Khảo sát đặc điểm và kết quả xử trí tình trạng thoát mạch của bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long

4. Phƣơng pháp thu thập số liệu: - Quan sát các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng trên 80 người bệnh, tính thời gian trung bình cho mỗi hoạt động, những công việc lập lại thì chỉ ghi số lần, một số công việc thực hiện chung cho nhiều người bệnh sẽ được chia bình quân cho mỗi người bệnh. - Phân tích xử l ý số liệu: Phần mềm Excel V. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các hoạt động điều dƣỡng tại khoa Nội Tổng hợp 229 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 Tổng số lần Thời gian trung bình STT Các hoạt động điều dƣỡng tại thực hiện 1 lần thực hiện khoa ( phút) CHĂM SÓC TRỰC TIẾP Theo dõi tình trạng người bệnh 1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 226 6,12 2 Theo dõi SPO2 28 3,23 3 Nhận định tình trạng người bệnh 137 4.33 Thực hiện y lệnh 4 Truyền dịch tĩnh mạch 56 10,1 5 Truyền thuốc tĩnh mạch 16 12,9 6 Lấy mẫu xét nghiệm thường quy 80 1,5 ( máu, nước tiểu, đàm) 7 Rút máu gửi xét nghiệm 48 10.5 ( y lệnh trong ngày) 8 Tiêm thuốc 165 6,75 9 Cho người bệnh uống thuốc 204 3,79 10 Cho người bệnh phun khí dung 89 6,10 11 Thoa thuốc cho người bệnh 03 3,08 12 Cho người bệnh thở oxy 07 7,91 13 Kiểm tra – thay nước làm ẩm oxy 07 2.68 14 Truyền thuốc qua bơm tiêm tự động 03 15,50 Các kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng 15 Thay dịch truyền 60 3,89 16 Theo dõi điều chỉnh dịch truyền 72 1.77 17 Lắp thuốc truyền 30 6,12 18 Thay drap trải giường 80 4,18 19 Thay băng vết thương 05 10,75 20 Hút đàm nhớt 03 6,10 21 Rút oxy cho người bệnh 01 1,13 22 Rút dịch truyền 72 3,45 23 Cho NB ăn qua sonde dạ dày 04 7,71 24 Rút sonde tiểu lưu 01 3,20 25 Tư vấn giáo dục sức khỏe 160 2,14 ( Sử dụng thuốc, theo dõi dùng thuốc, chế độ ăn uống, vận động) 26 Phổ biến nội qui khoa 80 1,10 27 Giải đáp thắc mắc 80 1.46 28 Công khai thuốc , ký công khai 98 4,32 thuốc CHĂM SÓC GIÁN TIẾP 1 Ghi phiếu chăm sóc ( trong ngày) 86 8,84 230 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 2 Chuẩn bị trật tự bệnh phòng 80 1,52 3 Ghi phiếu truyền dịch 63 3,19 4 Trình kết quả xét nghiệm 52 5,91 5 Mời, đưa BS khám chuyên khoa 12 8.79 6 Vận chuyển người bệnh làm cận 10 29,50 lâm sàng ( Chụp Citi, nội soi, siêu âm) 7 Xuất - Nhập thuốc tủ trực 88 5,01 8 Lên thuốc dự trù, phân thuốc bệnh 80 6,75 phòng Lĩnh trả thuốc, cấp phát dụng cụ, vật tư tiêu hao 9 Làm sổ thực hiện y lệnh, phân liều 80 6,23 thuốc 10 Hoàn trả thuốc 80 3,5 11 Chuẩn bị xe tiêm 80 1,15 12 Đối chiếu sổ thực hiện y lệnh 80 3,01 13 Bàn giao thuốc chích tối 80 1,33 14 Lấy kết quả xét nghiệm 80 0,71 15 Bàn giao thuốc y dụng cụ tua trực 80 1,13 16 Xử lý dụng cụ 80 1,01 17 Phân loại rác, xử lý xe tiêm 80 1,16 18 Dán hồ sơ bệnh án 80 2,25 19 Ghi sổ - Giao ban 80 0,44 Nhận xét: Tổng số hoạt động chăm sóc người bệnh là 47 trong đó có 28 hoạt động chăm sóc trực tiếp và 19 hoạt động chăm sóc gián tiếp. Hoạt động trực tiếp đýợc thực hiện nhiều nhất là lấy dấu hiệu sinh tồn (226 lần), cho người bệnh uống thuốc ( 204 lần ), tiêm thuốc (65 lần ). Hoạt động rút sonde tiểu là ít thực hiện nhất với 01 lần trong thời gian nghiên cứu, hoạt động vận chuyển người bệnh làm cận lâm sàng chiếm nhiều thời gian nhất (29.5 phút/ lần). Hoạt động chăm sóc gián tiếp đýợc thực hiện hiều nhất là xuất - nhập thuốc tủ trực ( 88 lần ), ghi phiếu chăm sóc ( 86 lần ) và hoạt động ít nhất là vận chuyển người bệnh làm cận lâm sàng (10 lần) Bảng 2: Thời gian trung bình chăm sóc 1 ngƣời bệnh/24 gờ Khoa Thời gian chăm Thời gian chăm Tổng thời Thời gian trung sóc trực tiếp sóc gián tiếp gian(phút) bình chăm sóc (phút) (phút) một người bệnh (phút) Nội 102.84 56.57 12752.56 159.41 Tổng (1.68 giờ) (0.94giờ) (80 NB) (2.66 giờ) hợp 231 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 Nhận xét: Thời gian trung bình chăm sóc 01 người bệnh tại khoa Nội Tổng hợp là 159.41phút (2.66 giờ). Thời gian chăm sóc trực tiếp là102.84 phút (1.68 giờ), thời gian chăm sóc gián tiếp là 56.57 phút (0.94giờ). Bảng 3: Số ngƣời bệnh điều trị nội trú trung bình 01 ngày tại khoa Nội Tổng hợp trong thời gian từ 01/05/2016 - 31/08/2016 Khoa Nhân lực điều dưỡng cần có Số NB nằm điều trị nội trú TB/Ngày Nội Tổng hợp (Kế 28.43 80 hoạch) (Thực tế) 45.945 129.284 138 Nhận xét: Tại khoa Nội TH số người bệnh điều trị nội trú trung bình là 129.284/ ngày, nhân lực điều dưỡng hiện có là 28.Trong khi đó, chỉ tiêu giường bệnh của khoa là 80, vậy số lượng người bệnh vượt chỉ tiêu giường kế hoạch là 61%. Tương ứng với số nhân lực Điều dưỡng cần có để đảm bảo công tác chăm sóc người bệnh là 45.945 VI. BÀN LUẬN Chăm sóc điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Người điều dưỡng sử dụng kiến thức, kỹ năng để chăm sóc người bệnh trong lúc đau ốm, bệnh tật giúp cho người bệnh giảm đau đớn về thể chất, tinh thần. Bên cạnh đó hỗ trợ người bệnh và cộng đồng kiến thức trong việc duy trì, nâng cao sức khoẻ, phòng ngừa bệnh tật và biết cách tự chăm sóc bản thân một cách cơ bản nhất. Người điều dưỡng luôn là người gần gũi nhất với người bệnh. Người đầu tiên người nâng giấc, chăm sóc, an ủi người bệnh lúc đau yếu hoặc những giờ phút cuối đời tại bệnh viện chính là người điều dưỡng, công việc của người điều dưỡng mang đậm nét công việc của người mẹ. Sự tận tâm, tận lực của những điều dưỡng giàu lòng nhân ái luôn mang lại niềm tin, nghị lực giúp người bệnh tự tin vượt qua những đau đớn của bệnh tật. Tìm hiểu khối lượng công việc của điều dưỡng góp phần đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh các kế hoạch, các hoạt động, cũng như việc bố trí nhân lực trong bệnh viện, từ đó duy trì và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Qua khảo sát 80 người bệnh điều trị tại khoa Nội Tổng hợp có 47 hoạt động chăm sóc. Trong đó có 28 hoạt động chăm sóc trực tiếp và 19 hoạt động chăm sóc gián tiếp. Hoạt động thực hiện nhiều nhất là lấy dấu hiệu sinh tồn với 226 lần trong thời gian nghiên cứu, điều này phù hợp với thực tế do khoa Nội Tổng hợp chăm sóc bệnh nhân chăm sóc cấp II, III, khác với nghiên cứu của Lương Thị Kim Phượng là kỹ thuật hút đàm chiếm nhiều nhất do trong nghiên cứu của Lương Thị Kim Phượng