Điều trị tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp có bệnh nội khoa đi kèm

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG À Ê Á Ù Â Ø Ê HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈMÁ Ù Ù Ä Ä Ø (MANAGEMENT OF SYSTOLIC HYPERTENSION AND THE HYPERTENSIVE PATIENTS WITH CO – MORBID MEDICAL ILLNESS) PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINHÏ Ã VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINHÄ À 2ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Ba vấná đềà: „ THA tâmâ thu đơn thuầnà „ THA/ b/n đáiù tháó đườngø „ THA/ b/n cóù bệnhä thậnä 3ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM NGUY CƠ XUẤT HIỆN THA Ở NGƯỜI CÓ HUYẾT ÁP Á Ä Û Ø Ù Á Ù BÌNH THƯỜNGØ Phầnà trămê xuấtá hiệnä THA Khoảng û Nữõ Nam (nămê ) Tuổiå 55 65 55 65 10 52 64 56 72 15 72 81 78 85 20 83 89 88 90 Nguy cơ khảỏ sátù ởû ngườiø tuổiå 55 hoặcë 65 TL: Vasan RS et al. JAMA 2002: 287: 1003 - 1010 4ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM HA TÂM THU GIA TĂNG THEO TUỔI TRONG KHI Â Ê Å HA TÂM TRƯƠNG GIẢMÂ Û TL: Kannel WB. Am J Cardiol 2000; 85: 251 - 255 5ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM TẦN SUẤT TỬ VONG VÌ BĐMV/ 10.000 NGƯỜI À Á Û Ø – NĂM CÓ Ê Ù HIỆU CHỈNH THEO TUỔI, DỰA VÀO MỨC HA TÂM Ä Å Ï Ø Ù Â THU VÀ HA TÂM TRƯƠNGØ Â TL: Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992; 152: 56 - 64 6ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THA TÂM THU TRÊN NGƯỜI Ä Û Û À Â Â Ø CAO TUỔI: 15 693 B/N TRONG 8 NGHIÊN CỨUÅ Â Ù TL: Staessen JA et al. Lancet 2000; 355: 865 - 872 7ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM NGHIÊN CỨU ALLHAT ٠„ 42 000 b/n nguy cơ cao, tuổiå trung bình 67 „ 4 nhómù : chlorthalidone, doxazosin, lisinopril vàø amlodipine „ Tiêuâ chí chính: BĐMV tửû vong hay khôngâ tửû vong „ Khôngâ khácù biệtä vềà tiêuâ chí chính giữã lợiï tiểuå , UCMC vàø UC calci „ Nhiềuà độtä quỵ hơn ởû nhómù UCMC; nhiềuà suy tim hơn ởû UCMC, UC calci: tiêuâ chí phụï. TL: ALLHAT Coordinators. JAMA 2002; 288: 2981 - 2997 8ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THA TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI Ä Û À Â Ø Å BẰNG LỢI TIỂU HOẶC CHẸN BÊTẰ Ï Å Ë Ï Â Thuốc đầu tiên Số Biến cố trên b/n Biến cố ở nhóm Tỷ số chênh và 95% nghiên cứu điều trị/ số b/n chứng/ số b/n khoảng tin cậy Biến cố mạch máu não Tử vong do đột quỵ Bệnh ĐMV Tử vong do mạch máu não Tử vong chung TL: Messerli FH et al. JAMA 1998; 279: 1903 - 1907 9ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THA/ NGƯỜI CAO TUỔIÏ Â À Ø Å „ THA tâmâ thu: HA TThu 65 mmHg „ THA tâmâ thu vàø tâmâ trương: < 140/85 mmHg „ THA/ ĐTĐ hoặcë suy thậnä mạnï : < 130/ 80mmHg TL: Kaplan NM. Systolic Hypertension: Risk Management. Science Press 2004, p 22 10 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM THAY ĐỔI LỐI SỐNG/ THẨ Á Á „ Ngưng thuốcá láù „ Giảmû cânâ nếuá quáù cân⠄ Vậnä độngä thườngø xuyên⠄ Ít rượụ (# 600ml bia/ ngàỳ ; # 200ml rượụ vang/ngàỳ ; # 60ml rượụ mạnhï / ngàỳ ) „ Giảmû muốiá natri (2,4g natri/ ngàỳ ) „ Aênê đủû kali, calci vàø magnésiumù „ Giảmû mỡõ bãõ hòà , giảmû cholesterol 11 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM GIẢM NATRI VÀ GIẢM HUYẾT ÁPÛ Ø Û Á Ù TL: Cutler JA et al. Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl): 643S – 651S 12 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU LÊN HUYẾT ÁPÙ Ä Û Ï Â Á Ù TL: Shaper AG et al. J Hum Hyperteus 1988; 2: 71 - 78 13 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI CAO TUỔIÀ Û Ø Å TL: Kaplan NM. Systolic Hypertension: Risk Management. Science Press 2004, p 22 14 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM HIỆU QUẢ HẠ HUYẾT ÁP CỦA LỢI TIỂU HOẶC Ä Û Ï Á Ù Û Ï Å Ë ỨC CHẾ CALCI TRÊN NGƯỜI CAO TUỔIÙ Á Â Ø Å „ Indapamide SR 1.5 mg 22.7/ 11.8 mmHg „ HCTZ 25 mg 19.4/ 10.8 mmHg „ Amlodipine 5 mg 22.2/ 10.7 mmHg 15 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM MỘT SỐ KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ THA NGƯỜI Ä Á Á Ù À À Ø CAO TUỔIÅ „ Kiểmå tra vềà hạï HA tư thếá đứngù vàø hạï HA sau ănê trướcù điềuà trị „Mụcï tiêuâ điềuà trị THA tâmâ thu: 65mmHg „Khởiû đầuà lợiï tiểuå liềuà thấpá hoặcë ứcù chếá calci tácù dụngï chậmä hoặcë phốiá hợpï „Sửû dụngï thêmâ thuốcá tùỳ bệnhä nộiä khoa kèmø theo „Nênâ dùngø thuốcá cóù hiệuä quảû > 24 giờø „ Khuyếná khích b/n kiểmå tra huyếtá ápù tạiï nhàø 16 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ THA TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGÀ Â Ä Â Ù Ù Ø 17 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM TẦM QUAN TRỌNG À Ï CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (BĐTĐ) Û Ä Ù Ù Ø VÀ BỆNH ĐMVØ Ä „ 4% dânâ sốá thếá giớiù BĐTĐ (135 triệuä bn) / 1995 * „ 5,4% dânâ sốá thếá giớiù BĐTĐ (330 triệuä bn)/ 2025 * „ Thụyï Điểnå : 20% bn NMCT cấpá cóù BĐTĐ „ 22% - 50% bn đáiù tháó đườngø cóù bệnhä Tim mạchï ** „ Việtä Nam: 2,5% dânâ sốá bị ĐTĐ (ngàỳ càngø tăngê ) Tàiø liệu ä : * Diabetes Care, 1998; 21 : 1414 - 1431 ** Am Heart J 1999 ; 138 : 330 - 333 18 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM BỆNH ĐMV / BỆNH NHÂN ĐTĐ SO VỚI Ä Ä Â Ù BỆNH NHÂN KHÔNG ĐTĐÄ Â Â „ Tửû vong cao hơn 30% do BĐMV / bệnhä nhânâ ĐTĐ týpù I ởû tuổiå 55 so vớiù BĐMV / bệnhä nhânâ khôngâ ĐTĐ „ Độtä tửû cao hơn 50% ởû Nam vàø cao hơn 30% ởû Nữõ „ Tổnå thương ĐMV/ĐTĐ: nặngë , lan tỏả , khóù PCI (nong ĐMV) Tàiø liệu ä : Dialogues in Cardiovascular medicine Vol 5, No 1 - 2000 , p.5 -20 19 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM MỨC ĐỘ ĐƯỜNG MÁU LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN Ù Ä Ø Ù Ø Á Á  B/N ĐTĐ Đườngø máú lúc ù Đườngø máú 2 giờø sau Yếuá tốá nguy cơ theo đóiù (mmol/L) 75g glucose (mmol/L) mứcù đườngø máú Đáiù tháó đườngø > 7.0 > 11.1 Mắté , thậnä , thầnà kinh, bệnhä tim mạchï Tổnå thương < 7.0 7.8 - 11.0 Đáiù tháó đườngø và ø dung nạpï đườngø bệnhä tim mạchï Đườngø máú lúc ù 6.1 - 6.9 khôngâ ápù dụngï Chưa cóù nghiênâ cứú đóiù bấtá thườngø TL: Ryden L, Stanley WC. The Diabetic Coronary Patient 2nd ed Science Press 2003, p4 20 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH ĐTĐ Û Û Û Ä LÊN HỆ TIM MẠCHÂ Ä Ï „ Rốiá loạnï chứcù năngê nộiä mạcï ĐMV : ↓ Tướùi máùu cơ tim „ Rốiá loạnï hệä thầnà kinh tựï chủû : - Giảmû phóù giao cảmû trướcù -> Tim nhanh - TMCT yênâ lặngë Tàiø liệu ä : Dialogues in Cardiovascular medicine Vol 5, No 1 - 2000 , p.5 -20 21 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH ĐTĐ Û Û Û Ä LÊN HỆ TIM MẠCHÂ Ä Ï „ Gia tăngê yếuá tốá tạọ huyếtá khốiá : - Tiểuå cầuà : Yếuá tốá 4 tiểuå cầuà , Thromboxane A2, Glycosyl hóá Glycoprotein IIB/ IIIA ↑ - ↑ Fibrinogen - ↓ Hoạït tính tiêâu hủûy Fibrine „ THA : 70% BĐTĐ type II/ ngườiø lớnù cóù THA „ Rốiá loạnï Lipid máú : ↑ TG, ↓ HDL - C Tàiø liệu ä : Dialogues in Cardiovascular medicine Vol 5, No 1 - 2000 , p.5 -20 22 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM THUỐC ĐẦU TIÊN ĐIỀU TRỊ THA/ĐTĐÁ À  À „ Phầnà lớnù khuyếná cáó *: UCMC „ Nghiênâ cứú ALLHAT**: ứcù chếá calci # UCMC # lợiï tiểuå TL: * JNC VII. JAMA 2003; 289; 2560 – 2572 ** ESH/ESC committee. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011 – 1058 *** ALLHAT Coordinators. JAMA 2002; 288: 2981 - 2997 23 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ THA/ ĐTĐÀ „ Phầnà lớnù cầnà > 2 thuốcá (mụcï tiêuâ < 130/80 mmHg) „ UCMC, ứcù chếá calci, chẹnï bêtâ , lợiï tiểuå , chẹnï alpha 1 „ UCMC, chẹnï thụï thểå AGII, UC calci khôngâ dihydropyridine, indapamide: giảmû albumin niệuä . 24 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ THA TRÊN B/N CÓ BỆNH THẬNÀ Â Ù Ä Ä 25 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM CÁC BỆNH NHU MÔ THẬN Ù Ä Â Ä DẪN ĐẾN THẪ Á „ Bệnhä nang thậnä (Cystic renal disease) ° Bệnhä thậnä đa nang (Polycystic kidney disease) ° Bệnhä nang tủỷ thậnä (Medullary cystic disease) „ Bệnhä vi cầuà thậnä ° Viêmâ vi cầuà thậnä cấpá ° Viêmâ vi cầuà thậnä mạnï „ Viêmâ thậnä kẽõ (Interstitial nephritis) „ Xơ hóá thậnä (Nephroslerosis) 26 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM CÁC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ SINH LÝ BỆNH Ù Å Û À Ù Ä CỦA THA DO BỆNH NHU MÔ THẬNÛ Ä Â Ä 1. Quáù tảiû khốiá lượngï trong lòngø mạchï làø yếuá tốá bệnhä sinh chính 2. Tiếtá renin quáù mứcù tương quan vớiù sựï cânâ bằngè muốiá natri/ nướcù làø yếuá tốá bệnhä sinh quan trọngï củả THA / bệnhä nhu môâ thânâ (Điềuà trị : UCMC, khángù AG II - R, cắté thậnä 2 bênâ ) 27 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC THA/ À  Á SUY THẬN MẠNÄ Ï „ Cóù thay đổiå so vớiù điềuà trị khôngâ thuốcá / THA khôngâ suy thậnä mạnï „ Hạnï chếá muốiá : quan trọngï nhất á Na++ < 100 mEq / ngàỳ „ Vậnä độngä thểå lựcï : khóù thựcï hiệnä (bệnhä nhânâ mệtä , thiếuá máú , phùø …) „ Chỉ định điềuà trị rốiá loạnï lipid máú khi bệnhä nhânâ < 65 tuổiå kèmø rốiá loạnï nặngë 28 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐCÀ È Á „ Khởiû đầu à : liềuà thấpá , nângâ dầnà „ Hiệuä quảû vàø dung nạp ï : khôngâ khácù bệnhä nhânâ THA / khôngâ suy thậnä (ngoạiï trừø mộtä vàiø ngoạiï lệä) 29 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM CÁC THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ THA / Ù Á Ù Å Û Ï À SUY THẬN MẠNÄ Ï „ Lợiï tiểuå „ Chẹnï bêtâ , chẹnï alpha vàø bêtâ , chẹnï alpha 1 „ Thuốcá hủỷ giao cảmû „ ỨcÙ chếá calci „ ỨcÙ chếá men chuyểnå „ Chẹnï thụï thểå Angiotensin II 30 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC : À È Á ỨC CHẾ MEN CHUYỂNÙ Á Å „ Chỉ định đầuà tiênâ ởû bệnhä nhânâ THA / Tiểuå đườngø I, THA/ Tiểuå đườngø II cóù protein niệuä > 1g/ 24 giờø, THA/ Bệnhä thậnä khácù „ Cóù tácù dụngï bảỏ vệä thậnä „ N/c GISEN : UCMC (Ramipril) làmø chậmä suy chứcù năngê thậnä ởû bệnhä nhânâ cóù protein niệuä > 3g/ ngàỳ ; hiệuä quảû khôngâ liênâ quan đếná mứcù hạï HA „ Hiệuä quảû bảỏ vệä thậnä càngø cao khi protein niệuä càngø nhiềuà „ Dung nạpï tốtá „ Cẩnå thận ä : khi độä lọcï cầuà thậnä < 30ml/ phútù / 1,73m2 theo dõiõ sátù Kali máú 31 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Tầmà quan trọngï củả THA/BMMT „ Rấtá quan trọngï : * chữã khỏiû đượcï * khôngâ điềuà trị: tổnå thương thậnä khôngâ hồià phụcï „ Tấtá cảû b/n suy thậnä mạnï : cầnà tìm xem cóù bệnhä mạchï máú thậnä (BMMT) 2 bênâ (1/4 nguyênâ nhânâ suy thậnä mạnï ) 32 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Nguyênâ nhânâ THA/BMMT „ Nguyênâ nhânâ thườngø gặpë nhấtá : xơ vữã độngä mạchï thậnä (atherosclerotic stenosis) „ Hầuà hếtá nguyênâ nhânâ cònø lạiï : sợiï hóá độngä mạchï thậnä (fibroplastic renal artery) 33 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Cácù trắcé nghiệmä hình ảnh û vềà độngä mạchï thậnä „ Siêuâ âmâ Doppler màù +++ „ Chụpï mạchï máú thậnä : tiêuâ chuẩnå vàngø „ CT xoắné ốcá vàø ẢnhÛ cộngä hưởngû từø +++ „ Siêuâ âmâ trong lòngø mạchï (IVUS= intravascular ultrasound): mộtä tiêuâ chuẩnå vàngø khácù (?) 34 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Hình ảnhû siêuâ âmâ mạchï thậnä trướcù (a) vàø sau nong (b), vậnä tốcá dòngø máú giảmû từø 200 cm/giâyâ xuốngá cònø 84 cm/giâyâ TL: Gowda MD et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1305 - 1311 35 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Điềuà trị THA/BMMT „ Điềuà trị nộiä „ Nong độngä mạchï thậnä „ Phẫuã thuậtä 36 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Điềuà trị nộiä THA/BMMT „ Thuốcá hiệuä quảû nhấtá : UCMC, chẹnï thụï thểå AGII „ Chúù ýù: UCMC hoặcë chẹnï thụï thểå AGII -> suy thậnä / b/n nghẽnõ mạchï thậnä 2 bên⠄ ỨcÙ chếá calci: * hiệuä quảû gầnà tương đương UCMC * khôngâ giảmû chứcù năngê thậnä như UCMC 37 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM KẾT LUẬNÁ Ä „ Tăngê huyếtá ápù tâmâ thu đơn thuầnà : rấtá thườngø gặpë . Cầnà chúù ýù “start low and go slow” „ Tăngê huyếtá ápù trênâ bệnhä nhânâ cóù bệnhä ĐTĐ hoặcë bệnhä thậnä : chữã ngườiø bệnhä huyếtá ápù , khôngâ phảiû chỉ điềuà trị mứcù huyếtá ápù