Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan

KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của ung thư biểu mô tế bào gan Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập và phân tích đặc điểm bắt thuốc khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của các khối UTBMTBG trên các bệnh nhân chụp CHT bụng tại bệnh viện Đại học y dược TP.HCM từ tháng 06/2006- 10/2008. Kết quả: 37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tuổi từ 29 đến 80, trung bình 53,95 được chọn vào mẫu nghiên cứu. U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước trung bình 6,2cm. Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch máu. Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u 3cm là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/37 (78,4%) trường hợp. Sự khác nhau về cách bắt thuốc của hai nhóm u 3cm có ý nghĩa thống kê (p3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết luận: Khảo sát động bắt thuốc tương phản rất quan trọng đối với CHT gan đồng thời phân tích mức độ bắt thuốc và dạng bắt thuốc khi khảo sát động rất cần thiết để đánh giá các tổn thương gan khu trú. ABSTRACT EVALUATION OF CONTRAST-ENHANCED DYNAMIC MR IMAGING OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA Huynh Phuong Hai, Vo Tan Duc, Pham Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 278 – 283 Objective Evaluation of contrast-enhanced dynamic MR imaging of hepatocellular carcinoma Materials and methods: Retrospectives study of contrast-enhanced dynamic mr imaging of hepatocellular carcinoma in the patients,who were examinated abdominal MR imaging from 06/2006-10/2008, in Ho Chi Minh Medical University Hospital. Results: 37 patients (27 men and 10 women, who were 29-80 years old; mean age 53.95 years old) were included in the study. Tumors ranged in diameter from 2cm to 14cm (mean 6.2cm). 32 of 37 tumors (86.5%) had hypervascular on the arterial phase. The enhancement on arterial images of HCCs less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was significantly different (p<0.05). On dynamic gadolinium-enhanced MR imaging, peak enhancement during arterial phase followed by rapid decrease during the portal phase was most common (78.4%). The different in the enhancement on dynamic gadolinium- enhanced MR imaging of the tumors less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was statistically significant (p<0.05). The degree of differentiation of tumor cells between HCCs less than or equal to 3cm and those greater than 3cm was significantly different (p<0.05). However, the different in the enhancement on dynamic gadolinium-enhanced MR imaging and the tumors differentiation was not statistically significant (p>0.05). Conclusion: Contrast-enhancement examination is important in hepatic MRI. At the same time, analysis of the degree of enhancement and the pattern in dynamic imaging is critically important in the evaluation of focal hepatic lesions. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG- hepatocellular carcinoma) là ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất, thường xuất hiện như là biến chứng của các bệnh gan mãn tính: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, xơ gan(2-4). Tỷ lệ mắc bệnh đang có khuynh hướng gia tăng(Error! Reference source not found.). Bệnh có tỷ lệ tử vong cao vì thường được phát hiện khi kích thước khối u to và tình trạng chức năng gan đã giảm nhiều. Do đó, phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng sống của bệnh nhân. Gần đây, nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật hình ảnh: siêu âm (SA), X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT), có thể phát hiện được những khối u có kích thước nhỏ hơn 2 cm. tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG trên SA và XQCLĐT đôi khi không đặc hiệu, khó phân biệt với các nốt ung thư hay không phải là