Giáo trình Sản phụ khoa

ch tiết do nhiễm khuẩn hay còn gọi là dịch tiết bệnh lý khi dịch tiết kèm theo có nhiễm khuẩn, khi đó khí hư sẽ có sự thay đổi tính chất sinh hoá và sinh lý, sự thay đổi đó được biểu hiện như: khí hư hôi, bẩn, chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu đa nhân, mầu vàng hay xanh đục, ra nhiều bất thường, gây khó chịu, ngứa ngáy. Với một số trường hợp nhiễm khuẩn đặc biệt, khí hư có đặc trưng riêng Tất cả mọi trường hợp phàn nàn của người bệnh về khí hư đều phải được bác sỹ thăm khám kỹ lưỡng để tìm nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị. 4. Các hình thái viêm sinh dục. Dựa vào vị trí giải phẫu, người ta chia nhiễm trùng sinh dục ra làm 2 loại: 4.1. Viêm sinh dục dưới Dưới vòng bám âm đạo bao gồm: viêm cổ tử cung, viêm âm hộ âm đạo và tuyến sinh dục. Loại này chiếm 80 - 90% tổng số các bệnh viêm sinh dục, đây là loại viêm nhiễm hở, chẩn đoán và điều trị kịp thời kết quả tốt. 4.1 1. Viêm âm hộ, âm đạo do tạp khuẩn : Đây là loại hay gặp nhất, nguyên nhân do sự mất thăng bằng các vi khuẩn, nội tiết pH âm đạo. Triệu chứng: Ra khí hư nhiều, mầu vàng hoặc xanh, như mủ, mùi hôi, bẩn. Dấm dứt khó chịu. Khám thấy âm đạo xung huyết đỏ. Xét nghiệm khí hư nhiều bạch cấu, tạp khuẩn. Điều trị: vệ sinh đặt thuốc tại chỗ. 4.1.2.Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung do trichomonas vaginalis Hay gặp, chỉ đứng sau nhiều khuẩn do tạp khuẩn, tỷ lệ 10% tổng số viêm sinh dục. Đường lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục với người mắc bệnh, ngoài ra do nguồn nước nhiễm bẩn. Triệu chứng: Ngứa ngáy, đau rát, dấm dứt khó chịu. Ra khí hư loãng, trắng đục hoặc vàng nhạt, thường có bọt. 96 Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, có những chấm đỏ (đảo lympho bào). Bôi Lugol, có những chấm trắng hay mảng trắng không bắt mầu iod, gọi là hình ảnh "da báo" hay "sao đêm". Xét nghiệm soi tươi khí hư có trùng trichomonas, pH âm đạo kiềm. Điều trị có thuốc đặc hiệu: metronidazol. 4.1.3. Viêm âm đạo do nấm candida albricans, trobicalis, krusei. Bệnh gặp ở người đang có thai, đái tháo đường khó điều trị dứt điểm. Thường gặp do dùng chung đồ dùng tắm giặt hay lây qua quan hệ tình dục. Triệu chứng: Ngứa rát âm hộ âm đạo, chủ yếu giai đoạn cấp. Khí hư ít, đặc, dính như bột gạo. Khám có thể thấy viêm đỏ ẫm đạo, nhất là thành âm đạo 1/ 2 ngoài. Xét nghiệm soi tươi hoặc nhuộm fucshin thấy nhiều sợi nấm và bào tử nấm. Điều trị: nystatin, sporal. 4.1.4. Viêm sinh dục do lậu: Bệnh lần đầu thường gặp ở thể cấp tính bởi tình trạng viêm cơ quan niệu dục, diễn biến khá rầm rộ, sau đó có thể chuyền thành mạn tính, biểu hiện bằng các viêm niệu đạo, viêm tuyến bartholein, viêm cổ tử cung, tử cung vòi trứng. Chữa khỏi nhưng vẫn thường để di chứng dính tắc vòi trứng, dính niêm mạc tử cung và chít hẹp cổ tử cung. Triệu chứng: Với lậu cấp: Sưng đau bộ phận niệu dục. Đái buốt, khó đái. Sốt 38 - 390. Khí hư nhiều lẫn mủ. Khám thấy âm hộ, âm đạo sưng đỏ. Xét nghiệm lấy khí hư nhuộm Gram, thấy song mầu hình hạt cà phê bắt mầu Gram (-). Với lậu mạn tính: triệu chứng giống như viêm sinh dục do tạp khuẩn, nếu có gợi ý hay nghĩ tới lậu mới xét nghiệm ra bệnh lậu. Điều trị: đặc hiệu vợi kháng sinh peniciline, cipronoxacine, Ceftriaxon. 