Đề tài Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

a kết quả: tỷ lệ giữa ba loại gãy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trong đó, loại gãy vỡ thân sống nhiều mảnh chiếm đa số với tỷ lệ 75,28%; loại gãy trật có tỷ lệ thấp nhất chiếm 5,62%. Tuy nhiên, chúng tôi không gặp trường hợp nào thuộc nhóm gãy cúi căng. 3.2.4. Loại gãy và cơ chế chấn thương Tỷ lệ % Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương trong từng loại gãy. Kết quả trên biểu đồ 3.6 minh họa loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh và gãy lún tổn thương theo cơ chế gián tiếp là chủ yếu, lần lượt là 64/67 trường hợp chiếm 95,52% và 17/17 trường hợp chiếm 100%. Nhóm gãy trật tổn thương theo cơ chế trực tiếp gặp 2/5 trường hợp chiếm (40%) và gián tiếp 3/5 trường hợp (60%). 3.2.5. Cơ chế, loại gãy và đoạn cột sống chấn thương Tỷ lệ % BL-GT: Bản lề - Gián; BL - TT: Bản lề - Trực tiếp; TL-GT: Thắt lưng - Gián tiếp; TLTT: Thắt lưng - Trực tiếp Biểu đồ 3.7. Mối liên quan cơ chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thương. Kết quả trên biểu đồ 3.7 cho thấy nhóm gãy lún 100% trường hợp đều thuộc đoạn cột sống bản lề và đều tổn thương theo cơ chế gián tiếp. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh 100% trường hợp ở đoạn cột sống bản lề tổn thương theo cơ chế gián tiếp; 76,9% trường hợp ở đoạn cột sống thắt lưng thấp tổn thương theo cơ chế gián tiếp và 23,1% theo cơ chế trực tiếp. Nhóm gãy trật 100% trường hợp đều thuộc đoạn cột sống bản lề, tổn thương theo cơ chế trực tiếp và gián tiếp lần lượt là 40% và 60%. 3.2.6. Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy. Kết quả trên biểu đồ 3.8 cho thấy nhóm gãy lún cả 17 trường hợp đều có sự vỡ vụn thân đốt độ II, không gặp trường hợp nào thuộc độ I và III. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh có độ vỡ vụn thuộc độ II là chủ yếu chiếm 56/67 trường hợp (83,58%), độ III gặp 11/67 trường hợp (16,42%), không gặp trường hợp nào ở độ I. Nhóm gãy trật cả 5 trường hợp đều thuộc độ I (100%), không có trường hợp nào thuộc độ II và III. 3.2.7. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ. Kết quả trên biểu đồ 3.9 minh họa nhóm gãy lún có 35,29% trường hợp có độ gắn kết mảnh vỡ thuộc độ I (6/17); 64,71% ở độ II (11/17). Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh có 11,94% thuộc độ I (8/67); 71,64% thuộc độ II (48/67) và 16,42% thuộc độ III (11/67). Nhóm gãy trật có 2/5 trường hợp có độ gắn kết mảnh vỡ thuộc độ I (40%) và 3/5 trường hợp ở độ II (60%). 3.2.8. Đánh giá độ gù theo McCormack Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ phân bố độ gù. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả ba nhóm gãy gồm lún, vỡ thân đốt nhiều mảnh và trật đều có độ gù ở độ III (100%), không có trường hợp nào thuộc độ I hoặc II. 3.2.9. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phân bố điểm. Như vậy, kết quả khảo sát trên 89 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy: xét trên thang điểm của McCormack nhóm gãy lún trong 17 trường hợp có 35,29% thuộc mức 6 điểm (6/17) và 64,71% ở mức 7 điểm (11/17). Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh có 11,94% ở mức 6 điểm (8/67); 71,64% ở mức 7 điểm (48/67) và 16,42% mức 9 điểm (11/67) trong 67 trường hợp. Nhóm gãy trật trong 5 trường hợp có 60% ở mức 6 điểm (3/5) và 40% ở mức 5 điểm (2/5). 3.2.10. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt Bảng 3.3. Giảm chiều cao cột trước thân đốt. Chỉ số giảm Loại gãy Nhỏ nhất (%) Lớn nhất (%) Trung bình (%) Độ lệch chuẩn (+/- %) p Lún (n = 17) 50 56 51,35 2,29 < 0,001 Vỡ thân đốt nhiều mảnh (n = 67) 20 56 35,78 7,54 Trật (n = 5) 20 35 27 5,7 (*). Xử lý số liệu theo Anova one - way. Như vậy, nhóm gãy lún có giảm chiều cao cột trước thân đốt nhỏ nhất là 50% và lớn nhất là 56%, trung bình là 51,35% với độ lệch chuẩn ± 2,29%. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh có giá trị lần lượt là (20%; 56%; 35,78% ± 7,54%). Nhóm gãy trật (20%; 35% và 27 ± 5,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm gãy với p < 0,001. 3.2.11. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương Bảng 3.4. Bảng góc gù vùng chấn thương. Mức độ gập góc Loại gãy Nhỏ nhất (o) Lớn nhất (o) Trung bình (o) Độ lệch chuẩn (+/- o) p Lún 19 29 23,24 3,38 < 0,01 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 20 40 26,37 3,89 Trật 22 35 28,8 5,26 (*). Xử lý số liệu theo Anova one - way. Trên bảng 3.4 cho thấy nhóm gãy lún có góc gù vùng nhỏ nhất là 19º, lớn nhất là 29º, trung bình 23,24º với độ lệch chuẩn ± 3,38º. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (20º; 40º; 26,37º ± 3,89º). Nhóm gãy trật (22º; 35º; 28,8º ± 5,26º). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm gãy với p < 0,01. 3.2.12. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống Bảng 3.5. Bảng mức độ hep ống sống. Mức độ hẹp Loại gãy Số lượng (n) Không hẹp Hẹp < 50% Hẹp ≥ 50% Số lượng (n) % Số lượng (n) % Lún 17 14(82,35) 3 17,65 0 0 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 67 8(11,94) 26 38,81 33 49,25 Trật 5 0 2 40,00 3 60,00 P < 0,001 (*). Xử lý số liệu theo Chi - square. Trên bảng 3.5 cho kết quả: có mối liên hệ giữa mức độ hẹp và loại gãy với p < 0,001. Trong đó, nhóm gãy lún không hẹp ống sống chiếm đa số với tỷ lệ 82,35%, hẹp ống sống chỉ gặp < 50% chiếm 17,65%; không gặp trường hợp nào hẹp ống sống ≥ 50%. Nhóm gãy vỡ thân sống nhiều mảnh tỷ lệ hẹp ống sống chiếm đa số (88,06%), trong đó hẹp ống sống < 50% gặp 26 trường hợp (38,81%) và hẹp sống ≥ 50% gặp 33 trường hợp (49,25%). Tỷ lệ không hẹp gặp 08 trường hợp chiếm 11,94%. Nhóm gãy trật có tỷ lệ hẹp ống sống 100%, trong đó hẹp ống sống ≥ 50% và < 50% chiếm tỷ lệ lần lượt là 60% và 40%. 3.2.13. Nguyên nhân hẹp ống sống Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép. Qua khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính chúng tôi thu được kết quả: nguyên nhân gây hẹp ống sống chủ yếu là do mảnh xương vỡ chèn ép chiếm 85,07%; gập góc thành sau thân đốt chiếm 4,48%; Tỷ lệ hẹp ống sống do nguyên nhân kết hợp chiếm 10,45%. Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép trong từng loại gãy. Kết quả nghiên cứu cho thấy: loại gãy lún có nguyên nhân chèn ép 100% là gập góc thành sau thân đốt. Loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh nguyên nhân chủ yếu là mảnh xương vỡ, chiếm 85,07%; 3.2.14. Vị trí chèn ép ống sống Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép. Kết quả trên biểu đồ 3.14 cho thấy trong 67 trường hợp có hẹp ống sống tỷ lệ chèn ép ở vị trí 1/2 trên là chủ yếu gặp 53 trường hợp chiếm 79,11% trong khi đó tỷ lệ chèn ép ở vị trí 1/2 dưới chỉ gặp 9 trường hợp chiếm 13,43%. Có 5/67 trường hợp hẹp toàn bộ chiều cao ống sống chiếm tỷ lệ 7,46%. Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ vị trí chèn ép trong từng loại gãy. Kết quả khảo sát trong từng nhóm gãy (biểu đồ 3.15) cho thấy loại gãy lún có tỷ lệ chèn ép tại vị trí ½ trên chiếm 100%; loại gãy vỡ thân sống nhiều mảnh tỷ lệ chèn ép tại vị trí ½ trên chiếm đa số (84,7%), loại gãy trật có tỷ lệ chèn ép tại vị trí ½ dưới chiếm 100%. 3.2.15. Loại gãy và phương pháp giải ép Bảng 3.6. Phương pháp giải ép. Giải ép Loại gãy Trực tiếp Gián tiếp Số lượng (n) % Số lượng (n) % Lún 3 17,65 14 82,35 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 34 50,75 33 49,25 Trật 3 60,0 2 40,0 Kết quả trên bảng 3.6 cho thấy nhóm gãy lún chỉ định giải ép trực tiếp có 3 trường hợp (chiếm 17,65%) và giải ép gián tiếp 14 trường hợp (82,35%). Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chỉ định giải ép trực tiếp 34 trường hợp (50,75%) và giải ép gián tiếp 33 trường hợp (49,25%). Nhóm gãy trật chỉ định giải ép trực tiếp có 3 trường hợp (60%) và gián tiếp 2 trường hợp (40%). 3.2.16. Thời điểm giải ép Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ thời điểm giải ép. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm giải ép đều sau 24 giờ so với thời điểm chấn thương, chiếm tỷ lệ 100%; không có trường hợp nào giải ép trước 24 giờ sau chấn thương. 3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng Bảng 3.7. Nhóm giải ép và biến dạng. Biến dạng Loại gãy Tần suất Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn a (o) b (%) a (o) b (%) a (o) b (%) a (o) b (%) Gãy lún Nhóm 1 6 20 50 29 52 25,1 50,3 3,1 0,8 Nhóm 2 11 19 50 29 56 22,1 51,9 3,1 2,6 Gãy vỡ thân đốt Nhóm 1 37 20 25 35 50 27,7 38,5 3,2 6,9 Nhóm 2 30 20 20 40 56 24,6 32,3 3,9 6,9 Gãy trật Nhóm 1 5 22 20 35 35 28,8 27,0 5,2 5,7 Kết quả trên bảng 3.7 cho thấy: - Loại gãy lún: Nhóm 1 a có giá trị nhỏ nhất 20º, lớn nhất 29º, trung bình 25,1º với độ lệch chuẩn 3,1º; b nhỏ nhất 50%, lớn nhất 52%, trung bình 50,3% với độ lệch chuẩn 0,8%. Nhóm 2 a có giá trị nhỏ nhất 19º, lớn nhất 29º,trung bình 22,1º với độ lệch chuẩn 3,1º; b nhỏ nhất 50%, lớn nhất 56%, trung bình 51,9% với độ lệch chuẩn 2,6%. - Loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh: + Nhóm 1 a có giá trị nhỏ nhất 20º, lớn nhất 35º, trung bình 27,7º với độ lệch chuẩn 3,2º; b nhỏ nhất 25%, lớn nhất 50%, trung bình 38,5% với độ lệch chuẩn 6,9%. + Nhóm 2 a có giá trị nhỏ nhất 20º, lớn nhất 40º, trung bình 24,6º với độ lệch chuẩn 3,9º; b nhỏ nhất 20%, lớn nhất 56%, trung bình 32,3% với độ lệch chuẩn 6,9%. - Loại gãy trật: + Nhóm 1 a có giá trị nhỏ nhất 22º, lớn nhất 35º, trung bình 28,8º với độ lệch chuẩn 5,2º; b nhỏ nhất 20%, lớn nhất 35%, trung bình 27% với độ lệch chuẩn 5,7%. 