ung thư trên nền gan xơ (nốt tân tạo, nốt loạn sản). Ngày nay cộng hưởng từ (CHT) đang dần đóng vai trò quan trọng khi tìm UTBMTBG trên những bệnh nhân xơ gan (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy trên những chuỗi xung trước chích thuốc tương phản cung cấp khá nhiều thông tin: T2W giúp phân biệt với nang gan và u mạch máu, kỹ thuật chemical shift giúp nhận biết thành phần mỡ trong u…(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên những thông tin quan trọng chủ yếu để chẩn đoán là cách bắt thuốc của khối u gan khi khảo sát động trên các thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của UTBMTBG ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả, cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Từ 06/2006  10/2008, trong những bệnh nhân đến khảo sát cộng hưởng từ bụng ở khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, có 37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,7/1, tuổi từ 29 đến 80, trung bình 53,95 được chọn vào mẫu nghiên cứu với + Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân thỏa một trong hai tiêu chuẩn sau: Bệnh nhân có khối u gan + được phẫu thuật hay sinh thiết có chẩn đoán mô học là UTBMTBG. Bệnh nhân có khối u gan >2cm + giàu mạch máu + AFP >/=200ng/ml. + Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên. Trong 37 bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu, có 21 bệnh nhân được phẫu thuật và 1 bệnh nhân được sinh thiết gan, có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG. Khảo sát cộng hưởng từ bụng Được thực hiện với máy Siemens Avanto 1,5 Tesla. Yếu tố kỹ thuật Độ dày lát cắt 3-5mm, ma trận 256x256, trường nhìn (FOV-field of view) 300- 450, mỗi xung được hoàn thành khi bệnh nhân nín thở <25 giây. Phạm vi khảo sát từ đỉnh vòm hoành đến mào chậu Cách tiến hành Trước tiêm thuốc: Coronal Trufisp 3,8/1,9 và T2 HASTE sagittal FS 1000/82, T2 HASTE axial 1000/82, T1 in-phase và T1 out-of-phase 124/4,8 và 124/2,4, T1 VIBE (Volummetric interpolated breath-hold examination) FS axial 5,4/2,6 (TR/TE). Sau tiêm thuốc (DOTAREM 0.5 mmol/ml, liều dùng 0,1ml/kg, tốc độ bơm 2ml/s) Khảo sát động bắt thuốc tương phản với chuỗi xung T1 VIBE FS ở thì động mạch (30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60 giây), thì muộn (thì cân bằng) 90 giây đến phút thứ 3 sau tiêm. Phân tích hình ảnh Tín hiệu tổn thương được lấy để mô tả là tín hiệu của vùng lớn nhất trong tổn thương và so với nhu mô gan xung quanh. Có các thuật ngữ tăng tín hiệu (TTH), đồng tín hiệu (ĐTH), giảm tín hiệu (GTH). Đánh giá sự bắt thuốc của u dựa vào so sánh hình ảnh trên T1 VIBE FS trước tiêm thuốc và hình ảnh khi khảo sát động bắt thuốc. Đối với những bệnh nhân u gan đa ổ, chúng tôi chọn khối u có kích thước lớn nhất để phân tích. Xử lý số liệu Phân tích cách bắt thuốc của khối u gan trên khảo sát động bắt thuốc, xử lý các dữ liệu thu được với phần mềm SPSS 11,5. Sử dụng phép kiểm chi bình phương, sự khác biệt giữa các số liệu được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước trung bình 6,2cm, trong đó nhóm u có kích thước ≤ 3cm là 9 u và >3cm là 27 u. Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch máu. Bảng 1: Tương quan giữa cách bắt thuốc ở thì động mạch và kích thước Thì động mạch TTH đồng nhất TTH không đồng nhất GTH Tổng ≤ 3cm 7 0 2 9 Kích thước > 3cm 1 24 3 28 Tổng 8 24 5 37 U có kích thước ≤ 3cm bắt thuốc mạnh đồng nhất ở thì động mạch chiếm 77,8% (7/9 u) Bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch là kiểu bắt thuốc thường gặp nhất, chiếm 85,7% (24/28 u) và tất cả đều ở u >3cm. Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u 3cm là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Bảng 2: Khảo sát động bắt thuốc tương phản Thì động mạch Thì tĩnh mạch Thì muộn Số lượng TTH đồng nhất GTH đồng nhất, vòng TTH GTH đồng nhất, vòng TTH 5 TTH đồng nhất TTH GTH đồng nhất, vòng TTH 3 GTH TTH GTH đồng nhất, vòng TTH 2 TTH không đồng nhất GTH không đồng nhất, vòng TTH GTH không đồng nhất, vòng TTH 22 GTH GTH không đồng nhất, GTH không đồng nhất, 2 vòng TTH vòng TTH GTH TTH GTH không đồng nhất, vòng TTH 1 TTH không đồng nhất GTH không đồng nhất GTH không đồng nhất 2 Tổng 37 Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/37 (78,4%) trường hợp. 7/37 (18,9%) u còn TTH ở thì tĩnh mạch. 37/37 (100%) u GTH ở thì muộn. Trong 35/37 u có vỏ bao giả, thì biểu hiện có vòng tăng tín hiệu quanh tổn thương ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/35 trường hợp (82,8%); thì muộn ghi nhận được ở 35/35 trường hợp Bảng 3: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và kích thước Kích thước Khảo sát động bắt 3cm Tổng thuốc A 5 0 5 B 2 1 3 C 2 0 2 D 0 22 22 E 0 2 2 F 0 1 1 G 0 2 2 Tổng 9 28 37 (A): TTH đồng nhất ở thì động mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (B): TTH đồng nhất ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (C): GTH ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (D): TTH không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (E): GTH ở thì động mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (F): GTH ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (G): TTH không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất ở thì muộn Đa số u bắt thuốc kiểu D (22/37) và tất cả các u bắt thuốc theo kiểu D đều có kích thước >3cm. Sự khác nhau về cách bắt thuốc khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của hai nhóm u 3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Bảng 4: Tương quan giữa độ biệt hóa và kích thước u Giải phẫu bệnh Biệt hóa rõ Biệt hóa vừa+ kém Tổng ≤ 3cm 6 2 8 Kích thước > 3cm 3 11 14 Tổng 9 13 22 6/8 u kích thước ≤3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa rõ. 11/14 u có kích thước >3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa vừa + kém. Sự khác biệt giữa độ biệt hóa giữa hai nhóm 3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Bảng 5: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và độ biệt hoá của u GPB Khảo sát động bắt thuốc Biệt hóa rõ Biệt hóa vừa +Biệt hóa kém Tổng A 3 1 4 B 2 0 2 C 1 1 2 D 2 9 11 E 0 2 2 F 1 0 1 G 0 0 0 Tổng 9 13 22 10/13 u biệt hóa vừa và kém bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch. 3/13 u biệt hóa vừa và kém có biểu hiện nghèo mạch máu, kém bắt thuốc ở thì động mạch 7/9 u biệt hóa rõ bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch. Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). BÀN LUẬN UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thường được cung cấp máu chủ yếu bởi hệ thống tĩnh mạch cửa. Ngày nay, với tiến bộ của những chuỗi xung nhanh trong CHT, cho phép dễ dàng khảo sát động hình ảnh bắt thuốc tương phản của gan (multiphase intravenous contrast-enhanced dynamic imaging) bao gồm thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa (nhu mô gan bắt thuốc tối đa) và thì muộn. Kỹ thuật này cho phép dễ dàng phát hiện những u giàu mạch máu, trong đó có UTBMTBG nhờ sự bắt thuốc của nó trong thì động mạch đồng thời khảo sát sự thay đổi huyết động học của u so với nhu mô gan xung quanh theo thời gian. Thì động mạch Một số nghiên cứu trước nhấn mạnh vai trò của thì động mạch trong việc phát hiện các u giàu mạch máu. UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan, nghiên cứu ghi nhận được 86,5% trường hợp. Dạng bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch được ghi nhận là thường gặp nhất của UTBMTBG(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đây cũng cách bắt thuốc mà nghiên cứu ghi nhận được nhiều nhất (64,9%). Cách bắt thuốc ở thì động mạch giữa hai nhóm 3cm là có ý nghĩa thống kê. Khảo sát động bắt thuốc tương phản Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT rất quan trọng để xác định UTBMTBG(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo Peterson(Error! Reference source not found.), khảo sát động bắt thuốc tương phản trên thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa làm tăng tỉ lệ phát hiện 21% so với T1W và T2W. Do sự trùng lắp về tín hiệu của u gan trên các xung trước tiêm: giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, nên khảo sát động bắt thuốc tương phản giúp ích rất nhiều để chẩn đoán nhờ có những dạng bắt thuốc điển hình. Thì động mạch của CHT nhạy hơn thì động mạch của XQCLĐT trong xác định UTBMTBG nhỏ nhờ có độ tương phản cao hơn(Error! Reference source not found.), nhưng thì muộn của CHT lại không nhạy bằng XQCLĐT vì trên CHT, đôi khi u vẫn còn TTH do một lượng nhỏ chất tương phản còn tích tụ ở khoang ngoại bào trong khối u . Tuy nhiên hình ảnh trên thì tĩnh mạch và thì muộn rất cần thiết để chẩn đoán vì những tích chất được xem là đặc hiệu để chẩn đoán UTBMTBG (thể khảm, vỏ bao) chỉ hiện rõ trên các thì này. Hình ảnh vỏ bao giả, biểu hiện là viền tăng tín hiệu quanh tổn thương ở thì tĩnh mạch và thì muộn ghi nhận được ở 35/37 trường hợp, trong đó thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/35 trường hợp, trong khi thì muộn ghi nhận được ở 35/35 trường hợp. Các kiểu bắt thuốc của UTBMTBG trên CHT phụ thuộc vào độ biệt hóa và cấu trúc bên trong u. Kiểu thường gặp là bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch, hướng đến UTBMTBG dạng bè hay giả tuyến với độ biệt hóa trung bình(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được bắt thuốc này 29/37 (78,4%) ở trường hợp. Kiểu bắt thuốc này cũng có thể gặp ở một số u gan lành tính: tăng sản khu trú dạng nốt và u tuyến gan(Error! Reference source not found.), khi đó sự hiện diện của sẹo mạch máu bắt thuốc ở trung tâm của tăng sản dạng nốt rất hữu ích để phân biệt. Một số UTBMTBG trên nền không xơ gan cũng có sẹo ở trung tâm, tuy nhiên sẹo này không bắt thuốc tương phản. Một số u mạch máu nhỏ cũng có thể bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch, tuy nhiên mức độ thải thuốc không rõ bằng UTBMTBG. Trong thực tế, việc phân biệt u mạch máu và UTBMTBG không phải vấn đề khó, vì hầu hết trên T2W, u mạch máu TTH nhiều hơn UTBMTBG và vẫn còn TTH trên các xung T2W nặng do sự hiện diện của các xoang mạch bên trong. Một số trường hợp UTBMTBG dạng giả tuyến cũng tăng tín hiệu trên T2W ngang với u mạch máu thì dạng thải thuốc ở thì tĩnh mạch và các thì muộn khi khảo sát động bắt thuốc tương phản sẽ có ích để chẩn đoán phân biệt. UTBMTBG được cho là kết quả của một quá trình phát triển theo bậc thang: nốt tân sinh  nốt lạon sản mức độ nhẹ  nốt loạn sản mức độ nặng  UTBMTBG biệt hóa rõ  UTBMTBG biệt hóa vừa và kém. UTBMTBG biệt hóa rõ </=2cm thường nghèo mạch máu: ít bắt thuốc hay không bắt thuốc trong khi các u biệt hóa vừa và kém có kích thước lớn và bắt thuốc mạnh ở thì động mạch, thải nhanh từ thì tĩnh mạch(Error! Reference source not found.). Theo Thomas J, những UTBMTBG biệt hóa rõ, kích thước >/=3cm, thường bắt thuốc nhanh, mạnh ở thì động mạch và thải thuốc từ thì cửa(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được 10/13 u biệt hóa vừa và kém bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch, 7/9 u biệt hóa rõ bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch và sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này có thể do số mẫu của chúng tôi còn khá nhỏ và các u </2cm trong nghiên cứu chúng tôi quá ít (chỉ có 3 u có đường kính 2cm). Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận được có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ biệt hóa và kích thước u, điều này phù hợp với sự ghi nhận của y văn về quá trình phát triển của UTBMTBG. KẾT LUẬN Khảo sát động bắt thuốc tương phản rất quan trọng đối với CHT gan đồng thời phân tích mức độ bắt thuốc và dạng bắt thuốc khi khảo sát động rất cần thiết để đánh giá các tổn thương gan khu trú.