4.1.5. Viêm tuyến Bartholein. Có thể viêm do tạp khuẩn, hay lậu. Diễn biến có thể cấp, mạn tính. Triệu chứng: Tại tuyến bartholein (thường ở 1 bên) sưng, to, nóng đỏ và đau trong đợt cấp, sau đó dịu và nhỏ đi. Sau nhiều đợt viêm tuyến có thể bị nang hoá phát triển to ra. Khám thấy nang tuyến to, có thể có kích thước như quả trứng gà. 97 Gây đau, khó khăn trong giao hợp. Đôi khi nang dò mủ nang hơi sẹo, sau tự liền nhưng không mất hẳn. Điều trị: bóc bỏ nang hoặc chích mủ. 4.1.6. Viêm loét cổ tử cung Viêm loét thường kèm theo lộ tuyến cổ tử cung, có thể là sau các viêm nhiễm kể trên không được giải quyết tất. Viêm cổ tử cung cũng có 2 thể là cấp tính và viêm mạn tính. Triệu chứng cơ bản vẫn là tình trạng viêm loét tại chỗ của cổ tử cung. Khí hư bất thường, ra nhiều, như mủ, hôi, bẩn, có khi lẫn máu (do loét trợt, tổn thương mạch máu). Khám thấy cổ tử cung loét trợt, mầu đỏ, mất lớp biểu mô bóng trắng ngà, loét làm lộ các chùm tuyến. Bôi luôm vùng loét không bắt màu iod. Điều trị: kháng sinh toàn thân và đặt thuốc tại chỗ, đốt diệt tuyến khi tình trạng viêm nhiễm ổn định và loét sâu, rộng. 4.2. Viêm sinh dục trên 4.2.1. Viêm niêm mạc tử cung Là bệnh thường gặp tiếp sau viêm cổ tử cung, sau nạo thai, sau đẻ hay can thiệp vào buồng tử cung như đặt dụng cụ tử cung, nạo sinh thiết niêm mạc, chụp tử cung vòi tử cung. Triệu chứng: sốt 38 - 390, ra khí hư hôi bẩn, đau âm ỉ bụng dưới, đặt mỏ vịt thấy dịch bẩn hoặc mủ chảy ra tử lỗ cổ tử cung, tử cung hơi to hơn bình thường. Điều trị: kháng sinh toàn thân. Biến chứng có thể đính tử cung một phấn. 4.2.2. Viêm phần phụ Viêm phần phụ là tình trạng viêm nhiễm của vòi trứng, buồng trứng, các dây chằng và tổ chức xung quanh, tạo thành đám dính không có ranh giới rõ ràng. Bệnh hay gặp ở những phụ nữ có quan hệ tình dục không an toàn, không lành mạnh. Do thiếu ý thức hoặc thiếu kiến thức về vệ sinh trong sinh hoạt, trong quan hệ tình dục. Có can thiệp các thủ thuật ở âm đạo, tử cung không đảm bảo vô khuẩn... Bệnh tuy không hiểm nghèo, nhưng gây đau và khó chịu, ảnh hưởng tới sức khoẻ sinh sản, lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. * Nguyên nhân - Vi khuẩn: các loại vi khuẩn Gram(+), Gram(-), vi khuẩn kỵ khí... - Sau đẻ, sau nạo phá, sẩy thai, vô khuẩn kém hoặc nhiễm khuẩn hậu sản không được điều trị tích cực. 98 - Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục. - Bệnh lao sinh dục. - Ít khi do trùng roi, nấm. * Hình thái lâm sàng Có hai hình thái viêm phần phụ là cấp và mạn tính, viêm cấp thường là khởi đầu của một viêm phần phụ, nếu được điều trị tích cực, có thể hết viêm, nếu không có thể chuyển thành viêm mạn tính, điều trị khó khăn hơn. Dù là viêm cấp hay mạn, có thể điều trị khỏi theo nghĩa hết viêm và đau, song thường để lại biến chứng dính tắc vòi trứng và là nguyên nhân của vô sinh và chửa ngoài tử cung. + Viêm phần phụ cấp tính - Triệu chứng cơ năng: bệnh thường khởi phát đột ngột, bởi các triệu chứng: Đau bụng: đau âm ỉ hoặc đau dữ dội ở một hoặc hai bên hố chậu, đau lan ra sau lưng. Sốt: có thể xuất hiện trước hoặc sau đau bụng, sốt ở mức độ vừa, khoảng 380c, Sốt âm ỉ kéo dài. Cũng có thể sốt nhẹ, sốt về chiều hay đêm. Ra khí hư: có thể ra nhiều, hôi bẩn như mủ. Ngoài ra có thể có đái buốt đái dắt, hoặc bí trung đại tiện, buồn nôn và nôn, đôi khi có ỉa chảy và đau quặn mót rặn. - Triệu chứng thực thể: Có thể có dấu hiệu nhiễm trùng rõ như môi khô lưỡi bẩn, mất nước... Nhìn bụng không thấy gì đặc biệt. Thăm âm đạo thấy tử cung bình thường, nhưng di động rất đau ở vùng xung quanh và cùng đồ hai bên. Phần phụ hai bên nề và rất đau, ranh giới không rõ ràng. Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng; siêu âm thấy đám nề, có thể thấy có ứ nước hai loa vòi tử cung. - Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể trên. - Chẩn đoán phân biệt: • Viêm ruột thừa: có điểm đau ở cao hơn, cùng đồ không đau ấn điểm Mặc Bumey đau • Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: chậm kinh ra huyết, HCG(+), siêu âm không có thai trong tử cung. • Viêm phúc mạc tiểu khung: có sất cao, dao động, khám bụng có phản ứng rõ 99 • U nang buồng trứng xoắn: có đau bụng sờ thấy u, siêu âm thấy u. - Tiến triển: nếu điều trị tích cực, khỏi sau 2 - 3 tuần, nhưng đi chứng dính tắc vòi trứng. Nếu điều trị không tích cực, sẽ chuyển thành viêm mạn tính hoặc thành ổ mủ abcess, có thể phải chích qua túi cùng douglas để dẫn lưu. - Điều trị: • Kháng sinh toàn thân phối hợp, liều cao trong 7 - 10 ngày. • Giảm đau, nằm nghỉ, chườm lạnh. • Tìm nguyên nhân giải quyết. 4.2.4 Viêm phần phụ mạn tính Thường bệnh xảy ra sau đợt viêm. cấp không được điều trị tốt, hay vì những viêm nhiễm sinh dục sau sẩy, đẻ, nạo phá thai... Viêm thường ngày ra tình trạng dính vòi, buồng trứng, dây chằng,tử cung thành đám hay túi ứ nước, ứ mủ. - Triệu chứng cơ năng: • Đau bụng: đau âm ỉ, liên tục hoặc nặng bụng dưới, đau lưng, đau hông bứt dứt khó chịu. Đi lại, lao động nhiều đau tăng lên, nghỉ ngơi có thể dễ chịu hơn. • Ra khí hư, ra nhiều, có thể ra liên tục hoặc ra nhiều vào trước và sau khi hành kinh, khí hư hôi bẩn, xanh hoặc vàng. • Sốt: sốt nhẹ 37,50C- 380C hay chỉ gai gai rét mệt mỏi, ăn không ngon miệng Rối loạn kinh nguyệt: đau bụng kinh, ít khi gây rong kinh, rong huyết • Hội chứng ngày phóng noãn: đau bụng, ra ít huyết và ra khí hư. - Triệu chứng thực thể: Sờ nắn ngon không phát hiện gì đặc biệt. Đặt mỏ vịt: có thể thấy viêm loét cổ tử cung, ra nhiều khí hư. Thăm âm đạo và ổn ngoài: thấy phần phụ hai bên có đám nề đau, ranh giới không rõ ràng, có thể sờ thấy hai vòi tử cung xơ cứng lăn dưới tay như sợi dây thừng nhỏ hay cái đũa. - Cận lâm sàng: • Siêu âm: thấy có đám nề ở vòi trứng, có thể thấy ứ nước ứ mủ. • Chụp Xquang: chụp sau đợt điều trị ổn định thấy dính tắc vòi • Soi ổ bụng: chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung. 100 • Xét nghiệm: bạch cầu tăng nhẹ, tốc độ máu lắng tăng - Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng mô tả trên. - Chẩn