Khóa luận Hoàn thiện công tác giám định và bồi thường tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

ơ giới của PJICO đã được thực hiện trên diện rộng, đáp ứng nhu cầu của đông đảo khách hàng. Nghiệp vụ này mang lại cho PJICO mức doanh thu cao và ổn định. Để có được những thành công như trên PJICO đã phải cố gắng nỗ lực sáng tạo không ngừng. Phương châm của công ty là: ”ổn định, an toàn tài chính của khách hàng là trên hết”, phương châm này cũng chính là mong muốn của khách hàng. Với những phương hướng hoạt động của mình, chắc chắn trong một tương lai không xa PJICO sẽ còn thành công hơn nữa. 3. Thực trạng công tác giám định và bồi thường tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO. Công tác giám định và bồi thường là khâu rất quan trọng trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Giám định chính xác là cơ sở để giải quyết bồi thường đúng, đủ và kịp thời. Bồi thường bảo hiểm nhằm bù đắp lại những thiệt hại do tai nạn rủi ro xảy ra đối với khách hàng tham gia bảo hiểm; giúp họ sớm ổn định về mặt tài chính, bảo toàn và phát triển kinh doanh. Nếu khi không may gặp phải sự cố thì DNBH phải là chỗ dựa đáng tin cậy cho chủ xe, sớm giúp họ nhanh chóng vượt qua khó khăn về mặt tài chính, ổn định cuộc sống và tiếp tục hoạt động của mình. 3.1 Quy trình giám định bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO. Hiện nay, tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới trong toàn hệ thống Công ty PJICO đều áp dụng thống nhất trình tự tiến hành giám định theo Quy trình như được mô tả trong sơ đồ trang bên. Sơ đồ 2: Quy trình giám định bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO Thuê giám định độc lập Thông báo tái bảo hiểm Xử lý thông tin tai nạn Nhận thông tin về tổn thất Tiến hành giám định Báo cáo công tác giám định Đề xuất và phê duyệt phương án sửa chữa Hoàn thiện hồ sơ Bước 1: Nhận thông tin về tổn thất. Tất cả các thông tin tai nạn đều phải báo về bộ phận tiếp nhận thông tin tai nạn, thông tin tai nạn có thể được khách hàng báo cho cán bộ khai thác, đại lý, GĐV... Cán bộ tiếp nhận thông tin tai nạn có trách nhiệm nhận thông tin tai nạn và phải vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn theo biểu mẫu 01 (BM-01). Trong trường hợp GĐV đang giám định ngoài hiện trường, khi nhận được thông tin tai nạn, phải hướng dẫn khách hàng các xử lý ban đầu và báo ngay về bộ phận tiếp nhận thông tin tai nạn tại Phòng nghiệp vụ để vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn. Cán bộ tiếp nhận thông tin/GĐV phải nắm được các thông tin quy định trong biểu mẫu BM-01 và thông báo cho bộ phận tiếp nhận thông tin của đơn vị mình biết để vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn và hướng dẫn xử lý ban đầu. Trong trường hợp cần thiết có thể hướng dẫn xử lý theo nội dung bước 2 dưới đây, sau đó bảo cho bộ phận tiếp nhậnt hong tin tai nạn. Thời gian thực hiện: Ngay sau khi nhận được thông tin tai nạn. Bước 2: Xử lý thông tin tai nạn. Cán bộ tiếp nhận thông tin/GĐV nhận định sơ bộ về phạm vi bảo hiểm theo các loại hình bảo hiểm mà chủ xe đã/hoặc có thể tham gia thuộc phạm vi bảo hiểm để xử lý hoặc hướng dẫn khách hàng xử lý ngay một hay nhiều