Khảo sát bệnh lý thiếu máu thần kinh thị trước liên quan đái tháo đường tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh

KHẢO SÁT BỆNH LÝ THIẾU MÁU THẦN KINH THỊ TRƯỚC LIÊN QUAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP. HỒ CHÍ MINH TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa Đái tháo đường với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch. Đối tượng nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát tiến cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Tất cả có 43 bệnh nhân được chẩn đoán Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch tại khoa Thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008. Tất cả bệnh nhân được ghi nhận tiền căn bệnh lý toàn thân và khám chi tiết mắt; đánh giá toàn diện bệnh lý tại mắt, đo thị lực bằng bảng thị lực Monoyer khoảng cách 5 mét, đo thị trường bằng thị trường kế tự động Humphrey, chụp hình đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang bằng máy kỹ thuật số Topcon. Nhóm bệnh nhân Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường được so sánh các đặc điểm này với nhóm bệnh không có đái tháo đường. Kết quả: So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường với nhóm không có đái tháo đường cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới, một số các yếu tố nguy cơ, ngoại trừ nhóm Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường có tỷ lệ Tăng huyết áp (p = 0,031< 0,05) và Thiếu máu cơ tim (p = 0,022< 0,05) cao hơn so với nhóm không có đái tháo đường có ý nghĩa thống kê. Thị lực không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm; phù gai thị ở nhóm Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường có xuất huyết và dãn mạch máu quanh gai thị khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,0001) so với nhóm không có đái tháo đường. Khiếm khuyết thị trường ở nhóm Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường ít trầm trọng có ý nghĩa thống kê (p= 0,045 < 0,05) so với nhóm không có đái tháo đường; thời gian tưới máu gai thị trên chụp mạch huỳnh quang khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Kết luận: Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường có một vài đặc điểm dịch tễ, lâm sàng đặc trưng khác với nhóm không có đái tháo đường. ABSTRACT NONARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY: CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS IN DIABETIC PATIENTS VERSUS NONDIABETIC PATIENTS AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL. Ngo Thi Thanh Tu, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 76 - 80 Objective: To investigate relation of Diabetes mellitus with demographic, clinical and subclinical characteristics of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy patients. Methods: Progressive observing – analytical descriptive cross cutting study has 43 patients who were dianogsis Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy at Ophthalmic Neuropathy Department – Ho Chi Minh City Eye Hospital from 9/2007 to 7/2008. All patients had a detailed ophthalmic and medical history; comprehensive ophthalmic evaluation, visual evaluation was done by recording visual acuity with the Monoyer visual acuity chart and visual field with a Humphrey perimeter; color fundus photography and fluorescein fundus angiography. Comparison of these characteristics of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Diabetic patients versus Nondiabetic patients. Results: Comparison of various demographic, clinical and subclinical features of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in diabetic and nondiabetic patients showed no significant difference in age, sex, several risk factors excepted for Diabetic patients had a higher prevalence of Hypertension (p= 0.032) and Ischemic heart disease (p= 0.022). Visual acuity did not differ significantly between diabetic and nondiabetic patients; Optic disc oedema is usually associated with characteristics and diagnostic prominent: more telangiectatic vessels and peripapillary retinal hemorrhages over the disc (p= 0.0001) in diabetic had significant difference than nondiabetic patients. Diabetic patients had less severe visual field defect (p= 0.045) than nondiabetic patients. Optic disc perfusion time in flourescein fundus angiography had no significant difference between 2 groups. Conclusion: Diabetic patients with Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy show several demographic, clinical, subclinical characteristics differences from nondiabetic patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch là bệnh lý phổ biến gây giảm thị lực cấp trầm trọng ở người lớn tuổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ về mạch máu được xác định rõ ràng nhất của bênh lý này(Error! Reference source not found.). Theo WHO, số người mắc bệnh đái tháo đường sẽ gia tăng đột biến, vào năm 2030 số người đái tháo đường trên toàn cầu khoảng 320 triệu người(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu này tìm mối liên quan của đái tháo đường với các đặc điểm của thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch qua so sánh sự khác biệt của các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm có đái tháo đường với không có đái tháo đường. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế quan sát tiến cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Đối tượng là tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2007 đến 7/2008. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch: - Giảm thị lực đột ngột 1 mắt không đau. - Phù gai thị liên quan với khuyết thị trường. - Khuyết thị trường hằng định theo thời gian. - Một số yếu tố nguy cơ như: lõm gai sinh lý nhỏ hay không có lõm gai sinh lý; các bệnh lý nội khoa kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thiếu máu cơ tim, …). Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chí chẩn đoán của WHO 1999: đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l. Tiêu chí chọn vào Bệnh nhân được chẩn đoán Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch thu thập được đầy đủ dữ liệu, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại ra - Bệnh nhân có nhãn áp > 22mmHg. - Bệnh nhân có tốc độ lắng máu > 40mm/giờ. - Bệnh nhân có bất kỳ thương tổn ở nhãn cầu, hốc mắt, thần kinh thị hay hệ thần kinh gây giảm thị lực và mất thị trường. - Bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường ngoại trừ giai đoạn nền. - Bệnh nhân có vẩn đục các môi trường trong suốt ở mắt bên kia không ghi nhận được chính xác biến số lõm gai sinh lý qua soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang đáy mắt. Phương pháp thống kê Áp dụng phần mềm thống kê Epidata 3.1 và Stata 10 xử lý số liệu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). - Số thống kê mô tả (tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn) cho các biến số về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng. - So sánh các đặc điểm trên giữa 2 nhóm có đái tháo đường và không có đái tháo đường bằng các phép kiểm Chi bình phương, chính xác Fisher cho những biến số định tính hay phân loại, t - test cho những biến số liên tục, phân tích hồi qui đa biến logistic. - Tất cả những giá trị p được so sánh với mức ý nghĩa = 0.05, nếu p < 0.05 được xem kết quả khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch, có 17 bệnh nhân có đái tháo đường, chiếm 39,5%, trong đó có 02 (4,6%) mới phát hiện và 15 (34,9%) có tiền căn đái tháo đường; 26 (60,5%) bệnh nhân thuộc nhóm không có đái tháo đường. Các đặc điểm dịch tễ, các yếu tố nguy cơ Bảng 1. So sánh đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ giữa nhóm thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường với nhóm không có đái tháo đường qua phân tích hồi qui đa biến logistic. TMTKTTKDVĐM Biến số Có ĐTĐ (n=17) Không ĐTĐ (n=26) Giá trị p Giới (nữ) 12 (70,6%) 13 (50,0%) 0,181 Tuổi ( TB ± ĐLC)* 52,06 ± 11,2 58,35 ± 12,8 0,106 Các yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp 14 (82,4%) 12 (46,2%) 0,031 Tăng lipid máu 08 (47,1%) 11 (42,3%) 0,981 Thiếu máu 08 01 (3,9%) 0,022 cơ tim (47,1%) Lõm gai sinh lý nhỏ 11 (64,7%) 18 (69,2%) 0,150 Hút thuốc lá 05 (29,4%) 07 (26,9%) 0,478 Phẫu thuật nội nhãn 01 (5,9%) 02 (7,7%) 0,961 * (Trung bình ± độ lệch chuẩn) Nhóm thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường tuổi trung bình nhỏ hơn so với nhóm không có đái tháo đường, và có đến 75% là nữ giới, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong các yếu tố nguy cơ được khảo sát đều không cho sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm ( p > 0,05), ngoại trừ yếu tố tăng huyết áp ( p= 0,031< 0,05, OR = 13,06, KTC 1,27 – 134,16) và thiếu máu cơ tim (p= 0,022 < 0,05, OR = 47,1, KTC 17,6 – 1257,39). Bảng 2. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường với nhóm không có đái tháo đường. TMTKTTKDVĐM Biến số Có ĐTĐ (n=17) Không ĐTĐ (n=26) Giá trị p MP 10 (58,8%) 17 (65,4%) Mắt bệnh MT 07 (41,2%) 09 (34,6%) 0,6634 > 20/40 02 (11,7%) 02 (7,6%) >20/200- 20/40 08 (47,1%) 12 (46,2%) Thị lực ≤ 20/200 07 (41,2%) 12 (46,2%) 1,000 Đột ngột 15 (88,2%) 26 (100%) Kiểu khởi phát Từ từ 02 (11,8%) 00 0,151 < 2 tuần 15 (88,2%) 21 (80,8%) Thời gian khởi phát ≥ 2 tuần 02 (11,8%) 05 (19,2%) 0,685 Giảm thị lực kèm cảm giác đau 01 (5,9%) 0 (11,5%) 1,000 Nhãn áp (mmHg) (TB ± ĐLC)* 16,7 ± 1,2 16,4 ± 1,1 0,3819 Đơn thuần 04 (23,5%) 22 (84,6%) Phù gai thị Kèm t/c 13 04 0,0001 khác (76,5%) (15,4%) Bạc màu 10 (58,8%) 14 (53,8%) Màu sắc gai thị Sung huyết 07 (41,2%) 12 (46,2%) 0,748 Khu trú 10 (58,8%) 17 (65,4%) Vị trí phù gai thị Lan tỏa 07 (41,2%) 09 (34,6%) 0,663 Trầm trọng 06 (46,2%) 14 (82,4%) Thị trường Không trầm trọng 07 (53,8%) 03 (18,6%) 0,045 Thời gian tưới máu gai thị (giây) * 6,45 ± 3,98 5,67 ± 1,81 0,4037 Đường huyết lúc đói (mmol/l)* 9,53 ± 2,48 5,1 ± 0,74 0,0000 HbA1c (%)* 9,56 ± 2,33 - - * Trung bình ± độ lệch chuẩn Trong các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch, có đặc điểm phù gai thị kèm theo xuất huyết, dãn mạch máu quanh gai thị nhiều hơn (p = 0,0001 < 0,05), khuyết thị trường ở nhóm “không trầm trọng” cao hơn (p = 0,045 < 0,05), mức đường huyết lúc đói trung bình cao hơn ( p = 0,0000 < 0,05) ở nhóm có đái tháo đường so với nhóm không có đái tháo đường có ý nghĩa thống kê; các đặc điểm còn lại không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). BÀN LUẬN Tỷ lệ Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu là 39,5%, tương đương với tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương năm 2007 (Error! Reference source not found.) là 32,8%. Ước lượng tỷ lệ có đái tháo đường trong dân số bệnh thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh khoảng 24,9% - 55,5% ( với độ tin cậy 95%). Khi so sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch giữa 2 nhóm có đái tháo đường với không có đái tháo đường cho thấy có vài đặc điểm khác nhau thú vị. Về lâm sàng, đặc điểm phù gai thị có xuất huyết võng mạc và dãn mạch máu quanh gai thị khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) giữa 2 nhóm, đặc điểm này được xem là một đặc trưng của bệnh lý thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch ở bệnh nhân có đái tháo đường. Một nghiên cứu đoàn hệ qui mô lớn từ năm 1973 – 2000 của Hayreh SS (Error! Reference source not found.) cũng kết luận đặc điểm này thường gặp nhưng không phải luôn luôn có ở nhóm có đái tháo đường. Về đặc điểm khuyết thị trường, nhóm có đái tháo đường khuyết thị trường ít trầm trọng hơn so với nhóm không có đái tháo đường. Nghiên cứu của Hayreh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) cho thấy kết quả tương tự với kết quả đo thị trường trong vòng 2 tuần đầu sau khởi phát, tuy nhiên khi theo dõi 1 năm không có sự khác biệt về đặc điểm này giữa 2 nhóm. Nhóm có đái tháo đường có mối liên quan với yếu tố tăng huyết áp (p= 0,031), thiếu máu cơ tim (p= 0,022) khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có đái tháo đường, điều này cho thấy nguy cơ xơ vữa mạch máu trên bệnh nhân có đái tháo đường kèm tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tăng nguy cơ mắc thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có đái tháo đường. KẾT LUẬN Thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch có đái tháo đường có một vài đặc điểm dịch tễ, lâm sàng đặc trưng khác với nhóm không có đái tháo đường như phù gai thị thường kèm dãn mạch và xuất huyết quanh gai thị, khuyết thị trường ít trầm trọng hơn, liên quan với tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim làm tăng nguy cơ thiếu máu thần kinh thị.