Giáo trình Hồi sức, chuẩn bị cho gây mê và phẫu thuật

gây mê an toàn hoàn toàn phụ thuộc vào sự sẵn có của thuốc, sự cung cấp ôxy và các trang thiết bị trong bệnh viện. Thuốc và ôxy phải đƣợc đặt hàng và bảo quản tốt, thiết bị phải đƣợc bảo quản trong tình trạng làm việc an toàn bằng cách thƣờng xuyên vệ sinh, bảo dƣỡng và kiểm tra. Những bệnh viện không tuân thủ các yêu cầu cơ bản này sẽ thất bại trong việc thực hiện gây mê an toàn. Danh mục các thiết bị đƣợc liệt kê dƣới đây là cần thiết để có thể thực hiện hồi sức, các bệnh cấp tính, các trƣờng hợp gây mê cấp cứu theo 3 cấp độ tƣơng ứng với 3 tuyến tại các nƣớc có ngân sách dành cho y tế hạn hẹp. Các đầu mục ghi trong ngoặc đơn có thể có hoặc không có hoặc có thể lựa chọn. Thiết bị IVI (truyền tĩnh mạch) có nghĩa là tất cả những gì cần có để truyền nhỏ giọt bao gồm: Bơm tiêm Kim tiêm Bƣớm Ống NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Bệnh viện ở các tuyến khác nhau có nhu cầu về nhân sự, trang thiết bị và thuốc khác nhau Thuốc phải đƣợc đặt hàng và bảo quản tốt Bệnh viện có ICU có thể cần các thiết bị và vật tƣ bổ sung 15 430 Bộ cho (dung dịch và máu) Dịch (muối đẳng trƣơng hoặc Ringer lactate) Băng dính các cỡ ĐƠN VỊ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT Bệnh viện tuyến trên thƣờng có đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Tuy nhiên, trang thiết bị cho chăm sóc đặc biệt nên có ở ở tất cả các bệnh viện nơi thực hiện phẫu thuật và gây mê Tại tuyến thấp nhất, ICU là một phòng bệnh có chuẩn tốt hơn về điều dƣỡng và đƣợc trang bị tốt hơn so với các phòng bệnh khác. Mặc dù các trƣờng hợp điều trị và phẫu thuật đều đƣợc nhận vào đây, ICU đặc biệt quan trọng cho chăm sóc sau các ca đại phẫu hoặc các ca phẫu thuật có biến chứng và thƣờng đƣợc đặt gần phòng mổ. Nếu thiết bị cho phép thì sự giám sát và thông khí có thể tiếp tục sau khi mổ nhƣng trong thời gian lâu hơn. Ở phần lớn các bệnh viện, 70% các bệnh nhân đƣợc nhận vào ICU là bệnh nhân phẫu thuật. Cấp 1: Bệnh viện nhỏ hay trung tâm y tế Bệnh viện ở nông thôn hoặc trung tâm y tế có số lƣợng giƣờng bệnh ít, phòng mổ đƣợc trang bị cho các ca tiểu phẫu. Cung cấp các biện pháp điều trị cấp cứu cho 90-95% các ca chấn thƣơng hay sản khoa (bao gồm cả mổ lấy thai) Chuyển bệnh nhân(ví dụ nhƣ bị chuyển dạ nghẹt, tắc ruột) lên điều trị ở tuyến trên Các thủ thuật: Chuyển dạ thƣờng Thụt rửa tử cung Cắt bao quy đầu Giảm tràn dịch tinh mạc, rạch và dẫn lƣu Khâu vết thƣơng Kiểm soát xuất huyết bằng băng áp lực Nhân lực Cán bộ trợ y không đƣợc đào tạo về gây mê Y tá, hộ lý Thuốc: Ketamine 50 mg/ml tiêm, 10 ml Lidocaine 1% or 2% [Diazepam 5 mg/ml tiêm, 2 ml] [Pethidine 50 mg/ml tiêm, 2 ml] [Epinephrine (adrenaline)] 1 mg tiêm [Atropine 0.6 mg/ml] Thiết bị: Đầu tƣ ban đầu Thiết bị hồi sức cho ngƣời lớn và trẻ em Máy hút dùng chân [Máy nén Oxy] 431 Mở ổ và băng vết thƣơng Giảm bớt tạm thời Vệ sinh hay ổn định vết gẫy hở hoạc kín. Dẫn lƣu ngực (có thể) Vật tƣ tiêu hao: IVI Catheter hút cỡ 16 FG Găng tay để khám Cấp 2: Bệnh viện huyện/tỉnh Bệnh viện tuyến tỉnh có 100-300 giƣờng bệnh và đƣợc trang bị để thực hiện các loại phẫu thuật Điều trị ngắn ngày 95-99% các tình trạng nguy hiểm đến tính mạng Thủ thuật: Giống nhƣ Cấp 1, ngoài ra còn: Mổ lấy thai Mở bụng (thƣờng không do tắc ruột) Cắt cụt Chữa thoát vị Thắt ống Điều trị vết gẫy kín và bó bột Paris Phẫu thuật mắt bao gồm lấy nhân mắt bị đục Lấy dị vật: ví dụ ,dị vật đƣờng khí Thông khí cấp cứu và xử trí đƣờng khí đối với bệnh nhân chuyển viện nhƣ bệnh nhân bị tổn thƣơng ngực và đầu Nhân lực Một hoặc hai bác sĩ gây mê qua đào tạo Nhân viên y tế tuyến huyện, cán bộ lâm sàng chính, y tá, hộ lý Các chuyên gia kiêm nhiệm hoặc Bupivacaine 0.5% nặng hoặc thƣờng 4 ml] Pethidine 50 mg tiêm [Hydralazine 20 mg tiêm] Frusemide 20 mg tiêm Dextrose 50% 20 ml tiêm Aminophylline 250 mg tiêm Ephedrine 30/50 mg ống Thiết bị: Đầu tƣ ban đầu Hệ thống gây mê hoàn chỉnh, hồi sức và xử trí đƣờng khí bao gồm: Nguồn Oxy Bình phun hơi Vòi Van Túi làm phồng phổi Mặt nạ (cỡ 00-5) Mặt bằng làm việc và kho Hệ thống gây mê nhi Bộ hồi sức nhi và ngƣời lớn [Oxy kế] Đèn soi thanh quản, lƣỡi đèn Macintosh 1-3 [4] Máy làm giàu ôxy [bơm] Máy hút dùng chân [dùng điện] Túi truyền áp lực IV Bộ hồi sức nhi và ngƣời lớn Kìm Magills (ngƣời lớn và trẻ em),que thăm và/hoặc ống nong 432 bác sĩ thƣờng trú /bác sĩ sản/bác sĩ phụ khoa Thuốc: Nhƣ cấp 1, ngoài ra còn có: Thiopental 500 mg or 1 g bột Suxamethonium bromide 500 mg bột Atropine 0.5 mg tiêm Epinephrine (adrenaline) 1 mg tiêm Diazepam 10 mg tiêm Halothane 250 ml khí [Ether 500 ml khí] Lidocaine 5% dung dịch tuỷ sống nặng 2 ml Vật tƣ tiêu hao: Dụng cụ IVI ( dịch tối thiểu, dung dịch muối đẳng trƣơng, Ringer lactate và dextrose 5%) Catheter hút cỡ 16 FG Găng tay khám bệnh Găng tay khử trùng cỡ 6-8 Ống mũi-dạ dày cỡ 10–16 FG Đƣờng khí miệng cỡ 000-4 Ống khí quản cỡ 3–8.5 Kim chích tuỷ sống cỡ 22G và 25G Pin cỡ C Cấp 3: Bệnh viện tuyến trung ƣơng Bệnh viện có 300-1000 hoặc nhiều hơn giƣờng bệnh, với các thiết bị cơ bản để chăm sóc đặc biệt. Mục đích điều trị nhƣ cấp 1 và cấp 2, ngoài ra còn thêm: Thông khí trong phòng mổ và ICU Đặt ống nội khí quản kéo dài Chăm sóc chấn thƣơng ngực Điều trị chức năng máu và điều trị có tính hƣớng cơ Xử trí bệnh nhân ICU cơ bản và giám sát đến 1 tuần:tất cả các loại trƣờng hợp nhƣng hạn chế hoặc không điều trị: o Suy hệ thống đa cơ quan o Thẩm tách máu o Phẫu thuật tim và thần kinh phức tạp Thiết bị: đầu tƣ ban đầu Nhƣ cấp 2, ngoài ra còn có (1/1phòng mổ hoặc giƣờng ICU) Ôxi kế , que thăm dự trữ , dành cho ngƣời lớn và trẻ em* ECG (máy điện tim)* Máy gây mê kèm thở, nguồn điện khống chế đƣợc bằng tay Bơm truyền (2 chiếc/giƣờng ) Túi áp lực dùng cho IVI Máy hút điện Máy khử rung (1/phòng bệnh/giƣờng ICU) [Máy đo huyết áp tự động*] [Máy đo biểu đồ CO2*] [Máy phân tích*] Cặp nhiệt độ [que thử nhiệt độ*] Chăn sƣởi điện Máy sƣởi điện 433 o Suy hô hấp kéo dài o Chăm sóc hoặc giám sát chuyển hoá Thủ thuật: Nhƣ cấp 2, ngoài ra còn: Phẫu thuật mặt và nội sọ Phẫu thuật ruột Phẫu thuật nhi và trẻ sơ sinh Phẫu thuật ngực Phẫu thuật mắt Phẫu thuật sản phụ khoa, ví dụ nhƣ sửa chữa bàng quang-âm đạo Nhân lực: Cán bộ và chuyên gia lâm sàng ngành gây mê và phẫu thuật Thuốc Nhƣ cấp 2, ngoài ra còn có: Vecuronium 10 mg bột [Pancuronium 4 mg tiêm] Neostigmine 2.5 mg tiêm [Trichloroethylene 500 ml Khí ] Calcium chloride 10% 10 ml tiêm Potassium chloride 20% 10 ml Tiêm truyền Lồng nuôi trẻ sơ sinh Mặt nạ thanh quản khí cỡ 2,3,4 (3 bộ/phòng mổ) Ống nong, ngƣời lớn và trẻ em(1 bộ/phòng mổ) *Tốt nhất là mua theo phƣơng thức đồng bộ trong một đơn vị Vật tƣ tiêu hao: Nhƣ cấp 2, ngoài ra còn có: ECG chấm Tuần hoàn thông khí Bộ cho dùng cho bơm IVI Ống hút Yankauer Vật tƣ tiêu hao cho máy hút Vật tƣ tiêu hao cho máy biểu đồ CO2, máy phân tích ôxy theo các chỉ dẫn dƣới đây của nhà sản xuất: o Đƣờng thử o Xiphông nƣớc o Đầu nối o Bộ phận lọc o Ô đựng dầu Thiết bị cho ICU ICU không cần phải có máy thở hay các máy móc đắt tiền khác. ICU có thể là một buồng bệnh, nơi có: Bình ôxy Dụng cụ truyền nhỏ giọt để qua đêm Dụng cụ đo và giám sát ít nhất một giờ một lần: o Huyết áp o Mạch 434 o Lƣợng nƣớc tiểu o Bão hoà ôxy o Cấp độ tỉnh táo o Các quan sát chung khác về bệnh nhân Giám sát bệnh nhân cả đêm là yếu tố quyết định sự thành công hay thất bại của ICU. Yếu tố quan trọng khác là đội ngũ nhân viên có hành động kịp thời khi các chỉ số giám sát cho thấy có vấn đề xảy ra hay không. Việc sử dụng một hoặc hai máy thở bằng điện đơn giản nhƣng đáng tin cậy(không phụ thuộc vào khí hay ôxy) sẽ tăng gấp đôi tính hiệu quả của ICU cơ bản. Có thể có máy thở nhỏ xách tay sử dụng bằng pin kèm máy nén tích phân, mặc dù chúng khá đắt. Ôxy kế (Máy đo nồng độ bão hoà ôxy) Ôxy kế là thiết bị giám sát sinh lý học đƣợc sử dụng rộng rãi nhất. Nó đặc biệt hữu dụng trong gây mê lâm sàng và trong ICU và rất dễ sử dụng. Tuy nhiên, giá khá cao và độ duy kém vì nó là thiết bị điện tử, thời gian sử dụng ngắn, giá của đầu dò rất cao. Nó chỉ có thể sử dụng đƣợc từ 3-4 năm và nhiều đầu dò phải đƣợc thay trong thời gian này. Ôxi kế nên là chuẩn tối thiểu của giám sát trong tất cả các phòng mổ nơi thực hiện đại phẫu. 15.2.GÂY MÊ VÀ ÔXY ANAESTHESIA AND OXYGEN Nồng độ ôxy cao rất cần thiết trong và sau khi gây mê: Nếu bệnh nhân quá trẻ, quá già, yếu hoặc thiếu máu Nếu sử dụng các thuốc gây ra suy tim hô hấp nhƣ halothane Không khí chứa 20,9% ôxy, do đó việc làm giàu ôxy bằng hệ thống hở là một phƣơng pháp rất kinh tế để cung cấp ôxy. Chỉ thêm 1 lít/phút là có thể tăng NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Cung cấp ôxy tin cậy là thiết yếu đối với gây mê và bất kì bệnh nhân nặng nào. Ở nhiều nơi, máy cô ôxy là cách phù hợp và kinh tế nhất , với vài bình dự trữ để dùng khi mất điện Dù có nguồn ôxy nào đi chăng nữa thì vẫn cần có một hệ thống duy trì và dự phòng. Nhân viên lâm sàng cần đƣợc đào tạo cách sử dụng ôxy an toàn, hiệu quả và tiết kiệm 435 nồng độ ôxy của khí hít vào lên 35-40%. Với việc làm giàu ôxy ở mức 5 lít/phút có thể đạt đƣợc nồng độ 80%. Ôxy công nghiệp nhƣ ôxy sử dụng để hàn hoàn toàn thích hợp để làm giàu bằng hệ thống hở và đƣợc sử dụng rộng rãi cho mục đích này. Bổ sung ôxy vào hệ thống hở, dùng bộ phận hình chữ T và ống dẫn khí tại cửa vào bình phun (Hình 15.1) Nếu không có bộ phận hình chữ T với ống dẫn khí đƣợc làm sẵn thì có thể thay thế bằng ống oxy tiết diện nhỏ lắp vào ống có tiết diện to. Nối bộ phận hình chữ T và ống dẫn khí với cửa vào bình phun và bật hệ thống cung cấp ôxy. Bằng cách này, ôxy từ bình bơm trong quá trình thoát ra không bay đi mất mà đƣợc lƣu lại trong ống dẫn để cho lần hít tiếp theo. Độ dài của ống, tất nhiên đủ để mở ra không khí tại đầu bên kia để tạo ra đƣờng cho không khí thoát ra và nó phải dài ít nhất 30cm. NGUỒN ÔXY Trong thực tế có hai nguồn ôxy cho mục đích chữa bệnh: 436 Bình ôxy: đƣợc chuyển hoá từ ôxy lỏng Máy cô ôxy: có thể tách ôxy từ không khí Ở các bệnh viện xa trung tâm, nơi không thể nhập bình ôxy thƣờng xuyên, thƣờng hay sử dụng máy cô ôxy. Tuy nhiên, bình ôxy có thể đƣợc sử dụng để cung cấp ôxy khi mất điện còn máy cô ôxy thì không thể làm đƣợc điều này.Không có điện, luồng ôxy từ máy cô sẽ dừng trong vòng vài phút. Hệ thống cung cấp ôxy lý tƣởng là hệ thống dựa chủ yếu vào máy cô ôxy nhƣng có dự phòng bình ôxy. Hệ thống bình ôxy Hệ thống máy cô ôxy Không đắt khi mua Đắt khi sử dụng Cần phải cung cấp quanh năm Cần đào tạo và bảo dƣỡng Có thể chứa ôxy Đắt hơn khi mua Không đắt khi sử dụng Chỉ cần điện Cần đào tạo và bảo dƣỡng Không thể chứa ôxy,chỉ cung cấp ôxy khi máy chạy. Chi tiết máy móc cho hệ thống, đƣợc thiết kế để cung cấp ôxy một cách tin cậy cho 4 trẻ em và 2 ngƣời lớn, có thể tìm thấy tại Phòng An toàn máu và Công nghệ lâm sàng, WHO,và văn phòng Cung ứng, UNICEF. Để biết thêm chi tiết, liên hệ: Phòng An toàn máu và Công nghệ lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới 1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +41 22 791 4836 E-mail: bct@who.int Văn phòng cung ứng UNICEF 3 United Nations Plaza NY 10017, USA BÌNH ÔXY Bình ôxy đƣợc sản xuất theo một quy trình công nghiệp khá đắt đỏ. Một bình ôxy cần một chiếc van đặc biệt để giải phóng ôxy theo cách đƣợc kiểm soát và một bộ phận đo dòng để kiểm soát dòng. Thiếu bộ phận đo dòng, việc sử dụng ôxy từ bình sẽ rất lãng phí; thiếu van thì việc sử dụng là vô cùng nguy hiểm. Không phải tất cả các loại bình ôxy đều nhƣ nhau, có ít nhất 5 loại bình đƣợc sử dụng ở các nƣớc khác nhau. Mỗi chiếc van chỉ vừa với một chiếc bình. 437 Trƣớc khi đặt mua van cần có các thông tin về loại bình ôxy hiện đang đƣợc sử dụng từ các đơn vị cung cấp bình. Điều này cần đƣợc xác nhận bởi những ngƣời có hiểu biết về kĩ thuật hiện đang làm việc trong bệnh viện nhƣ bác sĩ gây mê, bác sĩ thực hành lồng ngực hoặc kĩ thuật viên đƣợc đào tạo. Để xác định bình ôxy đạt chuẩn quốc tế có thể nhìn vào kí hiệu màu trắng in trên bình. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này thƣờng bị làm ngơ. Bình ôxy dùng trong y tế có xuất xứ từ USA thƣờng có màu xanh lá cây, bình có xuất xứ từ các nƣớc thuộc khối thịnh vƣợng chung thƣờng màu đen có vai màu trắng. Bình ôxy dùng trong công nghiệp nên đƣợc phân biệt rõ ràng, nhƣng đó không phải là vấn đề. Không bao giờ đƣợc sử dụng bình cung cấp khí cho bệnh nhân trừ khi biết rõ chất bên trong của nó. Cung cấp ôxy cho bệnh nhân yêu cầu nhiều hơn so với việc có đƣợc bình ôxy. Cần phải có hệ thống hoạt động đồng bộ tại chỗ không chỉ bao gồm máy truyền ôxy mà cả nhân sự đƣợc đào tạo để thao tác và một hệ thống bảo dƣỡng, sửa chữa và cung cấp các bộ phận dự phòng. Một hệ thống hoàn chỉnh để sử dụng ôxy trong bình yêu cầu: Nguồn cung cấp bình ôxy tin cậy Vận chuyển bình ôxy đến bệnh viện Quy trình đảm bảo rằng bệnh viện đã đặt đúng lƣợng ôxy thích hợp Máy móc đƣa ôxy từ bình đến với bệnh nhân o Van thích hợp o Bộ phận đo dòng o Ống dẫn ôxy o Dụng cụ làm ẩm o Ống đƣa ôxy đến mặt bệnh nhân o Catheter(hoặc mặt nạ)mũi để đƣa ôxy đến đƣờng khí của bệnh nhân Cán bộ đƣợc đào tạo lâm sàng có thể cho bệnh nhân dùng đúng lƣợng ôxy, đúng cách, đúng bệnh nhân Ngân sách đủ để đảm bảo sự ổn định trong cung cấp ôxy Sử dụng bình ôxy an toàn Việc cung cấp ôxy từ bình phải đƣợc nối qua một chiếc van giảm áp phù hợp. Đối với bình cỡ to, van này không hợp nhất với ống đong áp lực của bình; trên máy Boyle cả ống đong và van giảm áp đều là bộ phận của máy. Dùng oxy từ bình không có van sẽ vô cùng nguy hiểm. Khi nối bình với máy gây mê, cần chắc chắn rằng bộ phận nối không có bụi hay dị vật vì chúng có thể gây dính van. Không bao giờ đƣợc cho mỡ hay 438 dầu vì chúng có thể bén lửa trong ôxy nguyên chất, đặc biệt khi ở áp suất cao. Nhớ rằng bình ôxy chứa ôxy nén dạng khí. Bình ôxy đầy thƣờng có áp suất khoảng 13 400 kPa (132 atmotphe 2000 p.s.i). Nó nên đƣợc thay thế nếu áp suất bên trong dƣới 800 kPa (8 atmospheres, 120 p.s.i.). Bình ôxy là một vật nguy hiểm. Nếu nó rơi, nó có thể làm bị thƣơng, thậm chí gây chết ngƣời. Chắc chắn rằng bình đƣợc bảo quản và nút chặt một cách an toàn. Khi bảo quản phải để bình thẳng đứng. Khi sử dụng phải cố định chắc chắn ở tƣ thế nằm ngang áp vào tƣờng hoặc dựng đứng đƣợc giữ bằng dây xích hay dây da Cung cấp, thiết bị và bảo dƣỡng Ôxy nén rất đắt và việc sử dụng có thể đặt ra các vấn đề về hậu cần và giá cả đối với các bệnh viện xa trung tâm. Ví dụ nhƣ ở Cộng hoà liên bang Tanzania, khảo sát gần đây cho thấy 75% bệnh viện tuyến tỉnh đƣợc cung cấp ôxy dƣới 25% trong năm. Một hệ thống bình ôxy đáng tốt phụ thuộc vào nguồn cung cấp tốt và vận chuyển quanh năm đáng tin cậy. Ở nhiều nƣớc, bình ôxy phải mua chứ không đƣợc thuê và thƣờng xuyên bị mất khi vận chuyển. Điều này đã làm tăng chi phí. Rất may, vì ôxy cần cho cả công nghiệp và y tế nên chúng thƣờng sẵn có. Vì bình ôxy công nghiệp và ôxy y tế đƣợc sản xuất theo quy trình nhƣ nhau nên ôxy công nghiệp có chất lƣợng tốt hoàn toàn an toàn khi sử dụng cho y tế. Nó có thể dễ mua và rẻ hơn vì giá ôxy theo tiêu chuẩn y tế thƣờng cao hơn. Tuy nhiên, nếu mua ôxy tử nguồn không chính thức thì phải kiểm tra chất lƣợng trƣớc khi sử dụng (có thể sử dụng máy phân tích cầm tay) Sử dụng ôxy tiết kiệm và có hiệu quả, đảm bảo tối đa quyền lợi của bệnh nhân là rất quan trọng. Nếu hiểu một cách thấu đáo thì có thể sử dụng nguồn cung ôxy một cách khá tiết kiệm. Nồng độ ôxy trong không khí(21%) thƣờng chỉ cần phải tăng lên đến 40% đã có thể mang lại lợi ích lớn cho đa số bệnh nhân cần ôxy rồi. MÁY CÔ ÔXY Máy cô ôxy có thể sử dụng ở bệnh viện các tuyến. Chúng cung cấp ôxy rẻ hơn so với bình ôxy và làm cho bệnh viện luôn có ôxy khi khó mua bình ôxy. Chỉ nên mua các mẫu trong danh mục mà WHO đƣa ra để sử dụng tại bệnh viện tuyến huyện. Danh mục mới nhất về các loại máy cô ôxy đạt chuẩn có tại Phòng An toàn máu và công nghệ lâm sàng, WHO và UNICEF. Các loại máy này đều đạt chuẩn và giá cả rất tiết kiệm. 439 Máy cô ôxy đƣợc thiết kế cho sử dụng với từng loại bệnh nhân thƣờng cho tốc độ thấp đến 4lít/phút ôxy bán nguyên chất với áp suất khá thấp. Cách dùng dạng Ôxy này hoàn toàn giống nhƣ cách dùng ôxy trong bình. Ôxy từ máy cô dƣới áp suất khá thấp, do đó không thể dùng trong máy gây mê khí nén(Boyle) Nếu nguồn điện trục trặc, dòng ôxy từ máy sẽ chỉ tiếp tục đƣợc trong khoảng 1 phút, do đó cần có kế hoạch dự phòng trong các trƣờng hợp cấp cứu, ví dụ nhƣ nguồn điện dự phòng hay bình ôxy nén dự phòng. Máy cô ôxy đƣợc lắp đặt tại nhiều bệnh viện nơi không thƣờng xuyên có bình ôxy. Máy cô đảm bảo nguồn cung ôxy đáng tin cậy hơn và giá cả thấp hơn so với bình ôxy. Máy cô ôxy sử dụng Zeolite để tách ôxy từ nitơ trong không khí. Ôxy đƣợc sản xuất trong máy cô có độ tinh khiết thấp nhất là 90% và có thể sử dụng giống nhƣ ôxy trong bình và có tác dụng tƣơng tự. Máy cô ôxy ít tốn điện hơn chƣng cất phân đoạn và có thêm một lợi điểm nữa là ôxy đƣợc sản xuất trong phòng mổ hoặc cạnh giƣờng bệnh nhân nếu có nguồn điện (khoảng 350W). Giá mua một máy cô ôxy chỉ bằng một nửa số tiền mua bình ôxy trong một năm, chi phí cho điện năng tiêu thụ và các phụ tùng thay thế thấp. Một hệ thống hoàn chỉnh để đƣa ôxy dựa vào máy cô yêu cầu: Nhà sản xuất và cung cấp máy cô Điện trong bệnh viện: điện lƣới hoặc máy phát điện Hệ thống đảm bảo sự cung cấp kịp thời các bộ phận thay thế chính và các phụ tùng khác Hệ thống đƣa ôxy từ máy cô đến bệnh nhân, bao gồm: o Bộ phận đo dòng o Ống dẫn ôxy o Dụng cụ làm ẩm o Ống đƣa ôxy đến mặt bệnh nhân o Catheter(hoặc mặt nạ)mũi để đƣa ôxy đến đƣờng khí của bệnh nhân Cán bộ đƣợc đào tạo lâm sàng có thể cho bệnh nhân dùng đúng lƣợng ôxy, đúng cách, đúng bệnh nhân Cán bộ đƣợc đào tạo về kĩ thuật bảo dƣỡng máy và sửa chữa máy khi cần Ngân sách đủ để đảm bảo nguồn cung ôxy Để sử dụng có hiệu quả tại bệnh viện tuyến huyện, máy cô phải: Có thể hoạt động trong các điều kiện ngƣợc lại: o Nhiệt độ bên ngoài tối đa là 40% o Độ ẩm tối đa 100% 440 o Dòng không ổn định o Môi trƣờng cực bụi Không thể đƣa ôxy có nồng độ dƣới 70% Có hƣớng dẫn sử dụng dễ hiểu Có nguồn cung phụ tùng thay thế trong 2 năm sử dụng Nếu bệnh viện có kế hoạch sử dụng máy cô ôxy nên nghĩ đến việc mua ít nhất 2 chiếc. Nhớ rằng không loại máy nào có thể làm việc đƣợc mãi, đặc biệt là nếu bất cẩn khi sử dụng. Các bệnh viện nên lập kế hoạch bảo dƣỡng thƣờng xuyên, thƣờng là sau 5000giờ sử dụng. Bảo dƣỡng máy không quá phức tạp và nếu cần có thể đƣợc thực hiện bởi chính ngƣời sử dụng sau khi đƣợc đào tạo sơ qua. 15.3 CHÁY, NỔ VÀ CÁC NGUY CƠ KHÁC Tất cả nhân viên phòng mổ nên cẩn thận với nguy cơ cháy nổ khi sử dụng bình phun hơi gây mê. Điều quan trọng là phải phân biệt giữa loại khí dễ cháy và loại khí dễ nổ. Nổ nguy hiểm hơn nhiều cho cả nhân viên và bệnh nhân. Trong số các loại thuốc gây mê đƣợc kể đến trong cuốn sách này, ête là chất dễ gây cháy, nổ với nồng độ dùng trong lâm sàng: Hỗn hợp ête và không khí ở nồng độ sử dụng cho gây mê dễ bốc cháy Hỗn hợp ête và không khí (ở bất kì nồng độ nào) cũng không gây nổ Hỗn hợp ête và ôxy hoặc oxit nitơ gây nổ Các chất khác đƣợc sử dụng trong phòng mổ nhƣ cồn sát khuẩn da cũng có nguy cơ gây cháy hoặc nổ khi có ôxy ở nồng độ cao Nguy cơ xuất hiện tại nơi mà khí do bệnh nhân thở ra vào phòng hoặc bất kì thời điểm nào mà khí gây mê từ máy không may lọt vào phòng. Nếu sử dụng ête 3-5% nhƣ một loại thuốc gây mê kết hợp với thuốc giãn cơ thì có thể nồng độ ête trong không khí do bệnh nhân thở ra sẽ ít hơn so với nồng độ thấp nhất có thể gây cháy(2%). Nếu ête được sử dụng trong máy nén khí (Boyle) thì khí luôn có khả năng gây nổ. Khi sử dụng những loại khí dễ cháy, nguồn bắt cháy dễ nhất trong phòng mổ là máy điện nhiệt dùng cho phẫu thuật và các thiết bị điện khác. Điện tĩnh không tự bốc cháy nhƣng có thể gây nổ nếu có xuất hiện hỗn hợp khí giàu ôxy. Để giảm thiểu nguy cơ nổ, không bao giờ được sử dụng máy điện nhiệt ở bệnh nhân được gây mê bằng ête. Nếu cần phải sử dụng một trong những kĩ thuật này vì lợi ích của bệnh nhân thì không được dùng kĩ thuật còn lại. Nếu có thể thì phòng mổ và thiết bị trong phòng nên là những loại có tính năng khử tĩnh điện. Điều này quan trọng trong khí hậu khô và kể cả khi ẩm ƣớt. 441 Ổ và công tắc điện nên có tính năng chịu đƣợc tia lửa hoặc đƣợc đặt cao hơn nền nhà ít nhất 1m.Khí do bệnh nhân thở ra nên đƣợc mang ra khỏi van thở raqua ống dẫn khí tiết diện rộng xuống nền(ête nặng hơn không khí) hoặc ra khỏi phòng mổ. Không để bất kì ai đứng lên ống và không có gì có thể bắt lửa để gần đầu cuối của ống. Nếu sử dụng cách làm giàu ôxy trong khi khởi mê chứ không phải khi mổ, khí do bệnh nhân thở ra sẽ không thể gây nổ trong vòng 3 phút khi dừng bổ sung ôxy Không được để bất kì nguồn gây cháy do tia lửa nào trong vòng 30cm so với van thở ra có chứa hỗn hợp dễ gây cháy nổ khi thoát ra ngoài 15.4.BẢO DƢỠNG THIẾT BỊ Các nguyên tắc quan trọng trong bảo dƣỡng thiết bị là: Bác sĩ gây mê làm việc một mình trong một bệnh viện nhỏ cần phải hiểu và chịu trách nhiệm về việc bảo quản máy móc và chăm sóc bệnh nhân. Tất cả các thiết bị cần đƣợc kiểm tra thƣờng xuyên, bảo dƣỡng và sửa chữa để không nhanh hỏng và trở nên nguy hiểm khi sử dụng. Cần lập danh sách hoặc bản kiểm kê các thiết bị hiện có để xác định danh mục các thiết bị cần mua thêm Lập danh mục các bộ phận dự trữ, pin và các vật tƣ tiêu hao khác và tìm ra cách mua chúng Cố gắng ƣớc tính xem khi nào sẽ cần thay thế và đặt hàng các phụ tùng trƣớc khi máy bị hỏng và gây ra khó khăn cho công việc Tất cả máy móc thiết bị phải đƣợc bảo quản trong môi trƣờng sạch, không có bụi, cách những nơi có nhiệt độ cao và đƣợc đậy cẩn thận khi không sử dụng Phải làm sạch các chất gây mê ra khỏi bình bơm hơi nếu không sử dụng trong một tuần hoặc lâu hơn Đóng nút bần hoặc buộc kín đầu bình và ống ga trong khi bảo quản để tránh bị côn trùng chui vào. Danh mục các loại thiết bị gây mê thƣờng dùng ở bệnh viện tuyến huyện có thể tìm thầy trong cuốn Gây mê tại bệnh viện tuyến huyện (WHO,2001) Để tìm thấy lời khuyênt trong việc bảo dƣỡng đơn giản, xem Bảo dưỡng và sửa chữa thiết bị phòng thí nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và bệnh viện (WHO,1994) và Chăm sóc và sử dụng an toàn thiết bị trong bệnh viện (Skeet and Fear, Nhà xuất bản VSO ). 442 Phần 6 Chấn thƣơng và chỉnh hình 443 Xử trí chấn thƣơng cấp 16.1. CHẤN THƢƠNG TOÀN CẢNH Bạo lực là vấn đề y tế công cộng đầu tiên. Mỗi năm có hơn 2 triệu ngƣời chết vì thƣơng tích do bạo lực gây ra. Nhiều ngƣời đã sống sót sau tai nạn nhƣng trở thành tàn phế tạm thời. Trong số những ngƣời ở độ tuổi từ 15-44, bạo lực giữa các cá nhân với nhau là nguyên nhân đứng thứ ba dẫn đến tử vong, tự tử đứng thứ tƣ và chiến tranh đứng thứ sáu. Ngoài việc gây ra thƣơng tích và tử vong, bạo lực có thể gây ra hàng loạt các vấn đề về sức khoẻ bao gồm sức khỏe tâm thần, bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục, có thai ngoài ý muốn và các vấn đề về hành vi. Trên toàn thế giới, thƣơng tích trở thành vấn đề y tế công cộng chính. Ở các nƣớc công nghiệp hoá, thƣơng tích có chủ ý và không có chủ ý (vô tình) trở thành nguyên nhân thứ ba gây ra tử vong và là nguyên nhân chính gây ra cái chết giữa nhóm ngƣời có độ tuổi từ 18-40. Chấn thƣơng, bao gồm cả thƣơng tích do tai nạn giao thông là nguyên nhân thứ hai gây tử vong sau AIDS ở nhóm ngƣời có độ tuổi từ 18-25. Điều này có ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sự ổn định về tài chính của bất kì quốc gia nào. Phòng chống tai nạn là khía cạnh quan trọng nhất của xử lý chăm sóc chấn thương. Một trong những biện pháp quan trọng để phòng chống tai nạn thương tích là giáo dục bệnh nhân và cán bộ y tế cách thức hiệu quả để thực hiện công tác này. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Xử trí chính xác trong vòng vài giờ đầu tiên sau chấn thƣơng là một việc có ý nghĩa sống còn Bệnh viện nên có hệ thống chăm sóc chấn thƣơng nhƣ Chăm sóc chấn thƣơng ban đầu để bảo đảm rằng những tình trạng nguy hiểm đến tính mạng có thể đƣợc xác định và điều trị nhanh chóng Nhân viên bệnh viện nên đƣợc tập huấn chăm sóc chấn thƣơng cấp, một hoạt động thƣờng đòi hỏi kĩ năng làm việc nhóm 16 444 HỆ THỐNG CHĂM SÓC CHẤN THƢƠNG VÀ CÔNG TÁC ĐÀO TẠO Phụ lục Cẩm nang chăm sóc chấn thương ban đầu: Xử lý chấn thương tại tuyến huyện và các vùng xa có thể đƣợc sử dụn