Luận án Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Nguyên nhân chấn thương Số BN (n=32) Tỉ lệ % Hóc xương 23 71,9 Hóc dị vật 7 21,9 Tai nạn 2 6,2 Nhận xét: Nguyên nhân hóc xương chiếm phần lớn 71,9 %. Hóc các dị vật khác 21,9%. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Chấn thương Bệnh lý Thầy thuốc 80 20 0 67 3.1.6. Lý do vào viện Bảng 3.5. Lý do vào viện Lý do vào viện Số BN (n=40) Tỉ lệ % Sưng đau vùng cổ 8 20,0 Khó thở 6 15,0 Hóc xương 4 10,0 Sốt 12 30,0 Nuốt khó 8 20,0 Ho nôn nhiều 2 5,0 Nhận xét: Bệnh nhân đến viện do sốt chiếm tỉ lệ cao nhất 12 BN (30 %). Bệnh nhân đến vì nuốt khó, sưng đau cổ thứ nhì có 8 BN (20%). Bảng 3.6. So sánh lý do vào viện type I và type II. Lý do vào viện BN type I (n=28) BN type IIB (n=12) p Số BN (n) Tỉ lệ % Số BN (n) Tỉ lệ % Sưng đau vùng cổ 7 25 1 8,3 0,006 Khó thở 3 10,7 3 25 0,673 Hóc xương 3 10,7 1 8,3 0,021 Sốt 8 28,6 4 33,3 0,077 Nuốt khó 7 25,0 1 8,3 0,028 Nôn nhiều 0 0 2 16,6 0,0 Nhận xét: BN Type I đến khám với đau sưng cổ, nuốt khó, hóc xương nhiều hơn type II với p<0,05. Bệnh nhân type II thấy nôn nhiều hơn type I với p<0,05. 68 Hình 3.1. Hình ảnh sưng nề cổ và mức nước mức hơi kèm dị vật cổ Nguồn: BN Nguyễn Hữu R, mã số 7316 3.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện Nhận xét: Thời gian trung bình BN đến viện là 6,9 ±4,56 ngày. Đa số bệnh nhân đến muộn sau 3 ngày chiếm 72,5%. 10 17.5 25 , 47.5 <1 ngày 1- 3 ngày 4-7 ngày > 7 ngày 69 3.1.8. Xử trí của tuyến dưới Bảng 3.7. Xử trí bệnh nhân ở tuyến dưới Xử trí bệnh nhân ở tuyến dưới Số BN (n=31) Tỉ lệ % Không xử trí gì 20 64,5 Soi thực quản lấy được dị vật 6 19,3 Soi thực quản không lấy được dị vật 2 6,5 Dẫn lưu màng phổi 4 12,9 Mở thông hỗng tràng 2 6,5 Khâu thực quản đường bụng 1 3,2 Điều trị kháng sinh 3 9,7 Tổng số 31 100 Nhận xét: Phần lớn chuyển viện ngay 20 BN (64,5%). Có 8 BN được soi TQ ở tuyến dưới trước khi chuyển viện (25,8%), lấy được dị vật 6 BN (75%). 3.1.9. Nguyên nhân và vị trí thủng thực quản Hình 3.2. Hình ảnh nội soi thủng thực quản còn dị vật (xương gà) Nguồn: BN Nguyễn Văn T, mã số 65553 70 Bảng 3.8. Nguyên nhân và vị trí thủng thực quản Vị trí Nguyên nhân Thực quản cổ Thực quản ngực Tổng Số BN(n=40) Tỉ lệ % Chấn thương Xương gà 12 0 12 30,0 Xương cá 6 3 9 22,5 Xương lợn 1 1 2 5,0 Dị vật tù 3 0 3 7,5 DV sắc nhọn 4 0 4 10,0 Tai nạn 1 1 2 5,0 Bệnh lý Boerhaave 0 5 5 12,5 Ung thư 1 2 3 7,5 Tổng n % 28 12 40 70 30 100 Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chiếm đa số với 32 trường hợp (80%). Vị trí thủng TQ gây VTT gặp phần lớn ở cổ có 28 BN (70%). Dị vật gặp nhiều nhất xương gà : 12 BN (30%) ; xương cá 22,5%. Hình 3.3. Tổn thương thực quản ngực hội chứng Boerhaave Nguồn: BN Lê Thị L, mã số 51678 71 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng viêm trung thất Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng viêm trung thất Triệu chứng Số BN (n = 40) Tỉ lệ % Cơ năng Sốt 30 75,0 Đau cổ 24 60,0 Đau ngực 17 42,5 Khó thở 30 75,0 Nuốt khó 14 35,0 Ho nhiều 14 35,0 Nôn máu 2 5,0 Thực thể Sưng cổ 25 62,5 Mất lọc cọc thanh quản-cột sống 21 52,5 Đau máng cảnh 19 47,5 Tràn khí dưới da cổ 20 50,0 RRFN phổi giảm 13 32,5 Nhận xét: Sốt, khó thở là triệu chứng hay gặp đến 30 BN chiếm 75%. Đau cổ gặp có 24 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 60%. Mất lọc cọc thanh quản cột sống 21 trường hợp chiếm 52,5%. 