Giáo trình môn Răng hàm mặt

êm lợi loét hoại tử cấp 3.3. Tiến triển Nếu điều trị đúng phương pháp và vệ sinh răng miệng tốt lợi sẽ trở về bình thường. Nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng, vệ sinh răng miệng kém sẽ dẫn đến viêm mãn tính và một số trường hợp có thể tiến triển tới viêm quanh răng. 3.4. Điều trị trong thời gian viêm cấp tính Tại chỗ: Bơm rửa bằng H2O2 3 - 6 thể tích hoặc tím gential 1 - 2%. Sau 1 - 2 ngày lấy cao răng triệt để và giữ vệ sinh răng miệng. Toàn thân : Có thể dùng kháng sinh toàn thân trong một số trường hợp cần thiết. 40 4. Viêm quanh răng 4.1. Khái niệm về viêm quanh răng Viêm quanh răng là bệnh viêm và phá hủy tổ chức quanh răng. Làm lung lay và ngày càng lung lay một nhóm răng hoặc cả hệ thống răng. Hình 27. Nhưng con đường lan rộng của ảnh hưởng viêm trong tổ chức quanh răng. 4.2. Nguyên nhân Do yếu tố kích thích tại chỗ là vi khuẩn ở mảng bám răng và phản ứng tự vệ của lợi, trước hết duy trị viêm nhiễm ở túi lợi lâu ngày dẫn tới phá hủy phần lợi dính vào răng, túi lợi sâu xuống gây tiêu xương ổ răng. Trong nguyên nhân này có vai trò của đáp ứng miễn dịch (phản ứng túc chủ). 1. Bình thường 2. Cao răng 3. Rãnh lợi sinh lý 4. Túi quanh răng (Túi lợi bệnh lý) Hình 28. Rãnh lợi sinh lý và túi lợi bệnh lý 41 Do các bệnh toàn thân làm yếu tổ chức quanh răng dẫn đến viêm quanh răng: Đái tháo đường, xơ gan, nhiễm độc toàn thân, bệnh máu, bệnh động kinh, tâm thần. Do khớp cắn sang chấn: Răng bị lệch lạc hoặc do sai sót trong điều trị (hàn cao, cầu, chụp răng không đúng quy cách...) 4.3. Lâm sàng 4.3.1. Thời kỳ đầu Lợi nề đỏ, chảy máu lợi khi chải răng, hơi thở hôi, có mảng bám răng và cao răng bám vào răng cả ở phía trên lợi và phía dưới lợi dần tới hình thành túi lợi bệnh lý ( >l,5 mm), răng lung lay nhẹ. Có một số trường hợp thấy răng cửa ngày càng thưa ra kèm theo hơi thở nặng mùi, dần dần có túi lợi bệnh lý. Chụp X quang thấy hình ảnh tiêu xương ổ răng. Những triệu chứng trên xuất hiện ở từng nhóm răng hoặc cả hai hàm răng. Lúc người khoẻ, dinh dưỡng tốt, được nghỉ ngơi thì biểu hiện nhẹ. Những lúc làm việc nhiều người mệt mỏi, tinh thần căng thẳng thì biểu hiện nặng. Chức năng ăn nhai bị ảnh hưởng. Thời kỳ này kéo dài vài năm thì chuyển sang thời kỳ viêm nặng. 4.3.2. Thời kỳ viêm nặng Túi lợi bệnh lý ngày càng sâu. Khi túi lợi sâu từ 4mm trở lên thì tại túi lợi luôn luôn có quá trình viêm mãn tính xen kẽ những đợt cấp tính làm bệnh nhân đau nhức. Chảy máu chân răng thường xuyên hơn, có nhiều mủ trong túi lợi, răng lung lay nhiều hơn. Hình 29. Viêm quanh răng mãn thể nặng 42 Khi xương ổ răng tiêu quá 1/2 chân răng thì viêm quanh răng phát triển nhanh hơn. Do tiêu xương ổ răng, hở cổ răng nên ăn uống nóng lạnh làm buốt chân răng hoặc bị sâu răng thứ phát hay viêm tuỷ ngược dòng. Chức năng ăn nhai ở giai đoạn này giảm rõ rệt, nếu không được điều trị đúng phương pháp bệnh nhân sẽ mất dần răng. Trong cả hai thời kỳ bệnh nhân thường không sất hoặc chỉ sất nhẹ trong những đợt cấp. 4.3.3. Các thể lâm sàng Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ: Gặp ở tuổi thiếu niên và thanh niên. Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến mất răng nhanh chóng (hiếm gặp). Viêm quanh răng tiến triển nhanh: Gặp ở người trưởng thành từ 18 - 30 tuổi Viêm có thể khu trú ở 1 vùng hoặc cả hàm, có thể tiêu xương theo cả hai chiều ngang và sâu, tiến triển nhanh. Viêm quanh răng mãn tính: Gặp ở tuổi trung niên, tiến triển chậm từng đợt thời gian dài, điều trị đúng và kịp thời kết quả tốt. Viêm quanh răng kèm viêm lợi loét hoại tử. Thể này nặng cần điều trị tích cực. 4.4. Chẩn đoán - điều trị và phòng bệnh 4.4.1. Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với viêm lợi: Bệnh chỉ khu trú ở lợi, dây chằng và xương ổ răng bình thường. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các tiêu chuẩn sau: - Lợi viêm, chảy máu, có túi lợi bệnh lý. - Răng lung lay cả nhóm hoặc cả hàm. - Chụp X. quang có hình ảnh tiêu xương ổ răng (nếu có điều kiện nên chụp toàn cảnh để đánh giá đầy đủ hơn). 4.4.2. Điều trị Loại trừ kích thích tại chỗ: Làm sạch răng bằng cách lấy cao răng triệt để và hướng dẫn bệnh nhân phương pháp vệ sinh răng miệng. Sửa hàm kênh, sửa hàm giả sai kỹ thuật, chữa nhổ các răng và chân răng cần chữa nhổ. Dùng kháng sinh trong những đợt cấp: (Kháng sinh có tác dụng tốt với viêm quanh răng là Tetraxycline, Rodogyl...). Điều trị các bệnh toàn thân nếu có. Chỉnh khớp răng nếu có khớp cắn sang chấn. 43 4.4.3. Phòng bệnh Trong thời kỳ thai nghén người mẹ cần ăn uống đủ chất để thai nhi phát triển tốt trẻ sơ sinh cần nuôi dưỡng đầy đủ bằng sữa mẹ, trẻ học tiểu học, trung học cơ sở cần hướng dẫn phương pháp chải răng, vệ sinh răng miệng. Tuổi dậy thì cần đặc biệt quan tâm giữ vệ sinh răng miệng, chữa các răng sâu. Tuổi trưởng thành: Duy trì chăm sóc răng miệng cá nhân tại nhà và khám chữa răng định kỳ 6 tháng 1 lần. 44 VIÊM NHIỄM RĂNG MIỆNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên nhân gây nhiễm trùng vùng hàm mặt. 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của từng thể bệnh. 3. Phân loại được các thể lâm sàng và chỉ định điều trị những thể thông thường tại tuyến cơ sở NỘI DUNG 1. Đại cương Viêm nhiễm răng miệng hàm mặt có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới do các nguyên nhân tại chỗ và toàn thân và thường chịu ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ như sức đề kháng kém, tình trạng vệ sinh răng miệng không tốt, thiếu dinh dưỡng và một số bệnh toàn thân. Quá trình viêm nhiễm cấp tính ở vùng miệng hàm mặt không chỉ là biểu hiện thường gặp do răng gây nên, mà còn là những biểu hiện của bệnh toàn thân: như viêm niêm mạc miệng do dị ứng, viêm loét niêm mạc miệng ở bệnh thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc hoá chất. Nhiều khối u và nang do răng được phát hiện qua viêm nhiễm cấp tính, một số bệnh về máu, ung thư, tiểu đường cũng có biểu hiện ban đầu bằng viêm cấp tính tổ chức vùng miệng. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, viêm nhiễm vùng miệng có thể dẫn tới những biến chứng nặng và gây tử vong. Vi khuẩn thường gặp là do tạp khuẩn có sẵn trong miệng, có nhiều loại ái khí và kỵ khí. Việc phối hợp với vi khuẩn kỵ khí thường làm cho ôi viêm nhiễm nặng và điều trị khó khăn. Thông thường gặp là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn, xoắn khuẩn...