3.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 3.3.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau Bảng 3.8. Hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau trên X-quang quy ước và cắt lớp vi tính. Đặc điểm Loại gãy Giãn rộng liên gai sau Bóc tách chân cuống Trượt thân đốt sống Góc gù vùng chấn thương > 200 XQ quy ước CLVT XQ quy ước CLVT XQ quy ước CLVT XQ quy ước CLVT Lún 4 4 0 0 0 0 17 17 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 10 10 5 9 0 0 67 67 Trật 5 5 5 5 5 5 5 5 Kết quả trên bảng 3.8 cho thấy hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau trên X - quang quy ước và CLVT trong gãy lún và trật là tương đồng nhau về tỷ lệ trong mỗi loại gãy. Tuy nhiên có sự khác nhau trong gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh. Bảng 3.9. Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật. Tiêu chí Loại Gãy Số lượng (n) Cộng hưởng từ Phẫu thuật Tổn thương hệ dây chằng phía sau p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) < 0,01 Lún 17 4 23,53 4 23,53 4 23,53 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 67 10 14,93 10 14,93 10 14,93 Trật 5 3 60 5 100 5 100 Tổng 89 17 19,10 19 21,35 19 21,35 (*). Xử lý số liệu theo Anova one - way. Kết quả trên bảng 3.9 cho thấy có tổng số 19/89 trường hợp bị tổn thương hệ thống dây chằng phía sau chiếm 21,35%. Xét trong từng loại gãy thấy: gãy lún gặp 4/17 trường hợp (chiếm 23,53%), gãy vỡ thân sống nhiều mảnh gặp 10/67 trường hợp (chiếm 14,93%) và gãy trật gặp 5/5 trường hợp (chiếm 100%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm với p < 0,01. Tỷ lệ phát hiện tổn thương hệ thống dây chằng phía sau trong phẫu thuật đạt 100%. Chụp cộng hưởng từ xác định được 17/19 trường hợp có tổn thương đạt 89,47%. Trong đó, phát hiện được 100% các trường hợp có tổn thương hệ dây chằng phía sau trong nhóm gãy lún và gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh. Tuy nhiên, chỉ phát hiện được 60% các trường hợp có tổn thương trong nhóm gãy trật. 3.3.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS Biểu đồ 3.17. Phân bố theo thang điểm TLICS. Xét trên thang điểm TLICS trong từng nhóm gãy chúng tôi thu được kết quả: nhóm gãy lún có 11 trường hợp 1 - 3 điểm chiếm 64,71%; 5 trường hợp 4 điểm chiếm 29,41%; 1 trường hợp 5 - 10 điểm chiếm 5,88%. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh 36 trường hợp 1 - 3 điểm chiếm 53,73%; 2 trường hợp 4 điểm chiếm 2,99%; 29 trường hợp 5 - 10 điểm chiếm 43,28%. Nhóm gãy trật cả 5 trường hợp đều từ 5 - 10 điểm chiếm 100%. 3.3.3. Tổn thương hệ dây chằng phía sau và góc gù vùng chấn thương Bảng 3.10. Góc gù theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau. (Nhóm gãy lún) Vị trí gãy Số lượng (n) Trung bình (o) Độ lệch chuẩn (o) p T12 TTDC 3 24,67 0,57 < 0,05 T12 KTTDC 2 20,5 0,70 L1 TTDC 1 29 L1 KTTDC 8 21,5 3,16 (*). Xử lý số liệu theo Independent Samples T - test. Kết quả trên bảng 3.10 cho thấy: tại mỗi vị trí nhóm có tổn thương hệ dây chằng phía sau có góc gù vùng trung bình lớn hơn nhóm không tổn thương. Trong đó, tại vị trí T12 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05. Bảng. 