 (< 3N) 14 35.90 7 23.33 7 29.17 4 21.05 > 120 2 5.13 0 0 1 4.16 0 0 Tổng 39 100 30 100 24 100 19 100 Trung bình 44.74 (7 - 173 ) 29.10 (4 - 90) 39.25 (8 - 134) 28.26 (7 - 62) P 0.133 (P: So sánh mức biến đổi GPT trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Đa số bệnh nhân trước điều trị không tăng GPT, với tỷ lệ 58.97%. - Sau điều trị mức GPT ở những bệnh nhân có tăng GPT có xu hướng trở về bình thường hơn. - Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 3.3.Tái phát và tiến triển sau điều trị Bảng 22: Sự xuất hiện khối u gan mới Thời gian theo dõi Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng Số bệnh nhân xuất hiện u mới 0 1 5 2 Số bệnh nhân theo dõi 32 24 19 12 Tỉ lệ % 0 4.17 26.31 16.67 Nhận xét: Khối u mới xuất hiện chủ yếu ở thời điểm sau 6 tháng, với tỉ lệ 26.3%. Bảng 23: Các biểu hiện tiến triển khác Thờigian theo dõi Nội dung Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng Sau 12 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Suy gan 2 6.25 2 8.33 0 0 2 XHTH 1 3.12 0 0 0 0 Thrombose TMC 0 2 8.33 2 10.53 0 0 Di căn đường mật 0 0 0 1 8.33 1 12.50 Di căn xương 0 1 4.16 0 0 0 Di căn phổi 0 0 0 1 8.33 1 12.50 Số bệnh nhân theo dõi 32 24 19 12 8 Nhận xét: Xuất huyết tiêu hóa, Thrombose tĩnh mạch cửa xảy ra sớm trước 6 tháng Suy gan có thể xảy ra sớm hoặc muộn Các di căn ngoài gan, di căn đường mật thường xảy ra muộn hơn Bảng 24: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong STT Họ tên Tuổi HBSAg K-thước khối u Đặc điểm siêu âm Tăng sinh mạch trên Doppler Hình ảnh chụp mạch AFP Loại tế bào học Mật độ ECHO gan Tăng sinh Shunt 1 Nguyễn Sĩ Đ. 45 + 9 Hỗn hợp âm K. đều ít + 0 < 10 Kém biệt hóa 2 Nguyễn Văn Đ. 61 + 4.4 Tăng âm K. đều + + 0 > 1000 Không rõ 3 Nguyễn Thị B. 59 + 6 Giảm âm K. đều + + 0 116.9 Kém biệt hóa 4 Nguyễn Xuân K. 46 + 4.7 Hỗn hợp âm K. đều 0 ++ + 42.5 Biệt hóa vừa 5 Nguyễn Văn N. 43 + 13 Hỗn hợp âm K. đều ít ++ + 786.2 Kém biệt hóa 6 Cao Đức T. 50 - 5 Tăng âm K. đều ít + 0 144.6 Âm tính 7 Phạm Bá T. 43 + 7.2 Hỗn hợp âm K. đều + + + > 1000 Kém biệt hóa 8 Phan Thị L. 66 - 8.5 Hỗn hợp âm K. đều + + + 577.87 Biệt hóa vừa 9 Nguyễn Văn K. 58 - 9 Tăng âm K. đều 0 0 0 4.65 Kém biệt hóa Nhận xét: - Tất cả các khối u đều > 4 cm, không có khối < 3 cm - Hình ảnh siêu âm khối u gan với các mật độ khác nhau, tất cả các phần gan còn lại đều có ECHO không đều - Nồng độ AFP với các mức độ khác nhau -Trên siêu âm Doppler 55% các khối u ít hoặc không tăng sinh mạch (đối chiếu bảng 9: 17.95% khối u gan không tăng sinh mạch). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0.05. -Tế bào học: Loại kém biệt hóa là 55% (đối chiếu với bảng 12: 24.24% loại kém biệt hóa). Sự khác biệt có không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Bảng 25: Số bệnh nhân chết theo thời gian Thời điểm chết Trước 6 tháng Từ 6 đến trước 9 tháng Từ 9 đến trước 12 tháng Sau 12 tháng Số bệnh nhân 4 2 1 2 Số bệnh nhân theo dõi 39 28 14 7 Tỷ lệ % 10.26 7.14 7.14 28.56 Bảng 26: Nguyên nhân chết Nguyên nhân chết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Suy gan 4 44.45 Tắc mật 2 22.22 Di căn xương 1 11.11 Di căn phổi 1 11.11 Suy kiệt 1 11.11 Cộng 9 100.00 3.4.Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian Bảng 27: Thời gian sống Số bệnh nhân còn sống Số bệnh nhân theo dõi Tỉ lệ % < 3 tháng 39 39 100 6 tháng 26 31 83.87 9 tháng 16 20 80.00 12 tháng 7 10 70.00 3.5.Tác dụng phụ và tai biến 3.5.1.Trong, ngay sau khi làm thủ thuật Bảng 28: Tác dụng phụ và tai biến Tác dụng phụ tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Buồn nôn + nôn 6 15.38 7 7.29 Mẩn ngứa 1 2.56 2 2.08 Nóng mặt 9 23.08 11 11.46 Tụt huyết áp 0 0 0 0 Shock 0 0 0 0 Nhận xét: - Buồn nôn, mẩn ngứa, nóng mặt gặp ở 15.38%; 2.56% và 23.08% bệnh nhân - Các biểu hiện này lần lượt là: 7.29%; 2.08% và 11.46% - Không gặp trường hợp nào tụt huyết áp và shock 3.5.2. Những ngày sau khi làm thủ thuật Bảng 29: Tỉ lệ gặp và mức độ các triệu chứng Triệu chứng Mức độ Đau ổ bụng Nôn Sốt Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Nhiều 42 43.75 12 12.50 24 25.00 Vừa 24 25.00 21 21.88 37 38.54 ít 7 7.29 14 14.58 11 11.46 Không 23 23.96 49 51.04 24 25.00 Cộng 96 100 96 100 96 100 Nhận xét: Đau ổ bụng, nôn, sốt sau thủ thuật điều trị chiếm tỉ lệ 76.04%; 48.96%; 75.00%. Bảng 30: Thời gian nôn Thời gian nôn Số lần Tỉ lệ % Ê 12 giờ 40 85.11 >12 - 24 giờ 6 12.76 > 24 giờ 1 2.13 Cộng 47 Nhận xét: Thời gian nôn sau điều trị chủ yếu trong vòng 12 giờ, chiếm 85.11%. Rất hiếm bệnh nhân nôn kéo dài sau 24 giờ. Bảng 31: Thời gian đau bụng và sốt Đau bụng Sốt Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % < 3 ngày 37 50.68 17 23.61 3-7 ngày 30 41.10 40 55.56 > 7 ngày 6 8.22 15 20.83 Cộng 73 100 72 100 Nhận xét: - Thời gian đau bụng thường dưới 1 tuần, chiếm tỉ lệ 91.78% - Thời gian sốt phổ biến dưới 7 ngày, tỉ lệ là 79.17% Bảng 32: Tai biến khác Tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Xuất huyết dưới da vị trí chọc 2 5.12 Chảy máu dưới vỏ gan 1 2.56 Vỡ nhân ung thư 1 2.56 3.5.3.Biến đổi chức năng gan sau thủ thuật Tăng GOT sau thủ thuật: Lấy mức tăng GOT trên 3 lần Số lần có tăng GOT: 45/64, chiếm 70.31% Số lần không tăng GOT: 19/64, chiếm 29.69% Mức tăng cao nhất: 2499 u/l Trung bình: 403.07 Tăng GPT sau thủ thuật: Lấy mức tăng GPT trên 3 lần Số lần có tăng GPT: 23/62, chiếm 37.10% Số lần không tăng GPT: 39/62, chiếm 62.90% Mức tăng cao nhất: 1098 u/l Trung bình: 157.78 u/l Tăng Bilirubin sau thủ thuật Số lần có tăng Bilirubin: 22/49, chiếm 44.90% Số lần không tăng Bilirubin: 27/49, chiếm 55.10% Mức tăng cao nhất: 51.50 mmol/l Trung bình: 20.50 mmol/l 3.5.4.Tác dụng không mong muốn của hoá chất 3.5.4.1.Rụng tóc Số bệnh nhân có rụng tóc nhiều: 7/39, chiếm 17.95% Số bệnh nhân rụng tóc vừa: 13/39, chiếm 33.33% Số bệnh nhân rụng tóc ít: 17/39, chiếm 43.59% Số bệnh nhân không rụng tóc: 2/39, chiếm 5.13% Đa số 94.87% bệnh nhân có rụng tóc sau điều trị ở các mức độ khác nhau. Bệnh nhân rụng tóc nhiều (gần hết tóc) chỉ chiếm 17.95%. 3.5.4.2.Giảm bạch cầu Chỉ có một trong số 39 bệnh nhân có giảm bạch cầu ở mức 3.5 x 109, sau lần điều trị thứ hai. Không kèm triệu chứng gì khác. Sau đó bạch cầu trở về bình thường mà không phải điều trị đặc hiệu gì. 3.6.Minh họa một số bệnh án Bệnh nhân Đinh Thị M, 56 tuổi (Mã bệnh án: C22/108) Bệnh nhân đến khám bệnh tại Phòng khám Bệnh viện Bạch Mai vì sờ thấy khối ở bụng, gầy sút 3 kg trong 1 tháng. Bệnh nhân được vào Khoa Tiêu hóa ngày 16/8/2001, khám thấy gan 3 cm dưới ức, 5 cm dưới sườn, hơi chắc. Siêu âm: HPT IV có khối tăng âm kích thước 7.5 x 6.7 cm, siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu trong khối, các xét nghiệm chức năng gan, huyết học bình thường, xét nghiệm AFP 56.7 ng/ml, HBSAg dương tính. Kết quả chọc tế bào ngày 29/8/2001 bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm chẩn đoán UTBMTBG biệt hóa vừa (Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai – PGS. TS. Trần Xuân Hợp đọc kết quả). Bệnh nhân được tiến hành điều trị NM&THCĐMG lần đầu ngày 11/9/2001 với Cisplatin 50 mg, hỗn hợp Doxorubicin 50 mg + Lipiodol 20 ml, và nút động mạch gan bằng Spongel. Sau hai lần điều trị, kết quả kiểm tra ở tháng thứ 3: bệnh nhân tăng 3 kg, kích thước khối u còn 5.1 x 5.8 cm, AFP 6.4 ng/ml. Kết quả điều tra ở tháng thứ 9: trọng lượng 55 kg (tăng 5 kg từ lúc bắt đầu điều trị, kích thước khối u 5.1 x 6 cm, AFP 1.4 ng/ml. Cho đến nay là tháng thứ 15, sức khỏe bệnh nhân hoàn toàn ổn định. Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 36 tuổi (Mã bệnh án: C22/8**) Bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Bệnh viện Bạch Mai vì đau HSF kèm gầy sút 2 kg trong khoảng nửa tháng. Bệnh nhân được vào Khoa Tiêu hóa ngày 11/12/2001. Khám thấy gan không to, siêu âm và siêu âm Doppler cho thấy: HPT VI – VII có khối tăng giảm âm, kích thước 7.9 x 6.1 cm, có tăng sinh mạch dòng chảy động mạch. Các xét nghiệm chức năng gan, huyết học, đường máu đều bình thường, HBSAg dương tính, AFP 1754.6 ng/ml. Kết quả chọc tế bào ngày 21/12/2001 bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm chẩn đoán UTBMTBG biệt hóa vừa. Bệnh nhân được tiến hành điều trị NM&THCĐMG lần đầu ngày 3/1/2002 với Cisplatin 50 mg, hỗn hợp Doxorubicin 50 mg + Lipiodol 20 ml và nút động mạch gan bằng Spongel. Sau hai lần điều trị, kết quả kiểm tra ở tháng thứ 3: kích thước khối u 4.6 x 4.7 cm, AFP 64.22 ng/ml. Ba tháng sau bệnh nhân đến kiểm tra theo hẹn với triệu chứng đau trở lại HSF, kích thước khối u 4.7 x 6.4 cm, có tín hiệu tăng sinh mạch máu xung quanh khối, AFP > 1000 ng/ml. Bệnh nhân được chỉ định điều trị lần 3, sau điều trị tình trạng bệnh nhân khá hơn, nhưng AFP vẫn cao trên 1000 ng/ml và trên siêu âm Doppler còn tăng sinh mạch xung quanh khối. Cho đến tháng thứ 6 thì phát hiện thêm một khối khác ở cạnh khối cũ (HPT VIII), 4.5 x 3.1 cm với tăng sinh mạch và AFP vẫn cao trên 1000 ng/ml. Bệnh nhân được điều trị NM&THCĐMG bổ sung. Sau đó bệnh nhân hết đau HSF, ăn uống bình thường, làm lao động vừa phải, cân nặng 63 kg (tăng 3 kg từ khi điều trị). Siêu âm khối HPT VI 4 x 6 cm, khối HPT VIII 4 x 2.7 cm, AFP 350 ng/ml. Đến nay là 11 tháng kể từ khi điều trị, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, bệnh nhân sắp đến kỳ kiểm tra theo hẹn. Chương 4: Bàn luận Với 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng NM&THCĐMG tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, số liệu đưa ra còn ít, nhất là bệnh nhân lại được lấy ở những thời điểm khác nhau: bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất được 15 tháng, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn nhất chưa được 3 tháng. Tuy nhiên trên cơ sở các dữ liệu thu thập được trong thời gian theo dõi chúng tôi xin nêu ra một số nhận xét và bàn luận sau. 4.1. Về số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng * Tuổi: Trong số 39 bệnh nhân UTBMTBG được áp dụng điều trị bằng NM&THCĐMG, tuổi cao nhất là 70, tuổi thấp nhất là 18. Tuổi trung bình là 48.07. Như vậy, NM&THCĐMG đã được áp dụng cho cả người trẻ tuổi và người già. Tuy nhiên vì bệnh nhân lấy ở Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nên không có bệnh nhân dưới 18 tuổi. Và bệnh nhân quá già trên 70 tuổi bệnh hiểm nghèo cũng í