Giáo trình Sinh lý bệnh học người (Phần 1)

ơng đối hoặc tuyệt đối insulin, thể hiện với tình trạng tăng glucose máu trường diễn và những bất thường về chuyển hóa glucide, lipide, protide. 2.2. Bệnh nguyên 2.2.1. Đái đường nguyên phát Lâm sàng phân biệt các thể đái đường nguyên phát như sau: - Đái đường thể trẻ (đái đường type I, đái đường thể phụ thuộc insuline): khởi phát từ thời thơ ấu hoặc trưởng thành, phối hợp với sinh ketone và cần thiết phải điều trị bằng insuline. Thể nầy là hậu quả của sự thiếu bài tiết insuline hoàn toàn, thường diễn tiến đến tử vong sau vài tháng trong bệnh cảnh suy kiệt và nhiễm acid nếu không được điều trị. - Đái đường thể già (đái đường type II, đái đường thể không phụ thuộc insuline): thường khởi phát ở những người đứng tuổi bị béo phì hoặc trước đó đã có béo phì. Thể nầy là hậu quả của sự tăng đề kháng với tác đụng của insuline, thường không sinh ketone và không cần thiết phải điều trị bằng insuline. - Đái đường thể hỗn hợp (đái đường thể Mody): khởi phát sớm (dưới 20 tuổi) nhưng tính chất của bệnh lại thuộc thể già hay nói một cách khác đây là đái đường thể già nhưng lại khởi đầu vào thời tuổi trẻ. Bệnh sinh của đái đường type I Có 3 yếu tố tham gia: Di truyền, môi trường, miễn dịch - Các yếu tố di truyền: Nghiên cứu cho thấy khi mẹ mắc đái đường thì có 11,3% số con bị đái đường. Khi cha bị đái đường thì có 11,6% số con bị đái đường. Khi cả cha và mẹ bị đái đường thì có đến 36,6% số con bị đái đường, vậy rõ ràng đái đường có tính di truyền. Di truyền trong đái tháo đường có thể được quy định bởi một hoặc 36 nhiều gen (bởi lẽ đã có trên 20 hội chứng, có kiểu di truyền khác nhau nhưng chúng đều có liên quan đến đái đường như hội chứng Turner, hội chứng Trisomie 21, hội chứng múa giật Huntington, hội chứng bất phối hợp đồng tác Friedreich, hội chứng teo thị thần kinh phối hợp với điếc, ...). Các gen nầy có mối quan hệ với MHC trên nhiễm sắc thể số 6, phối hợp mật thiết với locus D, đặc trưng nhất là phối hợp với tính đa hình (polymorphisme) của locus DR như DR3, DR4 (95% trường hợp đái đường typ I thuộc nhóm HLA-DR3 hoặc DR4 và 50% thuộc nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4). Yếu tố di truyền giải thích tại sao bệnh nhân bị đái đường lại thường hay có những đáp ứng miễn dịch lệch lạc. Các đáp ứng miễn dịch sai lệch bất thường nầy làm dễ cho tác động của virus, độc tố lên tế bào bêta của tuyến tụy và cuối cùng là phá hủy hoàn toàn gây thiếu tuyệt đối insuline. Tuy nhiên nếu duy nhất chỉ dựa vào những tiền tố di truyền thì không đủ để giải thích tần suất mắc bệnh trong quần thể bằng cớ là: + Những trẻ sinh đôi đồng hợp tử cùng trứng (monzygotic twins) bị mắc đái đường không đồng đều chiếm gần 50% trường hợp. + Những người Ấn Độ sống ở Alaska mắc đái đường ít hơn thân nhân của họ sinh sống ở quê nhà. điều nầy gợi ý có sự can thiệp của các yếu tố môi trường. - Các yếu tố môi trường: Các yếu tố môi trường có thể chia làm 2 nhóm: + Virus: Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm,... chứng minh rằng sự nhiễm virus đã làm đái đường khởi phát như: * sự xuất hiện của bệnh đái đường chịu ảnh hưởng theo mùa với hiện tượng gia tăng hiệu giá kháng huyết thanh của một vài virus đặc biệt (các virus sinh đái đường ái tụy tạng-pancreatotrope diabetogenic viruses- như: Rubella, Mumps, Coxackie-B4), * hình ành giải phẫu bệnh học của viêm đảo tụy do virus (thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở tụy), * sự phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy trong môi trường nuôi cấy một số virus. 