ít khi thấy vi khuẩn đặc hiệu hoặc chỉ có một loại vi khuẩn khi cấy mủ. 2. Nguyên nhân Có thể gặp ở mọi lứa tuổi Nguyên nhân tai chỗ: chiếm 90% các trường hợp. - Do răng: là nguyên nhân chủ yếu. Như do biến chứng mọc răng, hay gặp ở răng khôn hàm dưới; Do biến chứng của viêm quanh cuống răng cấp, apxe quanh răng; Do tai biến trong điều trị: Tai biến trong chữa tuỷ răng, nhiễm khuẩn ổ răng sau nhổ. - Không do răng: Do chấn thương vùng hàm mặt: gãy hở xương hàm hoặc vết thương phần mềm. Do nhiễm khuẩn từ các vùng lân cận: Đinh râu, áp xe hạch, viêm mủ tuyến nước bọt, viêm xoang mủ, khối u lành hoặc ác tính vùng hàm mặt. Nguyên nhân toàn thân: Do các nhiễm khuẩn từ xa, vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến khu trú và gây viêm tại chỗ, đặc biệt là viêm xương tuỷ hàm sau sởi, 45 thương hàn..., hay gặp ở trẻ em. 3. Các hình thái giải phẫu bệnh lý Viêm mô tế bào thanh dịch cấp: là quá trình: giãn mạch, xung huyết, rỉ thanh dịch, bạch cầu xuyên mạch. Biểu hiện lâm sàng: sưng nề, nóng đỏ, đau. Thể gom tụ (apxe): Tổ chức liên kết tăng sinh khu trú và bao bọc tổ chức viêm. Biểu hiện lâm sàng: ổ mủ có vỏ bọc, có ranh giới rõ, có dấu hiệu mềm lún hoặc chuyển sóng. Thể viêm tấy lan toả: quá trình viêm không được khu trú, xâm lấn, lan toả rộng, không có ranh giới. Tổ chức viêm bị hoại tử, tắc mạch lan rộng. 4. Các thể lâm sàng 4.1. Làm mủ các vùng nông Thường gặp ở vùng dưới hàm, dưới cắm, dưới lưỡi, mang tai, cơ cắn, vùng má... Điển hình là apxe vùng dưới hàm chiếm 13 - 15% các nhiễm khuẩn quanh xương hàm. 4.1.1. Triệu chứng Cơ năng: Đau nhức vùng góc hàm, lan lên tai, thái dương đau tăng khi nhai, nói, nuốt. Khó há miệng. Khít hàm xuất hiện sớm. Tăng tiết nước bọt, hơi thở hôi thối. Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi. Tại chỗ: Vùng góc hàm sưng, tấy đỏ, ấn đau, chưa rõ ranh giới. Sau mềm dần, có ranh giới do ổ viêm được khu trú, ấn lún hoặc chuyển sóng. Miệng hôi, bẩn, thường tìm thấy răng nguyên nhân ở nhóm răng hàm hàm dưới, có mủ chảy ra qua túi lợi quanh răng, răng nguyên nhân: lung lay, gõ đau. Xquang: chụp phim x-quang răng hoặc phim mặt có thể thấy tổn thương ở vùng răng nguyên nhân. 4.1.2. Tiến triển và biến chứng Tiến triển nhanh, đau và khít hàm dữ dội. Có thể lan tràn nhiễm khuẩn sang các vùng lân cận, đặc biệt là vào các vùng sâu như khoang bên hầu, khoang sau hàm. 4.1.3. Chẩn đoán Cần chẩn đoán phân biệt với: Apxe hạch góc hàm: ổ viêm lúc đầu có ranh giới rõ dưới dạng nổi cục, không khít hàm. Viêm mủ tuyến nước bọt dưới hàm: ấn vùng tuyến có mủ chảy ra ở ống Wharton. 46 4.1.4. Điều trị Điều trị tích cực bằng kháng sinh, chống viêm, giảm đau. Phẫu thuật: Trích rạch dẫn lưu khi có mủ. Cần trích rạch sớm theo các đường rạch an toàn . Nhổ răng nguyên nhân. 4.2. Làm mủ các vùng sâu Nhiễm khuẩn có thể do răng hoặc lan tràn mủ từ nhiễm khuẩn các vùng nông như apxe dưới hàm, dưới lưỡi... khu trú ở các vùng sâu như khoang sau hàm, khoang bên hầu (thành bên họng). Đặc điểm nhiễm khuẩn các vùng sâu: giai đoạn khởi đầu triệu chứng thường không rõ, chỉ rõ ở giai đoạn tiến triển, toàn phát. Tiến triển và tiên lượng xấu