công việc như sau: Nhanh chóng cứu hộ đưa người bị nạn đi cấp cứu (Nếu có). Bảo vệ hiện trường, tài sản; hạn chế thiệt hại phát sinh; khai báo Công an giao thông nơi gần nhất về vụ tai nạn. Cán bộ giám định thống nhất với chủ xe hoặc đại diện hợp pháp của chủ xe về thời gian, địa điểm giám định. Hướng dẫn chủ xe, lái xe hoặc người ủy quyền hợp pháp kê khai bằng văn bản vào mẫu thông báo tổn thất và yêu cầu bồi thường (BM-02). Trường hợp nhận thông tin qua điện thoại phải yêu cầu phía chủ xe hoàn thiện văn bản này và gửi cho PJICO chậm nhất sau 5 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn. Tất cả các GĐV đều phải có Sổ nhật ký giám định (BM-10) ghi lại các thông tin về vụ tai nạn đang giám định nhằm nâng cao chất lượng giám định của các GĐV, tránh tình trạng các GĐV chỉ ghi chép các thiệt hại tại biên bản giám định. c. Thời gian thực hiện: Trong vòng 1 ngày. Trong những trường hợp có tổn thất nghiêm trọng hoặc tính chất vụ việc phức tạp, cán bộ giám định phải nhanh chóng báo cáo Lãnh đạo để xử lý thông tin ban đầu và phân công giám định. Khi tổn thất của vụ tai nạn ở mức độ trên phân cấp, các đơn vị báo cáo Tổng Giám Đốc và Phòng Giám định - Bồi thường ngay từ khi nhận được thông tin báo tổn thất hoặc sau khi đã giám định sơ bộ, qua mạng nội bộ (E-mail) hoặc bằng Fax. Bước 3: Tiến hành giám định và lập biên bản giám định. GĐV khi nhận được phân công giám định có trách nhiệm thực hiện các công việc sau: Vào sổ nhật ký giám định (BM-10): thông tin tai nạn, Biển kiểm soát, Tên lái xe, chủ xe, Thời gian, địa điểm, điện thoại liên hệ... Tiến hành giám định: Chụp ảnh hiện trường. Ghi chép các dấu vết hiện trường vào sổ giám định. Ghi chép lời khai của các nhân chứng (Nếu có). Lập biên bản giám định theo mẫu (BM-03). Quá trình giám định phải có mặt của các bên liên quan đến tai nạn (lái xe, chủ xe, đại diện hợp pháp của chủ xe, chủ tài sản bị thiệt hại...) và thực hiện theo hướng dẫn giám định. Biên bản giám định phải ghi nhận chính xác, trung thực, đầy đủ các mục theo mẫu Biên bản giám định (BM-03). Mỗi biên bản giám định được lập phải hoàn thành tại chỗ ngay sau khi giám định và ghi lại các yêu cầu kiến nghị của các bên (Nếu có). Thời gian thực hiện: Trong vòng 1 ngày. Bước 4: Báo cáo giám định và thông qua báo cáo giám định. GĐV sau khi hoàn tất công tác giám định phải báo cáo Trưởng BPGĐ để thông qua báo cáo giám định. Trong trường hợp xe tham gia bảo hiểm có giá trị lớn nằm trong quy định về tái bảo hiểm, GĐV thực hiện việc thông báo cho bộ phận tái bảo hiểm. Đối với những vụ tai nạn lớn, phức tạp, đòi hỏi sự giám định chính xác, chi tiết, GĐV có thể làm đề xuất chuyển chuyển cho công ty giám định độc lập. Thông qua báo cáo giám định giữa các bên sau khi nhận kết quả giám định từ GĐV và các bộ phận như Công ty giám định độc lập hay hồ sơ từ bộ phận xác minh và của khách hàng. Trường hợp cần xác định nguyên nhân tổn thất thì trưng cầu kết luận điều tra (BM-05). Các báo cáo giám định đều được lập theo mẫu thống nhất toàn Công ty. Tuy nhiên, về mặt thời gian, việc thực hiện báo cáo giám định trong thời gian bao lâu sẽ phụ thuộc vào vụ tổn thất thuộc loại phức tạp hay đơn giản. Bước 5: Đề xuất và phê duyệt