Đề tài Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam

cấp BHXH hàng tháng theo quy định, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng : mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội không hưởng chế độ BHXH hàng tháng và không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương tối thiểu chung.Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập danh sách và đóng phí BHYT cho đại biểu quốc hội thuộc đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho các đại biều thuộc đoàn đại biểu quốc hội của đại phương. Hội đồng nhân dân từng cấp lập danh sách và có trách nhiệm đóng BHYT cho đại biểu của hội đồng nhân dân cấp đó, ngân sách Nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách Nhà nước hiện hành. * Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại các điều trên, gồm: Người hoạt động cách mạng trước tháng tám năm 1945 Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ. Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anh hùng. Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động như thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ trước 31/12/1993 trở về trước. Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định. Bệnh binh mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở về trước. Người có công giúp đỡ cách mạng. Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng trên là 3% tiền lương tối thiểu. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. *Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mĩ sử dụng trong chiến tranh tại Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. Cán bộ xã già, yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định thì có mức đóng là 3% tiền lương tối thiểu, ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp cư trú lập danh sách, đăng kí với cơ quan BHXH và đóng cả 3%. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan. Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan. Vợ hoặc chồng của sĩ quan. Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi, con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lương tối thiểu. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi thống nhất với Bộ Y tế, Bộ Tài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng này Các đối tượng bảo trợ xã hội: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung, ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng hưởng trợ cấp xã hội tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã. Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách Nhà nước cấp cho trung tâm. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác) mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn ngân sách Nhà nước. Cựu chiến binh thời kì chống Pháp, Mĩ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định, bao gồm quân nhân, công nhân viên Quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến tranh trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu do ngân sách Nhà nước. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo ủy ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. * Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoạch thu và kết quả thực hiện luân chuyển tăng dần qua các năm. Mức đóng BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB.VÌ vậy việc điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT của các đối tượng cho phù hợp là vấn đề quan trọng cần được xem xét trong thời gian tới. Bảng 2.1: số ngưòi tham gia và diện bao phủ BHYT (nghìn ngưòi) Năm Tổng số người có BHYT Tỷ lệ % dân số có BHYT BHYT bắt buộc BHYTtự nguyện BHYT người nghèo 1993 3790 5,4 3740 320 - 1994 4260 5,9 3720 540 - 1995 7100 9,6 4870 2230 - 1996 8630 9,6 5560 3070 - 1997 9540 12,6 5730 3810 - 1998 9892 12,7 6069 3689 134 1999 10232 13,4 6355 3384 493 2000 10622 13,4 6394 3387 841 2001 11340 15,8 6685 3441 1214 2002 13032 16,5 6975 4392 1665 2003 16471 20,5 8118 5099 3254 2004 18366 22,4 8190 6394 3772 2005 23208 28 9228 9133 4847 2006 36778 42 10483 11120 15175 ( Nguồn Bộ Y tế ) Tổ chức thu quỹ BHYT Nguồn thu của quỹ BHYT tăng theo số nguời tham gia cũng nhu có sự điều chỉnh về mức luơng đóng BHYT đối với một số đối tuợng tham gia BHYT bắt buộc. Tổng thu BHYT năm 2006 đạt 4812 tỷ đồng, tăng gần 1800 so với năm 2005. Tổng thu từ quỹ BHYT chiếm khoảng 15,5% tổng thu của quỹ và số thu năm 2007 uớc đạt là 5821 tỷ đồng. Ngân sách Nhà nuớc vẫn có vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ các nhóm đối tuợng diện chính sách, nguời nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội và thân nhân sỹ quan nghiệp vụ công an.. .đều do ngân sách Nhà nuớc đóng. Đến năm 2004, quỹ bảo đảm cân đối thu chi và còn kết du. Từ năm 2005, đặc biệt sau khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của qũy BHYT của năm 2006 lên tới 6022 tỷ, tăng hơn 2800 tỷ đồng so với tỏng chi năm 2005. Số chi tăng rất nhanh, vuợt quá số thu đã gây mất cân đối thu chi của quỹ. Năm 2005 quỹ bội chi gần 137tỷ đồng và năm 2006 bội chi gần 1210 tỷ đồng. Sau khi sát nhập BHYT với BHXH, toàn bộ nguồn thu của quỹ BHYT đuợc sử dụng để thanh toán chi phí KCB của nguời bệnh. Chi phí hành chính, quản lí đuợc sử dụng từ nguồn chi chung của BHXH Việt Nam theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH do Thủ tuớng chính phủ ban hành. Việc không phải trích từ nguồn thu (8,5%) để chi cho quản lí, bộ máy đã tạo điều kiện để tăng thêm kinh phí chi cho KCB, đảm bảo quyền lợi của nguời tham gia BHYT. Tổ chức thu bổ sung cho quỹ BHYT Đối tuợng tham gia quỹ BHYT trong thời gian vừa qua ngày càng đuợc mở rộng sau 3 lần thay đổi nghị định,đặc biệt từ khi triển khai thực hiện nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Năm 2005 tổng số nguời tham gia BHYT là hơn 23,5 triệu nguời,tăng hơn 6 lần so với năm 1993- năm đầu thực hiện BHYT.Năm 2006 số người tham gia BHYT cả nước là 36,7 triệu người gấp 1,58 lần so với năm 2005. So với nghị định 