vì dễ làm tổn thương các thành phần giải phẫu trong vùng và có khả năng lan rộng lên nền sọ hoặc xuống trung thất. 4.2.1. Triệu chứng Giai đoạn khởi đầu: Không rõ rệt, các dấu hiệu nuốt đau, khít hàm, đau và vẹo cổ thường kèm theo các dấu hiệu làm mủ vùng dưới hàm, dưới lưỡi. Giai đoạn toàn phát: Các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ nặng thêm. Ngoài miệng: Sưng nề, đau dọc cơ ức đòn chùm, góc hàm, mang tai rãnh góc hàm bị xoá, ấn sau góc hàm và dọc bờ sau cành lên rất đau. Trong miệng: khít hàm, sưng nề phần trước thành bên hầu đẩy amidane và phần vòm miệng mềm bên bệnh vào giữa. Do ổ mủ sưng phồng gây khó thở, khó nuốt, niêm mạc hầu đỏ căng, đau. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân rất khó nuốt, nuốt đau. Tại chỗ viêm bệnh nhân rất đau do căng mủ, đau lan lên tai, một bên đầu. Khít hàm, khó thở. Vẹo cổ lệch về một bên do phản ứng cửa cơ ức đòn chùm. Triệu chứng toàn thân: Thể trạng suy sụp, sốt cao, mạch nhanh, đau đầu, vật vã, đau mình, mất ngủ 4.2.2. Tiến triển và biến chứng Nếu nhiễm khuẩn ở vùng sau trâm có thể gây biến chứng rất nặng: - Khó thở do nề, co thắt thanh môn. Chảy máu do vỡ động mạch hoặc tĩnh mạch cảnh. - Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang hay viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn trung thất. 47 4.2.3. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Giai đoạn toàn phát dễ phát hiện, chú ý dấu hiệu khó nữa ở giai đoạn đầu. Chẩn đoán phân biệt với viêm tấy amidan: Amidan sưng to, xung huyết, không khít hàm. 4.2.4. Điều trị - Hồi sức: Bồi phụ được điện giải, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. - Kháng sinh: tích cực, phổ rộng. - Chống viêm, tiêu viêm, giảm đau và các thuốc bổ trợ khác. - Trích rạch apxe theo đường trong miệng hoặc đường ngoài da tuỳ theo vị trí tiến triển của ổ viêm. - Nhổ răng nguyên nhân. Nên chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm đề phòng biến chứng. 4.3. Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng 4.3.1. Đặc điểm Viêm tấy lan toả là viêm mô tế bài lan rộng, không có giới hạn và các tổ chức viêm chịu 1 quá trình hoại tử lan rộng. Thường có nguyên nhân do răng hàm hàm dưới. Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng là một nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh có tỷ lệ tử vong cao. Thường do vi khuẩn kỵ khí và ái khí kết hợp. Bệnh dễ phát triển trên cơ thể kém sức đề kháng. 4.3.2. Triệu chứng Ngoài miệng: Sưng nề thành khối toàn bộ vùng dưới hàm, dưới cắm, lan xuống cổ, tới hố thượng đòn. Da căng bóng, tím sẫm, loang lổ, sờ cứng như gỗ có thể xuất hiện phỏng nước và lạo xạo hơi dưới da rải rác. Trong miệng: Miệng nửa há, chảy nhiều nước bọt, không há được mà cũng không cắn khít được. Vùng dưới lưỡi 2 bên sưng to, đẩy lưỡi lên trên và ra sau, nếp dưới lưỡi nổi lên như mào gà, sờ sàn miệng cứng như gỗ. Niêm mạc bẩn, màu đỏ tím, có giả mạc trắng, hơi thở hôi thối. Các rối loạn chức năng: ăn, nhai, nói, nuốt rất khó và đau. Khó thở do phù nề, chèn ép của lưỡi, phù nề thanh môn hoặc nhiễm độc hành tuỷ. Toàn thân: Trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. Sốt cao hoặc nhiệt độ 