Gắp dị vật dạ dày qua nội soi

GẮP DỊ VẬT DẠ DÀY QUA NỘI SOI TÓM TẮT Các dị vật dài hoặc bén nhọn trên đường ống tiêu hóa thường nguy hiểm vì dễ gây biến chứng. Do nguy cơ thủng lên đến 15-35% nếu không can thiệp, nội soi cần được tiến hành sớm nếu dị vật loại này còn nằm trong tầm với. Kỹ thuật lấy các dị vật dài và bén nhọn thường được khuyến cáo là tiến hành với sự hỗ trợ của mũ chụp (hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi (overtube) nhằm tránh làm tổn thương thêm thành ống tiêu hóa khi kéo dị vật ra. Tuy nhiên, trên thực tế các dụng cụ này không phải lúc nào cũng sẵn có. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5cm với đầu khá sắc bằng kềm cá sấu và nắp chụp (cap) của bộ thắt tĩnh mạch thực quản đã qua sử dụng. Đoạn kẽm được bẻ gập lại, kéo hẳn vào bên trong nắp chụp và được lấy ra an toàn. SUMMARY A CASE REPORT ON ENDOSCOPIC REMOVAL OF A LONG AND SHARP PIERCE OF ION WIRE FROM STOMACH Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 30 - 32 Department of Internal Medicine, University of Medicine and Pharmacy at Hochiminh City. Long, sharp and pointed foreign bodies of the gastrointestinal tract are dangerous as they often cause complications. Endoscopic removal should be done as soon as possible because perforation can happen in up to 15-35%. Hood and overtube are recommended to protect the gastrointestinal wall during the procedure. However, these accessaries are oflten unavailable in many hospitals. We present our experience of removing a sharp, 5cm-long pierce of iron wire by using alligator forceps and a used EVL cap. The foreign body was folded, completely pulled inside the cap and was safely removed. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường tiêu hóa rất đa dạng, thường do bệnh nhân vô tình nhưng cũng có trường hợp cố ý nuốt. Các dị vật dễ gây biến chứng nguy hiểm thường dài, nhọn và sắc cạnh (như xương cá, mảnh kính, tăm xỉa răng, đinh …), hoặc có khả năng gây hoại tử thành ống tiêu hóa (như pin). Tuy các tài liệu chuyên ngành nội soi tiêu hóa đã cố gắng hệ thống, sắp xếp và phân loại dị vật đường tiêu hoá nhằm đề xuất phương pháp xử lý thích hợp, việc áp dụng lý thuyết này vào thực tiễn gặp nhiều khó khăn do (Error! Reference source not found.) tính đa dạng của các dị vật đường tiêu hóa khiến khó thiết lập chiến lược xử trí chung nhất và (Error! Reference source not found.) các dụng cụ nội soi phụ để hỗ trợ gắp dị vật qua nội soi khá đắt và không phải lúc nào cũng có sẵn loại thích hợp. Trong nghiên cứu này chúng tôi trình bày kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5mm có đầu sắc _ một dạng dị vật tương đối hiếm gặp. BỆNH ÁN Bệnh nhân Nguyễn Thị Tuyết L. nữ, 44 tuổi đến khám tại Khoa khám bệnh, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM ngày 20/08/2008. Số nội soi: 8417. Lý do đến khám Đau bụng trên rốn âm ỉ và liên tục. Bệnh sử Bệnh nhân đau thượng vị khi đói và sau khi ăn quá no tái đi tái lại thường xuyên hơn 2 năm. Đau bụng giảm rõ khi bệnh nhân tự dùng Phosphalugel. Một tuần trước khi bệnh nhân đến khám, cơn đau trở nên liên tục, mức độ nhiều hơn và không cải thiện sau uống Phosphalugen. Bệnh nhân hoàn toàn không có tiền sử nuốt dị vật. Khám lâm sàng Bụng mềm, không có dấu hiệu bụng ngoại khoa. Kết quả nội soi tiêu hóa trên Niêm mạc hang vị viêm trợt. Xét nghiệm urease nhanh dương tính. Có 1 ổ loét nông vùng hang vị phía bờ cong nhỏ với 1 đoạn dây kẽm cắm phía trên. Hình 1: Dụng cụ sử dụng để lấy đoạn dây kẽm trong nghiên cứu: (A) kềm cá sấu FG- 6L-1 của Olympus (B) nắp chụp tái sử dụng trong bộ thắt tĩnh mạch thực quản MBL- 6-I-5B-S của Cook. Các bước tiến hành gắp đoạn kẽm (hình 2). (A) đoạn dây kẽm cắm sâu vào thành dạ dày vùng hang vị phía bờ cong nhỏ tạo ổ loét nông. (B) dùng kềm rút đoạn dây kẽm và kéo vào lòng dạ dày. (C) quan sát đoạn dây kẽm sau khi đã kéo hẳn vào lòng dạ dày thấy khá cong (khó kéo ra ngoài theo trục dọc mà không gây tổn thương khi đi ngang qua tâm vị). (D) xoay đoạn dây kẽm cho thấy phần đầu đoạn kẽm rất bén, dễ vướng và cắm vào niêm mạc gây tổn thương. (E) dùng kềm cá sấu gắp phần giữa của đoạn dây kẽm, sau đó kéo mạnh