phương án sửa chữa. GĐV có trách nhiệm: Lập và báo cáo phương án sửa chữa theo hướng dẫn trong biểu mẫu báo cáo giám định và đề xuất phương án sửa chữa (BM-04). Báo cáo đề xuất phương án sửa chữa với Trưởng BPGĐ và chịu trách nhiệm về báo cáo đề xuất của mình. Trưởng BPGĐ có trách nhiệm: Xem xét, phê duyệt phương án sửa chữa do GĐV đã đề xuất. Trường hợp vượt mức phân cấp của Trưởng BPGĐ và trong phân cấp của đơn vị thì trình Giám đốc đơn vị thông qua trước khi chuyển hoàn thiện hồ sơ. Thực hiện việc sửa chữa khắc phục thiệt hại: Sau khi phương án sửa chữa đã được người có thẩm quyền phê duyệt, GĐV có trách nhiệm thông báo cho chủ phương tiện tiến hành sửa chữa. Trường hợp xe tham gia tại đơn vị bảo hiểm khác, GĐV thông báo cách thức giải quyết vụ việc cho các đơn vị liên quan và phối hợp giải quyết (BM-09). Trường hợp khách hàng có nhu cầu thanh toán tại bảo hiểm gốc, GĐV hoàn thiện hồ sơ theo bước 6 sau đó niêm phong gửi cho chuyển bảo hiểm gốc. Thời gian thực hiện: Tối đa 2 ngày. Bước 6: Hoàn chỉnh hồ sơ bồi thường. a) GĐV chịu trách nhiệm về các nội dung: - Thu thập đầy đủ hồ sơ theo quy định; Tính đúng đắn, hợp pháp của các tài liệu mà mình thu thập từ chủ xe và các bên liên quan (Đơn vị sửa chữa, công an, Tòa án...). - Ký xác nhận sao đúng bản chính của các tài liệu là bản sao phôtô và chịu trách nhiệm đã kiểm tra bản chính. - Lập biên bản thu hồi vật tư, phụ tùng thay thế theo biểu mẫu BM-07. b) GĐV chỉ chuyển hồ sơ sang bộ phận xét bồi thường khi đã hoàn chỉnh hồ sơ. Đồng thời thống nhất với cán bộ xét bồi thường ngày trả tiền bồi thường cho khách hàng và viết giấy giao nhận hồ sơ kiêm phiếu hẹn trả tiền cho khách hàng theo biểu mẫu BM-06. c) GĐV phải vào sổ khi giao nhận hồ sơ bồi thường theo mẫu BM-08 và chuyển hồ sơ sang bộ phận xét bồi thường. d) Thời gian thực hiện: 1 ngày kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ. Một số vấn đề khác trong quá trình giải quyết tổn thất: Cán bộ giám định phải cùng chủ xe giải quyết những công việc liên quan nhằm khắc phục hậu quả tổn thất từ khi nhận thông tin cho đến khi hoàn chỉnh hồ sơ như: - Hoà giải dân sự: Cán bộ giám định phải tham gia, tư vấn giúp đỡ người được bảo hiểm trong các tranh chấp với các bên liên quan đảm bảo hợp pháp, hợp lý. - Về việc từ chối bồi thường: Trong suốt quá trình xử lý giải quyết tổn thất, cán bộ giám định có thể thông báo cho chủ xe biết việc từ chối bồi thường ngày khi có đầy đủ căn cứ chính xác xác định tổn thất không thuộc phạm vi bảo hiểm, với hình thức bằng miệng hoặc bằng văn bản tuỳ theo sự chấp nhận của chủ xe. Khi từ chối bằng miệng mà khách hàng không chấp nhận, cán bộ giám định phải báo cáo Lãnh đạo xem xét và ký văn bản từ chối bồi thường. Nội dung văn bản từ chối bồi thường phải nêu rõ lý do từ chối bồi thường. Trong trường hợp thấy có dấu hiệu nhưng chưa có đủ căn cứ chính xác xác định tổn thất không thuộc phạm vi bảo hiểm, thì phải báo cáo Lãnh đạo phương án xử lý và vẫn tiến hành đồng thời các công việc giám định. Giải quyết hậu quả, cho đến khi có kết quả cuối cùng. 3.2 Quy trình bồi thường bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO. Nghiệp vụ BH xe cơ giới được tiến hành bồi thường theo