thì chủ yếu trên bệnh nhân chăm sóc cấp I. Bên cạnh đó các hoạt động chăm sóc như tiêm thuốc (165 lần ), cho người bệnh uống thuốc (204 lần ) cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu. Một số hoạt động trực tiếp như: Theo dõi lượng nước xuất nhập, Đo ECG, Mắc MONITOR theo dõi, truyền chế phẩm máu, hỗ trợ đặt nội khí quản, đặt sondecác hoạt động này ít thực hiện và không gặp trong nghiên cứu 80 bệnh này so với nghiên cứu của Lương Thị Kim Phượng thì chiếm số lượng cao. Tuy nhiên qua nghiên cứu này thì thấy các 232 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 hoạt động chăm sóc trực tiếp như tư vấn giáo dục sức khỏe, chăm sóc hỗ trợ về tinh thần, hướng dẫn chăm sóc vệ sinh, thực hiện chăm sóc phục hồi chức năng ghi nhận chưa làm được hoặc rất ít, qua quan sát các điều dưỡng thực hiện kỹ thuật chăm sóc nhận thấy đôi lúc chýa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật như kỹ thuật truyền dịch, kỹ thuật tiêm thuốc...; các hoạt động gián tiếp như nhận định đánh giá tình trạng người bệnh chưa toàn diện chỉ ghi chung chung, dựa theo một số ghi nhận của bác sỹ, ít ghi nhận than phiền của người bệnh. Thời gian trung bình chăm sóc 01 người bệnh / 24 giờ của điều dưỡng tại khoa Nội Tổng hợp là 159.41 phút (2.66 giờ), trong đó thời gian chăm sóc trực tiếp 102.84 phút (1.68 giờ) chiếm 64.52%, Thời gian chăm sóc gián tiếp 56.57 phút (0.94giờ) chiếm 35.48%. So với nghiên cứu của Robert. L hanson thì thời gian này thấp hơn. Theo Journal Nursing Serrvice, 1982 by Robert. L hanson trung bình là 3,4 giờ cho hoạt động chăm sóc nội khoa, điều này cũng dễ hiểu do thực tế số lýợng người bệnh vượt xa chỉ tiêu giường kế hoạch dẫn đến khối lượng công việc tại khoa Nội Tổng hợp rất lớn mà số lượng nhân lực có hạn, nên đã rút ngắn thời gian chăm sóc người bệnh mới có thể hoàn thành được khối lượng công việc. Đầu năm 2016 thì bệnh viện xây dựng chỉ tiêu giường bệnh cho khoa Nội Tổng hợp là 80, nhưng số lượng người bệnh luôn vượt quá chỉ tiêu giường bệnh. Qua nghiên cứu số lượng người bệnh điều trị nội trú trung bình 1 ngày là 129.284 vượt quá chỉ tiêu giường kế hoạch khoảng 61% . Như vậy với giường chỉ tiêu là 80 thì chỉ cần 28.43 điều dưỡng, nhưng với 129.284 người bệnh thì cần đến 45.945 điều dưỡng chăm sóc. Do đó chất lượng chăm sóc người bệnh trong thời gian qua gặp nhiều hạn chế, khó lấy được sự hài lòng của người bệnh, điều này thể hiện rõ qua các hạn chế đã nêu trên như chưa ghi nhận chăm sóc về tinh thần, hướng dẫn vệ sinh cá nhân, phục hồi chức năng; Các kỹ thuật chăm sóc còn bỏ bước; chưa thể hiện tính chuyên nghiệp do áp lực về khối lượng công việc chăm sóc. Ngoài ra, khoa phải bố trí một số điều dưỡng làm công việc hành chính không có trong nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh nhý tổng hợp thanh toán viện phí, làm hồ sõ ra việncàng làm cho tình trạng thiếu điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh nặng nề thêm VII. KẾT LUẬN Qua khảo sát khối lượng công việc 80 bệnh nhân chăm sóc tại khoa Nội TH cho ta thấy: Tổng số hoạt động chăm sóc người bệnh là 47 trong đó có 28 hoạt động