Di căn hạch chậu của ung thư nội mạc tử cung

DI CĂN HẠCH CHẬU CỦA UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG Phạm Văn Bùng , Phạm Quốc Cường , Nguyễn Minh Hùng Nguyễn Văn Tiến , Nguyễn Hữu Chỉnh , Tạ Thanh Liêu Võ Thanh Nhân ,Trần Thị Diễm Trang Phùng Thị Phương Chi , Nguyễn Quốc Trực BCV : BS TẠ THANH LIÊU 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4. KẾT QUẢ và BÀN LUẬN 5. KẾT LUẬN và ĐỀ XUẤT NỘI DUNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ * Ung thư nội mạc tử cung ở các nước phát triển : - Thứ 4 sau ung thư vú, đại tràng, phổi - Châu Aâu : 15/100.000 phụ nữ/ năm - Hoa Kỳ năm 2002 : 39.300 TH mắc bệnh mới tử vong 6.600 TH * Tại TPHCM : đứng hàng 10 / ung thư phụ nữ 3/ ung thư cơ quan sinh dục nữ với 3,1 /100.000 phụ nữ / năm Chưa có công trình khảo sát mối tương quan giữa tổn thương nguyên phát và di căn hạch chậu 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ của ung thư nội mạc tử cung. 2. Xác định tỉ lệ di căn hạch chậu và khảo sát mối tương quan giữa grad mô học, vị trí, kích thước, độ xâm lấn thành tử cung của tổn thương nguyên phát với hạch chậu di căn 3. Xếp giai đoạn qua đánh giá phẫu thuật 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu : 3.2 Phương pháp nghiên cứu : 108 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung nhập viện và điều trị tại khoa Ngoại I- Bệnh Viện Ung Bướu từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2003. Tiền cứu Thống kê mô tả Kết quả được xử lý bằng phần mềm SPSS 7.5 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Tuổi Tuổi trung bình : 55 Lớn nhất : 77 Nhỏ nhất : 23 Mai Ngọc Phượng & Phạm Văn Bùng : 40 - 60 tuổi : 80% R. Lurain & cs : > 50 tuổi : 75% 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Địa chỉ : TPHCM : 40 TH, tỉ lệ 37% Các tỉnh : 68 TH, tỉ lệ 63% 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Nghề nghiệp : Nội trợ 36 33.3 Làm ruộng 31 28.7 Buôn bán 14 13.0 Già 11 10.2 Công nhân viên 7 6.5 Khác 9 8.3 Số TH Tỉ lệ (%) Tổng 108 100% 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Trình độ học vấn Mù chữ 20 18.5 Cấp I 39 36,1 Cấp II 18 16,6 Cao đẳng, ĐH 2 1.9 Tổng cộng 108 100.0 Số TH Tỉ lệ (%) 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Tuổi có kinh nguyệt lần đầu : trung bình : 15 tuổi Tuổi hết kinh nguyệt : trung bình : 49 Hết kinh trễ là yếu tố nguy cơ cao 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Tình trạng hôn nhân : Độc thân 15% Có gia đình 85% Tuổi lập gia đình : trung bình 22 tuổi Tiền căn sản khoa : Chưa mang thai : 12 TH Trung bình số con : 4 MNP và PVB : 2 - 3 con chiếm 53% Lurain & cs : ít con 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Dùng thuốc ngừa thai : 6 TH (từ 1 tháng đến 7 năm) Siverberg : thuốc ngừa thai loại phối hợp (estradiol tác dụng 21 ngày progesterone - 5 ngày) có nguy cơ gây ung thư 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Bệnh cao huyết áp 20 TH, tỉ lệ 18,5% thời gian mắc bệnh trung bình 3 năm MNP & PVB : bệnh nhân có Cao HA : 15% Cao HA có rối loạn biến dưỡng lipid tạo nhiều cholesterol trong máu 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Bệnh tiểu đường : 6 TH, tỉ lệ 5,5%, thời gian mắc bệnh trung bình 3 năm MNP & PVB : 8% Tiểu đường có rối loạn biến dưỡng lipid tạo nhiều cholesterol 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ : Cân nặng : nhẹ nhất 33 kg nặng nhất 118 kg BMI (body mass index) Suy dinh dưỡng : 17,6% Trung bình : 57,4% 75% MNP & PVB : bn 2 cm tỉ lệ 91,3% Đại thể Bướu dạng chồi sùi chiếm 96,1% Kotteneice & Taylor : phần lớn dạng polyp hoặc nhú 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.3 Ghi nhận trong lúc mổ : Độ xâm lấn của ung thư Còn khu trú ở niêm mạc : 26 (25,4%). Xâm lấn ½ lớp cơ : 19 (18,6%). Xâm lấn thanh mạc : 10 (9,8%). Xâm lấn ngoài tử cung : 11 (10,8%) Boronow & cs : càng xâm lấn cơ, thanh mạc càng di căn hạch nhiều 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.3 Ghi nhận trong lúc mổ : Xếp GĐ qua phẫu thuật MNP + PVB Lurain & cs Gđ I Gđ II Gđ III Gđ IV 56,2% 16,2% 19,8% 9,5% 59% 20% 16% 5% 72,7% 13,9% 10% 3,4% 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.4 Điều trị phẫu thuật : Cắt TC + 2 PP + 1 phần AĐ + Nạo hạch chậu 2 bên 61,9% Cắt TC + 2 PP + Nạo hạch chậu 2 bên 20% Phẫu thuật