37 + Độc tố: Một vài hợp chất hóa học cũng có khả năng gây thoái biến tế bào bêta, đặc biệt là các hợp chất có chứa nitơ (nitrit, nitrat,...). Nghiên cứu dịch tễ học ở Island đã cho thấy rõ rằng nguy cơ bị đái đường gia tăng ở các đứa trẻ con của những bà mẹ đã ăn nhiều thịt cừu hun khói trong thai kỳ hoặc đã sử dụng một lượng lớn nitrat và nitrit trong bảo quản thịt hun khói. - Các yếu tố miễn dịch: Hệ thống miễn dịch liên quan với đái đường qua đáp ứng miễn dịch tự miễn sau những tác động của các yếu tố môi trường. Đáp ứng tự miễn nầy gồm cả đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy đã được phát hiện trong phần lớn các bệnh nhân đái đường giai đoạn khởi phát (60-90%), sau đó giảm dần. Kháng thể tự miễn đặc hiệu nhất bắt đầu xuất hiện để chống lại một protein có trọng lượng phân tử 64.000 ở trên bề mặt tế bào bêta tuyến tụy, protein nầy hình như rất đặc trưng cho tế bào bêta, nó không có trên các tế bào khác của đảo tụy. Không thể xác định được các tự kháng thể kháng đảo tụy nầy là nguyên phát hay thứ phát sau những thoái biến của tế bào bêta nhưng nó là những chất chỉ điểm có vai trò hết sức quan trọng đói với sự hoạt hóa miễn dịch trong đái đường. Miễn dịch qua trung gian tế bào cũng có vai trò tương tự, điều nầy đã được minh chứng qua nhiều nghiên cứu trên chuột, tiến hành nhờ các kháng thể đơn clon. Nghiên cứu cho thấy trong đái đường có giảm số lượng các tế bào lympho T ức chế (Ts), gia tăng tỷ lệ Lympho T hỗ trợ (Th) trên lympho T ức chế. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có bệnh lý miễn dịch ở đảo tụy và bệnh lý miễn dịch nầy đã diễn tiến chậm nhưng liên tục và rõ ràng là nó đã có từ trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Thật vậy, người ta có thể bảo vệ được chuột thí nghiệm không mắc phải bệnh đái đường bằng nhiều phương pháp khác nhau : cắt bỏ tuyến ức ở chuột sơ sinh, ghép tủy xương sơ sinh, truyền tế bào lympho T, chiếu tia tổ chức lympho, dùng huyết thanh chống tế bào lympho, dùng corticoid, cyclosporin,... 38 Các nghiên cứu nầy là cơ sở cho lâm sàng đặt vấn đề điều trị đái đường bằng các liệu pháp ức chế miễn dịch. Bệnh sinh của đái đường type II: Đái đường type II chiếm 85-90% các trường hợp đái đường. - Yếu tố di truyền: Các yếu tố di truyền được gợi ý qua các nghiên cứu trên những trẻ sinh đôi đồng hợp tử, xác định một tỷ lệ phù hợp gần như 100%. Sự mẫn cảm di truyền với đái đường trong trường hợp nầy hình như có liên quan với những biến đổi di truyền trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 11 rất gần với gen tổng hợp insuline. - Yếu tố môi trường: Liên quan với tuổi, độ béo phì và những người ít hoạt động chân tay. Đái đường type II có biểu hiện rất không thuần nhất: một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt tế bào béta và có nguy cơ nhiễm ketone, trong khi một số khác chỉ biểu hiện một sự đề kháng với tác dụng của insuline thể hiện qua nồng độ insuline trong máu cao hơn rất nhiều so với bình thường. PHÁ HỦY (Viêm tụy nhiễm độc, viêm tụy KT kháng receptor đái đường type I: virus, độc tố, tự miễn) Bất thường của receptor (bẩm sinh, mắc phải) TẾ BÀO BÉTA INSULINE TẾ BÀO CỦA ĐẢO TỤY Receptor ĐÍCH KT kháng insuline (nội sinh, ngoại sinh) PROTEASE Bất thường sau Receptor ỨC CHẾ (bẩm sinh, mắc phải) (Adrenergic, prostaglandine, peptides) Đái đường type II?, Đái đường thể MODY? THIẾU INSULIN ĐỀ KHÁNG INSULIN Hình 5.4: Bệnh