đoán phân biệt: • Chửa ngoài tử cung huyết tụ thành nang: HOG (+), chọc dò douglas có máu không đông. • U nang buồng trứng. • Bướu lạc nội mạc tử cung. - Tiến triển và biến chứng: có thể điều trị khỏi, nhưng gây dính tắc vòi tử cung, là nguyên nhân vô sinh và dẫn tới chửa ngoài tử cung. - Điều trị: • Kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết hợp nhiều loại, nhiều đợt, nhiều ngày. • Các thuốc chống viêm chống dính, giảm đau. • Lý liệu pháp: sóng ngắn, chườm nóng, bó nến. • Ngoại khoa: ít khi can thiệp, trừ khi cần điều trị vô sinh. 101 RỐI LOẠN KINH NGUYỆT 1 Đại cương Người phụ nữ bình thường bắt đầu có kinh tử 13 - 16 tuổi, mãn kinh vào khoảng 45 đến 50 tuổi. Chu kì (vòng kinh) trung bình 28 ngày, mỗi kỳ kinh kéo dài tử 3 đến 4 ngày, lượng máu kinh trung bình tử 50 đến 100gr cho mỗi kỳ kinh. Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh trung thành hoạt động nội tiết của buồng trứng. Kinh nguyệt cũng phản ánh cấu trúc giải phẫu và sự tiếp nhận nội tiết của niêm mạc tử cung. Rối loạn kinh nguyệt là những biểu hiện bất thường về tuổi có kinh, tuổi mãn kinh, chu kì kinh, thời gian hành kinh, lượng máu kinh và các triệu chứng khác kèm theo. Nó chiếm 1/3 các lý do đến khám bệnh tại các phòng khám phụ khoa. Rối loạn kinh nguyệt là những triệu chứng của nhiều bệnh lý phụ khoa và bệnh lý toàn thân. Việc chẩn đoán nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt thường khó khăn, cần phải có thời gian có kinh nghiệm, xét nghiệm đầy đủ, có khi phải kết hợp điều trị thử. 2. Các loại rối loạn kinh nguyệt 2.1. Vòng kinh không phóng noãn Những vòng kinh không phóng noãn hay xảy ra trong kỳ kinh đầu của tuổi dậy thì và trong thời kỳ tiền mãn kinh. Những vòng kinh không phóng noãn thường không có thống kinh. Phát hiện vòng kinh không phóng noãn dựa vào: - Giải phẫu bệnh lý của nạo sinh thiết niêm mạc tử cung - Lấy nhiệt độ buổi sáng trong suất thời kỳ kinh nguyệt. Trên thực tế người ta thấy có tới 1/10 các vòng kinh không noãn. 2.2. Vô kinh Vô kinh là hiện tượng không hành kinh trong độ tuổi hoạt động sinh dục. -Vô kinh nguyên phát là quá tuổi đậy thì (tử 16 đến 18 tuổi) mà vẫn chưa có kinh gọi là kinh muộn. Vô kinh thứ phát là mất kinh trên 3 tháng ở người đã có tiền sử kinh nguyệt đều hoặc mất kinh trên 6 tháng ở người đã có tiền sử kinh nguyệt không đều. Thường ta phân biệt vô kinh sinh lý, vô kinh giả và vô kinh bệnh lý. 2.2.1. Vô kinh sinh lý: Khi có thai, đang cho con bú 102 2.2.2. Vô kinh giả (bế kinh) Niêm mạc tử cung vẫn hoạt động, thay đổi theo chu kỳ có bong và rụng có ra huyết nhưng không chảy ra ngoài được do bị tắc nghẽn: cổ tử cung bị chít hẹp, không có âm đạo, không có lỗ màng trinh. 