72 * So sánh triệu chứng lâm sàng type I và type II. Bảng 3.10. So sánh triêụ chứng lâm sàng type I và type II. Triệu chứng Type I (n=28) Type II (n=12) p Số BN(n) Tỉ lệ % Số BN(n) Tỉ lệ % Sốt 20 71,4 10 83,3 0,476 Đau cổ 22 78,6 2 16,7 0,048 Đau ngực 7 25 10 83,3 0,016 Khó thở 20 71,4 10 83,3 0,486 Nuốt khó 12 42,9 2 16,7 0,038 Ho 9 32,1 5 41,7 0,719 Sưng cổ 23 82,1 2 16,7 0,035 Đau máng cảnh 19 67,9 0 0 0 Mất lọc cọc TQ-CS 21 75 0 0 0 Tràn khí dưới da cổ 18 64,3 2 16,7 0,193 RRFN giảm 6 21,4 7 58,3 0,178 Nhận xét : Triệu chứng đau sưng cổ, khó nuốt, đau máng cảnh và mất lọc cọc thanh quản cột sống gặp ở type I nhiều hơn type II với p<0,05. Đau ngực, RRFN phổi giảm gặp ở type II nhiều hơn type I (p<0,05). Ho, sốt, khó thở, là triệu chứng của type II nhiều hơn type I (p>0,05). 73 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Hình ảnh X quang và cắt lớp vi tính viêm trung thất Hình ảnh X quang thường quy Bảng 3.11. Hình ảnh X quang thường quy của viêm trung thất Hình ảnh X quang Số BN (n=40) Tỉ lệ % Dị vật cản quang 11 27,5 Dày phần mềm trước cột sống cổ 21 52,5 Mức nước mức hơi trung thất 22 55,0 Trung thất giãn rộng 14 35,0 Tràn dịch màng phổi 11 27,5 Nhận xét : Dị vật phát hiện trên X quang 11/17 BN (64,7%). X quang gặp nhiều hình mức nước mức hơi trung thất 55% và dày phần mềm trước CS 52,5%. Hình ảnh cắt lớp vi tính Bảng 3.12. Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm trung thất Hình ảnh cắt lớp vi tính Số BN (n=40) Tỉ lệ % Dị vật 15 37,5 Thâm nhiễm giảm tỉ trọng 38 95,0 Dịch khí trung thất 39 97,5 Dịch màng phổi 18 45,0 Thực quản mất liên tục 8 25,0 Thoát thuốc cản quang ra ngoài thực quản 22 55,0 Tổn thương quai động mạch chủ 3 7,5 Nhận xét: Dị vật phát hiện trên CLVT là 15/17 BN (88,2%). CLVT thấy hình ảnh thâm nhiễm trung thất, dịch khí trung thất 38 BN (95%). TQ mất liên tục ở 8 BN (25%). Thoát thuốc cản quang ra ngoài TQ có 22 BN (55%). 74 Hình ảnh viêm trung thất type I Bảng 3.13. Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type I Hình ảnh Số BN (n = 28) Tỉ lệ % X quang thường Dị vật cản quang 10 35,7 Dày phần mềm trước cột sống cổ 15 53,6 Dịch và khí 14 50,0 Trung thất giãn rộng 10 35,7 Tràn dịch màng phổi 7 25,0 CLVT Dị vật 14 50,0 Thâm nhiễm giảm tỉ trọng 26 92,9 Dịch khí trung thất 27 96,4 Dịch màng phổi 6 21,4 Thoát thuốc cản quang ra ngoài TQ 13 46,4 Thực quản mất liên tục 7 25,0 Nhận xét: Trên CLVT thâm nhiễm giảm tỉ trọng hay gặp chiếm 71,4%, dịch khí trung thất chiếm 60%. Trên X quang dày phần mềm trước cột sống hay gặp 53,6%. Dị vật cản quang trên CLVT 50% nhiều hơn X quang 35,7%. Hình 3.4. Hình ảnh trung thất giãn rộng Hình 3.5. Hình ảnh VTT còn DV Nguồn: BN