trực tiếp và 19 hoạt động gián tiếp. Các hoạt động trực tiếp nhiều nhất là lấy dấu hiệu sinh tồn với số lượng là 226 lần, cho người bệnh uống thuốc ( 204 lần ), tiêm thuốc (65 lần ). Hoạt động rút sonde tiểu là ít thực hiện nhất với 01 lần trong thời gian nghiên cứu, hoạt động vận chuyển người bệnh làm cận lâm sàng chiếm nhiều thời gian nhất (29.5 phút/ lần). Hoạt động gián tiếp nhiều nhất là ghi điều dưỡng và công khai thuốc với 86 lần, hoạt động ít nhất là vận chuyển người bệnh làm cận lâm sàng (10 lần) một số kỹ thuật chăm sóc thực hiện chưa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, chưa đảm bảo tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, công tác tư vấn giáo dục sức khỏe, chăm sóc về tinh thần, vệ sinh cá nhân chưa làm được. Tổng thời gian chăm sóc cho 80 bệnh nhân là 12752.56 phút, chăm sóc trực tiếp 8227.47 phút, chăm sóc gián tiếp 4525.09 phút. 233 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 -Thời gian trung bình chăm sóc 01 người bệnh/ 24 giờ là 159.41 phút (2.66 giờ). Như vậy với giường chỉ tiêu là 80 thì chỉ cần 28.43 điều dưỡng, nhưng với 129.284 người bệnh thì cần đến 45.945 điều dưỡng chăm sóc. VIII. KHUYẾN NGHỊ Khuyến nghị bệnh viện Cần bổ sung đầy đủ điều dưỡng để: + Đảm bảo công tác chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, đồng thời tạo điều kiện cho điều dưỡng thực hiện đầy đủ chức năng nhiệm vụ của mình và đảm bảo sức khỏe để phục vụ lâu dài. + Điều dưỡng có thời gian học tập, nâng cao trình độ, tham gia nghiên cứu khoa học nhằm phát triển chuyên môn, nghề nghiệp của mình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Lương Thị Kim Phượng 2015 „‟Khảo sát khối lượng chăm sóc người bệnh cấp I của điều dưỡng tại khoa cấp cứu hồi sức tích cực và chống độc Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Long năm 2015‟‟. Trang 224 - 229 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học năm 2015 Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long. 2. Quản lý điều dưỡng, Bộ y tế, Nhà xuất bản y học, năm 2004 trang196 -198, 271- 272. 3. Thông tư 07/2011/TT-BYT, Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, Bộ Y Tế ban hành ngày 26 tháng 01 năm 2011. 234 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƢỠNG TẠI 04 KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VĨNH LONG NĂM 2016 Đỗ Thanh Hiền, Đỗ Thị Lệ Thu, Lê Thị Tuyết Hồng TÓM TẮT Hồ sơ bệnh án Điều dưỡng là một phần hồ sơ bệnh án của người bệnh do Điều dưỡng viên ghi chép bằng tay , chứa đựng những thông tin liên quan tới người bệnh và những hành động của Điều dưỡng khi thực hiện chăm sóc người bệnh, ngòai ra hồ sơ bệnh án của điều dưỡng còn là những bằng chứng mang tính pháp lý. Tuy nhiên, việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng vẫn còn một số hạn chế như ghi chiếu lệ , đối phó hoặc một số Điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án. Chúng tôi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên đã tiến hành nghiên cứu Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng tại 4 khoa nội Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long