Wertheim - Meigs 5,7% Cắt TC + 2 PP 9,5% Phương pháp mổ khác (sinh thiết, làm HMNT) 2,8% Có nạo hạch chậu 2 bên : 92 TH, tỉ lệ 87,6% Lurain & cs :Gđ I : không cần cắt một phần ÂĐ và NHC 2 bên Rutledge & cs : :Gđ I : cắt TC rộng không làm sống thêm hơn cắt TC + 2 PP 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.5 Tương quan giữa di căn hạch và grad mô học : Di căn hạch Có Không Giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến grad 1 2 29 31 grad 2 4 38 42 grad 3 2 14 16 Kém BH 1 1 Loại  2 2 Tổng 8 84 92 (2 = 0,810, p > 0,05) Sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.6 Tương quan giữa di căn hạch và kích thước bướu : Di căn hạch Có Không Kích thước bướu 0 cm 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5 cm > 5cm 3 1 2 2 8 1 7 21 22 11 5 17 84 Tổng 1 7 21 52 12 7 19 92 Tổng (2 = 6,671, p > 0,05) Sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê Schink và cs : ở Gđ I Bướu 2 cm di căn hạch chậu 15 % Trọn lòng tử cung di căn hạch chậu 35 % 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.7 Tương quan giữa di căn hạch và vị trí bướu : Di căn hạch Có Không Vị trí bướu Tổng (2 = 2,838, p > 0,05) Sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê Khu trú ở thân TC Lan đến eo, kênh TC đến cổ trong Tổng 2 4 2 8 46 22 16 84 48 26 18 92 Di căn hạch Có Không Độ xâm lấn 1 3 4 22 34 15 6 3 1 1 2 23 34 18 10 3 1 1 2 Tổng 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.8 Tương quan giữa di căn hạch và độ xâm lấn thành tử cung : Niêm mạc 1/2 lớp cơ Thanh mạc Buồng trứng Tai vòi Trực tràng Cơ quan khác (2 = 18,236, p < 0,05). Sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê Boronow & cs : chưa xâm lấn cơ : 1% di căn hạch chậu xâm lấn 1/2 ngoài lớp cơ : 25% di căn hạch chậu, 17% di căn hạch ĐMCB 5. KẾT LUẬN Tuổi mắc bệnh trung bình 55 Đa số đã mãn kinh (60%) Tỉ lệ dùng thuốc ngừa thai 5%, CHA : 18%, tiểu đường 5%, mập phì 26% Triệu chứng XHÂĐ chiếm 84% Nạo lòng tử cung sinh thiết 98% Carcinôm tuyến 95% (1) Dịch tễ 5. KẾT LUẬN Giai đoạn I 56% Giai đoạn II 16% Giai đoạn III 19% Giai đoạn IV 9% (2) Xếp giai đoạn phẫu thuật 5. KẾT LUẬN Tỉ lệ di căn hạch chậu : 8,7% Có mối tương quan giữa di căn hạch chậu với độ xâm lấn thành tử cung Grad mô học, kích thước bướu, vị trí bướu chưa thấy có mối tương quan (3) Di căn hạch chậu ĐỀ XUẤT Tỉ lệ di căn hạch chậu không cao (8,7%), do đó không cần thiết phải nạo hạch một cách hệ thống. Nạo hạch chậu khi có một trong các yếu tố : Ung thư ăn lan ra 1/2 ngoài lớp cơ TC Hoặc lúc mổ sờ thấy hạch XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Sơ đồ sinh tổng hợp và chuyển hóa estrogen Cholesterol Pregnenolone 17 -hydroxypregnenolone Dehydroepiandrosterone Progesterone 17 -hydroxyprogesterone Androstenedione Testosterone aromatase Chất chuyển hóa khác Estrone (E 1) 17 -estradiol (E 2) 16 –Ketoestrone Chất chuyển hóa khác 16 -hydroxyestrone Estriol Thụ thể estrogen (ER) và progesterone (PR) : - Không thực hiện được vì thuốc thử : + không thường xuyên + đắt tiền - Giá trị tương đối Cell block không thực hiện vì : - cell block (+) xếp giai đoạn IIIA tương đương ung thư an lan thanh TC + 2PP - thực sự có giá trị khi không cắt được TC Di căn hạch chậu : 8 / 92TH = 8,7% Andrea Mariani và cs : 625 bn (từ 1984 - 1999) Tỉ lệ di căn hạch chậu và hoặc hạch MMCB : 18% Ung thư khu trú thân TC : hạch chậu ngoài + hạch bịt Ung thư ăn lan CTC : hạch chậu ngoài và chậu chung Di căn hạch chậu : Lecuru F. Neji và cs : chưa rõ ràng đầu tiên  hạch chậu ngoài vùng đáy TC  hạch cạnh MMCB Yokoyama : hạch bịt Đường dẫn lưu phong phú  đến nhiều vị trí hạch chậu có thể bỏ qua hạch tiền đồn Vấn đề nạo hạch chậu và hạch cạnh MMCB: Andrea Mariani và cs : (Mayo Clinic) : trong 10 năm chia 2 nhóm nghiên cứu : - 137 BN có nguy cơ cao : + Nạo hạch cạnh MMCB : sống 5 năm không bệnh 77% + Không nạo hạch MMCB: sống 5 năm không bệnh 62% (p = 0,06) - 52 BN có hạch chậu hoặc hạch cạnh MMCB di căn : + Nạo hạch cạnh MMCB : sống 5 năm không bệnh 76% + Không nạo hạch MMCB: sống 5 năm không bệnh 36% (p = 0,02), có ý nghĩa Tái phát hạch nhóm không nạo : 37% Tái phát hạch nhóm có nạo : 0%, p = 0,01, có ý nghĩa Các tác giả nhận định : - Nạo hạch cạnh MMCB có lợi ích rõ ràng khi hạch này bị di căn - Nhóm nguy cơ cao : lợi ích chưa rõ ràng