Nguyễn Duy H, mã số 57415 Nguồn: BN Nguyễn Quang H, mã số 7744 75 Hình ảnh viêm trung thất type II Bảng 3.14. Hình ảnh X quang và CLVT viêm trung thất type II Hình ảnh Số BN (n=12) Tỉ lệ % X quang thường quy Dị vật cản quang 1 8,3 Dày phần mềm trước cột sống cổ 6 50,0 Mức nước hơi 8 66,7 Trung thất giãn rộng 4 33,3 Tràn dịch màng phổi 4 33,3 CLVT Dị vật 1 8,3 Thâm nhiễm giảm tỷ trọng 12 100 Dịch khí trung thất 12 100 Dịch màng phổi 12 100 Tổn thương quai động mạch chủ 3 25,0 Thoát thuốc cản quang ra ngoài TQ 9 75,0 Thực quản mất liên tục 1 8,3 Nhận xét: Giảm tỉ trọng trung thất, dịch khí TT và tràn dịch màng phổi đều gặp 100%. X quang ngực hay gặp mức nước mức hơi 66,7%. Hình 3.6. Hình ảnh VTT mủ màng phổi trái trên CLVT Nguồn: BN Phạm Hùng Th, mã số 7424 76 So sánh X quang và CLVT của type I và type II. Bảng 3.15. So sánh X quang và CLVT type I và type II Hình ảnh Type I (n=28) Type II (n=12) p Số BN (n) Tỉ lệ % Số BN(n) Tỉ lệ % X quang Dị vật cản quang 10 35,7 1 8,3 0,010 Dày phần mềm trước cột s 15 53,6 6 50,0 0,836 Dịch và khí 14 50 8 66,7 0,332 Trung thất giãn rộng 10 35,7 4 33,3 1,00 Tràn dịch màng phổi 7 25,0 4 33,3 0,704 CLVT Dị vật 14 50 1 8,3 0,015 Thâm nhiễm giảm tỉ trọng 27 96,4 12 100,0 0,049 Dịch khí trung thất 27 96,4 12 100,0 0,017 Dịch màng phổi 6 21,4 12 100,0 0,001 Tổn thương ĐMC 0 0 3 25,0 0,005 Thoát thuốc ra ngoài TQ 13 46,4 9 75,0 0,674 Thực quản mất liên tục 7 25,0 1 8,3 0,396 Nhận xét: Dị vật gặp nhiều ở VTT type I so với type II p<0,05. Ổ dịch khí TT, thâm nhiễm giảm tỉ trọng và dịch khí TT chủ yếu gặp ở type II có ý nghĩa với p<0,05. Dày phần mềm trước CS, dịch khí trung thất, tràn dịch màng phổi và TQ mất liên tục có sự khác nhau nhưng không có ý nghĩa p>0.05. 77 3.2.2.2. Vị trí và phân độ tổn thương thực quản qua nội soi Vị trí thương tổn Bảng 3.16. Vị trí tổn thương thực quản Vị trí thủng TQ Số BN (n = 40) Tỉ lệ % 1/3 trên 28 70 1/3 giữa 5 12,5 1/3 dưới 7 17,5 Nhận xét: Vị trí hay gặp nhất là ở TQ 1/3 trên 28 trường hợp chiếm 70%. Thực quản 1/3 dưới 17,5%, TQ 1/3 giữa 12,5%. Tổn thương thực quản theo AAST Bảng 3.17. Phân độ tổn thương TQ theo AAST Mức độ tổn thương Số BN (n = 40) Tỉ lệ % Độ I 1 2,5 Độ II 21 52,5 Độ III 15 37,5 Độ IV 2 5,0 Độ V 1 2,5 Nhận xét: Tổn thương TQ chủ yếu độ II 21 bệnh nhân chiếm 52,5%. Tổn thương TQ độ III có 15 bệnh nhân chiếm 37,5% 78 3.2.2.3. Xét nghiệm huyết học. Bảng 3.18. Xét nghiệm huyết học Giá trị Huyết học Tăng (%) Bình thường (%) Giảm (%) Hồng cầu 3/40 (7,5%) 32/40 (80%) 5/40 (12,5%) Bạch cầu 35/40 (87,5%) 3/40 (7,5%) 2/40 (5%) Tiểu cầu 2/40 (5%) 34/40 (85%) 4 (10%) Procalcitonin 40/40 (100%) 0 0 Nhận xét: Bạch cầu tăng: 35 BN (87,5%). Bạch cầu > 12000 có 25 BN 62,5%. Procalcitonin cao 100%, trong đó trên 2 ng/ml là 57,1%. 3.2.2.4. Xét nghiệm sinh hóa máu. Bảng 3.19. Sinh hóa máu Xét nghiệm sinh hóa Thấp nhất cao nhất Trung bình Ure (mmol/L) 2,2 40 7,5 Creatinin (µmol/L) 36 126 72,5 Ambumin (G/L) 57 79 66 Đường (mmol/L) 4,3 17,8 7,8 Kali (mmol/L) 2,17 4,86 3,67 Natri (mmol/L) 127 142 132,8 Bilirubin (µmol/L) 5,7 19,0 13,3 AST (U/L) 10,0 200,0 43,0 ALT (U/L) 7 304 48,75 Nhận xét: Sinh hóa máu của các BN viêm trung thất đều bình thường. 