quy trình dưới đây: Sơ đồ 3: Quy trình giải quyết bồi thường bảo hiểm xe cơ giới ở PJICO Xác minh hồ sơ A Tiếp nhận hồ sơ bồi thường Kiểm tra, hoàn thiện hồ sơ Xác nhận ấn chỉ gốc và phí bảo hiểm Lập tờ trình bồi thường Phê duyệt bồi thường Thông báo, thanh toán bồi thường Thu đòi người thứ 3, thu đòi tái bảo hiểm Xử lý tài sản thu hồi, lưu trữ hồ sơ. Ý kiến của các bộ phận liên quan A Chuyển hồ sơ bồi thường về công ty Tiếp nhận, kiểm tra và lập tờ trình bồi thường Phê duyệt bồi thường Thông báo kết quả cho đơn vị và lưu hồ sơ Tham khảo ý kiến Người có thẩm quyền của công ty a.Tiếp nhận hồ sơ bồi thường. Theo sự phân công của Trưởng BPBT, BTV có trách nhiệm: - Nhận hồ sơ do BPGĐ chuyển giao và ký vào sổ giao nhận hồ sơ bồi thường theo mẫu BM-08. - Vào sổ phát sinh hồ sơ bồi thường theo mẫu BM-11. b. Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ. BTV tiến hành kiểm tra lại toàn bộ các tài liệu của hồ sơ, nếu thấy hồ sơ chưa đảm bảo đủ căn cứ để xét bồi thường thì lập Phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ/trả lại hồ sơ theo mẫu BM-12 và gửi BPGĐ trong vòng 01 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ. BTV lập Phiếu yêu cầu xác nhận ấn chỉ gốc và phí bảo hiểm theo mẫu BM-13 gửi Bộ phận kế toán. Bộ phận kế toán có trách nhiệm xác nhận ấn chỉ gốc và phí bảo hiểm trong vòng 1 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu của BPGĐ. Trong trường hợp cần thiết phải lấy ý kiến tham khảo của các phòng có liên quan như: Kế toán, thanh tra, phòng nghiệp vụ, phòng cấp đơn… thì BTV lập Phiếu yêu cầu tham gia ý kiến theo mẫu BM-14 gửi cho các phòng liên quan. Thời gian tham gia ý kiến của các phòng liên quan là 1 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu và các ý kiến này chỉ có tính chất tham khảo đối với BTV/Trưởng BPBT. Trong trường hợp hồ sơ có dấu hiệu nghi ngờ trục lợi thì BTV lập Phiếu yêu cầu xác minh theo mẫu BM-15 gửi Thủ trưởng đơn vị chỉ đạo bộ phận xác minh để tiến hành làm rõ. Thời gian thực hiện: tối đa 2 ngày (không kể những trường hợp phải tiến hành xác minh hồ sơ). c. Lập tờ trình bồi thường. - BTV có trách nhiệm: + Trên cơ sở hồ sơ, căn cứ vào điều kiện BH, Quy tắc bảo hiểm, báo cáo giám định tổng hợp của cán bộ giám định, BTV tiến hành xem xét các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm; kiểm tra tính hợp lệ của chứng từ và kiểm tra nguyên nhân tổn thất có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không...để xét bồi thường và chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ và đề xuất bồi thường của mình. + Lập tờ trình bồi thường kiêm bản thanh toán theo mẫu BM-16. + Thời gian thực hiện: không quá 2 ngày. d. Phê duyệt bồi thường Người có thẩm quyền phê duyệt bồi thường có trách nhiệm xem xét, phê duyệt/không phê duyệt bồi thường theo mẫu BM-15 trong thời hạn tối đa 2 ngày kể từ ngày nhận được Tờ trình bồi thường. Trường hợp người có thẩm quyền không phê duyệt hoặc yêu cầu giải trình thì Trưởng BPBT/BTV phải tính toán lại theo bước c ở trên. e. Thông báo và thanh toán tiền bồi thường. Sau khi người có thẩm quyền phê duyệt bồi thường, BTV có trách nhiệm: Lập thông báo bồi thường gửi khách hàng theo mẫu BM-17. Lập