48 không tăng do tình trạng mạch nhiệt phân ly, mạch nhanh > 120 lần/phút, mạch nhỏ, khó bắt. Có albumin niệu, trụ niệu, thiểu niệu hoặc vô niệu. Mặt nhợt nhạt, vật vã, mê sảng, đau đớn. 4.3.3. Tiến triển và biến chứng Nếu không điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh, có thể tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, ngạt thở hoặc nhiễm trùng xa: nhiễm khuẩn trung thất, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang. 4.3.4. Điều trị Nguyên tắc: Chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa càng sớm càng tốt. Tiến hành thật sớm và tích cực bao gồm: - Phẫu thuật dẫn lưu sớm, cần rạch rộng, nhiều đường. - Chống nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chống viêm, giảm đau. - Hồi sức tích cực, nâng đỡ cơ thể. - Nhổ răng nguyên nhân 4.4. Viêm xương tuỷ hàm 4.4.1. Đặc điểm chung Thường do tụ cầu gây nên, 90% do nguyên nhân tại chỗ. Có thể nhiễm khuẩn theo đường máu và bạch huyết, xảy ra sau các nhiễm khuẩn toàn thân: Sởi, thương hàn... thể này hay gặp ở trẻ em. 4.4.2. Triệu chứng 4.4.2.1. Giai đoạn khởi phát (cấp tính) Toàn thân: Bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi. Tại chỗ: Đau dữ dội, ngày càng tăng một bên hàm lan lên nửa mặt. Ngách lợi sưng phồng, nề đỏ. Phần mềm (môi, má...) sưng ít. Nếu ở hàm dưới có thể có dấu hiệu tê môi (vincent). Trên phim Xquang chụp xương hàm: chưa thấy hình ảnh xương thay đổi trong giai đoạn này. Tiến triển: Sau vài ngày có rò mủ đường niêm mạc hoặc ngoài da. Sau vài tuần bệnh tiến triển sang thể mạn tính: có xương mục hoặc xương to ra. 4.4.2.2. Giai đoạn toàn phát (mạn tính) Các dấu hiệu toàn thân, cơ năng giảm hoặc hết. Tại chỗ: có lỗ dò mủ nhăn nhúm, lõm dính sát xương. thăm dò thấy chạm xương ráp, xương mục. Thấy rõ răng nguyên nhân lung lay, các răng lân cận chắc lại. 49 Trên phim Xquang xương hàm: Thấy rõ hình ảnh xương mục nằm trong ổ viêm. Nếu viêm xương tuỷ hàm theo đường máu, thường gặp ở xương hàm trên và dò mủ qua ổ mắt hoặc xoang hàm, khó chẩn đoán. 4.4.3. Điều trị: Chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm. Hướng điều trị bao gồm: - Kháng sinh liều cao, phổ rộng, có hiệu lực với tụ cầu. - Nhổ răng nguyên nhân sớm (nếu do răng). - Phẫu thuật nạo đường dò, xương mục. - Điều trị bổ trụ: giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng. 4.4.4. Phòng bệnh Phòng bệnh: điều trị sớm các răng bệnh lý và các tai biến do mọc răng. 50 CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Trình bày được cách xử trí cấp cứu chấn thương nặng vùng hàm mặt. 2. Phân loại và xử trí được các vết thương phần mềm. 3. Mô tả được các dấu hiệu của gãy xương hàm. 4. Trình bày được nguyên tắc xử trí gãy xương hàm. NỘI DUNG 1. Đại cương Theo một số tài liệu thống kê ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số các chấn thương thường gặp 1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng hàm mặt Vùng hàm mặt có cấu tạo giải phẫu phức tạp lại liên quan chặt chẽ với sọ não, mắt, mũi, xoang nên khi có chấn thương thường kèm theo tổn thương của các vùng, các bộ phận kế cận. Vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu và bạch huyết rất phong