79 3.2.2.5. Xét nghiệm vi sinh vật. Tất cả 39 BN phẫu thuật đều được lấy dịch mủ ổ viêm để xác định vi sinh gây bệnh và kháng sinh đồ trong đó có 25 BN thấy mọc vi khuẩn chiếm 62,5%. Bảng 3.20. Vi khuẩn và kháng sinh đồ Stt Vi khuẩn Nhậy cảm Đề kháng 1 Klebsiella pneumoniae Ertapenm, Tazocin, Amikacin Cepha3, Gen, Cipro, Co-tri 2 Staphylococcus epidermidis Cepha3, Gen, Van, Tetra, Ery, Cotri, Moxi, Clindamycin 3 Acinetobacter sp Coli, Ami, Cotri, Carbapenem Klebsiella pneumoniae Carpapenem, gen, Amo, Ampi, Cefu, Cefo, Ceftria Acinetobacter baumanii, Colis, Co-trim, Ami Tazo, Cefta, Carpapenem, Gen Burkhoderia cepacia Cefta, Chro, levo, cotri, mino, Augmentin, Meronem Candida sp Candida albicans 4 Enterococcus sp Ampi, Van, Levo, Ami Mero, Tetra, Chlo, Ery Peptostreptococcus Tazo, Imi, Doxy Am, Aug, Cefo, Ami, Clin 5 Acinetobacter baumanii Cefta, Colis, Co-tri Qui, Carbapenem, Gen, Tica, Piperacillin+ tazobactam Peptostreptococcus Piperacillin+ tazo, Mero Aug, Cefo, Ami, Clin 6 Enterococcus faecalis Am, Amo+ clav, Van Erythromycin, Clidamycin Streptococcus species Ceftria, Cefta, Van, Ery, Chlo, Clidamycin Levofloxacin, Tetracycline Candida sp 7 Streptococcus sp, Cefo, Van, Quin, Chloram Ery, Tetracyclin, Clindamycin Staphylococcus epidermidis Cefo, Cefa, Cefu, Ceftria, Van, Moxi Ery, tetra, 8 Burkholderia cepacia Mino, Co-trimo, Ceftazidim Tazocin, Carbapenem, Aminosid Ciprofloxacin, Erythromycin Enterococcus faecalis Am, Aug, Van, Levo Mino, Chloram, Ery, Tetra 9 Staphylococcus epidermidis Cepha 3, Gen, Van, Clin, Tetra, Ery, Co-trimoxazole 10 Acinetobacter baumanii, Colistin Quinolon, Ceftazidime,Carbapenem, Aminosid,Piperacillin+ Tazobactam 80 Citobacter diversus Piperacillin+ tazobactam Meropenem Augmentin, Cephalosporin3, Amikacin, Cipro, Co-trimoxazole 11 Candida albicans 12 Burkhoderia cepacia Minocyclin, Co-trimoxazole Ceftazidime Augmentin, Cefuroxim Cefotaxim, Amikacin, Cipro, Co-trimoxazole Enterococcus faecalis Ampicillin, Amoxicillin+ clavulanate, Vancomycin Quinolo, Ceftazidime, Carbapenem, Aminosid, Piperacillin+ tazobactam 13 Streptococcus sp Ceftriaxone, Vancomycin Chloramphicol, Clidamycin, 14 Prevotella bucae Cepha 3, Van, Chloram, Levo, Clinda, Erythromycin, Tetra Prevotella intermedia Aug, Meronem, Chloram, Doxy, Metro, Clindamycin Streptococcus sp Aug, Mero, Chloram, Doxy, Metronidazol, Clindamycin 15 Candida parasinosis Cefo, Van, Chloramphenicol, Levofloxacin Erythromycin, Tetracyclin 16 Streptococcus constellatus 17 Streptococcus sp Cefo, Ceftria, Van, Chloram, Levofloxain Erythromycin, Tetracyclin, Clindamycin Klebsiella pneumoniae Cepha, Van, Chloram, Erythromycin, Clindamycin 18 Enterococcus faecalis Cepha 3, Carba, Gen, Ciprofloxacin, Cotrimoxazol Ampicillin Streptococcus sp Ampi, Amo, Vancomycin, Levofloxacin, minocyclin Erythromycin, Clindamycin Candida sp