2.3.2 Vô kinh bệnh lý: Có nhiều nguyên nhân khác nhau có thể là bệnh lý đường sinh dục hay ngoài đường sinh dục: Vô kinh do nguyên nhân tử cung Vô kinh do nguyên nhân buồng trứng Vô kinh do nguyên nhân ở tuyến yên (Simmonds) Vô kinh do nguyên nhân tuyến giáp Vô kinh do nguyên nhân tuyến thượng thận Ngoài ra còn có những nguyên nhân do thần kinh, dinh dưỡng, chuyển hoá và. bệnh toàn thân. 2.3. Thống kinh Là hiện tượng đau bụng khi hành kinh, đau bụng dưới lan lên ức lan xuống đùi và khắp bụng. Có thể ở các cơ quan khác cũng có hiện tượng bất thường như đau đầu, tâm thần bất an, cương vú.. Thống kinh có thể chỉ là một triệu chứng bệnh lý tổn thương giới phẫu thư u xơ tử cung, viêm, bướu niêm mạc tử cung. Nhưng thống kinh cũng có thể không rõ nguyên nhân, ngày nay người ta cho rằng các tổ chức huỷ hoại trong khi hành kinh làm phát sinh ra Menotoxin gây co thắt tử cung. Những nguyên nhân làm ứ huyết trong tử cung gây thống kinh được chú ý là tư thế tử cung bất thường gập trước hoặc gập sau quá nhiều. 2.4. Rong kinh Là hiện tượng kinh ra kéo đài trên 7 ngày, lượng huyết có thể nhiều, trung bình hoặc ít hơn bình thường. Trong khi chẩn đoán rong kinh cần phân biệt với hiện tượng ra huyết không liên quan đến chu kì kinh nguyệt dễ nhầm với kinh nguyệt không đều. 2.5. Cường kinh Là hình thái huyết kinh ra nhiều, trong khi đó chu kỳ vẫn bình thường. Trên thực tế khó xác định cụ thể lượng huyết kinh, người ta thường dựa vào dấu hiệu suy sụp và mất máu của người bệnh. Cường kinh có khi chỉ là một trong những triệu chứng của bệnh khác như: viêm 103 nội mạc tử cung, u xơ tử cung,.... 2.6. Các rối loạn kinh nguyệt khác - Kinh ít (thiểu kinh) là lượng máu kinh trong mỗi kỳ kinh ít. Nguyên nhân do niêm mạc tử cung kém xung huyết do hoạt động nội tiết của buồng trứng kém hoặc do niêm mạc tử cung bị dính bán phần. - Nếu kinh ít do những nguyên nhân thực thể cần xác định thật rõ nguyên nhân để điều trị vì có thể ảnh hưởng tới khả năng sinh sản và sức khoẻ của bệnh nhân. - Kinh thưa: là chu kỳ kinh kéo dài trên 35 ngày, thường do giai đoạn phát triển của nang noãn kéo dài, không cần điều trị. - Kinh mau (đa kinh): là trường hợp chu kỳ kinh ngắn dưới 20 ngày, thường do noãn sớm trưởng thành nên giai đoạn phát triển ngắn lại, nhưng cũng có thể do hoàng thể chóng tàn nên hành kinh sớm. - Lạc nội mạc tử cung (kinh nguyệt nơi khác). Trong thời gian có tính có tình trạng chảy máu gây tụ máu ở nơi khác: xung quanh vùng tử cung, buồng trứng, đường hô hấp, kết mạc mắt, dạ dày ruột, những vùng này thường có tăng mẫn cảm với estrogen. Cương tụ trước kinh: là tình trạng mất ổn định trước khi có kinh vài ngày như tinh thần căng thẳng, cương vú, nhức đầu, những triệu chứng này sẽ hết sau khi bị hành kinh: Một số tác giả cho rằng do tăng nồng độ estrogen trong máu. 3. Những rối loạn kinh nguyệt thường gặp và cách xử trí ở cộng đồng 3.1. Khó chịu trước hành kinh Các triệu chứng thường xuất hiện vài ngày trước khi có kinh, có thể bao gồm: nhức đầu đau lưng, buồn nôn, cương vú, mặt phù, căng thẳng, trầm uất. Các triệu chứng này có liên quan đến vấn đề nội tiết và có thể là vấn đề đối với người phụ nữ. Một số trường hợp người phụ nữ lại thấy ưa thích những ngày trước hành kinh: mức hoạt động cao, đầu óc minh mẫn, cảm thấy vui vẻ hạnh phúc và tăng thích ứng về tình dục. Khó chịu trước hành kinh thường gặp ở những phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh. xử trí: - Giải thích cho người phụ nữ an tâm, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau nhẹ như paracetamol hoặc aspirin. Cho vitamin B6 cũng có ích hoặc có thể dùng thuốc uống tránh thai nếu người phụ nữ muốn thực hiện kế hoạch hoá gia đình. - Nếu người phụ nữ yêu cầu xử trí đặc biệt hơn thì cổ thể chuyển tới bác sỹ chuyên khoa. 3.2. Kinh không đều 104 ở một số phụ nữ tuổi 40 - 45 có thể thấy chu kỳ kinh nguyệt thay đổi, mau lên, thưa ra hoặc xen kẽ những vòng kinh dài là những vòng kinh ngắn. Phụ nữ có cân nặng < 45kg có thể gặp kinh không đều. Kinh không đều có thể do tổn thương bề mặt đường sinh dục như nhiễm khuẩn hoặc khối u. Xử trí thông thường cho vấn đề này là giải thích cho người phụ nữ an tâm. Nếu họ vẫn bận tâm hoặc có các triệu chứng khác phối hợp với kinh không đều thì có thể chuyển tuyến chuyên khoa. 3.3. Vô kinh: gồm hai loại vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát - Nếu người phụ nữ >18 tuổi mà chưa thấy hành kinh gọi là vô kinh nguyên phát. Trường hợp này có thể do rối loạn nội tiết hoặc bất thường về cấu trúc bộ phận sinh dục. Trường hợp này cần khám và điều trị ở tuyến chuyên khoa. - Vô kinh thứ phát là tử dùng để mô tả sự mất kinh ở người phụ nữ đã tửng có hành kinh. Điều này có thể hoàn toàn bình thường nếu người phụ nữ có thai, đang cho con bú, tuổi mãn kinh hoặc đang dùng một số phương tiện tránh thai có thể gây vô kinh. - Vô kinh thứ phát cũng có thể xảy ra do giảm cân, ốm đau, sức khoẻ kém, ma tuý, rối loạn nội tiết, stress về tinh thần, viêm dính buồng tử cung do nạo hút thai nhiều lần hoặc viêm nhiễm buồng tử cung. Xử trí: Trước tiên phải loại trừ có thai. Nếu người phụ nữ rất gầy, đó có thể là nguyên nhân. Nếu không do nguyên nhân nào hoặc người bệnh còn bận tâm, chuyển tới các bác sỹ chuyên khoa sâu. - Cách xử trí thông thường đối với một vô kinh thứ phát là giải thích cho người phụ nữ và nhấn mạnh vô kinh không gây tác hại, tạo tư tưởng an tâm, hỗ trợ, hẹn khám lại sau một thời gian ngắn. Khuyên người phụ nữ cách ăn uống sinh hoạt nếu nghi ngờ đó là nguyên nhân gây vô kinh. Nếu người phụ nữ và bạn còn phân vân, chuyển tới các bác sỹ chuyên khoa nếu có yêu cầu 3.4. Ra máu nhiều và kéo dài khi hành kinh. Trong một lần hành kinh, thường mất khoảng 50 – 80 ml máu. Nếu mất trên 150ml trong một chu kỳ kinh nguyệt hoặc ra máu kéo dài sẽ gây thiếu máu và thiếu sắt. Các nguyên nhân có thể gây máu kinh nhiều và kéo dài gồm: - Đặt dụng cụ tử cung. - Rối loạn nôi tiết. 105 - U xơ tử cung.. - Ung thư niêm mạc tử cung. - Tiền mãn kinh. - Bệnh lạc nội mạc tử cung. - Bệnh viêm tiểu khung. - Các yếu tố tâm lý. - 50% không rõ nguyên nhân bệnh lý. Xử trí: cần phải được thăm khám cẩn thận, đánh giá tình trạng thiếu máu. Cung cấp viên sắt hoặc chuyển tuyến nếu cần. Nếu người phụ nữ muốn thực hiện kế hoạch hoá gia đình có thể dùng thuốc viên tránh thai thường kết quả tốt. Dụng cụ tử cung không được dùng cho các phụ nữ rong kinh. 3.5. Ra máu ngoài kỳ kinh Ra máu ngoài kỳ kinh không phải hiếm gặp đối với phụ nữ đang sử dung thuốc tránh thai uống hoặc tiêm. Các nguyên nhân khác có thể gồm: u xơ tử