nguyên-bệnh sinh của các thể đái đường 39 Một số các nghiên cứu về sự kết hợp giữa insuline với thụ thể (receptor) của insuline và những nghiên cứu về những tác dụng của insuline bên trong tế bào sau khi kết hợp với receptor hình như bị gián đoạn ở những bệnh nhân đái đường type II có tăng cân và ít hoạt động thể lực. Kết quả cuối cùng là mất đáp ứng với insuline. (xem hình 4) 2.2.2. Đái đường thứ phát -Sau phẫu thuật hoặc bệnh lý của tụy: Phẫu thuật cắt bỏ tụy (một phần hoặc toàn phần), thương tổn tụy cấp hoặc mãn (viêm tụy, ung thư tụy,...) - Sau các bệnh nội tiết: Cường phó giáp nguyên phát, tăng aldosteron nguyên phát, u tế bào ưa crôm, cường giáp, tăng năng vỏ thượng thận và bệnh to cực. - Sau các tình huống: Như liệu pháp corticoides, thai nghén, xơ gan,... đều có thể khởi phát cho một đái đường thoáng qua hoặc vĩnh viễn. 3. Cơ chế sinh lý bệnh của đái đường Thiếu insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) Tăng huỷ glycogen Tăng tân sinh đường Tăng tạo thể ketone Tăng tiêu mỡ Giảm sử dụng glucose ngoại vi Giảm sử dụng thể ketone Tăng glucose trường diễn trong máu Tăng quá mức các thể ketone trong máu Đa niệu thẩm thấu, ketone niệu Mất nước, điện giải, Các biến chứng thứ phát giảm thể tích máu, giảm huyết áp Nhiễm acide chuyển hoá Hình 5.5: Cơ chế sinh lý bệnh của các triệu chứng trong đái đường 40 Tình trạng thiếu insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) sẽ làm cho: - Gan giảm sản xuất glucose và giảm khả năng bắt giữ glucose từ thức ăn. - Giảm sử dụng glucose ngoại biên. - Tăng tân sinh đường và tăng một cách đáng kể sự dị hóa nitơ. - Tăng tiêu mỡ (trường hợp thiếu nhiều) dẫn đến tích tụ các acid béo tự do trong tế bào gan và gây nhiễm ketone nặng nề thứ phát. Có thể tóm tắt theo sơ đồ (hình 5) 4. Cơ chế của các biến chứng thứ phát trong đái đường Nổi bật là những thương tổn thoái hóa thần kinh và mạch máu, có lẽ là hậu quả của một sự tích lũy trong tổ chức những phức hợp kép có chứa glucose hoặc những dẫn xuất của nó. Trong các tế bào Schwann của các dây thần kinh người ta tìm thấy có sự tích lũy của các đường-cồn như sorbitol và fructose gây ra do quá trình thấm lậu một cách thụ động và bất thường của glucose một cách thứ phát do tăng đường máu mãn tính. Quá trình tương tự cũng xảy ra ở thủy tinh thể, ở thành các mạch máu lớn như động mạch chủ. Những thương tổn nguyên phát ở các mao mạch hình như do sự tích tụ trong màng cơ bản các glycoprotein bất thường về mặt cấu trúc vì chứa quá nhiều glucose và galactose làm cho màng cơ bản dày lên và làm biến chất về sinh hóa cũng như về hình thái đặc biệt là làm tăng tính thấm của màng (hội chứng Kimmelstiel-Wilson). Tốc độ xuất hiện xơ vữa (atheroma) có liên quan với tình trạng tăng lipid máu xảy ra vào thời kỳ mà sự kiểm soát đường máu đã bị rối loạn hoàn toàn. Ngoài ra bệnh nhân đái đường còn hay bị nhiễm trùng, thường gặp là lao phổi, cơ chế do giảm sức đề kháng, giảm tạo kháng thể và giảm khả năng thực bào vì thiếu năng lượng, vì môi trường đường cao, ... Hôn mê do ketosis là một biến chứng không thể tránh khỏi của bệnh đái đường thể trẻ. Tình trạng rối loạn ý thức nầy có thể là do nhiều cơ chế phối hợp: - Dị hóa mạnh protid, lipid làm tăng tích lũy các mẫu acetyl-CoA không vào chu trình Krebs, có xu hướng chuyển hóa thành các thể ketone. Ngoại trừ aceton, chúng đều là các acid mạnh nên làm giảm pH máu gây nhiễm acid chuyển hóa mất bù và gây nhiễm độc thần kinh. 41 - Tình trạng tăng glucose máu lúc đầu làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào kéo nước ra ngoài gây mất nước nội bào. Mặt khác do tăng nồng độ glucose máu nên gây đa niệu thẩm thấu và tình trạng tăng thông khí (do nhiễm acid) gây cả mất nước ngoại bào. Hậu quả làm giảm cung cấp máu cho não. - Dẫn truyền thần kinh bị rối loạn do các chất điện giải quan trọng như Na+, K+, Ca++ bị mất qua nước tiểu do tác dụng đệm. Thiếu insulin Tế bào thiếu glucose Tăng tạo các thể ketone Tăng glucose máu Tăng áp lực thẩm thấu Thải qua nước tiểu với Na+,K+,Ca++ đệm Đa niệu thẩm thấu Mất nước nội bào Rối loạn điện giải Giảm pH máu Giảm thể tích máu Rối loạn chuyển hóa nội bào não Rối loạn dẫn truyền thầnkinh Nhiễm độc acide Giảm tưới máu não HÔN MÊ Hình 5.6: Cơ chế bệnh sinh của triệu chứng hôn mê trong đái đường TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Trần Thị Chính. Rối loạn chuyển hoá glucid. 110-120. Sinh lý bệnh học. Nhà xuất bản Y học. 2002 2.Sheila M Willatte. 1986. Lecture Notes on Fluid and Electrolyte Balance. PG Asian Economy Edition. 3. Gary G. Singer/ Barry M. Brenner. 2002. Fluid and Electrolyte Disturbances. 271. Principles of internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition. 42 4. Thomas D. Dubose, Jr. 2002. Acidosis and Alkalosis. 283. Principles of Internal Medicine. Harrison, 15 th Edition. Volume 1. International Edition. 43 Chương 6 Rối loạn chuyển hóa Lipid I. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh 1. Vai trò của lipid trong cơ thể Lipid là nguồn năng lượng trực tiếp cho cơ thể. Với khẩu phần ăn hợp lý lipid tham gia cung cấp 25-30 % năng lượng cơ thể. Lipid được đốt để tạo năng lượng tại các tế bào cơ thể dưới dạng các mẫu acetyl coenzym A từ sự thoái biến acid béo. Riêng tại gan, một lượng nhỏ acetyl coenzym A được chuyển thành các thể ketone (acetoacetate, β-hydroxybutyrate và acetone). Các thể ketone một phần được các tế bào não, thận và cơ tim đốt, phần còn lại được thải qua phổi (acetone) và ra nước tiểu. Bình thường nồng độ các thể ketone trong máu rất thấp vào khoảng 30 mg/L. Một số trường hợp bệnh lý như trong bệnh đái đường, đôi khi có thể bị nhiễm toan máu do các thể ketone. Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể. Dạng dự trữ là triglycerid (mỡ trung tính) tại mô mỡ. Mô mỡ chiếm khoảng 15-20% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc. Nhìn chung khối lượng mỡ ở nữ giới cao hơn nam giới và tăng dần theo tuổi. Nếu cơ thể tích trữ quá nhiều lipid sẽ bị béo phì. Lipid tham gia cấu trúc cơ thể và là bản chất của một số hoạt chất sinh học quan trọng như: phospholipid tham gia cấu trúc màng tế bào và là tiền chất của prostaglandin và leucotrien; cholesterol cần cho sự tổng hợp acid mật, các hormon steroid thượng thận và sinh dục; mô mỡ đệm dưới da và bọc quanh các phủ tạng. 2. Nhu cầu về lipid 2. 1. Nhu cầu về lượng lipid Nhu cầu về lượng chưa được xác định chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng/ngày. Tăng nhu cầu khi cần chống lạnh. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal (cao hơn hẳn so với glucid và protid). 