Ceftriaxon, Chloramphenicol, Clindamycin Tetracyclin, Levofloxacin 19 Acinetobacter baumanii Colistin, Van, Ery, Chlo, Levo, Clin 20 Pseudomonas aeruginosa Colistin Tazocin, Ceftazidim, carbapenem Genmycin, Amikacin, Cipro, Co-tri 21 Streptococcus sp Tazo, Sulpe, Carbapenem, Ami, Levo, Tygercyclin 81 22 Acinetobacter baumanii, Cefo, Ceftria, Vancomycin, Chloram, Levofloxacin Erythromycin, Tetracyclin, Clindamycin Pseudomonas aeroginosa, Colis, Ami, Van, Erythromycin, Tazocin Tazocin, Ceftazidim, Carbapenem, Amynosid, Ciprocin, Cotrimoxazol Staphylococcus aureus Tazocin, Ceftazidim, Gentamycin, Amikacin 23 Streptococcus sp Vancomycin, Erythromycin, Cephalosporin3, Chloramphe, Cetrazidim, Immipenem, Meronem 24 Enterococcus faecalis Cefo, Ceftria, Van, chloram, Levofloxacin Erythromycin, Tetracycin, Cindamycin 25 Streptococcus mitis Am, Amocillin, Vancomycin, Levo, Minocyclin Erythromycin, Clindamycin Nhận xét: Staphylococcus epidermidis, không thấy đề kháng thuốc. Enterococcus faecalis, Streptococcus species và Staphylococcus epidermidis còn nhạy cảm nhiều loại kháng sinh. Citobacter, Burkholderia cepacia, Peptostreptococcus đề kháng nhiều loại kháng sinh. Acinetobacter baumanii chỉ nhậy Colistin. Bảng 3.21. Số loại vi khuẩn/Số bệnh nhân Số loại vi khuẩn Số BN (n = 25) Tỉ lệ % 1 13 52 2 6 24 3 5 20 4 1 4 Nhận xét: Có 13 BN nhiễm 1 loại vi khuẩn (52%). 6 BN nhiễm 2 loại vi khuẩn (24%). 5 BN nhiễm 3 loại vi khuẩn (20%). 82 Bảng 3.22. Loại vi khuẩn phân lập được Tên Vi khuẩn Số BN (n = 25) Tỉ lệ % Ái khí Gram (+): Streptococcus sp (84%) Enterococcus faecalis Staphylococcus sp 11 6 4 44 24 16 Ái khí Gram (-): Acinetobacter baumanii (60%) Burkhoderia cepacia Klebsiella pneumonie Pseudomonas aeruginosa Citrobacter diversus 6 3 3 2 1 24 12 12 8 4 Kỵ khí Gram (+) Peptostreptococcus 2 8 Kỵ khí Gram (-) Prevotella 2 8 Nấm Candidas species 6 24 Nhận xét : Vi khuẩn Gram (+) ái khí chiếm đa số 84%. Phổ biến là Streptococcus species 44%, Enterococcus sp 24%, Staphylococcus sp 16%. Vi khuẩn Gram (-) ái khí chiếm 60%, phổ biến Acinetobacter baumanii chiếm 24%, Burkoderia cepacia và Klebsiella pneumonie chiếm 12%. Nấm Candida species chiếm (24%). 83 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN. 3.3.1. Điều trị kháng sinh * Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Bảng 3.23. Kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm Tên loại kháng sinh Số BN (n=40) Tỉ lệ % Metronidazol + Cephalosporin 3 21 52,5 Metronidazol + Cephalosporin 3 + Quinolon 13 32,5 Metronidazol + Carbapenem + Quinolon 6 15 Tổng 40 100 Biểu đồ 3.4. Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm Nhận xét: Kháng sinh dùng nhiều Metronidazol kết hợp với Cephalosporin 52,5%. Tiếp theo Metronidazol kết hợp cephalosporin thế hệ 3 và nhóm Quinolon 32,5%, trường hợp nặng có kết hợp Carbapenem là 15%. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 85.0% 100.0% 47.5% 15.0% 84 * Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Bảng 3.24. Kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ Kháng sinh Số BN (n =25) Tỉ lệ % Metronidazol + Carbapenem + Quinolon 9 28 Metronidazol + Carbapenem 3 16 Metronidazol + Cephalosporin 3 4 24 Metronidazol + Cephalosporin 3 + Quinolon 5 20 Metronidazol + Colistin + Quinolon 3 12 Tổng 25 100 Nhận xét: Nhiều nhất là Metronidazole kết hợp Carbapenen 12 BN (44%). Tiếp theo Metronidazol kết hợp Cephalosporin 3 là 24%. BN dùng 2 loại kháng sinh 47,5%, 3 loại kháng sinh (40%), 4 loại kháng sinh 12,5%. Biểu đồ 3.5. So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh Nhận xét: Metronidazol dùng trong tất cả các trường hợp, kháng sinh đồ vi khuẩn nhậy cảm nhiều nhất với Carbapenem 60%, Cephalosporin thế hệ 3 là 44%, Colistin 12%. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Cefalosporin 3 Metromidazole Carbapenem Colistin 44 100 60 12 85 3.3.2. Điều trị ngoại khoa. Tổng số 39 trường hợp điều trị phẫu thuật, 1 BN điều trị nội khoa. 3.3.2.1. Trong mổ. * Kết quả nội soi lấy dị vật Bảng 3.25. Kết quả nội soi lấy dị vật Vị trí Bản chất Thực quản cổ Thực quản ngực Số BN (n=23) Tỉ lệ % Xương gà 8 2 10 43,5 Xương cá 5 2 7 30,4 Xương lợn 1 0 1 4,3 Dị vật tù 2 0 2 8,6 Dị vật sắc nhọn 3 0 3 12,9 Tổng n % 19 4 23 82,6 17,4 100,0 Nhận xét : Dị vật soi lấy được nhiều nhất là xương động vật (gà, cá, lợn) 18 BN (78,3%). Dị vật nhiều nhất ở TQ cổ 19 BN (82,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Hình 3.7. Hình ảnh dẫn lưu mủ qua cổ trái và màng phổi trái Nguồn : BN Võ Bách T, mã số 48908 86 * Các phương pháp phẫu thuật Bảng 3.26. Các phương pháp phẫu thuật Nhận xét : Dẫn lưu mủ đơn thuần 26 trường hợp chiếm 66,7%. Khâu TQ ngực 5BN (12,8%), khâu TQ cổ, ngực đều 4 trường hợp chiếm 10,3%. Dẫn lưu đường cổ đơn thuần chiếm 41%, cổ kết hợp ngực 15,4%, ngực đơn thuần 10,3%. Các phương pháp phẫu thuật Số BN (n =39) Tỉ lệ (%) Mở cổ khâu thực quản đơn thuần dẫn lưu - Bên phải - Bên trái 4 0 4 10 0 10 Dẫn lưu mủ đơn thuần - Đường cổ  Cổ trái  Cổ phải - Đường cổ + ngực  Cổ + ngực 1 bên  Cổ + ngực khác bên  Cổ + ngực cả hai bên - Đường ngực  Bên trái  Bên phải 26 16 12 4 6 3 2 1 4 3 1 66,7 41,1 30,8 10,3 15,4 7,7 5,1 2,6 10,3 7,7 2,6 Mở ngực khâu thực quản + dẫn lưu ngực 2 5,2 Mở ngực khâu TQ trên Kehr + dẫn lưu ngực - Mở ngực phải - Mở ngực trái 2 0 2 5,2 0 5,2 Nội soi ngực khâu TQ + dẫn lưu ngực 1 2,6 Mở dẫn lưu ngực + đặt Stent Graft 2 5,1 Mở dẫn lưu ngực + khâu ĐM cảnh 2 5,1 87 * Phương pháp lấy dị vật thực quản Bảng 3.27. Phương pháp lấy dị vật thực quản Phương pháp lấy dị vật Số BN (n =31) Tỉ lệ % Soi thực quản gắp dị vật 23 74,2 Mở cổ lấy dị vật 7 22,6 Mở lồng ngực lấy dị vật 1 3,2 Nhận xét : Lấy dị vật chủ yếu bằng soi gắp dị vật 23 BN (74,2%). Mở cạnh cổ lấy dị vật có 7 BN (22,6%). Cô lập lỗ thủng thực quản : Mục đích không để thức ăn qua lỗ thủng của thực quản vào trung thất và nuôi dưỡng người bệnh bằng : - Mở thông dạ dày phương pháp Fontan 21 BN chiếm 53,8%. - Mở thông hỗng tràng theo phương pháp Witzel và đặt xông dạ dày bơm ăn cùng có 9 BN chiếm 23,1%. - Có 19 BN (20 %) được