Đề tài Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

8%. 11 Nghề nghiệp của đối tượng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 34,3%. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 65,7%. Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung của ĐTNC Số lượng Tỷ lệ Thời gian từ ≤ 12h 35 69,17 lúc nhập > 12h 12 59,17 viện đến khi được chỉ Tổng 47 100 định mổ Có 29 60,95 Bệnh kết Không 18 39,05 hợp Tổng 47 100 Có 41 88,57 Phát hiện Không 6 11,43 bệnh sớm Tổng 47 100 Sự hiểu biết Có 45 95,71 về bệnh của Không 2 4,29 BN và gia đình Tổng 47 100 Số lượng BN được chỉ định mổ trước 12 giờ kể từ lúc nhập viện là 69,17%. Có 60,95% BN có các bệnh kết hợp Số lượng BN được phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%. 95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phương pháp phẫu thuật. 12 Thang Long University Library 3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa 3.2.1. Tình trạng đau sau mổ Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ Tình trạng 72 giờ p đau n % n % n % n % Không đau 0 0 3 5,7 32 68,6 40 85,7 Đau ít 3 5,7 5 11,4 8 17,1 5 11,4 0,002 Đau vừa 9 20 17 37,1 5 11,4 2 2,9 Đau nhiều 11 22,9 13 28,6 2 2,9 0 0 Rất đau 24 51,4 9 14,3 0 0 0 0 Tổng 47 100 47 100 47 100 47 100 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ xuống còn 0% sau 72 giờ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 13 3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ Tình trạng nhiễm trùng sau Số lượng (n) Tỷ lệ (%) mổ Có nhiễm trùng 1 2,1 Không có nhiễm trùng 46 97,9 Tổng 47 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị mắc nhiễm trùng sau mổ, chiếm tỷ lệ 2,1%. 3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 12 - 24h 37 77,9 24 - 48h 10 22,1 > 48h 0 0 Tổng 47 100 Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy,thời giant rung tiện sau mổ của bệnh nhân chủ yếu là thời gian từ 12 - 24 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 77,9%. 14 Thang Long University Library 3.2.4. Hướng dẫn chế độ ăn Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân Hướng dẫn chế độ ăn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Trước 6h 0 0 6 - 12h 9 20 12 - 24h 32 71,4 Sau 24h 4 8,6 Tổng 47 100 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số BN được hướng dẫn chế độ ăn từ 12 - 24 giờ sau mổ (71,4%). 3.2.5. Hướng dẫn chế độ vận động Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân Hướng dẫn chế độ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) vận động Trước 12h 27 57,1 12 - 24h 16 34,3 Sau 24h 4 8,6 Tổng 47 100 Chế độ vận động cho BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu được hướng dẫn trong vòng 12 giờ sau mổ, chiếm tỷ lệ 57,1%. 15 3.2.6. Thời gian cắt chỉ Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ Thời gian cắt chỉ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Trước 5 ngày 46 97,9 Sau 5 ngày 1 2,1 Tổng 47 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN (2,1%) được cắt chỉ sau 5 ngày, còn lại 46 BN (97,9%) được cắt chỉ trước 5 ngày kể từ ngày tiến hành phẫu thuật. 