cung, ung thư tử cung, chấn thương âm đạo, nhiễm khuẩn đường sinh dục, sẩy thai hoàn toàn hoặc sót rau, phá thai. Xử trí: - Nếu ra máu nhẹ chỉ cần giải thích cho bệnh nhân an tâm. - Nếu ra máu nhiều và người phụ nữ đang dùng biện pháp tránh thai cần khuyên sử dụng biện pháp tránh thai khác. - Xem xét tình trạng dinh dưỡng. - Nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn cần chuyển tuyến chuyên khoa điều trị. 3.6. Hội chứng giữa vòng kinh Nguyên nhân do chảy máu và dịch vào phúc mạc khi phóng noãn, gây nên các dấu hiệu như: đau bụng, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn. Xử trí: giải thích cho người phụ nữ an tâm, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau nhẹ như paracetamol hoặc aspirin. Hướng dẫn một bài luyện tấp nhẹ. Nếu người phụ nữ yêu cầu xử trí đặc biệt hơn thì có thể chuyển tới bác sỹ chuyên khoa. 4. Vài nét cơ bản trong chẩn đoán và xử lý rối loạn kinh nguyệt ở tuyến chuyên khoa - Về chẩn đoán bao giờ cũng phải phát hiện những nguyên nhân thực thể như: 106 ung thư lao, viêm, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung.Trong những nguyên nhân về nội tiết cần phát hiện những nguyên nhân tử buồng trứng rồi lên tuyến yên, sau đó mới đến các nguyên nhân thần kinh trung ương. Cần chú ý những bệnh toàn thân, thiếu dinh dưỡng, bệnh máu, những sang chấn về tinh thần... Điều trị thử cũng là một cách tìm nguyên nhân của rối loạn kinh nguyệt nhất là điều trị bằng nội tiết. - Trong điều tử trước mắt cần phải giải quyết những nguyên nhân thực thể nếu có. Điều trị bằng nội tiết nên dè dặt, cân nhắc cẩn thận về tiêu dùng cho tuỳ tửng trường hợp. 107 ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH. 1. mở đầu 1.1. Định nghĩa Vô sinh là tình trạng không có thai sau thời gian một năm chung sống vợ chồng, không dùng biện pháp tránh thai nào và mong muốn có con. Tuy nhiên với những trường hợp có nguyên nhân đã tương đối rõ ràng, như vô kinh ở người phụ nữ và liệt dương ở người nam giới, thi phải coi là vô sinh và cần phải khám và điều tri càng sớm càng tốt. 1.2. Tỷ lệ vô sinh Tỷ lệ vô sinh thay đổi tùy theo xã hội, thường vào khoảng 15% các cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ.Ở Việt nam, tỷ lệ vô sinh khoảng 7 - 10% (theo điều dân sồ Quốc gia 1980). Tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% (Viện BVBMTSS 1997). Cùng với sự phát triển của xã hội, sự nhìn nhận về vô sinh cũng có nhiều thay đổi, đồng thời với tiến bộ của khoa học, cách điều trị về vô sinh cũng cơ bàn thay đổi, trong đó nuôi cấy chuyển phôi có nhiều triền vọng (IVF ET). 1. 3. Phân loại vô sinh - Vô sinh nguyên phát (VS I): là cặp vợ chồng chưa có thai lần nào + Với nữ gặp nhiều ở nguyên nhân rối loạn phóng noãn, di dạng sinh dục. + Với nam thường do nguyên nhân chất lượng tinh trùng, không có tinh trùng. - Vô sinh thứ phát (VS II): là đã tửng có thai nghén hoặc đẻ sau đó vô sinh + Với nữ gặp do viêm dính, tắc vòi tử cung. + Với nam thường cũng chỉ chất lượng tinh trừng, nhưng có thể do viêm tắc ống dẫn tinh. 2. Hỏi bệnh và khám xét ban đầu 2.1. Hỏi người vợ - Tình hình phụ khoa: tuổi bắt đầu có kinh, vòng kinh, số ngày hành kinh, lượng kinh, màu sắc máu kinh. Nếu kinh không đều, cần biết cụ thể vòng kinh dài nhất, vòng kinh ngắn nhất bao nhiêu ngày. Loại vòng kinh dài hay loại ngắn chiếm ưu thế. Những dấu hiệu trước khi có kinh như căng vú, tức bụng, đau bụng trước và trong khi có kinh... Ra khí hư: mầu sắc, số lượng, mùi, liên quan đến thời điểm của vòng kinh, các dấu hiệu kèm theo (đau, ngứa....) 108 Tình hình sử dụng các biện pháp lánh thai: bao cao su, dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai... Tần suất giao hợp giữa hai vợ chồng Các bệnh phụ khoa như: viêm nhiệm đường sinh dục, u nang, u xơ tử cung... bệnh khác đã mắc và phẫu thuật nếu có (như viêm ruột thừa, dính ruột...) - Tình hình sản khoa: số lần cỗ thai, nạo phá, sẩy thai và đặc điểm những lần có thai Môi trường sống và làm việc, nghề nghiệp và thời gian liên quan tới các yếu tố độc hại.... 2.2. Hỏi người chồng: - Sức khoẻ chung, các bệnh mắc phải như: Quai bị, sốt rét, phẫu luật vùng tiểu khung, viêm nhiễm; chấn thương niệu dục. Nhịp độ, thời gian, nhu cầu và đáp ứng trong quan hệ tình dục. Môi trường sống, nghề nghiệp và thời gian liên quan độc hại như sóng cao tần, phóng xạ, bức xạ, nhiệt độ cao, nghiện rượu, thuốc lá. Nhiễm độc hoá chất như thuốc trừ sâu, chì, benzen, arsenic... Sử dụng liều cao, kéo dài một số thuốc điều trị về ưng thư, hạ áp, lợi tiểu, thì kinh, nội tiết, sốt rét, amip... - Cả hỏi vợ chồng cần hỏi khái quát thêm về tình hình sinh đẻ của các thành viên trong gia đình của hai bên. 2.3. Khám xét ban đầu Khám người vợ: khám phụ khoa nhằm đánh giá chung về giải phẫu đại thể, tình trạng viêm nhiễm và những bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài... Khám người chồng: xét nghiện cần làm đầu tiên là tinh dịch đồ. 3. Nguyên nhân vô sinh nam 3.1. Nguyên phát (VS I) Bệnh bẩm sinh: Không có tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn teo... 3.2. Thứ phát (VS II) Bệnh mắc phải: quai bị, viêm nhiễm đường sinh dục. Bệnh toàn thân nặng, tâm thần kinh, suy nhược cơ thể. Không có tinh trùng. Tinh trùng ít, yếu, tinh trùng chết nhiều, không hoạt động, dị dạng. Tinh trùng miễn dịch với môi trường âm đạo của người vợ Không có khả năng hoạt động tình dục. 109 Điều trị: dùng các thuốc tăng cường sức khỏe, tăng cương khả năng sinh tinh, kích thích sinh tinh: andrion, vitamine nhóm B, C và E, hướng dẫn ăn uống đủ chất, sử dụng các thuốc đông y nguồn gốc động vật như cá ngựa, bìm bịp, tắc kè, bỏ các thói quen bất lợi như nghiện rượu, thuốc lá. 3.3. Nguyên nhân cụ thể 3. 3.1. Bất thường về xuất tinh Xuất tinh ngược về bàng quang Chẩn đoán bằng cách: ly tâm nước tiểu tìm tinh trùng, nên làm ngay sau giao hợp, khi bệnh nhân chưa đi tiểu. Thường gặp do tổn thương, phẫu thuật bàng quang và cổ bàng quang, phẫu thuật tiền liệt tuyến, đái tháo đường, di chứng tuỷ sống. - Không xuất tinh, do tâm thần kinh, tổn thương tuỷ sống. Điều trị: các thuốc an thần, tăng cường kiện cơ và các thuốc đông y. 3.3.2. Không tinh trùng do tắc đường dẫn tinh (10%) Tinh