bơm ăn mở thông dạ dày ngay 6 giờ sau mở thông. Mở hỗng tràng nuôi ăn cho ăn sau 48 giờ. Hình 3.8. Hình ảnh mổ nội soi điều trị viêm trung thất bằng VATS Nguồn : BN Phạm Hữu Q, mã số 5347 88 Điều trị khác : Chăm sóc dẫn lưu ổ viêm bằng hệ thống hút rửa liên tục trong ít nhất 5 ngày. Bệnh nhân nặng rửa có thể đến 2 tuần, khi dịch rửa trong vết mổ tương đối sạch thì ngừng rửa rút dẫn lưu. - Số ngày lưu dẫn lưu rửa ổ viêm trung bình 3,5 ngày. - Rửa liên tục trong 5 ngày chiếm 55%. - Rửa 5-7 ngày chiếm 25%, rất ít khi rửa trên 7 ngày. Dung dịch tưới rửa là nước muối sinh lý pha Betadine. 3.3.2.2. Kết quả sớm. * Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện ngắn nhất 7 ngày dài nhất 56 ngày. Thời gian nằm viện trung bình viêm trung thất do thủng thực quản khác nhau ở các type : - Thời gian nằm viện trung bình type I là 14.4 ± 2,35 ngày. - Thời gian nằm viện trung bình type II là 22 ± 10,18 ngày. - Thời gian nằm viện chung là 16,8 ± 10,6 ngày. Nhận xét: Type II ổ mủ ở trung thất dưới sâu trong lồng ngực nên bệnh diễn biến nặng hơn, dẫn lưu ổ mủ khó khăn hơn phải mổ đi mổ lại nhiều lần nên thời gian nằm viện lâu hơn type I. * Liên quan thời gian khởi bệnh với thời gian nằm viện Bảng 3.28. Liên quan thời gian khởi bệnh với thời gian nằm viện Thời gian khởi bệnh (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) 1 < 13,25 ± 4,5 1 - 3 16,7 ± 11,17 4 - 7 19,5 ± 7,5 > 7 21,25 ± 14,1 Nhận xét: Bệnh nhân đến sớm trước 1 ngày thì thời gian nằm viện ngắn 13,25 ± 4,5 ngày nếu đến chậm sau 7 ngày thời gian nằm viện lên đến 21,25 ± 14,1 ngày. 89 Dịch dẫn lưu cổ: Thời gian rút dẫn lưu cổ trung bình 5 ± 1,5 (4÷6 ngày). Có 2 trường hợp mổ lại lần 2, làm sạch rút dẫn lưu sau 10 ngày. Dịch màng phổi. Thời gian rút dẫn lưu màng phổi trung bình là 6 ± 1,5 (5÷7 ngày). Lượng dịch trung bình được minh họa bằng biểu đồ 3.3. Biểu đồ 3.3: Minh họa lượng dịch màng phổi trung bình. * Biến chứng - Biến chứng hô hấp Chúng tôi có 3 BN (7,5%) biến chứng suy hô hấp sau mổ, trong đó có 2 BN tràn dịch màng phổi bên trái (trong mổ không có rách màng phổi trái, tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm), bệnh nhân có biến chứng viêm phổi (chẩn đoán bằng lâm sàng và chụp X quang phổi, điều trị bằng kháng sinh mạnh và liệu pháp hô hấp), cả 3 BN đều thuộc đối tượng có nhiều bệnh phối hợp suy giảm miễn dịch, bệnh nhân rối loạn tâm thần và BN nhi 4 tuổi. 0 50 100 150 200 250 300 350 Ngày 1Ngày 2Ngày 3Ngày 4Ngày 5Ngày 6Ngày 7Ngày 8 Dịch màng phổi 90 - Chảy máu Có 2 bệnh nhân chảy máu sau mổ. Bệnh nhân thứ nhất mổ cắt nối mạch cảnh bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều sau mổ ngày thứ 12 bệnh nhân chảy máu nhiều tụt huyết áp suy đa tạng thiếu máu não và tử vong. Bệnh nhân thứ hai khâu cầm máu động mạch cánh tay đầu phải chảy máu sau mổ suy đa tạng ngày thứ 7 sau mổ, sốc mất máu nặng và tử vong. - Rò đường khâu thực quản. Chúng tôi có 2 bệnh nhân rò vị trí khâu thực quản sau mổ hội chứng Boerhaave (5%) đã mở thông dạ dày nuôi ăn. Vì khâu thủng TQ trong ổ viêm dẫn lưu màng phổi ra dịch tiêu hóa nên chúng tôi mổ lại làm sạch ổ viêm và mở thông hỗng tràng nuôi ăn, điều trị kháng sinh phổ rộng sau ra viện 1 tháng vào viện soi TQ đã liền. - Rò chân mở thông Chúng tôi ghi nhận có 5 BN (12,5%) có biến chứng rò chân mở thông ruột. Bệnh nhân được nhịn ăn, thay băng 2 lần/ngày, điều trị ổn định sau 5 ngày. - Nhiễm khuẩn vết mổ: Chúng tôi ghi nhân có 5 trường hợp nhiễm trùng vết mổ 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ ở cổ, 2 nhiễm trùng ở ngực. Bệnh nhân được thay băng 2 lần/ ngày điều trị ổn định. - Tử vong Chúng tôi có 3 trường hợp TV trong 30 ngày đầu sau mổ, chiếm tỉ lệ 7,5% + Bệnh nhân thứ nhất (Bùi Thị Thuý Vỹ A mã số 43808). Bệnh nhân nữ 23 tuổi có tiền sử viêm da cơ địa. Viêm trung thất do thủng TQ đoạn 1/3 trên đã mổ cấp cứu rạch rộng ổ viêm dẫn lưu trung thất qua đường mở cổ, trên đặt hệ thống tưới rửa. Đến ngày thứ 7 dẫn lưu ra máu đỏ tươi tụt huyết áp phải mổ lại, tổn thương động mạch cánh tay đầu phải hoại tử chảy máu, tổn thương khí quản. Chúng tôi tiến hành khâu động mạch, khâu khí quản, bệnh nhân không cải thiện sau phẫu thuật, bệnh nhân TV vì mất máu nhiều không hồi phục, suy đa tạng ngày thứ 10 sau khi vào viện. 91 + Bệnh nhân thứ hai (Nguyễn Văn Ch mã số 37506) Bệnh nhân nam 53 tuổi, có tiền sử hóc xương cách 5 ngày, không điều trị gì, cách 2 ngày BN hôn mê, người nhà đưa đến bệnh viện tỉnh, sau đó chuyển đến Bênh viện Hữu nghị Việt Đức trong tình trạng hôn mê, cổ sưng bạnh, lọc cọc TQ-CS mất. CT thấy viêm trung thất, thủng thực quản. Bệnh nhân được mổ cấp cứu ngoài thủng TQ đoạn cổ còn thấy có tổn thương mạch cảnh bên trái. Tiến hành ghép động mạch cảnh bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều. Bệnh nhân TV sau nằm hồi sức 12 ngày vì suy đa tạng. + Bệnh nhân thứ 3 (Lê Văn Đ mã số 2503). Bệnh nhân nam, 1 tuổi, tai nạn giao thông được đưa đến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong bệnh cảnh đa chấn thương, sốc nặng, bệnh nhân được đẩy thẳng nhà mổ. Phẫu thuật kiểm tra thấy tổn thương có vỡ cơ hoành trái. Tiến hành khâu cơ hoành dẫn lưu màng phổi trái. Sau 2 ngày thấy dẫn lưu màng phổi trái ra dịch tiêu hóa. Soi TQ thấy vỡ TQ 1/3 dưới sát cơ hoành. Bệnh nhân được mổ lại dẫn lưu TT, mở thông hỗng tràng đặt lại dẫn lưu. Bệnh nhân nằm hồi sức 20 ngày, suy đa tạng không hồi phục, sau đó tử vong. 3.3.2.3. Kết quả xa * Chất lượng cuộc sống sau mổ Thời gian theo dõi BN ngắn nhất 3 tháng và dài nhất là 41 tháng nên chúng tôi chọn thời điểm đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ là vào tháng thứ 3. Đánh giá kết quả xa với các tiêu chí sau: - Liền sẹo thực quản qua nội soi thực quản, chụp X quang thực quản có thuốc hay qua cắt lớp vi tính. - Chức năng hô hấp: Kết quả đo chức năng hô hấp và triệu chứng khó thở của BN xác định chức năng hô hấp bình thường, giảm nhẹ hay suy hô hấp. - Hoạt động thể lực bình thường theo bảng Karnofsky điểm ≥ 90 là tốt (bình thường, 60 ≤ K < 90 là trung bình (làm việc nhẹ nhàng); 0 ≤ K < 60 là xấu (bệ