Khảo sát tổn thương tại mắt ở bệnh nhân AIDS

KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG TẠI MẮT Ở BỆNH NHÂN AIDS TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng các bệnh lý tại mắt và khảo sát mối liên quan giữa tổn thương mắt với sự giảm tế bào CD4 và thị lực ở bệnh nhân HIV/AIDS. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bệnh viện. Bệnh nhân được khám lâm sàng, xét nghiệm đếm tế bào CD4, huyết thanh chẩn đoán giang mai, Cytomegalovirus, Toxo, chụp hình màu đáy mắt. Ghi nhận những đặc điểm chung về giới, tuổi, phương cách lây nhiễm,... Các tổn thương mắt ở phần phụ và bán phần trước, bán phần sau qua đó kháo sát mối liên quan giữa các tổn thương này với sự giảm số lượng tế bào CD4 và thị lực. Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm 304 bệnh nhân. Tỉ số nam: nữ xấp xỉ 2:1. Tuổi trung bình 30,5 ± 6,8. Phương thức lây nhiễm chủ yếu qua quan hệ tình dục không an toàn và tiêm chích ma túy. Tổn thương phần phụ và bán phần trước của mắt chiếm 4,28 %, tổn thương mạch máu võng mạc chiếm 13,16%, tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội 6,90%, và 4,60% tổn thương thị thần kinh. Có sự liên quan chặt chẽ giữa tổn thương bán phần sau và sự giảm số lượng tế bào CD4 và thị lực. Kết luận: Ở bệnh nhân HIV/AIDS tổn thương mạch máu võng mạc thường gặp nhất và hầu như không ảnh hưởng đến thị lực, là chỉ điểm đầu tiên đánh dấu sự tổn hại miễn dịch trầm trọng với sự giảm số lượng tế bào CD4. Sự giảm số lượng tế bào CD4 làm tăng nguy cơ tổn thương tại mắt ở bệnh nhân AIDS, nhất là tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội và thị thần kinh gây mất thị lực trầm trọng và không có khả năng hồi phục. ABSTRACT RESEARCH ON EYE DISEASES IN AIDS PATIENTS Nguyen Thi Thanh Lich, Le Minh Tuan, Võ Minh Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 70 – 75 Objective: Study the clinical characteristics of eye diseases and evaluate the correlation between eye lesions, the decrease in number of lymphocyte T CD4 and vision acuity. Method: Descriptive, cross-sectional study at the hospital. Patients were examined and given some paraclinical tests such as counting number of lymphocyte T CD4, serological test for syphilis, cytomegalovirus – toxoplasma infection, colour photography of the fundus. We recorded general points on sex, age, modes of transmisson, lesions of ocular adnexa – anterior and posterior segments in order to survey on the correlation between these lesions, the decrease in number of lymphocyte T CD4 and vision acuity. Result: The researche included 304 patients. The sex-ratio was approximately 2 males: 1 female. The average age was 30.5 ± 6.8. The essential modes of transmission were unsafe sexual activities and drug injection. The lesions of ocular adnexa and anterior segment were found in 4.28%, lesions of retinal vessels in 13.16%, lesions of retina due to oppptunistic infections in 6.90%, and optic nerve lesions in 4.60%. There has been a close correlation between lesions of posterior segment, the decrease in number of lymphocyte T CD4, and visual acuity. Conclusion: In patients infected with HIV/AIDS, the lesions of retinal vessels were most common and almost caused no effect on visual acuity. Such lesions were the first marker of the severe immunosuppression with the fall in number of lymohocyte T CD4. This fall in T CD4 number increase the risk of eye disesses in patients with AIDS, especially lesions of retina caused by opportunistic infections and optic nerve lesions resulted in severe and irreversible visual damage. ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ 21 là thế kỷ bùng nổ AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là hậu quả của nhiễm một loại siêu vi trùng tấn công hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm sức đề kháng giảm dần rồi kiệt quệ hoàn toàn. Khi đó người bệnh sẽ tử vong do nhiễm các mầm bệnh cơ hội, các mầm bệnh này có thể là ký sinh trùng, vi nấm, vi trùng và siêu vi trùng(Error! Reference source not found.). Với tốc độ phát triển 16 ngàn người/ngày, 25 triệu nạn nhân đã tử vong vì AIDS trong vòng 25 năm qua đã làm cho AIDS trở thành một trong những đại dịch tàn phá dữ dội nhất hành tinh, đe dọa cuộc sống của tất cả mọi người(Error! Reference source not found.). Theo báo cáo của tổ chức CDC (Centers for Disease Control and Prevention) tỷ lệ mù tại 1 hoặc 2 mắt ở bệnh nhân HIV từ 10 – 20%(Error! Reference source not found.). Điều đó có nghĩa là khoảng 3,3 triệu – 6,6 triệu người trên toàn cầu bị mù do HIV/AIDS. Tại Ấn Độ, đang bùng phát nạn mù do HIV/AIDS trong cộng đồng người bệnh, và một trong những nguyên nhân chính gây mù là viêm võng mạc do Cytomegalovirus - CMV (22,5 – 37%)(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả toàn cảnh về các biểu hiện lâm sàng tại mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - là bệnh viện chuyên ngành về các bệnh truyền nhiễm phía Nam. Nghiên cứu góp phần rút ra một số thông tin hữu ích có liên quan đến vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh lý về mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS nhằm giảm tỷ lệ mù lòa và nâng cao chất lượng cuộc sống hơn nữa cho bệnh nhân AIDS. Từ đó làm phong phú kinh nghiệm hơn nữa trong thực hành lâm sàng của bác sĩ nhãn khoa. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân HIV/AIDS của chương trình CDC bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 7/2007 đến tháng 5/2008. Chọn mẫu theo công thức ước lượng một tỉ lệ, mẫu được chọn là 304 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán HIV/AIDS theo CDC 1993, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến mắt như tăng huyết áp, đái tháo đường,... - Bệnh nhân có tổn thương mắt trước đó: sẹo giác mạc, Glaucoma, chấn thương mắt,... hoặc tật khúc xạ, đục thủy tinh thể, hoặc các bệnh lý mắt bẩm sinh. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Toàn bộ bệnh nhân mẫu nghiên cứu đều được đo thị lực, khám phần phụ và bán phần trước, nhỏ giãn đồng tử soi đáy mắt, xét nghiệm máu đếm tế bào CD4, huyết thanh chẩn đoán giang mai. Tất cả những bệnh nhân có tổn thương bán phần sau mắt đều được xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Cytomegalovirus, Toxo và chụp hình đáy mắt. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Viêm võng mạc do Cytomegalovirus: khi trên lâm sàng có biểu hiện tổn thương võng mạc : viêm võng mạc, hoại tử võng mạc và/ hoặc bong võng mạc. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Cytomegalovirus IgG dương tính và IgM dương tính. Và huyết thanh chẩn đoán Toxo âm tính, giang mai âm tính. - Bệnh võng mạc HIV (HIV Retinophathy): được chẩn đoán khi có tổn thương võng mạc nốt xuất tiết dạng bông có hoặc không có xuất huyết võng mạc. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Cytomegalovirus, Toxo, giang mai âm tính. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Qua 304 bệnh nhân HIV/AIDS được khám có đặc điểm dịch tể học gồm tuổi, giới và phương cách lây nhiễm: - Tuổi trung bình 30,50 ± 6,80, trung vị 29 (19 – 58) tập trung nhiều ở nhóm 19-30 chiếm 62,50%. - Giới: Nam chiếm 61,18%, nữ chiếm 38,82%. - Phương cách lây nhiễm tập trung cao vào nhóm “Quan hệ tình dục” bao gồm “Quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm” (25,66%) và do chồng (vợ) nhiễm HIV lây (33,88%), trong đó chủ yếu do chồng lây. Nhóm “Tiêm chích ma túy” chiếm 31,25%. Biểu hiện lâm sàng các bệnh lý tại mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS: Qua 304 bệnh nhân HIV/AIDS chúng tôi ghi nhận tổn thương phần phụ và bán phần trước chủ yếu là nấm bờ mi do Penicillium marneffei (09 ca – 2,96%), ở bán phần sau mắt tổn thương mạch máu nhỏ võng mạc chiếm đa số (12,50%) với tổn thương dạng nốt xuất tiết dạng bông (Cotton wool) vùng ngoại vi võng mạc. Bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội gồm viêm võng mạc do CMV (17 ca – 5,59%), viêm màng bồ đào toàn bộ (04 ca – 1,31%), tất cả đều tổn thương nặng nề và gần như toàn bộ võng mạc, chúng tôi không gặp trường hợp viêm võng mạc do Toxo nào. Bảng 1. Các tổn thương tại mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS. Tổn thương Tần số Tỉ lệ(%) Ước lượng KTC 95% Tổn thương Tần số Tỉ lệ(%) Ước lượng KTC 95% Phần phụ và bán phần trước 13 4,28 Nấm bờ mi 09 Viêm loét giác mạc 03 Sarcoma Kaposi mí 01 U mềm lây 0 Herpes da mi, kết mạc 0 2,30 – 7,20 Tổn thương mạch máu võng mạc 40 13,16 Mạch máu nhỏ 38 9,56 – 17,43 Tổn thương Tần số Tỉ lệ(%) Ước lượng KTC 95% Mạch máu lớn 02 Bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội 21 6,90 Viêm võng mạc do CMV 17 Viêm màng bồ đào 04 Viêm võng mạc do Toxo 0 4,32 – 10,36 Tổn thương thần kinh nhãn khoa 14 4,60 Viêm gai 07 Teo gai 07 2,54 – 7,60 Tổn thương Tần số Tỉ lệ(%) Ước lượng KTC 95% Tổn thương dây III, IV, VI 0 Không tổn thương 216 71,60 Tổng 304 100,0 Mối liên quan giữa tổn thương mắt với sự giảm số lượng tế bào CD4 và thị lực: Liên quan giữa tổn thương mắt và sự giảm số lượng tế bào CD4: - Số lượng tế bào CD4 của 304 bệnh nhân rất thấp trung bình 133,28 (0 – 480). - Chúng ta thấy ở bệnh nhân HIV/AIDS các tổn thương ở bán phần sau mắt có mối lên quan mật thiết đến số lượng tế bào CD4, đặc biệt là bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội. Bảng 2 cho ta thấy với số lượng tế bào CD4 ≤ 100 TB/mm3 thì nguy cơ mắc nhiễm trùng cơ hội ở mắt gấp 5,76 lần, tổn thương mạch máu võng mạc gấp 2,4 lần, tổn thương thị thần kinh gấp 2 lần.Tuy nhiên không có sự liên quan nhiều đến bệnh lý ở bán phần trước và sự giảm số lượng tế bào CD4. Bảng 2. Tương quan giữa số lượng tế bào CD4 và các tổn thương ở mắt. Số lượng tế bào CD4 (≤100TB/mm3- 100TB/mm3) Tổn thương RR (KTC 95%) Giá trị p Bệnh lý bán phần trước 1,58 (0,55- 4,60) 0.394 Tổn thương TTK 2,40 (1,47- 3,90) 0.0003 Bệnh lý MMVM 2,09 (1,32- 3,30) 0.0014 Bệnh NTCH 5,76 (1,98- 16,72) 0.0002 RR: Risk Ratio – Tỉ số nguy cơ hoặc nguy cơ tương đối. Liên quan giữa tổn thương mắt với thị lực: - Đa số bệnh nhân có thị lực ở nhóm ≥ 20/40 (89%) và thị lực 2 mắt tương đương nhau, 3,50% số bệnh nhân có thị lực ≤ 20/200 đây là thị lực của nhóm tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội. - Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy rằng tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội và thị thần kinh làm giảm hoặc mất thị lực nặng nề. Có sự khác biệt về thị lực giữa nhóm có và không có tổn thương với p = 0,000. Tuy nhiên tổn thương mạch máu nhỏ võng mạc không ảnh hưởng nhiều đến sự giảm thị lực. BÀN LUẬN Về đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm về đặc điểm dịch tễ học của 304 mẫu bệnh trong nghiên cứu này có nhiều điểm tương đồng với các đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân HIV/AIDS của các báo cáo khác. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu này là 30,5 ± 6,86, trung vị là 29, tập trung nhiều nhất vào nhóm 19 - 30 tuổi chiếm đến 62,5 %, giới nữ chiếm 38.82 % (118 ca), tỉ số nam:nữ xấp xỉ 2:1, kết quả này tương đương so với nghiên cứu của Hoàng Thị Lũy (2000)(Error! Reference source not found.): độ tuổi tập trung cao vào nhóm 16 - 35 62% (n=198; Nghiên cứu cắt ngang). Phù hợp với đặc điểm lây truyền của bệnh và các báo cáo dịch tể học ở Việt Nam. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi “Phương cách lây nhiễm” tập trung chủ yếu lây lan qua con đường “Quan hệ tình dục” (#59,6%) bao gồm quan hệ tình dục với gái mại dâm (25,66%) và chồng nhiễm bệnh lây cho vợ (33,88%). Về tổn thương mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS - Qua dân số khảo sát chúng tôi nhận thấy biểu hiện tổn thương mắt ở bán phần trước rất nghèo nàn, gặp nhiều tổn thương bờ mi do nhiễm nấm (2,96% - 09 ca). So với nghiên cứu của Hoàng Thị Lũy (2000)(1) không ghi nhận ca nào và Jabs D.A (2007)(Error! Reference source not found.): 0,6% thì kết quả của chúng tôi hơi cao hơn, do đặc điểm xã hội và dịch tể học Việt Nam khác so với các nước phát triển - là nước nghèo vùng nhiệt đới nên bệnh về nhiễm trùng cao hơn. Vì tần suất bệnh rất thấp, mẫu nhỏ nên có lẽ nhóm nghiên cứu Hoàng Thị Lũy không gặp được biểu hiện này. - Bệnh vi mạch máu là biểu hiện thường gặp nhất của AIDS. Tỷ lệ hiện mắc của bệnh vi mạch máu thay đổi tương ứng số CD4, 45% bệnh nhân HIV (+) với CD4 < 50 tế bào/mm3 sẽ có bằng chứng lâm sàng về bệnh vi mạch máu và 16% với CD4 > 50 tế bào/mm3. Tổn thương mạch máu võng mạc chúng tôi gặp chiếm 13,16% với 2 hình thái lâm sàng tổn thương mạch máu nhỏ và lớn. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Lũy, tuy nhiên thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu cúa Jabs D.A, điều này cũng phù hợp do đặc điểm tổn thương mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS có sự khác biệt giữa các vùng miền và châu lục. - Đại dịch AIDS đã cung cấp một cơ hội cho chúng ta biết các đặc điểm lâm sàng và bệnh sử của viêm võng mạc do CMV. Viêm võng mạc do CMV có thể là biểu hiện đầu tiên của AIDS (1,8 – 3%), 35% bệnh nhân có biểu hiện ở 2 mắt và 52 – 80% sau cùng sẽ phát triển ra 2 mắt. Nhiễm trùng cơ hội bán phần sau là biểu hiện bệnh lan rộng trên bệnh nhân AIDS. Phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời và điều trị duy trì nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong, cứu vãn thị lực và nâng cao chất lượng cuộc sống. Với 304 mẫu bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi chỉ gặp 2 hình thái lâm sàng của bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS (chiếm 6,90% - KTC 95% 4,32 – 10,36 ) đó là 17 ca viêm võng mạc do CMV (5,59%) và 04 ca viêm màng bồ đào (0,91%). Tất cả đều có thị lực rất xấu (≤ 20/200) đa số tổn thương cả 2 mắt, song hành cùng tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề số lượng tế bào CD4+ < 50 TB/mm3 thậm chí có bệnh nhân chỉ còn 0 TB/mm3. - Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận được 2 hình thái tổn thương thị thần kinh đó là viêm gai và teo gai. Bệnh chiếm 4,60%, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thị Lũy (2000) 4,0%, chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào về tổn thương các dây thần kinh sọ liên quan đến mắt: III, IV, V, VI, VII như trong nghiên cứu của Jabs D.A (1995)(Error! Reference source not found.) 