2.2. Nhu cầu về chất Cần đủ acid béo chưa bảo hòa (trong công thức có dấu nối đôi giữa hai carbon), nhất là acid linoleic. Khuyên nên dùng lượng lipid cung cấp dưới 30% nhu cầu năng lượng cơ thể với tỉ lệ dầu thực vật là 2/3 và mỡ động vật là 1/3, trong đó lượng cholesterol phải dưới 300mg/ngày. 44 Hiện nay các nước phương tây có thói quen dùng nhiều lipid hơn nhu cầu. Lipid bao gồm nhiều chất: acid béo, cholesterol, phospholipid, triglycerid. Mỡ động vật chứa nhiều acid béo bảo hòa như acid palmitic (C15), acid stearic (C17) với công thức chung là CnH2n+1COOH. Cholesterol có nhiều trong lòng đỏ trứng và dầu gan cá, có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch. Ăn nhiều acid béo bảo hòa làm dễ xơ vữa động mạch. Mỡ thực vật chứa nhiều acid béo chưa bảo hòa như acid oleic (C18), acid linoleic (C18) với công thức tổng quát là CnH2n-1COOH khi có một dấu nối đôi, CnH2n-3COOH khi có hai dấu nối đôi. Ăn nhiều acid béo chưa bảo hòa làm hạn chế sự gia tăng cholesterol máu và do đó làm giảm tỉ lệ chế biến chứng xơ vữa động mạch. 3. Chuyển hóa lipid Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid. Dưới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy, triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid. Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo-B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dưỡng trấp (chylomicron). Hạt dưỡng trấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung. Riêng acid béo chuỗi ngắn (dưới 12 carbon) và glycerol được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Hạt dưỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo-CII từ HDL (lipoprotein tỷ trọng cao). Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân triglycerid đưa axid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ. Sau đó hạt dưỡng trấp được bổ sung apo-E rồi được gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-E trên hạt dưỡng trấp). Tế bào gan thu nhận acid béo từ hạt dưỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid. Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo-B100, phospholipid và cholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp). VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển apo-CII qua để kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại vi tiêu thụ. Sau đó, VLDL do giảm tỉ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein tỷ trọng trung gian). IDL chịu hai khả năng chuyển hóa: (1) chuyển trở lại tế bào gan (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-B100 và apo-E trên IDL), (2) chuyển 45 thành LDL (lipoprtein tỉ trọng thấp) nhờ tác dụng của HTGL (hepatic triglycerid lipase) thủy phân bớt triglycerid trên IDL. LDL không có các apo nào khác ngoài apo-B100, chứa nhiều cholesterol nhất, được vận chuyển trong máu, đến cung cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tại tuyến thượng thận và tuyến sinh dục để tổng hợp các hormon steroid. HDL do gan và ruột tạo. Vai trò của HDL là thu nhận cholesterol thừa từ các tế bào ngoại vi (vai trò của HDL3). Khi cholesterol được hấp phụ vào bề mặt HDL3 thì được chuyển thành este cholesterol nhờ tác dụng của LCAT (lecithin cholesterol acyl transferase). Khi este cholesterol di chuyển vào bên trong lõi HDL thì HDL3 trở thành HDL2. Sau đó HDL2 được thu nhận trở lại vào gan hoặc chuyển este cholesterol qua VLDL để trở thành HDL3. Sự chuyển este cholesterol từ HDL2 qua VLDL cần tác dụng của CETP (cholesterol ester transfer protein). Apo(a) do gan tạo, kết hợp với apo-B100 trên LDL hình thành lipoprotein(a). Vai trò của lipoprotein (a) chưa rõ, nhưng khi tăng thì làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch. Mỗi loại lipoprotein máu cấu tạo bởi một lõi kỵ nước gồm triglycerid và este cholesterol, một vỏ bọc ái nước gồm phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein (gọi tắt là apo). Triglycerid và