Đề tài Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)

ách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va công bằng cho khách hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất với người được bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai, giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhận bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tương tự. Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác thì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối không đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai lệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra. Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại PJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau: 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiện bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng. Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 người tham gia như Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xây lắp giao thông công chính (154 người) đến những hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 người như PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đến mấy nghìn người của công ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thông qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định. Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra) Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác. Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Tờ trình giải quyết bồi thường. Biên nhận tiền bảo hiểm. Bản thanh toán tiền bảo hiểm. Biên bản tai nạn. Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết. Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết. Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho công ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ. 2.2 Xác minh hồ sơ Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư… Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đi xác minh lại. Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng 50 hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra. Như trường hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thường cho mình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi thường đã xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngược lại công ty sẽ chi trả bình thường. Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một người giám định viên. Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cán bộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý. Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm. 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm. Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng. Nhận xét chung: Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con người phi nhân thọ không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là các rủi ro liên quan đến sức khoẻ con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất. 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền. Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau: Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau: Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm. Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau: 1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm. Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này. Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này. 2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự. 3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất. 4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau: 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác. 5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại. 6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương bằng đinh). Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên. Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng con người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau: + Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật + Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như: - Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC. - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC. - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB. Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau: Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. * Tính phí bảo hiểm Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng: 0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng: 0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm. Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là: 0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. * Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như sau: - Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng - Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng - Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng. Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng. Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày. Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó. Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật. Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu. Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm". Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau: Bảng 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003) Chỉ tiêu Năm Số tiền chi trả (triệu đồng) Doanh thu phí (triệu đồng) Tỷ lệ chi trả (%) 1999 7.233 12.945 55,87 2000 8.848 15.846 55,84 2001 12.324 19.839 63,12 2002 15.542 24.756 62,78 2003 19.769 33.565 58,89 (Nguồn:PJICO) Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%). Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy