Giáo trình Kháng sinh

g nên cho các loại kháng sinh cùng nhóm, cần phải thử phản ứng với penicilline. 1.1.1. Penicilline G (Benzyl penicilline) Bị thuỷ phân bới acid trong dạ dày nên không dùng đường uống. Đề kháng với penicilline của phế cầu ngày càng tăng. Vì thế khi quyết định sử dụng penicilline phải dựa trên các chủng gây bệnh và mức độ nhạy cảm của nó. Liều lượng thay đổi tuỳ thuộc vào bệnh - Penicilline G tác dụng nhanh (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) Hiện nay được chỉ định cho các bệnh uốn ván, bệnh do leptospirose Ở dạng muối kali (1.7 mEq/1 triệu đv) vì thế cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận. - Procaine penicilline G Chỉ dùng đường tiêm bắp. Sử dụng cho điều trị các nhiễm trùng liên cầu - Benzathine penicilline G (tiêm bắp) Nồng độ trong huyết thanh kéo dài từ 1 - 3 tuần. Chỉ định điều trị bệnh giang mai, nhiễm trùng do liên cầu họng, phòng bệnh thấp tim. 1.1.2. Penicilline V (250 - 500 mg uống) Penicilline uống được chọn để điều trị nhiễm trùng do liên cầu nhóm A 1.1.3. Penicilline tổng hợp đề kháng với penicillinase (PRSP) Được chỉ định trong điều trị nhiễm trùng tụ cầu sản sinh ra penicillinase. Chúng tác dụng kém hơn penicilline đối với điều trị các cầu khuẩn Gram (+) không sinh beta lactamase. Nếu tụ cầu kháng với 1 loại PRSP thì cũng sẽ kháng với các PRSP khác, cephlosporine và imipenem. Những tác dụng có thể được ghi nhận bao gồm: Viêm thận kẽ, tăng men gan, vàng da, tăc mật và hạ bạch cầu. - Oxacilline (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và nafcillin Thích hợp điều trị toàn thân - Dicloxacillin (125 - 500 mg uống 6h/lần), Cloxacillin (0.25 - 0.5g uống 6h/lần) Tác dụng tương tự như oxacillin, sử dụng đường uống khi đói 1.1.4. Amino – PCN Là penicilline bán tổng hợp có tăng cường hoạt động chống lại vi khuẩn gram (-) - Ampicillin (500 mg uống 6h/lần hoặc 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) Chống lại các vi khuẩn đường ruột ở cộng đồng, Neisseria spp. Ampicillin còn tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), liên cầu nhóm A, phế cầu. Ampicillin tác dụng tốt để điều trị Listeria monocytogenes và nhiều Enterocccus spp, Leptospira. Tuy nhiên ampicillin bị bất hoạt bởi beta lactamase của các vi khuẩn H. influenzae, Staphylococcus, Klebsiella và các trực khuẩn gram (-) trong bệnh viện. Nên cho uống lúc đói - Amoxicillin (250 - 500 mg uống 8h/lần) Tương tự như ampicillin nhưng khả năng hấp thu tốt hơn. 1.1.5. Carboxy và Acylamino penicilline Là kháng sinh phổ rộng chỉ định để điều trị nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh, các trực khuẩn gram (-) khác, vi khuẩn kị khí Bacteroides fragilis, tụ cầu. Trong điều trị nên phối hợp với aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng. Ít ngấm vào màng não nên không dùng để điều trị viêm màng não mủ. - Ticarcillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Là 1 carboxy penicilline chống lại các trực khuẩn gram (-) nhưng không có tác dụng với Enterococcus và Klebsiella spp. Ticarcillin chứa 5.2 mEq/g - Acylamino penicilline bao gồm Mezlocillin và Piperacillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Có tác dụng chống lại Klebsiella spp, P. aeruginosa, Enteroccus 1.2. Những chất ức chế beta lactamase (cấu trúc penam) Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam là các phân tử beta lactam hoạt động chống vi khuẩn kém nên ức chế nhiều beta lactamase. Chúng thường kết hợp với các penicilline có phổ chống vi khuẩn. Được chỉ định cho điều trị các nhiễm trùng do Enterobacter spp, tụ cầu vàng kháng methicillin. Ticarcillin - clavulanate và piperacillin - tazobactam có tác dụng chống lại P. aeruginosa nhưng đòi hỏi phải liều cao. Ngấm vào màng não ít nên không dùng để điều trị viêm màng não. 1.2.1. Amoxicillin - Clavulanic (Augmentin) - Liều dùng: 500 - 875 mg uống 12h/lần hoặc 250 - 500 mg uống 8h/lần. - Dùng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm xoang và vết thương - Tác dụng phụ với dạ dày ruột, đặc biệt là ỉa chảy cao hơn so với dùng amoxicillin đơn độc 1.2.2. Ampicillin - Sulbactam (Unasyn) - Liều dùng: 1.5 - 3g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 6h/lần - Có tác dụng trong điều trị nhiễm trùng tổ chức phần mền mắc phải ở cộng đồng, nhiễm trùng trong ổ bụng và tiểu khung, nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới. 1.2.3. Ticarcillin - Clavulanate (3.1g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và Piperacillin - Tazobactam (Tazocin: 3.375 tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Dùng để điều trị nhiễm trùng phần mền, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng tiểu khung, nhiễm trùng đường hô hấp dưới. 1.2.4. Cefoperazone - Sulbactam (Sulpezarone) Dùng để điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh đặc biệt vi khuẩn gram âm đường ruột và trực khuẩn mủ xanh. 1.3. Cephalosporine, cephamycin và carbacephem Các loại này cùng thế hệ và có tác dụng tương tự chống vi khuẩn. Có hoạt phổ rộng chống lại các vi khuẩn gram (-), một số chủng Enterobacter, Pseudomonas, Serrattia và Citrobacter spp kháng với kháng sinh. Cephalosporin không có tác dụng với Enterococcus và ORSA. Những thuốc có thể có phản ứng dị ứng và có phản ứng chéo với bệnh nhân dị ứng với penicilline. Hầu hết các cephalosporin được thải trừ qua thận nên phải giảm liều đối với bệnh nhân suy thận. 1.3.1. Cephalosporine thế hệ 1 Chúng có tác dụng chống lại hầu hết các cầu khuẩn gram (+) bao gồm cả những chủng sản sinh beta lactamse. Thuốc ít ngấm vào màng não nên không điều trị cho bệnh nhân viêm màng não. - Cefazolin 1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần - Cephalotin, cefapirin và cefradin (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 4 - 6h/lần) - Cephalexin (250 - 500 mg uống 6h/lần) và cefadroxin (1 - 2g/ngày uống). Điều trị nhiễm trùng da và phần mềm nhẹ, không dùng để điều trị toàn thân. 1.3.3. Cephalosporine thế hệ 2 Phổ tác dụng rộng hơn để chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ 1. Cần phải thử độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc. Không dùng điều trị viêm màng não mủ. - Cefamandole (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và cefonicid (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) Có tác dụng chống lại Enterobacteriaceae và H. influenzae. Không có tác dụng với P. aeruginosa và B. fragilis - Cefuroxime (0.75 - 1.5g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần) Có hoạt phổ tương đương với cefamandole. Tác dụng với H. influenzae. Dùng để điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp. - Cefoxitin (1 - 2g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 4 - 6h/lần), cefotetan (1 - 3g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 12h/lần) và cefmetazole (2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là các cephamycin chống lại các vi khuẩn sinh beta lactamase, vi khuẩn gram (+), gram (-), vi khuẩn kị khí và lậu cầu. Không có tác dụng với P. aeruginosa và Enterobacter. - Các cephlosporin thế hệ 2 đường uống bao gồm cefuroxime axetil (250 mg uống 12h/lần), cefrozil (250 - 500 mg uống 12 - 24h/lần) và Loracarbef (200 - 400 mg uống 12 - 24/lần) là 1 carbacephem. Tác dụng chống H. influenza sinh beta lactamase, M. catarharis và các cầu khuẩn Gram (+). Chúng được sử dụng điều trị viêm tai giữa, nhiễm trùng đường tiết niệu, phần mền và đường hô hấp. 1.3.3. Các cephalosporin thế hệ III Chúng có tác dụng tốt hơn chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ I và II. Nhưng tác dụng với cầu khuẩn gram (+) lại kém hơn. Cephalosporin thế hệ III được chọn để điều trị các viêm màng não mủ, các nhiễm trùng do trực khuẩn gram (-). Nhưng khi điều trị có thể dẫn đến bội nhiễm do Enterococcus, các vi khuẩn kháng thuốc khác và nấm. Không được dùng để điều trị dự phòng trong ngoại khoa. - Cefotaxime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 12h/lần), ceftizoxime (1 - 4g tiêm tĩnh mạch 8 - 12h/lần), ceftriaxone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12 - 24h/lần), không có tác dụng với P. aeruginosa, giảm liều khi suy thận. - Ceftazidime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), cefoperazone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), có tác dụng với trực khuẩn gram (-) cả với P. aeruginosa. - Cefixime (400 mg uống 24h/lần 1 – 2 lần), cefpodoxime proxetil (100 - 400 mg uống 12h/lần) và ceftibuten (400 mg uống 24h/lần) là các cephalosporine thế hệ III dạng uống. Có tác dụng với Streptococcus, Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae, H. influenza, M. catarhalis. Dùng để điều trị viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm đường tiết niệu. 1.3.4. Cefepime (Axepim 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12h/lần) Là 1 cephalosporine thế hệ IV. Được tăng cường tác dụng chống lại các trực khuẩn Gram (-), S. areus và Streptococcus, ít tác dụng với vi khuẩn kị khí. 1.4. Aztreonam (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là 1 monobactam có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (-) ái khí bao gồm cả P. aeruginosa. Có thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin 1.5. Imipenem và Meropenem Là các carbapenem có hoạt phổ rộng, chống lại nhiều loại vi khuẩn bao gồm vi khuẩn kị khí, hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) (trừ Enterococcus feacium và ORSA), các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả Stenotrophomonas maltophilia và Burkhoderia cepacia. Một số chủng phế cầu kháng penicillin thì giảm nhạy cảm với carbapenem. - Chỉ định Imipenem và Meropenem được dùng để điều trị các nhiễm trùngdo các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc bao gồm P. aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, nhiễm trùng phối hợp ái khí và kị khí, nhiễm trùng ở bệnh nhân kiệt bạch cầu - Dạng thuốc và liều lượng Imipenem kết hợp với cilastatin (Tienam) 0.5 - 1g tiêm tĩnh mạch 6 - 8h/lần Meropenem 1g tiêm tĩnh mạch 8h/lần Giảm liều khi bệnh nhân suy thận - Tác dụng phụ Độc tính tương tự như penicilline, có phản ứng dị ứng chéo với các bệnh nhân dị ứng với penicilline 2. Macrolide và Azalide Là thuốc kháng sinh có nồng độ cao trong tổ chức nhưng ít vào dịch não tuỷ, thuốc được thải trừ qua gan. Clarythromycin cần phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Erythromycin và Clarithromycin có thể làm tăng nồng độ trong huyết tưong của Theophyline, Warfarin và 1 số thuốc khác. Nôn mửa, ỉa chảy là phản ứng phụ thường gặp. 2.1. Erythromycin (250 - 500 mg uống 6h/lần) Được dùng để thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicilline điều trị nhiễm trùng do liên cầu và tụ cầu. Erythromycin được dùng để điều trị nhiễm trùng do Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. 2.2. Dirithromycin (500 mh uống 24h/lần) Tác dụng tương tự như Erythromycin 2.3. Clarithromycin (250 - 500 mg uống 12h/lần) Là 1 Macrolide bán tổng hợp, phổ tác dụng tương tự như Erythromycin nhưng tăng cường tác dụng với H. influenza, M. catarrhalis. Dùng để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng phần mềm, viêm dạ dày do Helicobacter pylori, các nhiễm trùng do Mycobacterium avium complex (MAC) trong bệnh nhân AIDS. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai, giảm liều khi suy thận 2.4. Azithromycin (250 - 500 mg uống/ngày trong 3 ngày) là 1 Azalide, có thời gian bán huỷ kéo dài. Thuốc ngấm vào tổ chức tốt, có phổ tác dụng tương tự như clarithromycin. Dùng để điều trị nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu bao gồm Chlamydia trachomatis và N.gonorrhoeae. Điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp, viêm niệu đạo, nhiễm trùng do Legionella, dự phòng và điều trị MAC. Uống thuốc khi đói 2.5. Clindamycin (150 - 450 mg uống 6h/lần hoặc 600 - 900 tiêm tĩnh mạch 8h/lần) Clindamycin là 1 lincoide có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (+) và hầu hết vi khuẩn kị khí bao gồm cả B. fragilis và viêm phổi do Pneumocystis carinii. Thuốc hấp thu tốt qua đường uống Tác dụng phụ thường gặp nhất là phát ban và ỉa chảy, có thể gặp viêm đại tràng có màng giả. 3. Vancomycin (1g truyền tĩnh mạch 12h/lần) Vancomycin là 1 kháng sinh Tricyclic glycopeptide loại diệt khuẩn chống lại hầu hết vi khuẩn Gram (+). Khi chống lại Entercoccus nó chỉ có tác dụng kìm khuẩn. Trong những năm gần đây đã phát triển các chủng Enterococcus kháng Vancomycin (VRE). Các chủng Staphylococcus coagulase âm tính kháng Vancomycin cũng được báo cáo, nó làm tăng sự đề kháng của tụ cầu vàng. 3.1. Chỉ định - Điều trị nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram (+) kháng beta lactam (ORSA) - Điều trị nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram (+) ở bệnh nhân dị ứng với penicillin - Điều trị viêm đại tràng do Clostridium difficile mà kháng metronidazol, dự phòng viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin Dự phòng trong ngoại khoa mà có nguy cơ nhiễm trùng coa với ORSA hoặc tụ cầu trắng kháng Oxacillin - Điều trị viêm màng não do phế cầu kháng penicillin 3.2. Cách dùng Vancomycin nên truyền tĩnh mạch với tốc độ ít nhất 1g/h để tránh hội chứng đỏ người. Liều Vancomycin nên giảm khi bệnh nhân suy thận. 3.3. Tác dụng phụ Nếu truyền nhanh Vancomycin có thể dẫn đến phản ứng trung gian với histamine làm đỏ mặt và người, đôi khi hạ huyết áp. Vancomycin làm tăng nguy cơ độc với thận của aminoglycosid. 4. Tetracyclin Là 1 thuốc kìm khuẩn có phổ rộng chống lại các tác nhân như Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia, Actinomyces, Yesina pestis, Vibrio cholera, Leptospira 4.1. Chỉ định Tetracyclin được chỉ định điều trị viêm niệu đạo không do lậu, bệnh Rickettsia, viêm phế quản mãn, bệnh Lyme, bệnh trứng cá. 4.2. Dược động học Tetracyclin hấp thu tốt vào lúc đói 4.3. Cách dùng và liều lượng Tetracyclin 250 - 500 mg uống 6h/lần Thải trừ qua thận Doxycycline 100 mg uống 12h/lần. Thải trừ qua gan. 4.4. Tác dụng phụ Bao gồm kích ứng dạ dày, nhìn đôi, tăng ure máu. Tetracycline không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em <10 tuổi vì ảnh hưởng đến sự phát triển răng và xương. 5. Chloramphenicol. Liều dùng 12.5 - 25 mg/kg cân nặng. Tiêm tĩnh mạch 6h/lần. Liều tối đa 4g/ngày. Là kháng sinh kìm khuẩn tác động vào các vi khuẩn Gram (+), Gram (-) 5.1. Chỉ định. Chloramphenicol được chỉ định để điều trị nhiễm trùng do H. influenza, Rickettsia 5.2. Dược động học Chloramphenicol ngấm tốt vào tổ chức bao gồm cả dịch não tuỷ và thai nhi. Cần thiết phải giảm liều khi bị bệnh gan. 5.3. Tác dụng phụ. Suy tuỷ với tỷ lệ 1/25 000 trường hợp. Có thể hạ bạch cầu, tan máu ở bệnh nhân thiếu G6PD. Phản ứng dị ứng và viêm thần kinh ngoại vi. 6. Aminoglycosid Nhóm thuốc này là thuốc diệt khuẩn, tác dụng với cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (- ), kém tác dụng ở môi trường nghèo oxy và pH thấp. Nên thử độ nhạy cảm của thuốc với vi khuẩn. 6.1. Chỉ định. Aminoglycosid được chỉ định để điều trị nhiễm trùng nặng do trực khuẩn Gram (-) còn nhạy cảm. được phối hợp với penicillin, ampicillin hoặc vancomycin để điều trị Streptococcus đặc biệt là Enterococcus. Streptomycin được dùng để điều trị bệnh dịch hạch, lao, bệnh do Brucella. 6.2. Dược động học Aminoglycosid thải trừ nhanh khi chức năng thận bình thường. Những yếu tố gây tăng thể phân bố (phụ nữ có thai, bỏng, cổ chướng, sốc nhiễm khuẩn) làm tăng nồng độ aminoglycosid để đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương. Suy thận kéo dài thời gian bán huỷ của thuốc nên phải kéo dài khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc 6.3. Liều lượng Gentamycin, Tobramycin và netromycin 3 - 4mg/kg cân nặng, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày Amikacin và kanamycin 15 mg/kg cân nặng, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày 6.4. Tác dụng phụ Tác dụng phụ chính là gây độc cho thận và tai trong, cần theo dõi chức năng thận trong quá trình điều trị. 7. Các chất ức chế chuyển hoá acid folic. - Sulfonamid Được sử dụng để điều trị bệnh do Toxoplasma, Nocardia... - Trimethoprim - Trimethoprim - sulfamethoxazole (Co-trimoxazol, TMP/SMX) Là 1 loại thuốc chống lại vi khuẩn Gram (-) và gram (+) 7.1. Chỉ định Để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm tiền liệt tuyến, viêm phế quản cấp và mãn, viêm xoang, bệnh do Nocardia, viêm phổi do Pneumocystis carinii, bệnh do Toxoplasma. 7.2. Cách dùng 160 mg TMP/ 800 mg SMX uống 12h/lần 7.3. Tác dụng phụ Thiếu máu, hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, phản ứng dị ứng, tăng creatinin máu. 8. Fluoroquinolon. Fluoroquinolon là kháng sinh diệt khuẩn, hấp thu tốt qua đường uống, dung nạp tốt, có hiệu quả chống lại các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả P. aeruginosa và nhiều cầu khuẩn Gram (+) bao gồm cả S .aureus. Đặc biệt tác dụng tốt với các chủng Salmonella, Shigella, lậu cầu, ít tác dụng với phế cầu. Các kháng sinh Levofloxacin, Moxifloxacine, gatifloxacine còn có tác dụng tốt với các vi khuẩn gram (+) và không điển hình. Nên giảm liều khi suy thận. Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, ỉa chảy, phát ban, nhìn đôi và những biểu hiện với thần kinh trung ương như đau đầu, mệt mỏi. Nên tránh dùng Fluoroquinolon cho trẻ em, phụ nữ có thai và đang cho con bú vì nó ảnh hưởng đến phát triển của sụn. - Norfloxacin 400 mg uống 12h/lần - Ciprofloxacin 250 - 500 mg uống 12h/lần hoặc 200 - 400 mg truyền tĩnh mạch 12h/lần - Ofloxacin 200 - 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 12h/lần - Pefloxacin 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 12h/lần - Levofloxacin 250 - 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 24h/lần - Lomefloxacin 400 mg uống 24h/lần - Gatifloxacin 400 mg uống 24h/lần - Moxifloxacin 500 mg uống 24h/lần 9. Metronidazol. Liều dùng 250 - 500 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 8 - 12h/lần. Metronidazol là các nitroimidazol hoạt động chống lại vi khuẩn kị khí Gram (-) bao gồm Bacteroides spp và Clostridium spp. Nhiều liên cầu kị khí kháng với thuốc này. Metronidazol có tác dụng chống nhiều loại đơn bào và ký sinh trùng bao gồm Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica. 9.1. Chỉ định. Điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí bao gồm nhiễm trùng ổ bụng và tử cung, apxe gan, apxe não. Thường được dùng phối hợp để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí và ái khí. 9.2. Dược động học Hấp thu qua dạ dày ruột rất tốt, ngấm vào trong tổ chức tốt bao gồm cả dịch não tuỷ. Cần giảm liều khi bệnh nhân suy gan. 9.3. Tác dụng phụ Khô miệng, thay đổi vị giác. 10. Các thuốc chống lao Điều trị có hiệu quả nhiễm trùng lao cần phải phối hợp nhiều thuốc đề phòng các vi khuẩn đề kháng. 10.1. Isoniazid (INH 300mg uống 24h/lần) Là thuốc diệt khuẩn chống lại M. tuberculosis, M. kansasii và M. bovis. Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân nên cả trong và ngoài tế bào kể cả trong môi trường nuôi cấy.  Dược động học. - Thuốc hấp thu tốt bằng đường uống. Sau khi uống 1 - 2h nồng độ thuốc trong máu đạt 3 - 5g/ml. Thức ăn và các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc. - INH khuếch tán nhanh vào các tế bào và các dịch màng phổi, dịch cổ chướng và dịch não tuỷ, chất bã đậu, nước bọt, da, cơ. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ tương đương với nồng độ trong máu - INH có thể dùng 2 lần/tuần (15 mg/kg cân nặng). Liều tối đa 900 mg/lần.  Tác dụng phụ. - Nhiễm độc gan (Hepatotoxicity) Tăng men gan, ở những bệnh nhân nghiện rượu thì tăng nguy cơ nhiễm độc gan - Viêm dây thần kinh ngoại vi Do giảm thu nhận vitamin B6. Cần bổ sung vitamin B6 10.2. Rifamycin (RIF, 600 mg uống 24h/lần) RIF là kháng sinh diệt khuẩn chống lại các cầu khuẩn Gram (+) và nhiều trực khuẩn Gram (-), hầu hết các chủng Mycobacterium. RIF cũng được cho 600 mg uống 2 lần/tuần. Hấp thu và phân bố tốt cả trong màng não. RIF được chuyển hoá bởi gan, thải ra nước tiểu màu vàng. Độc tính bao gồm phát ban, các ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, rối loạn dạ dày ruột. 10.3. Pyrazinamide (PZA 15 - 30 mg/kg cân nặng/ngày, uống tối đa 2g/ngày) Là kháng sinh diệt khuẩn ngấm tốt vào vi khuẩn, phân bố tốt vào dịch và tổ chức bao gồm cả dịch não tuỷ. Thuốc được chuyển hoá ở gan. Tác dụng phụ chính là nhiễm độc gan và tăng ure máu. 10.4. Ethambutol (EMB 15mg/kg cân nặng uống ngày) Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận nên cần giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Độc cho thần kinh thị giác gây giảm thị lực. 10.5. Streptomycin (15mg/kg/ngày). Là 1 aminoglycoside chống lại vi khuẩn lao. Độc tính bao gồm phát ban, độc với thần kinh thính giác. 10.6. Các thuốc khác. Ethionamide, cycloserine, PAS, Ciprofloxacin, ofloxacine, levofloxacine, Kanamycin, amikacin là các thuốc để điều trị vi khuẩn lao kháng thuốc. 11. Kháng sinh chống nấm 11.1. Amphotericin B. 11.1.1. Đặc điểm Amphotericin B được tìm ra từ năm 1956 (Gold), là 1 trong 200 chất thuộc họ kháng sinh polyen macrolid, không tan trong nước, vì vậy thuốc tiêm dùng dưới dạng huyền dịch. 11.1.2. Tác dụng và cơ chế - Tác dụng trên các loại Candida, Cryptococcus, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus - Amphotericin B gắn vào ergosterol của vách tế bào nấm tạo nên các ống dẫn làm rò rỉ các ion và các phân tử nhỏ từ trong tế bào nấm ra ngoài gây chết tế bào. Sterol của vách tế bào nấm là ergosterol, còn sterol chính của vách vi khuẩn và tế bào người lại là cholesterol, vì vậy amphotericin B không có tác dụng diệt vi khuẩn và không độc với người. 11.1.3. Dược động học Không hấp thu qua đường uống. Gắn vào protein huyết tương 95%, chủ yếu vào  lipoprotein. Chỉ dùng đường truyền TM, thấm nhiều vào các mô gan, lách, phổi, thận. Nồng độ trong dịch bao khớp bằng khoảng 2/3 nồng độ huyết tương nhưng chỉ 2 – 3% vào được dịch não tuỷ. Thời gian bán thải khoảng 15 ngày. Thài trừ chậm qua thận trong vài ngày. 11.1.4. Độc tính - Độc tính liên qua đến việc truyền tĩnh mạch thuốc: Sốt, run, nôn, nhức đầu, hạ huyết áp. Cần giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều. Có thể làm test bằng tiêm 1 mg vào tĩnh mạch. Dùng thuốc hạ sốt, kháng histamin hoặc corticoid trước khi truyền. - Độc tính muộn Tổn thương ống thận, tăng ure huyết, toan huyết, tăng thải kali, Mg+ Truyền dung dịch NaCl 0,9% có thể làm giảm độc tính cho thận Ngoài ra có thể thấy bất thường chức năng gan, thiếu máu do giảm sản xuất erythropoietin của thận. 11.1.5. Chỉ định và liều lượng - Điều trị nấm nội tạng - Amphotericine B (Fungizon) tiêm, truyền tĩnh mạch. Lọ 50 mg bột đông khô để pha thành dịch treo trong glucose 5% truyền 0,7 – 1 mg/kg trong 24 giờ . Cryptococcus: 0.7 – 1 mg/kg trong 24 giờ . Histoplasma capsulatum: 0.7 – 1 mg/kg trong 24 giờ cho đến khi hết triệu chứng . Aspergillus: 1 – 1.5 mg/kg/ngày 11.2. Flucytosine 11.2.1. Đặc điểm Flucytosine (5-FC) được tìm ra năm 1957 trong khi nghiên cứu thuốc chống ung thư (gần giống 5-FU). Flucytosine dễ tan trong nước, phổ kháng nấm hẹp hơn amphotericin B và không có tác dụng chống ung thư. 11.2.2. Tác dụng và cơ chế - Chỉ có tác dụng trên Cryptococcus neoformans và vài loại Candida. Vì có tác dụng hiệp đồng với các thuốc chống nấm khác nên thường được dùng phối hợp để tránh kháng thuốc. - Flucytosine xâm nhập vào tế bào nấm nhờ Cytosin permease. Trong tế bào Flucytosine được chuyển thành 5-FU, sau đó thành 5 fluorodeoxyuridin monophosphat (F-dUMP) ức chế tổng hợp AND và thành fluorouridin triphosphat (FUTP) ức chế tổng hợp ARN. Tế ười và động vật có vú không chuyển 5-FC thành 5-FU vì thế 5-FC có tác dụng chọn lọc trên nấm. 11.2.3. Dược động học Hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hoá (>90%), đạt PIC huyết tương sau 1-2h. ít gắn vào protein huyết tương, thấm dễ vào các dịch trong cơ thể, vào dịch não tuỷ với nồng độ bằng 65 – 90% nồng độ huyết tương. Thải trừ qua thận 80% dưới dạng không chuyển hoá. Thời gian bán huỷ là 3-6h. ở người suy thận có thể kéo dài tới 200h. 11.2.4. Độc tính. Có khả năng là vi khuẩn ruột đã chuyển hoá Flucytosine thành hợp chất độc, gây ức chế tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan, rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy) 11.2.5. Chỉ định và liều lượng - Dùng phối hợp với amphotericin B trong viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans. - Ancobon viên nang 250 - 500 mg. Uống 100 – 150 mg/kg/ngày chia 4 lần 11.3. Imidazol và triazol (Azoles) - Cơ chế chung của nhóm Azoles : ức chế enzym cytochrom P450 của nấm nên làm giảm tổng hợp ergosterol của vách tế bào nấm, kìm hãm sự lớn lên và phát triển của nấm. Ba thuốc thường dùng của nhóm Azol là : Ketoconazole, Fluconazole và Itraconazole 11.3.1. Ketoconazol (Nizoral) - Dược động học : Uống dễ hấp thu nhưng cần môi trường acid (nếu dùng cùng kháng H2 sẽ làm giảm hấp thu mạnh). Thuốc gắn vào protein huyết 84%, vào hồng cầu 15%, còn 1% ở dạng tự do. Thời gian bán huỷ tăng theo liều, uống 800 mg thì t/2 = 7 – 8h. Vào dịch não tuỷ bằng 1% liều dùng. - Độc tính: kém Fluconazol và itraconazol là ức chế cả cytochrom P450 của động vật có vú nên dẫn đến 2 hậu quả: . Làm cản trở sinh tổng hợp hormon thượng thận, sinh dục ở đàn ông gây chứng vú to, giảm tình dục. Phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. . Làm tăng độc tính của thuốc kết hợp cùng chuyển hoá qua cytochrom P450 . Ngoài ra có thể gặp buồn nôn, nôn, chán ăn (20%), dị ứng (4%) Vì thế không dùng liều cao. - Phổ tác dụng: Các loại nấm Candida, Histoplasma, Blastomyces - Chế phẩm: Viên 200 mg, kem bôi 2% - Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú. 11.3.2. Itraconazol (Sporal, Sporanox) Phổ tác dụng rộng, ít độc hơn ketoconazol vì ức chế cytochrom P450 đặc hiệu của nấm - Dược động học Hấp thu qua đường uống k