cholesterol không hòa tan trong nước, do vậy chúng phải được vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển triglycerid và cholesterol trong máu. LDL chứa tỉ lệ cholesterol cao nhất (45%) so với các loại lipoprotein khác, tải 70% lượng cholesterol máu. HDL có vai trò chính là thu nhận cholesterol thừa ở các tế bào ngoại vi. Tăng LDL hoặc giảm HDL làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch. 46 Bảng 6.1: Thành phần cấu tạo lipoprotein máu Thành phần Hạt dưỡng trấp VLDL LDL HDL Cholesterol 6% 8-13% 45% 20% Phospholipid 4% 6-15% 22% 30% Triglycerid 88% 64-80% 10% 4% Glucid 1% 1-2% >2% <1% Apolipoprotein 1% 8-10% 20% 46% Protein / Lipid 1 / 100 1 / 9 1 / 4 1 /1 Các apolipoprotein trên lipoprtein máu có thể giữ chức năng: (1) tham gia và ổn định cấu trúc lipoprotein, (2) hoạt hóa hoặc ức chế lipoprotein lipase dẫn đến tăng hoặc giảm thủy phân triglycerid. Bảng 6.2: Ðặc điểm và chức năng của một số apolipoprotein Apo-AI Trên lipoprotein Chức năng Apo-AI HDL, hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc; hoạt hóa LCAT Apo-AII HDL, hạt dưỡng trấp Không rõ Apo-B48 Hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc Apo-B100 VLDL, LDL Tham gia cấu trúc; gắn với thụ thể của LDL Apo-CII HDL, VLDL, hạt dưỡng Hoạt hóa lipoprotein lipase trấp Apo-E HDL, VLDL, hạt dưỡng Gắn với các thụ thể của LDL và apo-E tại trấp gan II. Rối loạn chuyển hóa lipid Có hai vấn đề lớn: (1) tình trạng béo phì, rất phổ biến tại các nước phương tây, có xu hướng ngày càng tăng ở nước ta, (2) rối loạn lipoprotein máu, tình trạng bệnh lý đang được nghiên cứu nhiều. Các rối loạn này dễ dẫn đến một số biến chứng, dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong. 1. Béo phì Vai trò của mô mỡ là dự trữ năng lượng, đồng thời tạo thành lớp mô đệm chống chấn thương cơ học. 47 Bình thường mô mỡ phân bố thành ba vùng: (1) lớp mỡ dưới da, phân bố nhiều hơn tại vùng ngực, mông và đùi ở nữ giới, (2) lớp mỡ sâu như tại mạc nối, mạc treo ruột và sau phúc mạc, (3) lớp mỡ tại hốc mắt và lòng bàn tay và gan bàn chân. Béo phì là tình trạng tích mỡ quá mức bình thường trong cơ thể. Mỡ tích lại chủ yếu dưới dạng triglycerid tại mô mỡ. 1.1. Phương pháp đánh giá béo phì 1.1.1. Phương pháp đo khối lượng mỡ trong cơ thể Tùy theo phương pháp, có thể đánh giá khối lượng mỡ toàn phần hoặc sự phân bố mỡ trong cơ thể. Sự tăng khối lượng mỡ toàn phần hoặc rối loạn phân bố mỡ đều dẫn đến bệnh lý. Bảng 6.3: Phương pháp đo khối lượng mỡ Phương pháp Khối lượng mỡ Phân bố mỡ Ðộ chính xác Chiều cao cân nặng + - cao Nếp gấp da + + thấp Siêu âm + + cao Chụp cắt lớp tỷ trọng + + cao Chụp cộng hưởng từ + + cao 1.1.2. Phương pháp tính toán Dựa vào một số công thức được xây dựng trên cơ sở thống kê: (1) Công thức Lorentz [Chiều cao cơ thể (cm) - 100] - [Chiều cao cơ thể(cm) / 4 (nam) hoặc 2 (nữ)] Bảng 6.4: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công thức Lorentz Lorentz Mức độ béo phì >20-30 Béo phì nhẹ >30-50 Béo phì rõ >50 Quá béo phì (2) Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) BMI (kg/ m2) = Trọng lượng cơ thể / (Chiều cao cơ thể)2 Theo khuyến cáo của Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hiệp Quốc về đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành tại các nước đang phát triển thì khi BMI từ 25 trở lên được xem là béo phì. Tại một số nước phát 48 triển khi BMI bằng 25-27 hoặc 25-30 thì gọi là tăng thể trọng, khi BMI trên 27 hoặc trên 30 mới gọi là béo