phiếu chuyển hồ sơ thanh toán bồi thường và chuyển sang bộ phận Kế toán theo mẫu BM-18. Thời gian thực hiện: trong vòng 1 ngày Người được phân công của bộ phận kế toán đơn vị có trách nhiệm: - Kiểm tra tính hợp pháp của các tài liệu trong hồ sơ thanh toán bồi thường. - Nếu hồ sơ đảm bảo thì ghi ngày làm thủ tục thanh toán bồi thường vào biểu mẫu BM-18 gửi BPBT để thông báo cho khách hàng. - Sau khi đã trả tiền cho khách hàng thì chuyển cho BPBT bản copy Giấy biên nhận tiền bồi thường theo mẫu BM-21 để lưu hồ sơ tại BPBT. - Nếu hồ sơ không đảm bảo thì lập Phiếu yêu cầu bổ sung/trả lại hồ sơ cho BPBT theo mẫu BM-12. Thời gian thực hiện: trong vòng 2 ngày kể từ khi nhận được hồ sơ thanh toán bồi thường. f. Đòi người thứ ba, thu đòi tái bảo hiểm. - Đòi người thứ ba: Đối với những khoản bồi thường vật chất nếu xác định trách nhiệm gây thiệt hại từ một bên thứ ba thì BTV có trách nhiệm lập Phiếu chuyển hồ sơ cho bộ phận thực hiện việc truy đòi người thứ ba của đơn vị. Thời gian thực hiện: tuỳ thuộc vào từng nghiệp vụ liên quan. - Thu đòi tái bảo hiểm: Đối với hồ sơ liên quan tới thu đòi tái bảo hiểm, BTV có trách nhiệm lập Phiếu chuyển hồ sơ cho người được phân công tái bảo hiểm của đơn vị/Phòng tái bảo hiểm công ty theo quy định. Các vụ có giá trị đòi người thứ ba từ 20 triệu đồng trở xuống, Phòng giám định Bồi thường (Phòng Nghiệp vụ của Chi nhánh) chịu trách nhiệm thực hiện toàn bộ việc đòi người thứ ba. Các vụ có giá trị đòi người thứ ba từ trên 20 triệu đồng, Phòng GĐ-BT (Phòng Nghiệp vụ tại Chi Nhánh) có trách nhiệm phối hợp với Phòng Thanh tra tiến hành việc đòi người thứ ba. Trường hợp phải tiến hành các thủ tục khiếu kiện tới các Cơ quan bảo vệ pháp luật (Công an, Toà án, Viện kiểm sát): Các vụ do Phòng Giám định Bồi thường tại Công ty giải quyết sẽ chuyển hồ sơ về Phòng thanh tra tiến hành; các vụ do Chi nhánh giải quyết thì Chi nhánh phải báo cáo về Công ty và thực hiện theo sự chỉ đạo của Công ty. g. Xử lý tài sản thu hồi, lưu trữ hồ sơ. - Quản lý, xử lý tài sản thu hồi: + GĐV có trách nhiệm thu hồi, lập bản kê tài sản thu hồi theo mẫu BM-19 và chuyển giao tài sản thu hồi cho bộ phận được phân công tiếp nhận quản lý thu hồi của đơn vị. + BTV có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu giữa bản kê tài sản thu hồi và các tài sản cần phải thu hồi theo quy định nhằm đảm bảo thu hồi đủ tài sản thuộc quyền sở hữu của PJICO sau khi giải quyết bồi thường. Nếu chưa thu hồi đủ, BTV có trách nhiệm báo cáo Trưởng BPBT và lập phiếu yêu cầu thu hồi tài sản bổ sung gửi GĐV theo mẫu BM-19. + Bộ phận của đơn vị được phân công tiếp nhận, quản lý tài sản thu hồi có trách nhiệm xử lý theo quy định của công ty. - Lưu trữ hồ sơ: Sau khi đã hoàn tất hồ sơ bồi thường, BTV chuyển hồ sơ cho cán bộ lưu trữ của đơn vị theo biểu mẫu để lưu theo quy định. 3.3 Kết quả công tác giám định - bồi thường bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO. Tình hình giám định bồi thường bảo hiểm vật chất xe tại PJICO được trình bày qua bảng số liệu dưới đây. Bảng 2.7: Tình hình giám định bồi thường BH vật chất xe ô tô tại PJICO, Giai đoạn 2003- 2007 TT Tên chỉ tiêu 2003 2004 2005 2006 2007 1 Số xe tham gia bảo hiểm 15 131 