3.2.7. Thời gian nằm viện Bảng 3.9: Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 1 - 2 ngày 34 72,4 3 - 6 ngày 12 25,5 7 - 10 ngày 0 0 ≥ 10 ngày 1 2,1 Tổng 47 100 Theo kết quả bảng 3.8; 72,4% số BN được xuất viện sau 1 - 2 ngày tiến hành phẫu thuật, 25,5% số BN được xuất viện sau khi phẫu thuật từ 3 - 6 ngày và chỉ có 1 BN (2,1%) được xuất viện sau 10 ngày 16 Thang Long University Library 3.2.8. Biến chứng sau mổ Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có biến chứng 1 2,1 Không biến chứng 46 97,9 Tổng 47 100 Trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 BN (2,1%) bị mắc biến chứng sớm sau khi mổ. 17 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc 3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố Tình trạng vết mổ Đặc điểm Tốt Không tốt OR p n % n % Bình thường 31 79,4 8 20,6 Vị trí mổ 2,2 0,02 Bất thường 6 15,4 17,14 84,6 Thời gian từ ≤ 12h 27 84,3 5 15,7 lúc nhập 1,23 0,01 viện đến khi > 12h 7 46,7 8 53,3 chỉ định mổ Quy trình Tuân thủ 42 93,3 3 6,7 0,64 0,7 chăm sóc Không tuân thủ 2 100 0 0 Chế độ dinh Đảm bảo 43 97,7 1 2,3 3,6 0,1 dưỡng Không đảm bảo 3 100 0 0 Chế độ vận ≤ 24h 38 90,4 ,4 9,6 1,31 0,04 động > 24h 4 80 1 20 Có mối liên quan giữa vị trí mổ với tình trạng vết mổ. Những BN có vị trí bình thường có tình trạng vết mổ tốt gấp 2,2 lần so với BN có vị trí mổ bất thường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ với tình trạng vết mổ. Những BN được chỉ định mổ sớm kể từ lúc nhập viện có vết 18 Thang Long University Library mổ tốt gấp 1,23 lần so với BN được chỉ định mổ muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa chế độ vận động với tình trạng vết mổ. BN được chỉ định vận động sớm dưới 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BN được chỉ định vận động muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trong nghiên cứu này chưa tìm được sự liên quan giữa tình trạng vết mổ với các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dưỡng 3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Khả năng phục hồi vết mổ Đặc điểm Phụ hồi tốt Phục hồi OR p không tốt n % n % Giới Nam 29 82,8 6 17,2 1,26 0,01 Nữ 8 61,5 5 38,5 45 6 66,7 3 32,3 2,32 Bệnh kết hợp Có 19 65,5 10 34,5 0,2 0,03 Không 16 88,9 2 11,1 Phát hiện bệnh sớm Có 38 92,6 3 7,4 1,8 0,01 Không 4 66,7 2 32,3 Sự hiểu biết về bệnh Có 39 86,7 6 13,4 4,2 0,8 của BN và gia đình Không 2 100 0 0 Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh. Những BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 19 Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với độ tuổi BN. Những BN ở độ tuổi dưới 30 có khả năng hồi phục cao hơn 1,28 lần so với nhóm tuổi 30 - 45, cao gấp 2,32 lần so với nhóm tuổi trên 45. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với bệnh kết hợp. Những BN có yếu tố bệnh kết hợp thì khả năng hồi phục vết thương kém hơn so với BN không có yếu tố bệnh kết hợp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng phát hiện bệnh sớm với khả năng hồi phục sau mổ. Những BN được phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục tốt hơn gấp 1,8 lần so với những BN phát hiện bệnh muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 20 Thang Long University Library CHƯƠNG IV - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 47 bệnh nhân được tiến hành điều tra nghiên cứu có 34 bệnh nhân nam ( chiếm 72,34%) và 13 bệnh nhân nữ (chiếm 27,6%) được chẩn đoán VRT và điều trị bằng phương pháp mổ nội soi. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Chấn Phong, Trần Văn Lâm, Nguyễn Tông, Nguyễn Huy [10] [12] [15]và một số nghiên cứu ở các nước châu Âu với tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Theo Santacroce. L[20], nam thường mắc bệnh VRT nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1. Theo Samoly Craig, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh VBT là 1,4/1 và tỷ lệ mổ cắt VRT ở cả hai giới là như nhau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy tại Việt Nam tỷ lệ BN nữ mắc VRT rất thấp đối với nam giới chỉ chiếm 1/3 số BN nam giới mắc bệnh. Chúng tôi nhận thấy rằng, nam giới thường chủ quan xem thường bệnh tật (do thiếu hiểu biết về VRT), ỷ lại vào sức khỏe vốn có hoặc vì quá bận rộn với công việc nên khi khởi phát bệnh thường cố gắng chịu đựng đến khi xong việc thì RT thường đã vỡ mủ. Nhận xét này cũng phù hợp với ý kiến của Nguyễn Văn Khoa. Trần Văn Lâm khi nghiên cứu tình hình VTR tại phía Bắc và Hà Nội. Xét theo tuổi, lứa tuổi dễ có khả năng mắc bệnh là thường nhỏ hơn 45 tuổi, tập trung chủ yếu ở thanh niên và người trưởng thành. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Chấn Phong (1997) tại Sa Đéc - Đồng Tháp [17]cho rằng lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất là tử 25 – 40 tuổi. Có thể giải thích hiện nay kinh tế phát triển làm cho mức sống được nâng cao nhưng do đòi hỏi của nếp sống mới của đô thị hóa công nghiệp hóa nên bữa ăn của cá nhân và gia đình không được chăm sóc chu đáo, rau quả không sạch tràn lan khiến cho mọi người khá dè dặt khi sử dụng rau quả. 21 Phân theo những tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là CB - CNV (25,7%) và HS - SV (34,3%). Như đã nói ở trên do môi trường làm việc công nghiệp hóa đã khiến mọi người ít quan tâm tới bữa ăn của mình, bữa sáng và trưa thường ăn qua loa, ăn thức ăn nhanh với làm lượng cao chất đạm, chất béo, ít chất xơ. Bên cạnh đó do điều kiện kinh tế còn phụ thuộc vào gia đình, áp lực học tập nên đối đượng HS - SV thường sử dụng thức ăn nhanh như: mì tôm, bánh mì không bổ sung thêm chất xơ gây mất cân đối trong chế độ dinh dưỡng. 4.2. Kết quả chăm sóc 4.2.1 Tình trạng đau sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khoảng thời gian 24h sau mổ tất cả các BN đều có triệu chứng đau, trong đó tỷ lệ BN đau nhiều và rất đau chiếm tới 74,3%. Thời gian đau sau mổ trung bình là 1,7 ngày; ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 4 ngày. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Hương (2004) [15] trong việc đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật nội soi ở bụng điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh việt Việt Đức. Tình trạng đau sau mổ là do đau vết mổ và do các sung chấn gây ra khi thao tác phẫu thuật. Sinh lý bệnh học nguyên nhân gây ra đau sau mổ là do các sung chấn tác động cơ học lên thành ruột như: căng kéo, kẹp kích thích hệ thần kinh thực vật gây ra. Mổ mở thường gây ra các sung chấn mạnh hơn do quá trình tìm kiếm ruột thừa đòi hỏi phải tác động đến ruột, phải co kéo các quai ruột, đặc biệt những trường hợp có thương tổn khác phối hợp. Ngược lại đối với mổ nội soi quá trình phẫu thuật được thực hiện trong ổ bụng, để các tạng ở vị trí tự nhiên cho hoạt động sinh lý và trường mở rộng nên chỉ gây sung chấn ở mức tối thiểu cho ruột. Vết mổ chỉ là 3 vết 1cm, ít đụng chạm tới cơ thành bụng. Vì vậy thời gian đau sau mổ sẽ ngắn hơn. 22 Thang Long University Library 4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Biến chứng hay gặp và đáng lo ngại nhất của VRT là nhiễm trùng vết mổ, ở phương pháp phẫu thuật mổ mở thông thường thì tỷ lệ nhiễm trùng khá cao (4 – 12%); tuy nhiên với phương pháp mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng đã giảm xuống mức khá thấp (1 – 7%), thậm chí là không có. Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN là bị nhiễm trùng vết mổ (chiếm 2,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả của Hansen và cộng sự (1996) với tỷ lệ nhiễm trùng chỉ có 2,5%, hay nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường (2001) với tỷ lệ nhiễm trùng là 2,3%[13] [17] [18]. Sở dĩ phương pháp cắt ruột thừa nội soi lại có tỷ lệ nhiễm trùng thấp như vậy do ruột thừa được cắt trong ổ bụng và lấy qua nông trocart hoặc túi bóng vô khuẩn hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ. 