Lidocaine trên huyết động học khi đặt nội khí quản

LIDOCAINE TRÊN HUYẾT ĐỘNG HỌC KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Lidocaine trên huyết động học khi đặt NKQ. Phương pháp: Tiền cứu, nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. 150 trương hợp được phân chia ngẫu nhiên thành 03 nhóm: nhóm “O” không sử dụng Lidocaine trươc đặt NKQ, nhóm “NM” sử dụng Lidocaine Spray 10% xịt 04 nhát vào vùng hầu họng thanh môn 1 phút trước đặt NKQ, nhóm “TM” sử dụng Lidocaine 1.5mg/kg đường tĩnh mạch 3 phút trước đặt NKQ. Tiền mê với Midazolam, khơi mê với Fentanyl, Propofol,Rocuronium; đặt NKQ khi TOF ≤ 2, duy trì mê với Isoflurane. Đánh giá, so sánh trị số NT, HA tại các thời điểm trước đặt NKQ, sau đặt NKQ 1, 3, 5, 7, 10 phút. Két quả: Trị số NT, HA nền của 3 nhóm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tại thời điểm 1 phút sau đặt NKQ: trị số huyết động của nhóm “TM” giảm khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm “NM” và nhóm “O” (P<0,05); So với trị số huyết động nền trong từng nhóm, nhóm “O” và nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê lần lượt ở các mức ý nghĩa P<0,01 và P<0,05, nhóm “TM” khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05); nhóm “O” NT tăng 21,5%, HATB tăng 22,2%; nhóm “NM” NT tăng 13,4%, HATB tăng 12,5%; nhóm “TM” NT tăng 6,1%, HATB tăng 5,3%. Kết luận: Lidocaine 1,5mg/kg đường tĩnh mạch hiệu quả hơn Lidocaine tê niêm mạc trong việc phòng ngừa tăng NT và HA khi đặt NKQ. ABSTRACT EVALUATING THE EFFECT OF LIDOCAINE ON HEMODYNAMIC RESPONSES ASSOCIATED WITH ENDOTRACHEAL INTUBATION Ho Phi Vu, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 424 - 429 Purpose: To evaluate the effect and the safety of Lidocaine in preventing the increase in heart rate and blood pressure associated with endotracheal intubation. Method: Prospective, randomize controlled clinical trial. 150 cases at the age of 18- 60; ASA physical status 1, 2; have no heart disease; was divided into 3 group randomly. Group “O” don’t receive Lidocaine before intubation, group “NM” take Lidocaine spray 10% 19,2mg 1 minute before intubation group; “TM” take intravenous Lidocaine 1.5mg/kg 3 minute before intubation. Anesthesia was induced with Fentanyl, Propofol, Rocuronium and Isoflurane. Heart rate and blood pressure was evaluated at 1, 3, 5, 7, 10 minute after intubation. Results: The baseline hemodynamic among three groups has no significant (P>0.05). In the group “TM”: the values of hemodynamic at 1 minute after intubation have no significant difference from comparison to its base line values (P>0.05). However, they have significant difference from group “O” (P0.05). At 1 minute after intubation, in the group “O”: heart rate increase 21.51%, medium arterial blood pressure increase 22.16%; In the group “NM” heart rate increase 13.42%, medium arterial blood pressure increase 12.50%; In the group “TM” heart rate increase 6.10%, medium arterial blood pressure increase 5.5%. Conclusion: Intravenous Lidocaine 1.5mg/kg is more efficient than topical Lidocaine in preventing the increase heart rate and blood pressure associated with endotracheal intubation. ĐẶT VẤN ĐỀ. Đặt NKQ là thủ thuật hàng ngày của người làm công tác gây mê hồi sức và đây cũng là một trong những thủ thuật kích thích đau nhiều nhất trong các kích thích khi gây mê phẫu thuật. Đáp ứng sinh lý của cơ thể đối với kích thích đau là sự tăng Catecholamine trong huyết tương dẫn đến sự tăng nhịp tim (NT) và huyết áp (HA) động mạch(Error! Reference source not found.). Ở người bình thường sự thay đổi huyết động này có thể chịu đựng được nhưng sẽ rất nguy hiểm ở những người có bệnh lý kèm theo