tháng 6 năm 2016 với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ ghi chép đầy đủ các phiếu: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch; 2. Tìm hiểu các sai sót thường gặp trong việc ghi chép các phiếu: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch. Nghiên cứu mô tả cắt ngang trong tháng 6 năm 2016 đánh giá 221 hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại 4 khoa nội. Chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án của điều dưỡng của 4 khoa là: 68,3% và các sai sót thường gặp là chưa ghi nhận đầy đủ thông tin cá nhân hành chính, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn phục hồi chức năng cho người bệnh, chưa ghi nhận đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, liều, đường dùng thuốc, thiếu các thông số chiều cao, cân nặngQua nghiên cứu, khuyến nghị lãnh đạo bệnh viện bố trí đủ nhân lực điều dưỡng cho công tác chăm sóc người bệnh trong đó có việc ghi chép hồ sơ bệnh án, đồng thời tuyên truyền, hướng dẫn Điều dưỡng tầm quan trọng và cách ghi chép hồ sơ bệnh án. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng là một phần của hồ sơ bệnh án của người bệnh do Điều dưỡng viên ghi chép bằng tay , chứa đựng những thông tin liên quan tới người bệnh và những hành động của Điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh , bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như: phiếu chăm sóc , phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi dịch truyền ..., mỗi loại phiếu mang nội dung khác nhau và có tầm quan trọng riêng. Hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng cần được ghi chép kịp thời , đầy đủ , trung thực, rõ ràng, liên tục về tình trạng, diễn biến của người bệnh và những hành động chăm sóc của người Điều dưỡng có tính thống nhất giữa người trực tiếp chăm sóc với bác sỹ điều trị. Từ đó giúp cho việc chẩn đoán , điều trị , chăm sóc , phòng bệnh , đạt kết quả cao . Ngoài ra , hồ sơ bệnh án của điều dưỡng còn là những bằng chứng mang tính pháp lý, giúp đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh , chữa bệnh và thể hiện tinh thần trách nhiệm cũng như khả năng chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng viên . Năm 2015 phòng Điều dưỡng Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long đã cải tiến, triển khai thực hiện biểu mẫu và đánh giá ghi chép hồ sơ chăm sóc người bệnh tại bệnh viện , qua kết quả kiểm tra hàng tháng - quí của phòng Điều dưỡng , chúng tôi ghi nhận những thông tin ghi chép của Điều dưỡng , nhất là phiếu chăm sóc , phần nhận định tình trạng người bệnh 235 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 còn lệ thuộc vào bác sỹ điều trị, những hành động chăm sóc theo y lệnh của bác sĩ, chưa thể hiển được chức năng độc lập của người Điều dưỡng, có những thông tin lặp lại nhiều lần , đôi khi bỏ sót những thông tin quan trọng liên quan đến tình trạng của người bệnh. Một số Điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án Điều dưỡng nên ghi chép còn chiếu lệ , đối phó hoặc thực hiện theo quy định của Bộ Y Tế . Chính từ những quan niệm đó dẫn đến những điều bất lợi