4.2.3. Thời gian trung tiện và hướng dẫn chế độ ăn sau mổ Phần lớn BN tham gia tiến hành nghiên cứu đều có trung tiện từ 12 -24h sau mổ (chiếm 11,92%), thời gian có trung tiện trung bình là 15,7 giờ sau mổ, sớm nhất là 9 giờ, muộn nhất là 36 giờ. Trung tiện sau mổ cho biết sự phục hồi của nhu động ruột, một trong những hoạt sinh lí của hệ tiêu hóa. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ phục hồi nhanh hay chậm của BN, qua đó gián tiếp đánh giá ưu thế của phương pháp phẫu thuật. Nguyên nhân kéo dài thời gian trung tiện sau mổ cũng như đau sau mổ có liên quan đến các sung chấn ở ruột và sự phục hồi hoạt động của hệ thần kinh thực vật sau khi gây mê. Sự hồi phục nhu động ruột có ý nghĩa lớn thực tế cho thấy phần lớn BN mổ nội soi đều cảm thấy thỏa mái và yên tâm hơn khi thời gian trung tiện ngắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% BN được chỉ định từ 12 – 24 giờ sau mổ, một số trường hợp có khả năng hồi phục, có trung tiện sớm trong 12 giờ đầu cũng được hướng dẫn chế độ ăn ngay sau khi mổ từ 6 – 12 giờ (20%). Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Martin Lc (1994), Mc Arena (1999), Phạm Khánh Việt (2001) [17] [18]. 23 Mặc dù mổ nội soi đã hạn chế ảnh hưởng trực tiếp so với mổ mở, nhưng vẫn sẽ có những tác động nhất định cho nên BN sau khi mổ VRT nội soi vẫn cần phải tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn như: chỉ được ăn sau khi có trung tiện trong những ngày đầu BN chủ yếu được ăn những thức ăn lỏng và loảng như sữa hoặc cháo, hạn chế ăn các thức ăn giàu đạm như thịt, cá 4.2.4. Chế độ vận động sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57,1% được hướng dẫn vận động trước 12 giờ. Mổ nội soi có ưu điểm là rút ngắn thời gian mổ, hạn chế tác động lên nội tạng người bệnh, giúp cho BN nhanh chóng hòa nhập lại với cuộc sống. BN sau khi mổ nội soi từ 12 – 24 giờ đều đã có thể vận động nhẹ nhàng trở lại. Vận động sau khi mổ rất quan trọng vì giúp cho máu lưu thông tốt hơn hạn chế những biến chế do nằm lâu. Tuy nhiên vận động không nên quá sớm, nên căn cứ vào khả năng hồi phục của BN vì dễ gây ảnh hưởng tới vết mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu Hansen J.R (1998) với 62,7% BN có thể vận động nhẹ nhàng tại giường bệnh trong vòng 12 giờ đầu sau mổ hay Nguyễn Thị Hương (2004) với 59,8% BN điều trị mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức [17]. 4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,9 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Có 50% BN được xuất viện trước 3 ngày, BN điều trị 13 ngày do có triệu chứng áp xe tổn dư sau mổ. Trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang do số bệnh nhân quá tải so với số giường bệnh nên tất cả BN sau khi được điều trị đều được khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, đỡ đau và có thể vận động trở lại. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc xuất viện sớm không gây ảnh hưởng bất lợi gì đến kết quả điều trị của BN phẫu thuật nội soi ruột thừa. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trở lại công việc hàng ngày của BN phẫu thuật nội soi là 6,7 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 8 ngày. Thời gian này được tính từ ngày BN sau mổ đến ngày BN có thể làm công việc hàng ngày mà không có cảm giác khó chịu. Thời gian này chỉ mang tính chất 24 Thang Long University Librar