phú, khi bị chấn thương thường gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh làm biến dạng mặt đôi khi làm cho bệnh cảnh lâm sàng không tương xứng với thương tổn thực thể. Các vết thương vùng hàm mặt hiếm khi có biến chứng hoại thư sinh hơi nên dù đến muộn sau 6 giờ, nếu làm sạch vết thương vẫn có thể khâu kín ngay thì đầu. Hệ thống cơ vùng hàm mặt rất đa dạng, ngoài các nhóm cơ chức năng (cơ nâng hàm, hạ hàm), hầu hết các cơ còn lại là cơ bám da mặt: Một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên khi bị rách, da co nhanh làm vết thương toác rộng gây biến dạng giải phẫu nhiều, ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ. Vùng hàm mặt có 3 đôi tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi) kèm theo các ống dẫn nước bọt đổ vào khoang miệng. Khi có tổn thương vào tuyến hoặc ống tiết dễ gây rò nước bọt kéo dài làm vết thương lâu liền và người bệnh rất khó chịu. 1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây ra chấn thương vùng hàm mặt chủ yếu do tai nạn giao thông, kế đó là tai nạn lao động, thể thao và các tai nạn sinh hoạt. Do sự đa dạng về nguyên nhân nên cũng tạo ra sự phức tạp trong các hình thái chấn thương hàm mặt, dễ gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Vì vậy, đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, phải có thái độ xử lý các chấn thương kịp thời phù hợp với khả năng chuyên môn theo từng tuyến điều trị. 51 2. Xử trí chấn thương vùng hàm mặt Các chấn thương nặng vùng hàm mặt gãy xương hàm trên, gãy hai bên cành ngang xương hàm dưới, vết thương mạch máu vùng mặt hàm...) có thể gây nguy hiểm tức thời tới tính mạng người bệnh. Mặt khác, sau chấn thương vùng hàm mặt thường phù nề nhanh, chảy máu nhiều, biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh không trung thực thương tổn thực thể, dễ làm cho thầy thuốc chỉ chú ý tới chấn thương tại vùng này mà ít quan tâm tới những thương tổn nơi khác Vì vậy khi xử trí cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt cần tuân thủ những nguyên tắc sau: Khám xét toàn thân để tránh bỏ sót tổn thương, sau đó khám vùng hàm mặt bằng nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng thương tổn. Xử trí ngay tình trạng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. 2.1. Chống ngạt thở Ngạt thở thường do các nguyên nhân: - Tắc đường hô hấp trên do dị vật, máu cục, dịch tiết, mảnh răng vỡ... - Tràn ngập đường hô hấp do chảy máu, dịch dạ dày trào ngược. - Lưỡi tụt ra sau do gãy nát vùng cầm. - Máu tụ và phù nề quanh hầu do vết thương sàn miệng, vết thương gốc lưỡi Xử trí: - Phải bằng mọi cách làm lưu thông đường thở: Lấy dị vật, hút đờm dãi, loại bỏ máu cục. - Nếu tụt lưỡi ra sau phải kẻo lưỡi ra ngoài và cố định lại. - Trường hợp bệnh nhân khó thở do phù nề vùng hạ họng thanh quản phải đặt ống nội khí quản ngay hoặc mở khí quản cấp cứu. 2.2. Chống chảy máu Cần khẩn trương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương để xử trí. Cầm máu tạm thời bằng cách ép gạc lên vết thương; hoặc chẹn đường đi của các động mạch: Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn tại điểm giao nhau giữa bờ dưới xương hàm dưới và bờ trước cơ cắn; Động mạch thái dương nông (vết thương thái dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắp tai; Động mạch cảnh ngoài (vết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh. Tiến hành khâu cầm máu đối với vết thương phần mềm. Nếu chảy máu nhiều từ mũi xoang phải nhét mè che mũi trước hoặc mũi sau. 52 Thắt động mạch cảnh ngoài được áp dụng khi chảy máu ồ ạt hoặc sử dụng các biện pháp trên không kết quả. 2.3. Chống choáng Choáng thường gặp trong những chấn thương nặng vùng hàm mặt kèm theo chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương gây mất máu nhiều. Choáng thường biểu hiện bằng truỵ tim mạch, vẻ mặt nhợt nhạt, mạch yếu thở nông... Xử trí: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu thấp, hai chân giơ cao để thuận lợi cho việc tưới máu não. Làm lưu thông đường hô hấp và chống chảy máu. Giảm đau bằng các thuốc thông thường (Bacbituric) không được dùng Mocphin và các dẫn chất của nó. Cố định tạm thời xương gẫy. Chú ý khi vận chuyển bệnh nhân cần nhẹ nhàng. 2.4. Chống nhiễm trùng Trong sơ cứu cần làm sạch vết thương, băng vô trùng, sử dụng huyết thanh chống uốn ván và kháng sinh. 3. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt 3.1. Nguyễn tắc chung Các vết thương phần mềm vùng mặt cần được làm sạch, cắt lọc tiết kiệm và khâu kín bất kể thời gian nào nếu vết thương sạch. 3.2. Vết thương đụng dập Vết thương đụng dập gây sưng nề, xuất huyết dưới da và thường là tự khỏi Nếu vết thương đến sớm có thể băng ép, chườm lạnh, dùng thuốc chống phù nề (Alphachymotrypsin). Nếu khối máu tụ to dần không tự tiêu được, phải trích dẫn lưu hoặc hút bằng kim to. 3.3. Vết thương sây sát Là loại vết thương nông, gây trợt da, rớm máu, đau rát nhiều bởi trơ lộ các đầu dây thần kinh. Đối với vết thương sây sát rộng, nhiều dị vật (đặc biệt là các dị vật có màu) cần phải làm sạch bằng bàn chải, nước ô xy già hoặc nước xà phòng chín dưới gây mê hoặc gây tê để tránh ảnh hưởng về thẩm mỹ. 3.4. Vết thương rách da và tổ chức Vết thương rách da và tổ chức là loại vết thương thường gặp nhất, có thể từ đơn giản đến phức tạp. Đối với các vết thương rách da và tổ chức, làm sạch vết thương là bước đầu tiên và rất quan trọng, lấy bỏ các dị vật, bơm rửa bằng vòi phun dưới áp lực mọi ngõ ngách của vết thương. 53 Cắt lọc thật tiết kiệm, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử rõ ràng, những vạt da còn có cuống vẫn có thể giữ lại được. Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kẻo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương để giúp quá trình lành thương được dễ dàng. Khâu phục hồi đúng các mốc giải phẫu. Nên khâu các mũi chìa khoá trước để tránh biến dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi. Nên sử dụng kim chỉ nhỏ không sang chấn (ví dụ: Chỉ Vicryl 5 - 0; 6 - 0... ). Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín tránh để lại khoảng hở, theo thứ tự từ sâu ra nông: Niêm mạc, cơ, da. Những vết thương khuyết hổng tổ chức rộng, nếu không khâu kín ngay được bằng tạo hình tại chỗ thì cần phải khâu định hướng trước để tránh sự co kéo. Các mũi khâu ngoài da nên cách nhau 0,5 cm, cách mép vết thương 0,3 cm, không thắt chỉ quá chặt để sẹo phẳng khi vết thương liền. Khâu đóng vết thương thì hai được áp dụng đối với những trường hợp vết thương đã nhiễm trùng nặng kèm theo hoại tử tổ chức. Những vết thương này cần được cắt lọc làm sạch, dùng kháng sinh, khi tổ chức hạt phát triển tết mới khâu. Chú ý đặt dẫn lưu và khâu thưa. Các vết thương ít phức tạp vùng hàm mặt chỉ nên băng ép trong ngày đầu sau đó bỏ ngỏ. Nếu không bị nhiễm trùng thì cắt chỉ sau 7 ngày. 4. Gãy xương hàm dưới Gãy xương hàm dưới là một chấn thương thường gặp của vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 63,66% trong tổng số gãy xương hàm (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001). 4.1. Đặc điểm chung Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ chức năng bám (cơ hạ hàm và nâng hàm). Trên xương có nhiều điểm yếu: Vùng răng cửa, lỗ cầm, góc hàm, cổ lồi cầu. Gãy xương hàm dưới có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp, xương gẫy thường bị di lệch do sự co kéo của các cơ nhai. 4.2. Phân loại 4.2.1. Gãy một phần xương hàm dưới + Gãy xương ổ răng + Gãy mỏm vẹt + Gãy lồi cầu 54 Hình 30. Gãy một phần xương hàm dưới a. Gãy bờ xương ổ răng b. Gãy bờ dưới xương hàm c. Gãy mỏm vẹt d. Gãy vỡ lồi cầu e. Thủng góc hàm 4.2.2. Gãy toàn bộ Là những đường gãy làm mất sự liên tục của xương. Tuỳ theo vị trí ổ gãy, có thể chia ra: Gãy vùng cầm, gãy cành ngang, góc hàm, cành cao hay cổ lồi cầu. Có thể gãy một đường, 2 đường hoặc thậm chí gãy vụn thành nhiều mảnh. Hình 31. Gãy toàn bộ xương hàm dưới a. Gãy vùng giữa cầm b. Gãy cành ngang c. Gãy góc hàm d. Gãy dọc cành cao e. Gãy ngang cành cao f. Gãy cổ lồi cầu thấp g. Gãy cổ lồi cầu cao 55 4.3. Triệu chứng 4.3.1. Toàn thân Sau chấn thương bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân gây ra. 4.3.2. Tại chỗ Mặt biến dạng sưng nề, bầm tủn cầm lệch về bên gãy. Sờ dọc theo bờ hàm thấy điểm đau chói, có thể kèm theo khuyết bậc thang hoặc tiếng lạo xạo xương tại ổ gãy. Khám trong miệng: Há miệng bị hạn chế, có thể rách niêm mạc gây chảy máu, nhóm răng cạnh đường gãy lung lay. Nếu gãy cành ngang, có dấu hiệu biến dạng cung răng do đoạn ngắn bị kéo vào trong và lên trên; đoạn dài bị kéo xuống dưới, ra ngoài. Kèm theo: Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, rìa gần các răng cửa trên và dưới không cùng nằm trên đường trục giữa. Gãy 2 đường cành ngang 2 bên: cùng với đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn bệnh nhân có thể bị ngạt thở do tụt lưỡi ra sau. Gãy góc hàm: Cung răng có thể không biến dạng nhưng có dấu hiệu đau chói, sai khớp cắn. Gãy cành cao và cổ lồi cầu: Đau chói tại ổ gãy, lồi cầu chuyển động kém hoặc bất động kèm theo dấu hiệu khớp cắn 2 thì (khi ngậm miệng các răng hàm bên gãy chạm nhau trước, sau đó mới tới bên lành). Trường hợp gãy chính giữa cầm thường khó phát hiện bởi đường gây ít di lệch, cần phải thăm khám kỹ. Dùng tay di chuyển các đau xương theo hướng ngược chiều nhau tại nơi nghi ngờ có ổ gãy sẽ thấy gãy xương. 4.3.3. X quang Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt phẳng, hàm chếch, Schuller, Panorama. Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy. 4.4. Chẩn đoán 4.4.1. Chẩn đ