cho Điều dưỡng về phương diện pháp lý khi có đơn khiếu nại của người bệnh. Từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên đã tiến hành đề tài: " Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng tại 4 khoa nội Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long tháng 6 năm 2016" . II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại 4 khoa: Nội tổng hợp, Nội Tim Mạch, NộiC , Nhiễm Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long tháng 06/2016. Mục tiêu cụ thể: - Xác định tỷ lệ ghi chép đầy đủ các phiếu: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch. - Tìm hiểu các sai sót thường gặp trong việc ghi chép các phiếu: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch. III. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tƣợng Hồ sơ bệnh án ra viện có đủ 3 phiếu: chăm sóc – theo dõi chức năng sống –truyền dịch tại khoa Nội tổng hợp, khoa Tim Mạch, khoa Nội C, khoa Nhiễm tháng 6 năm 2016. 3.2 . Cở mẫu Cở mẫu: Áp dụng theo công thức ước lượng cở mẫu nghiên cứu là: 2 Z  P(1 p) 1 1,96 2.0,5.0,5 n  2 df = .2 = 221 d 2 0,05 2 Trong đó : n : Cở mẫu cần nghiên cứu Z : ứng với độ tin cậy 95% thì z = 1,96  : xác suất sai lầm loại 1.(  =0,05) p : Tỉ lệ ước tính các nghiên cứu trước đó nên lấy p=0,5 , khi đó p(1-p) sẽ lớn nhất , thu được cở mẫu tối đa. d : Độ chính xác ( hay là sai số cho phép )d = 0,05. Ta được n = 221 hồ sơ. 3.3. Phƣơng pháp nghiên cứu : ( Thêm vào) - Biến số nghiên cứu: + Ghi chép đầy đủ các phiếu:  Ghi đầy đủ các cột mục: ghi chép đầy đủ.  Thiếu một trong các cột mục: ghi chép chưa đầy đủ. + Sai sót trong ghi chép phiếu:  Ghi thiếu một trong các cột mục.  Ghi sai (không đúng quy trình ghi chép của phòng Điều dưỡng). Kỹ thuật chọn mẫu theo phương pháp phân tầng: Chọn số lần mẫu thực hiện tại 04 khoa lâm sàng được phân bổ theo tỉ lệ giường bệnh 236 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 chỉ tiêu ngẫu nhiên thuận lợi: Giƣờng chỉ Số lƣợng hồ sơ STT Khoa lâm sàng Tỉ lệ tiêu đánh giá 1 Khoa Nội tổng hợp 84 39,8% 88 2 Khoa Nội tim mạch 82 38,9% 86 3 Khoa Nội C 30 14,2% 31 4 Khoa Nhiễm 15 7,1% 16 Tổng cộng 211 100% 221 3.4 . Thời gian nghiên cứu: Tháng 6/2016 3.5. Phƣơng pháp thu thập: - Công cụ đánh giá: 3 mẫu bảng đánh giá của phòng Điều dưỡng ( Đính kèm 3 bảng mẫu đánh giá) - Thu thập thông tin : Điều dưỡng trưởng khoa Nội tổng hợp và phòng Điều dưỡng thống kê ghi chép đầy đủ và các sai sót theo 3 mẫu đánh giá của phòng Điều dưỡng. - Xử lý số liệu: Nhập , phân tích số liệu sử dụng phần mềm Microsoft OfficeExecl 2010. IV. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỀU DƢỠNG 4.1 Bảng tổng hợp kết quả thực hiện ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: * Bảng tổng hợp kết quả thực hiện ghi chép phiếu chăm sóc đầy đủ: Phiếu chăm sóc Khoa Số lƣợng hồ sơ Thực hiện ghi chép đầy đủ Tỷ lệ đánh giá Nội tổng hợp 88 71 80,6% Nội tim mạch 86 70 81,4% Nội C 31 25 80,6% Nhiễm 16 13 81.3% Nhận xét: Theo kết quả đánh giá trên thì tỷ lệ ghi chép đầy đủ phiếu chăm sóc của 04 khoa cao tương đối như nhau. * Bảng tổng hợp kết quả thực hiện ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống đầy đủ: Phiếu theo dõi chức năng sống Khoa Số lƣợng hồ sơ Thực hiện ghi chép đầy đủ Tỷ lệ đánh giá Nội tổng hợp 88 79 89,8% Nội tim mạch 86 76 88,4% Nội C 31 27 87,1% Nhiễm 16 14 87,5% Nhận xét: Theo kết quả đánh giá trên thì tỷ lệ ghi chép đầy đủ phiếu theo dõi chức năng sống của 04 khoa tương đối bằng nhau. * Bảng tổng hợp kết quả thực hiện ghi chép phiếu truyền dịch đầy đủ: 237 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 Phiếu truyền dịch Khoa Số lƣợng hồ sơ Thực hiện ghi chép đầy đủ Tỷ lệ đánh giá Nội tổng hợp 88 62 70,5% Nội tim mạch 86 64 74,4% Nội C 31 29 93,5% Nhiễm 16 15 93,6% Nhận xét: Theo kết quả đánh giá trên thì tỷ lệ ghi chép đầy đủ phiếu truyền dịch của khoa Nội C và khoa nhiễm cao hơn khoa nội tim mạch và Nội tổng hợp. 4.2 Bảng tổng hợp kết quả thực hiện ghi chép không đầy đủ hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng: * Bảng tổng hợp các sai sót trong ghi chép phiếu chăm sóc: Thông tin cá Chăm sóc Tên thuốc, hàm Khoa Số nhân hành chính lƣợng, liều, lƣợng đƣờng dung hồ sơ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ đánh lƣợng lƣợng lƣợng giá hồ sơ hồ sơ hồ sơ sai sót sai sót sai sót Nội tổng 88 22 25% 27 30,7% 9 10,2% hợp Nội tim 86 23 26,7% 25 29,1% 12 13,9% mạch Nội C 31 7 22,6% 8 25,8% 4 12,9% Nhiễm 16 4 25% 4 25% 2 12,5% Nhận xét: Các sai sót thường gặp trong ghi chép phiếu chăm sóc của 04 khoa tương đối giống nhau. * Bảng tổng hợp các sai sót trong ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống: Chiều cao Cân nặng Giờ theo dõi M Khoa Số – HA buổi tối lƣợng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ hồ sơ lƣợng lƣợng lƣợng đánh hồ sơ hồ sơ hồ sơ giá sai sót sai sót sai sót Nội tổng hợp 88 14 15,9% 21 25% 26 29,5% Nội tim mạch 86 16 18,6% 20 23,3% 24 27,9% Nội C 31 6 19,3% 6 19,3% 4 12,9% Nhiễm 16 2 12,5% 3 18,8% 2 12,5% Nhận xét: Các sai sót thường gặp trong ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống của khoa nội tổng hợp và nội tim mạch cao hơn khoa nội c và khoa nhiễm. 238 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 * Bảng tổng hợp các sai sót trong ghi chép phiếu truyền dịch: Số lô sản xuất Khoa Số lƣợng hồ sơ Số lƣợng hồ sơ sai sót Tỷ lệ đánh giá Nội tổng hợp 88 30 34,1% Nội tim mạch 86 26 30,2% Nội C 31 9 29,1% Nhiễm 16 5 31,2 % Nhận xét: Các sai sót thường gặp trong ghi chép phiếu truyền dịch của 04 khoa tương đối giống nhau 4.3 Bảng tổng hợp kết quả đánh giá thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng: Tổng hợp kết quả đánh giá thực hiện ghi chép hồ sơ Số lƣợng bệnh án điều dƣỡng Khoa hồ sơ Thực hiện Thực hiện ghi đánh giá ghi chép Tỷ lệ chép không Tỷ lệ đầy đủ đầy đủ Nội tổng hợp 88 58 65,9% 30 34,1% Nội tim mạch 86 60 69,8% 26 30,2% Nội C 31 22 70,9% 9 29,1% Nhiễm 16 11 68,7% 5 31.3% Tổng cộng 221 151 68.3% 70 31,7% Nhận xét: Nhìn chung tỷ lệ ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án của điều dưỡng của các khoa tương tương như nhau: - Khoa Nội tổng hợp: 65,9%, khoa Nội tim mạch: 69,8%, khoa Nội C: 70,9% , khoa Nhiễm: 68,7%. - Tỷ lệ ghi chép đầy đủ chung của 4 khoa