phì, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong đã bắt đầu gia tăng khi BMI từ 25 trở lên. Bản chất của béo phì là do tăng khối lượng mỡ, do vậy người tăng trọng do tăng khối cơ bắp không phải bị béo phì. Khi đánh giá tình trạng béo phì cần dựa thêm vào lâm sàng vì trọng lượng cơ thể còn phụ thuộc: (1) tuổi, (2) giới, (3) kích thước bộ xương, (4) khối cơ, (5) tình trạng giữ muối nước và (7) tác dụng của một số thuốc. Bảng 6.5: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành theo BMI BMI Tình trạng dinh dưỡng < 16 Suy dinh dưỡng độ III 16 - 16,9 Suy dinh dưỡng độ II 17 - 18,4 Suy dinh dưỡng độ I 18,5 - 24,9 Bình thường 25 - 29,9 Béo phì độ I 30 - 39,9 Béo phì độ II > 40 Béo phì độ III 1.2. Cơ chế béo phì Béo phì là hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thước tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trường. 1.2.1. Vai trò của yếu tố di truyền. Nếu cha mẹ đều bị béo phì thì tỉ lệ béo phì của con là 80% (so với nhóm chứng là 15%). Nghiên cứu trên chuột nhận thấy có một số gen đột biến gây béo phì. Ðột biến gen ob mã cho một loại peptid là leptin (leptin từ tiếng Greek là leptos, nghĩa là gầy). Bình thường leptin do tế bào mỡ tiết đến tác dụng tại thụ thể của nó tại vùng dưới đồi gây cảm giác no. Khi tích nhiều triglycerid, tế bào mỡ tiết nhiều leptin hạn chế ăn nhiều nhằm điều hòa trọng lượng cơ thể. Ở chuột bị đột biến gen ob thì cơ chế điều hòa cảm giác no bị rối loạn, dẫn đến ăn nhiều gây béo phì. Gen mã cho thụ thể của leptin gọi là gen db. Chuột bị đột biến gen db cũng bị béo phì do giảm nhạy cảm với leptin. Gen ob cũng đã được phát hiện ở người, nhưng vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của các thể béo phì còn chưa rõ. Trên lâm sàng có một số hội chứng di truyền gây béo phì kết hợp với giảm trí lực và rối loạn nội tiết. 49 Bảng 6.6: Các hội chứng di truyền gây béo phì Hội chứng Kiểu di truyền Béo phì Nhược năng Giảm trí sinh dục lực Prader-Willi ? toàn thân + nhẹ Lauren-Moon- tự thân lặn toàn thân + ? Biedl Ahlstrom tự thân lặn thân chỉ + ở nam - Cohen tự thân lặn thân + hoặc - nhẹ Carpenter tự thân lặn thân, mông + nhẹ 1.2.2. Vai trò của các yếu tố môi trường Béo phì do ăn nhiều ( do thói quen cá nhân hoặc cộng đồng). Tại đa số các nước phát triển chế độ ăn thường quá giàu năng lượng. Các mẫu acetyl coenxym A thừa không thể chuyển ngược lại thành acid pyruvic vì phản ứng một chiều, do vậy đi vào con đường tổng hợp acyl-CoA rồi hình thành mỡ dự trử là triglycerid. Tuy vậy ăn nhiều chưa phải là yếu tố đủ gây béo phì, vì (1) có người ăn nhiều vẫn không bị béo phì, (2) tăng trọng lượng chỉ do ăn nhiều sẽ giảm lại nhanh khi giảm khẩu phần ăn, (3) người béo phì cố ăn ít để giảm cân nhưng sau đó lại thèm ăn nên lại ăn nhiều. 1.2.3. Yếu tố bệnh lý Béo phì do rối loạn thần kinh trung ương. Thực nghiệm trên mèo cho thấy tại vùng dưới đồi có cặp nhân bụng giữa (ventro-medial) chi phối cảm giác chán ăn, cặp nhân bụng bên (ventro-lateral) chi phối cảm giác thèm ăn. Nếu gây tổn thương cặp nhân bụng giữa thì mèo chỉ còn lại cảm giác thèm ăn, mèo ăn nhiều và tăng cân nhanh (sau 4 tháng nặng 1080g trong khi ở con chứng chỉ nặng 520g). Ngược lại nếu gây tổn thương cặp nhân bụng bên thì mèo chán ăn. Một số người hồi phục sau chấn thương não, viêm não trở nên ăn nhiều và béo phì có thể liên quan đến cơ chế này. Béo phì do rối loạn nội tiết. Béo phì là một triệu chứng của bệnh rối loạn nội tiết như trong hội chứng Cushing có tích mỡ chủ yếu ở mặt và cổ, trong nhượ