36 896 45 657 41 765 54 712 2 Số hồ sơ khiếu nại đòi bồi thường 9 878 25 359 32 585 34 156 38 303 3 Số hồ sơ đã giải quyết bồi thường 9 726 24 980 32 105 33 498 37 580 4 Số hồ sơ tồn đọng 152 379 480 658 723 5 Tỷ lệ hồ sơ tồn đọng (%) 1,54 1,49 1,47 1,93 1,89 6 Số tiền từ chối bồi thường đã phát hiện do trục lợi (Triệu đồng) 1 230 2 435 3 112 3 238 5 562 7 Số tiền từ chối bồi thường bình quân/ vụ (Tr đồng) 8,5 9,1 11,48 10,69 12,83 8 Tổng số tiền bồi thường (Tr đồng) 497,05 621,31 776,64 970,8 1 228,43 9 Tỷ lệ bồi thường (%) 29 36,3 45,344 56,68 48,15 (Nguồn: Phòng Giám định – Bồi thường PJICO) Theo bảng này ta thấy, trong giai đoạn 2003-2007, số hồ sơ khiếu nại đòi bồi thường bảo hiểm vật chất xe tăng dần và tỷ lệ thuận với số lượng xe tham gia bảo hiểm vật chất tại công ty. Số hồ sơ khiếu nại đòi bồi thường bị tồn đọng trong quá trình giải quyết trong giai đoạn này cũng tăng dần. Điều này sẽ có ảnh hưởng nhất định đến việc tham gia bảo hiểm của các chủ xe. Mặc dù tỷ lệ số vụ nghi ngờ so với hồ sơ khiếu nại qua các năm không tăng (thậm chí còn giảm) nhưng tỷ lệ số vụ phát hiện ra gian lận tăng lên nhanh chóng. Tỷ lệ số vụ phát hiện so với số vụ nghi ngờ tăng từ 26,3% năm 2003 đến 72,6% năm 2007 cho thấy Công ty đã thực hiện tốt và ngày càng tốt hơn trong công tác phòng chống khiếu nại gian lận; trình độ chuyên môn của giám định viên cũng ngày một nâng cao. Việc phát hiện gian lận qua công tác giám định, thanh tra và từ chối bồi thường đã tiết kiệm cho công ty một khoản chi phí từ năm 2003 đến năm 2007 là hơn chục tỷ đồng. 3.4 Tình hình trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO, 2003-2007. Trong những năm qua, mặc dù nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PJICO có những bước tiến đáng kể, tỷ lệ hồ sơ đã giải quyết bồi thường trên số vụ khiếu nại ngày một tăng, số vụ tồn đọng giảm… Nhưng một thực tế công ty còn phải quan tâm, đó là hiện tượng trục lợi bảo hiểm vẫn xảy ra. Số vụ gian lận bảo hiểm cũng như mức độ nghiêm trọng ngày một tăng. Mức độ trục lợi trong bảo hiểm vật chất xe cũng ngày càng nhiều. Nếu năm 2002, công ty chỉ từ chối bồi thường 1120 triệu đồng do trục lợi thì đến 2007, số tiền này đã lên đến hàng chục tỷ đồng. Tiêu biểu nhất trong năm vừa qua đó là vụ trục lợi liên quan trực tiếp tới Tổng giám đốc và Phó giám đốc công ty PJICO, số tiền trục lợi lên tới 1,9 tỷ đồng. Điều này ảnh hưởng khá lớn tới hình ảnh và uy tín của công ty. Đây là một khó khăn, một thách thức lớn mà công ty sẽ phải đối mặt, nhất là trong tình hình nền kinh tế thị trường hiện nay, sự cạnh tranh giữa các công ty là rất lớn, đòi hỏi công ty không những phải chú ý hơn đến khâu khai thác mà còn phải chú ý đến khâu quản lý, giám sát trong nội bộ công ty. Tỷ lệ số vụ phát hiện trục lợi so với số vụ nghi ngờ tuy có tăng nhưng vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu đề ra. Tỷ lệ số vụ phát hiện so với số vụ nghi ngờ năm 2007 là hơn 60% so với 15% năm 2003, giúp công ty giảm thiểu chi phí bồi thường do chi sai hơn 3 700 tỷ đồng. Số vụ nghi ngờ chưa làm rõ nguyên nhân thực tế hoặc PJICO vẫn phải bồi thường là do Công ty chưa đủ chứng cứ để kết luận trục lợi. Mặt khác có thể còn do một