6%. Về mối liên quan giữa tổn thương mắt với sự giảm số lượng tế bào CD4 và thị lực Liên quan tổn thương mắt và số lượng tế bào CD4 Qua đây khẳng định một lần nữa sự quan trọng về mặt lâm sàng của bệnh lý võng mạc là đánh dấu sự tổn hại miễn dịch trầm trọng (CD4 thấp) và cùng dân số này đang bị nguy cơ bị đe dọa mất thị lực do nhiễm trùng cơ hội võng mạc gây ra. Vì khoảng 15% bệnh nhân với viêm võng mạc do CMV hoạt động không triệu chứng, tầm soát thường quy bằng soi đáy mắt có nhỏ dãn đồng tử được đề nghị mỗi 3 tháng với bệnh nhân AIDS có CD4 < 100 TB/mm3, và mỗi 1 tháng đối với bệnh nhân AIDS có CD4 < 50 TB/mm3.Thật vậy, qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy: với mốc CD4 nhỏ hơn 100 và lớn hơn 100 (TB/mm3) thì đối với bệnh nhân có số lượng CD4 nhỏ hơn 100 có nguy cơ bị tổn thương mạch máu võng mạc gấp 2.4 lần so với nhóm CD4 lớn hơn 100 (p = 0,0003) - Tương tự nguy cơ bị viêm võng mạc do nhiễm trùng cơ hội là 5,76 lần (p = 0,0002), tổn hại thị thần kinh là 2,09 lần (p = 0,0014). Tuy viêm võng mạc do CMV hầu như chọn lọc ở bệnh nhân có CD4 thấp (dưới 50), nhưng chúng tôi lấy mốc xem xét CD4 100 TB/mm3 bởi vì các tổn thương võng mạc thường bắt đầu ở mốc này, nhất là biểu hiện ở mạch máu nhỏ võng mạc và triệu chứng cơ năng nghèo nàn do vậy cần có dấu chỉ điểm để theo dõi và phát hiện sớm nhằm có biện pháp điều trị thích hợp, giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân. Bên cạnh đó chúng tôi không tìm được mối liên quan giữa sự giảm số lượng tế bào CD4 với tổn thương ở phần phụ và bán phần trước mặc dù chúng ta biết những tổn thương này phần nhiều là do sự suy giảm miễn dịch gây ra, tuy nhiên để khẳng định điều này một cách thấu đáo và có cơ sở khoa học cần có những nghiên cứu tiếp theo một cách qui mô hơn. Liên quan tổn thương mắt và thị lực Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: thị lực 2 mắt tương đương nhau, 89,14% dân số nghiên cứu có thị lực ở nhóm I (≥ 20/40), 3,62 % bệnh nhân có thị lực nhóm III (≤ 20/200) những bệnh nhân này là những bệnh nhân có bệnh lý về võng mạc đa số là viêm võng mạc do CMV; Kết quả này tương đồng với nghiên cứu Hoàng Thị Lũy (2000): Thị lực ≤ 1/10 chiếm 3,57%. Tuy tỉ lệ này còn thấp so với các báo cáo trên thế giới: Keslelyn P.G (2001)(Error! Reference source not found.) và Shukla (2007)(6) tỉ lệ thị lực ≤ 20/200 chiếm từ 10 - 20%, điều này có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm cho nên không ghi nhận được tình trạng giảm hoặc mất thị lực nhiều, các nghiên cứu khác trên thế giới điều là nghiên cứu đoàn hệ với thời gian theo dõi dài chính vì vậy họ có tỉ lệ này cao. Tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội và thị thần kinh ảnh hưởng đến sự giảm hoặc mất thị lực trầm trọng (p= 0,000), ngược lại tổn thương mạch máu võng mạc không liên quan đến sự giảm thị lực (p= 0,387). KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 304 bệnh nhân chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi trung bình 30,5 ± 6.86, nam 61,18%, tỉ số nam:nữ xấp xỉ 2:1. Lây nhiễm chủ yếu qua “Quan hệ tình dục không an toàn”: 59,54%, và “Tiêm chích ma túy” 31,25%. - Biểu hiện lâm sàng tại mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS: Tổn thương phần phụ và bán phần trước: 4,28%; Tổn thương bán phần sau: Tổn thương mạch máu võng mạc 13,16%, tổn thương võng mạc do nhiễm trùng cơ hội 6,90%, 4,60% tổn thương thị thần kinh. - Sự giảm số lượng tế bào CD4 làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu võng mạc, bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội và tổn thương thị thần kinh. Chính vì vậy việc khám tầm soát võng mạc được đặt ra khi số lượng tế bào CD4 ≤ 100 TB/mm3.Và tổn thương thị thần kinh, bệnh võng mạc do nhiễm trùng cơ hội gây giảm hoặc mất thị lực trầm trọng và không hồi phục.