là: 68,3% V. BÀN LUẬN Qua đánh giá 221 hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại 4 khoa nội chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ ghi chép đầy đủ và các sai sót thường gặp của các phiếu như sau: - Về thực hiện ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án của điều dưỡng. Qua đánh giá 221 hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ chiếm tỷ lệ là 68,3% so với đánh giá thực trạng ghi hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành chiếm tỷ lệ là 73,6%. Các sai sót thường gặp trong ghi chép hồ sơ ở các khoa có sự trùng lắp. - Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng đầy đủ phản ánh tín trung thực trong chăm sóc, giúp ích cho việc nghiên cứu khoa học, các số liệu, đặc biệt là những tài liệu hành chánh và pháp lý. VI. KẾT LUẬN Qua đánh giá 221 hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại 4 khoa nội chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ ghi chép đầy đủ và các sai sót thường gặp của các phiếu như sau: - Tỷ lệ ghi chép đầy đủ của các phiếu: + Phiếu chăm sóc: Khoa Nộị tổng hợp: 80,6%, khoa Nội tim mạch: 81,4%, khoa Nội C: 80,6%, khoa Nhiễm: 81,3%. 239 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 + Phiếu theo dõi chức năng sống: Khoa Nộị tổng hợp: 89,8%, khoa Nội tim mạch: 88,4%, khoa Nội C: 87,1%, khoa Nhiễm: 87,5%. + Phiếu truyền dịch: Khoa Nộị tổng hợp: 70,5%, khoa Nội tim mạch: 74,4%, khoa Nội C: 93,5%, khoa Nhiễm: 93,6%. - Các sai sót thường gặp của các phiếu của 4 khoa tương tự như nhau: + Phiếu chăm sóc: * Chưa ghi nhận đầy đủ thông tin cá nhân hành chính: Số buồng, số nhập viện. * Chưa can thiệp đầy đủ về chăm sóc: Giáo dục sức khỏe, phục hồi chức năng. * Chưa ghi nhận đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, liều, đường dung trên phiếu + Phiếu theo dõi chức năng sống: * Chưa ghi đủ các thông số theo qui định: Chiều cao, cân nặng * Chưa ghi giờ theo dõi M – HA buổi tối đầy đủ trên phiếu. + Phiếu truyền dịch: * Chưa điền đầy đủ thông tin trong phiêu: Thiếu số lo sản xuất VII. KIẾN NGHỊ - Ban giám đốc bệnh viện bố trí thêm nhân lực đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc. - Phòng Điếu dưỡng tổ chức các buổi tập huấn nâng cao kỹ năng đánh giá, nhận định và kỹ năng ghi chép hồ sơ Điều dưỡng, cho các điều dưỡng viên. - Lãnh đạo các khoa tăng cường tuyên truyền cho Điều dưỡng hiểu được mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án. - Điều dưỡng cần học tập nâng cao trình độ chuyên môn và trau dồi kỹ năng giao tiếp, có ý thức hơn trong việc ghi hồ sơ Điều dưỡng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ y tế. Chương trình đào tạo chăm sóc người bệnh toàn diện năm 2013. 2. Bộ y tế (1996). Điều dưỡng cơ bản. Nhà xuất bản y học, trang 90-95. 3. Đánhgiá thực trang ghi hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Bệnh viện tại Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành – Đồng Tháp (01 – 09/2013) 240 Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2016 ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH PHÂN LOẠI CHẤT THẢI RẮN Y TẾ VÀ HIỆU QUẢ SAU C