3.11. Góc gù vùng theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau. (Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh) Loại gãy - Vị trí Số lượng (n) Trung bình (o) Độ lệch chuẩn (o) p Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh T12 TTDC 3 32 4,35 >0,05 T12 KTTDC 7 28 3,36 L1 TTDC 4 26,5 1,91 > 0,05 L1 KTTDC 28 23,71 2,62 L2 TTDC 2 30 2,82 >0,05 L2 KTTDC 10 27,1 2,33 L3 TTDC 1 35 L3 KTTDC 11 27,18 1,66 (*). Xử lý số liệu theo Independent Samples T - test. Trên bảng 3.11 cho thấy loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh xét trên từng vị trí gãy: nhóm có tổn thương dây chằng phía sau đều có góc gù vùng trung bình lớn hơn nhóm không tổn thương. Tuy nhiên, chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng. 3.12. Góc gù vùng theo vị trí và tổn thương dây chằng phía sau. Vị trí gãy Số lượng (n) Trung bình (o) Độ lệch chuẩn (o) p T12 TTDC 9 27,67 4,74 >0,05 KTTDC 9 26,33 4,41 L1 TTDC 5 27 2,0 0,05 KTTDC 12 26,83 2,2 L3 TTDC 1 35 KTTDC 11 27,18 1,66 (*). Xử lý số liệu theo Independent Samples T - test. Trên bảng 3.12 minh họa tại mỗi vị trí gãy nhóm có tổn thương hệ dây chằng phía sau đều có góc gù vùng trung bình lớn hơn nhóm không tổn thương. Trong đó, tại vị trí L1 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05. Bảng 3.13. Góc gù vùng theo tổn thương phức hệ dây chằng phía sau Loại gãy - TTDC Số lượng (n) Nhỏ nhất (o) Lớn nhất (o) Trung bình (o) Độ lệch chuẩn (o) p Lún TTDC 4 24 29 25,75 2,21 > 0,05 KTTDC 13 19 29 22,46 3,35 Vỡ thân đốt nhiều mảnh TTDC 10 24 35 29,7 3,97 < 0,05 KTTDC 57 20 40 25,79 3,59 Trật TTDC 5 22 35 28,8 5,26 (*). Xử lý số liệu theo Independent Samples T - test. Trên bảng 3.13 cho thấy: góc gù vùng chấn thương trung bình ở nhóm có tổn thương dây chằng đều lớn hơn nhóm không tổn thương dây chằng trong từng loại gãy. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ thấy ở loại gãy vỡ thân sống nhiều mảnh với p 0,05. Loại gãy trật chỉ có duy nhất nhóm có tổn thương dây chằng với giá trị góc gù vùng trung bình 28,8 ± 5,26. 3.4. Tổn thương thần kinh 3.4.1. Mức độ tổn thương thần kinh Bảng 3.14. Mức độ tổn thương thần kinh. Độ Frankel A B C D1 D2 D3 E Số lượng 6 3 11 1 6 8 54 Trên bảng 3.14 minh họa kết quả trước mổ có 35 trường hợp tổn thương thần kinh trong đó có 06 Frankel A, 03 Frankel B, 11 Frankel C, 01 Frankel D1, 06 Frankel D2, 08 Frankel D3. Số không tổn thương thần kinh có 54 trường hợp (Frankel E). 3.4.2. Tổn thương thần kinh và loại gãy Bảng 3.15. Tổn thương thần kinh. TTTK Loại gãy Tổng KTTTK TTTK p n % n % n % Lún 17 19,10 14 82,35 3 17,65 >0,05 Vỡ thân sống nhiều mảnh 67 75,28 38 56,72 29 43,28 Trật 5 5,62 2 40 3 60 (*). Xử lý số liệu theo Chi - square. Trên bảng 3.15 minh họa sự khác nhau về tỷ lệ tổn thương thần kinh trong các nhóm gãy, trong đó: nhóm gãy lún gặp 3/17 trường hợp chiếm 17,65%; nhóm gãy vỡ thân sống nhiều mảnh gặp 29/67 trường hợp chiếm 43,28%; nhóm gãy trật gặp 3/5 trường hợp chiếm 60%. Tuy nhiên, không thấy có sự liên hệ giữa tổn thương thần kinh và loại gãy với p > 0,05. 3.4.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy Bảng 3.16. Mức độ h