58/1998/NĐ-CP, nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc điều này đã góp phần đáng kể trong việc gia tăng nguồn thu cho ngân sách Nhà nước, số đối tượng thu thêm lần này là: người nghèo, người có công với cách mạng, cán bộ xã phường, thị trấn, đại biểu hội đồng nhân dân, thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp Nhà nước không phân biệt số lượng lao động. Đồng thời các tỉnh cũng đã dần dần chuyển sang hình thức thực thanh- thực chi.Tổng thu của quỹ BHYT trong năm 2006 là 4.812.166 triệu đồng tăng gần 1800 tỷ đồng so với năm 2005,trong đó BHYT bắt buộc là 3.314.456, của BHYT tự nguyện là 745.986 triệu đồng ( chiếm khoảng 15% tổng thu của quỹ ) trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm khoảng 30% tổng số người tham gia BHYT. Năm 2007 là 5.821.000 triệu đồng trong đó BHYT bắt buộc là 3.999.000 triệu đồng, KCB người nghèo là 1.181.000 triệu đồng, của BHYT tự nguyện là 641.000 triệu đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn đóng vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ nhóm đối tượng thuộc diện chính sách như người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội, thân nhân sĩ quan công an...đều do ngân sách Nhà nước đóng.Đến năm 2004 quỹ vẫn đảm bảo cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt là từ khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của quỹ BHYT lên tới 6022 tỷ đồng, tăng hơn 2800 tỷ so với năm 2005, số chi tăng rất nhanh vượt quá số thu làm cho quỹ mất cân đối thu chi.Năm 2005 quỹ bội chi gần 137 tỷ đồng, năm 2006 quỹ bội chi là gần 1210 tỷ đồng. Mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BYYT bắt buộc và tụ nguyện đều chua đáp ứng đuợc nhu cầu so với chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu KCB lại càng tăng cao, cùng với đó ngành y tế tăng cuờng ứng dụng những tiến bộ khoa học kĩ thuật, công nghệ tiên tiến hiện đại vào quy trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí, kéo theo tình trạng mất cân đối việc thu- chi quỹ trong thời gian qua.Đây cũng là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh huởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Điều chỉnh từng buớc mức đóng BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển quỹ BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.2: số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng (tỷ đồng) Năm Tổng thu Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện 2000 970 874 25.4 96 2001 1152 1075 28.2 77 2002 1307.3 1160.8 27.5 118.9 2003 2027.8 1754.6 99.8 173.3 2004 2536.4 2132 161.6 242.8 2005 3065.3 2466 205.3 393.9 2006 4812.2 3314.5 751.7 745.9 (Nguồn Bộ Y tế) 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: Nghị định số 63 đã quy định các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật đều được kí hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Quy định này đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người.Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hôi hóa y tế , giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sỏ y tế Nhà nước. Quản lí việc sử dụng quỹ BHYT bao gồm các nội dung sau: quản lí chi cho hoạt động KCB; quản lí chi hoạt động bộ máy. * về tổ chức KCB: Cơ sở KCB bảo hiểm y tế: + Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn chuyên môn kĩ thuật theo các quy định KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn ( gọi chung là trạm y tế xã ), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp... + Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được kí hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lí và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập. lựa chọn đăng kí nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn được lựa chọn một trong số cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng kí ban đầu vào mỗi quỹ; khi tình trạng của người bệnh có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. Thủ tục cần thiết khi KCB: + Khi KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tùy thân có ảnh. + Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sĩ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như trên và giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. + Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ đầy đủ và hồ sơ chuyển viện theo quy định. + Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT. - Tổ chức KCB cho người bệnh có thẻ BHYT: Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã kí kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: + Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB. + Kiểm tra và quản lí thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB. + Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kĩ thuật và quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. + Cơ sở KCB đảm bảo tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kĩ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lí, an toàn theo đúng quy định... + Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh theo đúng quy định, cả nội trú và ngoại trú theo đúng danh mục thuốc, không kê đơn để người bệnh tự mua. + Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ định điều trị và chuyển người bệnh về điều trị tại tuyến chuyên môn phù hợp. + Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH. + Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lí thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định... * về thanh toán chi phí KCB: - Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB + Thanh toán theo phí dịch vụ . Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB. Mức phí KCB tại cơ sở y tế xã do chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên khung giá áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập có kí hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. . Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB nội trú và ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ BHYT để chi trả chi phí BHYT đăn