vào trong lòng mũ chụp để gập đôi đoạn dây kẽm. (F) đoạn dây kẽm sau khi gập đôi: phần bị gập phía bên trái vẫn còn nằm ngoài mũ chụp (chưa an toàn). Phần bị gập phía bên phải rất bén nhưng đã được kéo an toàn vào phía trong mũ chụp. (G) đoạn dây kẽm được đẩy ngược trở lại vào lòng dạ dày. Tiếp tục dùng kềm cá sấu để gắp và bóp gập hai đoạn cong áp sát vào với nhau. (H) 2 đầu đoạn kẽm sau đó được kéo gọn thành công vào trong lòng mũ chụp. (I) đoạn kẽm được lấy ra ngoài. Chiều dài đo được khoảng 5cm. Sau khi gắp đoạn dây kẽm ra, đặt máy kiểm tra không thấy tổn thương trầy xước niêm mạc và chảy máu đường tiêu hóa trên. Sau thủ thuât bệnh nhân không đau bụng. Khám lâm sàng bụng mềm hoàn toàn. Hình 2: Các bước lấy đoạn dây kẽm qua nội soi BÀN LUẬN Điểm khá thú vị là bệnh nhân này thực sự đã có biểu hiện lâm sàng của hội chứng dạ dày trong thời gian hai năm với đặc điểm là đáp ứng rõ với thuốc kháng acid. Tuy nhiên triệu chứng thay đổi theo chiều hướng nặng và xấu hơn trong thời gian 1 tuần trước khi tiến hành nội soi. Một sự thay đổi cách biểu hiện bệnh ở lứa tuổi trên 40 thường gợi ý đến biến chứng sắp xảy ra như loét sắp thủng, xuất huyết tiêu hóa, ung thư … do đó việc chỉ định nội soi tiêu hóa trên trong trường hợp này là phù hợp. Điểm bất ngờ là khi tiến hành nội soi dạ dày chúng tôi phát hiện đoạn dây kẽm chọc vào thành dạ dày và tạo loét. Mặc dù cố gắng khai thác nhưng chúng tôi không ghi nhận được tiền sử nuốt dị vật. Bệnh nhân có ăn bánh tét ở thời điểm khoảng 1 tuần trước khi xảy ra triệu chứng nhưng điều này chỉ mang tính gợi ý và không thể quy kết. Y văn cũng ghi nhận có những trường hợp không rõ tiền sử nuốt dị vật tương tự (Error! Reference source not found.). Đặc điểm của dị vật trong trường hợp này là khá dài, cong và có đầu sắc (hình 2C, 2D, 2F). Do các dị vật đường tiêu hoá dài hơn 5cm hoặc đường kính hơn 2cm thường hiếm khi qua được dạ dày (Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.) và hơn 1/3 các trường hợp tai biến thủng là do các dị vật sắc, nhọn (tỉ lệ này lên đến 15-35% nếu không xử trí), do đó nên cố gắng lấy ra trong trường hợp nội soi còn có thể với tới được (Error! Reference source not found.). Một điểm kỹ thuật quan trọng khi lấy dị vật dạng này qua nội soi là nên gắp ở phần đầu thay vì đoạn giữa (giúp trục dị vật trùng với trục kéo). Đồng thời nên gắp ở phần đầu tù, như vậy đầu tù sẽ di chuyển trước và ít gây tổn thương niêm mạc ống tiêu hoá (Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.). Trên thực tế chúng tôi đã sử dụng nguyên tắc kể trên với sự hỗ trợ của nắp chụp (cap) dùng cho thắt tĩnh mạch thực quản để lấy thành công nhiều dị vật dài và nhọn như tăm và xương cá. Ở bệnh nhân này, điểm khác biệt và đặc biệt khó khăn là đoạn kẽm bén nhưng lại không thẳng (hình 2C, 2D), do vậy nguy cơ gây tổn thương thực quản – tâm vị vẫn rất cao dù tuân thủ quan điểm kỹ thuật như trên. Phương pháp lấy dị vật dài và bén nhọn thường được trình bày trong y văn là sử dụng mũ chụp (hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi (overtube) nhằm bảo vệ tâm vị và thực quản khỏi bị tổn thương khi kéo dị vật ra ngoài (Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.). Trên thực tế các loại thiết bị nội soi hỗ trợ này thường không sẵn có ở các bệnh viện. Ứng dụng đặc điểm các nắp chụp tái sử dụng sau khi đã thắt tĩnh mạch thực quản có đặc điểm khá cứng, chúng tôi gắp đoạn kẽm ở phần giữa vào kéo vào trong nắp chụp để tạo góc gập, sau đó đẩy lại vào trong lòng dạ dày và dùng kềm cá sấu để tiếp tục bóp chặt 2 đoạn gập cho sát lại với nhau (hình 2E-2H). Kết quả trong trường hợp này đoạn kẽm được lấy ra an toàn. Vai trò của kềm cá sấu trong trường hợp này là thiết yếu vì độ mở của miệng kềm và lực để kéo gập đoạn kẽm cần phải đủ mạnh. KẾT LUẬN Dị vật đường tiêu hoá có thể là nguyên nhân gây biến đổi và làm nặng hơn các biểu hiện của hội chứng dạ dày trước đó. Tuy nhiên, tiền sử nuốt dị vật có thể không rõ ràng ở một số bệnh nhân. Phối hợp sử dụng kềm cá sấu và nắp chụp tái sử dụng của bộ thắt tĩnh mạch thực quản tỏ ra an toàn và hữu hiệu trong gắp dây kẽm _ một loại dị vật đường tiêu hoá hiếm gặp.