số nguyên nhân như số lượng công việc quá lớn trong khi cán bộ chuyên trách mỏng; chế độ khuyến khích cho cán bộ chưa gắn với những kết quả họ phát hiện được từ hiện tượng trục lợi. Hơn nữa, có thể thấy một thực trạng hiện nay là tình hình trục lợi bảo hiểm diễn ra ngày càng tinh vi và phức tạp dưới nhiều hình thức. Các hình thức trục lợi bảo hiểm xe cơ giới chủ yếu là: Thứ nhất, hợp lý hoá ngày giờ xảy ra tai nạn và hiệu lực hợp đồng bảo hiểm. Hình thức này được sử dụng nhiều nhất bởi phương thức thực hiện đơn giản. Tai nạn xảy ra khi hợp đồng hết hiệu lực, chủ xe tìm cách trục lợi bằng cách lùi ngày xảy ra tai nạn trong thời hạn có hiệu lực của hợp đồng. Hình thức này thường được thực hiện với sự tiếp tay của cơ quan chức năng. Thứ hai, lập hồ sơ khiếu nại đòi bồi thường nhiều lần. Hình thức này được thực hiện khi chủ xe mua bảo hiểm ở nhiều công ty khác nhau mà không thông báo khi họ gặp tai nạn để được bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. Thứ ba, thay đổi tình tiết vụ tai nạn và/hoặc tạo hiện trường giả. Đây thường là những trường hợp vi phạm luật lệ giao thông như: bằng lái hoặc giấy phép lưu hành hết hiệu lực không phù hợp với xe được lái, xe chở quá trọng tải, quá số lượng hành khách quy định… Một số trường hợp đánh tráo biển số xe, xe không bị tai nạn đã mua bảo hiểm thay vào xe bị tai nạn chưa mua bảo hiểm, hoặc đưa xe từ nơi bị tai nạn đến nơi khác để lập biên bản. Rõ ràng, các trường hợp này sẽ không nằm trong phạm vi bảo hiểm, do đó sẽ không được bồi thường. Chủ xe cố tình thay đổi các tình tiết để tai nạn nằm trong phạm vi được bảo hiểm. Cũng giống như trường hợp đầu, loại hình trục lợi này có sự tiếp tay của cơ quan chức năng. Thứ tư, khai báo rủi ro không trung thực, cố ý gây tai nạn. Một hình thức trục lợi phải đề cập đến là hiện tượng khai tăng tổn thất thực tế mà xe gặp phải nhằm nhận được số tiền bồi thường lớn hơn mức độ thiệt hại. Tóm lại, tất cả những hình thức trục lợi từ phía khách hàng đều nhằm làm lợi một cách bất chính cho họ và điều này đã làm thiệt hại cho Công ty. Vấn đề này cần được nhìn nhận một cách nghiêm túc, từ đó rút ra những giải pháp thiết thực nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các trường hợp trục lợi bảo hiểm. Bởi vì, trục lợi bảo hiểm không những làm ảnh hưởng tới tình hình tài chính mà còn làm giảm khả năng cạnh tranh cũng như uy tín của Công ty trên thị trường. Nguyên nhân của tình trạng trên có thể là do: Thứ nhất, từ phía Nhà nước: Luật kinh doanh bảo hiểm là văn bản chuyên ngành quan trọng nhất tạo ra hành lang pháp lý chung được áp dụng. Tuy nhiên, trong luật vẫn chưa có quy định nào về xử phạt đối với những trường hợp gian lận bảo hiểm. Các công ty tự giải quyết, tự bảo vệ mình bằng cách từ chối bồi thường những thiệt hại khi đã chắc chắn chứng minh được do hành vi gian lận và vẫn bồi thường các thiệt hại thuộc trách nhiệm nếu không có đầy đủ bằng chứng. Do sự cạnh tranh gay gắt trên thị trường, thường thì các công ty bảo hiểm không muốn khởi tố các vị “thượng đế” của mình vì ngại sẽ ảnh hưởng đến hình ảnh của công ty. Mặc dù, trong Luật dân sự (Điều 42) và Luật hình sự (Điều 134, 157) hiện hành quy định rõ hình phạt. Chính điều này đã khiến những người có hành vi gian lận vẫn tiếp tục có ý đồ trục lợi, nếu trót lọt thì được lợi, còn nếu bị phát hiện họ cũng không mất gì. Thứ hai, trong những năm gần đây thị trường bảo hiểm đã và đang thực sự rất sôi động, tính cạnh tranh mang ý nghĩa sống còn đối với mỗi công ty. Khi các doanh nghiệp tập trung mũi nhọn vào khâu khai thác để gia tăng thị phần, mở rộng quy mô… vô hình cũng tạo cho khách hàng những đòi hỏi vượt quá quyền lợi bảo hiểm được hưởng. Một môi trường cạnh tranh chưa thật lành mạnh, thiếu tổ chức là mảnh đất tốt cho các hành vi gian lận, mà khách hàng thường lại rất nhạy cảm đối với những sơ hở này. Ngay sự thiếu phối hợp giữa các công ty làm cho việc khiếu nại nhiều lần ở cùng một vụ tai nạn vẫn thường xảy ra, hiện tượng bảo hiểm trùng được khách hàng tận dụng triệt để. Các công ty chưa nối kết được với nhau bởi chưa có kênh thông tin chuyên ngành, do vậy đối tượng gian lận dùng một hình thức mà vẫn sử dụng được ở nhiều địa bàn hoặc những vụ tương tự. Trong những năm gần đây, PJICO rất quan tâm đến vấn đề này vì số vụ trục lợi bị phát hiện ngày càng nhiều cả về số lượng lẫn mức độ gây nguy hiểm. Tuy nhiên, trang thiết bị kỹ thuật điều tra và phục vụ công tác phòng chống gian lận còn hạn chế rất cần được bổ sung. Đây cũng là yếu tố còn tồn tại trong việc ngăn chặn sự gia tăng trục lợi bảo hiểm. Thứ ba, do đặc điểm của xe cơ giới là hoạt động rộng, ở cả những nơi hẻo lánh, nên khi xảy ra tai nạn việc giám định trực tiếp là rất khó khăn. Tai nạn xảy ra xa khu dân cư, hoang vắng, gây khó khăn cho việc giữ nguyên hiện trường, tìm kiếm nhân chứng. Đôi khi, nhân chứng khai không trung thực hoặc bị mua chuộc hoặc do họ tự nguyện khai sai bởi nhận thức về bảo hiểm. Thứ tư, trình độ nghiệp vụ và đạo đức nghề nghiệp của nhân viên bảo hiểm. Đây là vấn đề chung đặt ra đối với toàn ngành bảo hiểm chứ không phải của riêng PJICO. Về trình độ và kinh nghiệm, một phần do ngành bảo hiểm nước ta còn non trẻ, thêm vào đó nhân viên bảo hiểm chưa được đào tạo một cách chuyên sâu. Về tinh thần trách nhiệm, để giải quyết nhanh chóng quá trình bồi thường, nhiều nhân viên bỏ qua khâu rà soát các giấy tờ có liên quan dẫn đến hành vi gian lận của khách hàng. Một số trường hợp có sự thông đồng của các nhân viên với khách hàng, với các cơ quan liên quan. Sự thông đồng dù vô tình hay cố ý đều khiến công ty bị thiệt thòi trong khâu bồi thường. Hành vi này cần được xem xét và xử lý một cách nghiêm khắc bởi nó còn liên quan đến sự suy thoái phẩm chất nghề nghiệp và tính công bằng. Với hàng loạt các nguyên nhân kể trên ta thấy tình trạng khiếu nại gian lận càng tăng cả về số lượng và sự tinh vi. Nguyên nhân sâu xa chính là sự thiệt hại về tài chính do tai nạn gây ra khiến các chủ xe nảy sinh ý định trục lợi để phần nào bù đắp tổn thất. Nghiên cứu các hình thức gian lận, nguyên nhân của gian lận giúp công ty thấy được thực trạng và từ đó đề ra các biện pháp ngăn chặn, xử lý và kịp thời thay đổi những mặt tồn tại trong công tác quản lý. Như vậy, gian lận trong bảo hiểm nói chung và trong lĩnh vực bảo hiểm xe cơ giới nói riêng đã gây ra cho Công ty những thiệt hại đáng kể do thất thoát bồi thường. Các cơ q