như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phình động mạch, tăng nhãn áp hay tăng áp lực nội sọ. Ngày nay với sự tiến bộ của dược học lâm sàng đã cung cấp nhiều loại thuốc tiền mê, giảm đau, dãn cơ tốt thì vấn đề rối loạn huyết động khi đặt và rút ống NKQ đã giảm đi rất nhiều tuy nhiên vẫn không kiểm soát được một cách tối ưu sự thay đổi huyết động này. Lidocaine là thuốc được sự dụng với nhiều mục đích như: gây tê, điều trị rối loạn nhịp tim(Error! Reference source not found.), giảm đau cấp tính và mạn tính nguyên nhân trung ương(Error! Reference source not found.), giảm đau hậu phẫu, phòng ngừa tăng NT và HA lúc đặt NKQ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trên thế giới hiện nay đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của Lidocaine trong việc phòng ngừa tăng nhịp tim và huyết áp lúc đặt NKQ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), tuy nhiên ở Việt Nam vấn đề sử dụng Lidocaine với mục đích này chưa được phổ biến. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Lidocaine trên huyết động học khi đặt NKQ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu đựơc tiến hành tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 12/2007. Cở mẫu  49 trường hợp/ 1 nhóm Chúng tôi chọn 50 trường hợp cho mỗi nhóm. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được phẫu thuật chương trình tại khoa phẫu thuật bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu có chỉ định gây mê toàn diện qua NKQ đường miệng; độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi; ASA 1,2; không có chống chỉ định dùng Lidocaine. Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu Loại khỏi mẫu nghiên cứu những trường hợp sau: Dự đoán NKQ khó Có bệnh lý tim mạch kèm theo. Suy gan, suy thận, suy tim, nghiện rượu. Đang được điều trị với thuốc hạ áp hay thuốc chống loạn nhịp. Đang sử dụng các thuốc làm tăng nồng độ Lidocaine trong máu. Phương tiện phục vụ nghiên cứu Các phương tiện và dụng cụ gây mê hồi sức Thuốc: Midazolam, Fentanyl, Propofol 1%, Rocuronium 1%, Lidocaine 2%, Lidocaine Spray 10%, Isoflurane, Adrenaline, Atropin, Dopamin, dịch truyền,…. Phương thức tiến hành nghiên cứu Ngày trước phẫu thuật tiến hành thăm khám đánh giá tiền mê một cách cẩn thận, ghi nhận các thông tin chung về tuổi, giới, chẩn đoán trước mổ, phân loại ASA, trị số nhịp tim, huyết áp, các thông số về mức độ mở miệng, khoảng cách giáp cằm, độ ngửa cổ, Mallampati. Khi vào phòng mổ bệnh nhân sẽ được phân bố ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm: nhóm “O”, nhóm “NM” hoặc nhóm “TM”. Trị số huyết động nền là trung bình cộng của trị số huyết động ở ba lần đo: thăm khám tiền mê ngày trước phẫu thuật, khi bệnh nhân (BN) vào phòng tiền mê và khi BN vào phòng mổ. Tiến hành tiền mê (giống nhau ở cả 3 nhóm) Midazolam 0.05mg/kg Gắn máy TOF-Watch theo dõi dãn cơ. Khởi mê Nhóm “O” Fentanyl 2mcg/kg; Propofol 1% 2mg/kg; Rocuronium 1% 0,45mg/kg Nhóm “NM” Fentanyl 2mcg/kg; Propofol 1% 2mg/kg; Rocuronium 1% 0,45mg/kg Khi chỉ số TOF ≤ 2 đặt đèn NKQ xịt Lidoacaine Spray 10% 04 nhát (4,8mg/1nhát) vào vùng hầu họng, thanh môn. 1 phút sau đặt NKQ. Nhóm “TM” Fentanyl 2mcg/kg; Lidocaine 0.5% 1.5mg/kg TM 3 phút trước đặt NKQ; Propofol 1% 2mg/kg; Rocuronium 1% 0,45mg/kg. Đặt NKQ Tiến hành đặt NKQ khi đủ điều kiện lâm sàng và chỉ số TOF ≤ 2. Duy trì mê Isoflurane + Oxy Lập bảng theo dõi NT, HA tại các thời điểm: phòng tiền mê, vào phòng mổ, sau tiền mê, sau khởi mê, sau đặt NKQ 1; 3; 5; 7 và 10 phút đồng thời ghi nhận các tai biến, biến chứng xảy ra và cách xử trí các tai biến đó. KẾT QUẢ Kết quả chung Các chỉ số về tuổi, giới, phân loại ASA, trị số nền của nhịp tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB). Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nhóm Thông số “O” “NM” “TM” P value Tuổi 37,5 ± 12,4 38,9±11,1 38,8±11,8 Nam 12 09 07 Giới Nữ 38 41 43 I 42 38 39 ASA II 08 12 11 NT (lần/phút) 78,4 ± 9,5 76,6 ± 9,7 76,3±11,3 HATT(mmHg) 117,4±10,1 116,0±9,0 116,2±8,3 HATTr(mmHg) 71,2 ± 6,6 69,6 ± 6,1 70,6 ± 5,9 HATB(mmHg) 86,6 ± 7,3 85,2 ± 6,5 85,8 ± 5,8 > 0,05 n 50 50 50 Các thông số chung về tuổi, giới, phân loại ASA, trị số nền của NT, HATT, HATTr, HATB trong 3 nhóm nghiên cứu khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Các thông số về chỉ số khối cơ thể, khoảng cách giáp cằm (KCGC), mức độ mở miệng (MĐMM), độ ngửa cổ (ĐNC), Mallampatil, Cormach. Bảng 2: Đặc điểm các chỉ số tiên lượng mức độ khó khi đặt NKQ Nhóm Thông số “O” “NM” “TM” P BMI 20,6 ± 3,3 20,9 ± 2,8 20,4 ± 2,4 KCGC (cm) 7,1 ± 0,6 7,1 ± 0,7 7,1 ± 0,6 MĐMM (cm) 4,7 ± 0,4 4,7 ± 0,4 4,7 ± 0,4 ĐNC (o) 63,7 ± 5,3 63,0 ± 5,7 63,0 ± 5,3 Mallampatil 1 38 35 37 >0,05 2 12 15 13 1 36 36 37 2 13 12 12 3 01 02 01 Cormach 4 0 0 0 Các thông số tiên lượng mức độ khó của đặt NKQ khác biệt nhau không có ý nghĩa thống giữa các nhóm (P>0.05). Biến thiên NT ở các thời điểm trước và sau đặt NKQ Bảng 3: Biến thiên NT trước và sau đặt NKQ Thời điểm Sau đặt NKQ (phút) Nhóm NT nền 1 3 5 7 10 O 78,4 ± 9,5 95,2 ± 11,3 87,8 ± 10,9 82,6 ± 10,6 79,3 ± 11,1 78,1 ± 10,6 NM 76,6 ± 9,7 86,9 ± 9,3 83,4 ± 9,8 79,6 ± 76,7 ± 75,1 ± 10,4 10,6 10,2 TM 76,3 ± 11,3 80,9 ± 12,3 78,3 ± 11,7 73,0 ± 10,4 73,3 ± 10,3 73,0 ± 9,8 P value > 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 Ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ, trị số NT giữa nhóm “TM”, “NM” so với nhóm “O” khác biệt có ý nghĩa thống kê lần lượt ở các mức ý nghĩa P<0,01 và P<0,05, giữa nhóm “TM” và nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05. So với trị số NT nền trong từng nhóm, ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ, NT của nhóm “O” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,01, NT của nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05, NT nhóm “TM” không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. NT có khuynh hướng trở về bình thường ớ phút thứ 7 sau đặt NKQ ở nhóm “O” và nhóm “NM”, phút thứ 5 sau đặt NKQ ở nhóm “TM”. Biến thiên HA ở các thời điểm trước và sau đặt NKQ. Bảng 4:Trị số HATT Thời điểm HATT nền Sau đặt NKQ (phút) Nhóm 1 3 5 7 10 O 117,4 ± 10,1 140,9 ± 15,1 125,3 ± 13,1 113,4 ± 11,5 106,5 ± 9,5 106,1 ± 15,3 NM 116,0 ± 9,0 129,5 ± 13,7 121,2 ± 11,5 114,0 ± 9,7 105,5 ± 7,3 103,9 ± 8,1 TM 116,2 ± 8,3 122,1 ± 9,3 115,2 ± 8,5 108,4 ± 7,4 103,7 ± 7,4 102,3 ± 7,4 P value > 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 Bảng 5: Trị số HATTr Thời điểm Sau đặt NKQ (phút) Nhóm HATTr nền 1 3 5 7 10 O 71,2 ± 6,6 88,2 ± 13,1 78,8 ± 11,7 71,6 ± 11,6 66,5 ± 9,6 65,5 ± 8,9 NM 69,6 ± 6,1 79,0 ± 9,2 74,0 ± 10,3 67,2 ± 10,2 65,7 ± 9,1 64,5 ± 10,4 TM 70,6 ± 5,9 74,4 ± 8,3 71,1 ± 8,8 66,4 ± 8,5 65,0 ± 8,8 63,9 ± 8,5 P value > 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 Bảng 6: Trị số HATB Thời điểm Sau đặt NKQ (phút) Nhóm P,tiền mê 1 3 5 7 10 O 86,6 ± 7,3 105,8 ± 12,8 94,3 ± 11,4 85,6 ± 10,7 79,9 ± 9,0 79,0 ± 8,9 NM 85,2 ± 6,5 95,9 ± 9,4 89,7± 9,6 82,8 ± 8,8 78,9 ± 7,6 77,6 ± 9,0 TM 85,8 ± 6, 0 90,3 ± 7,6 85,8 ± 7,9 80,4 ± 7,2 77,9 ± 7,5 76,7 ± 7,3 P value > 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 Biểu đồ 1: Biến thiên NT của các nhóm trước và sau đặt NKQ Biểu đồ 2: Biến thiên HATB trước và sau đặt NKQ Ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ, trị số HA nhóm “TM” và nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm “O” lần lượt ở các mức ý nghĩa P<0.01 và P<0.05, giữa nhóm “TM” và nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05. So với trị số HA nền trong từng nhóm, ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ, HA của nhóm “O” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,01, HA của nhóm “NM” khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05, HA nhóm “TM” khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ, trung bình HATT tăng 20,0% ở nhóm “O”; 11,3% ở nhóm “NM”; 5,1% ở nhóm “TM”. HATTr tăng 23,9% ở nhóm “O”; 13,6% ở nhóm “NM”; 5,4% ở nhóm “TM”. HATB tăng 22,2% ở nhóm “O”; 12,5% ở nhóm “NM”; 5,3% ở nhóm “TM”. Số trường hợp thay đổi huyết động ≥20% và ≥30% sau đặt NKQ so với trị số nền Bảng 7: Số trường hợp thay đổi huyết động ≥20% và ≥30% Nhóm “O” Nhóm “NM” Nhóm “TM” Mức độ NT HATB NT HATB NT HATB ≥20% 25 31 12 8 1 1 ≥30% 10 10 2 4 0 0 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2007 đến tháng 12/2008, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 150 trường hợp (50 trường hợp cho mỗi nhóm) với đặc điểm chung về độ tuổi, phân loại ASA, các trị số về NT, HA (bảng 3, 4, 5, 6) cũng như giá trị các thông số tiên lượng mức độ khó của đặt NKQ (BMI, Mallampatil, khoảng cách giáp cằm, độ ngửa cổ, mức độ mở miệng) giữa các nhóm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Như vậy những đặc tính chung của các nhóm nghiên cứu là tương đối đồng nhất. Sự dao động NT và HA ở nhóm chứng (nhóm “O”). Qua bảng 7 chúng tôi nhận thấy mức độ thay đổi huyết động sau đặt NKQ trên 30% xảy ra ở 10 trường hợp, 25 trường hợp có NT và 31 trường hợp có HATB tăng trên 20%. Sự thay đổi huyết động ở mức độ này là rất nguy hiểm cho người bệnh. Ở thời điểm 1 phút và 3 phút sau đặt NKQ, sự thay đổi huyết động khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.01 so với trị số huyết động nền. Trung bình NT tăng 21,5% và 12,0%, HATB tăng 22,2% và 8,9% lần lượt ở các thời điểm 1 phút và 3 phút sau đặt NKQ. Kết quả này cho chúng ta thấy mức độ ảnh hưởng của các kích thích khi đặt NKQ trên huyết động học là rất lớn và cần phải có biện pháp can thiệp nhằm hạn chế. Theo chúng tôi sự tăng NT và HA khi đặt NKQ là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các tai biến đáng tiếc sau khởi mê như nhồi máu cơ tim, vỡ dị dạng mạch máu não, làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp,… Nhận định này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Takita và cộng sự(Error! Reference source not found.). Hiệu quả của Lidocaine tê niêm mạc trên huyết động học khi đặt NKQ Nhiều tác giả đã cho thấy hiệu quả của Lidocaine tê niêm mạc khi đặt NKQ nhằm hạn chế sự tăng NT và HA(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hiện nay đây cũng là phương pháp được áp dụng nhiều với mục đích trên đặc biệt là trong đặt NKQ 2 nòng. Tuy nhiên qua nghiên cứu của chúng tôi, Lidocaine tê niêm mạc có tác dụng hạn chế tăng NT, HA khi đặt NKQ nhưng hiệu quả chưa cao. Trung bình NT tăng 13,4% và 8,8%, HATB tăng 12,5% và 5,5% lần lượt ở các thời điểm 1 phút và 3 phút sau đặt NKQ, các giá trị huyết động này vẫn còn khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giá trị huyết động nền. Theo các tác giả Takita và cộng sự, khi sử dụng Lidocaine tê niêm mạc trước đặt NKQ, ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ NT tăng 11,7%, HATB tăng 18,9%(Error! Reference source not found.). Hiệu quả của Lidocaine đường tĩnh mạch trên huyết động học khi đặt NKQ Lidocaine đường tĩnh mạch sử dụng với mục đích phòng chống tăng NT và HA khi đặt NKQ đã được y văn công nhận đồng thời đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của Lidocaine đường tĩnh mạch trong đặt NKQ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), giảm đau sau mổ. Nhưng hiện nay ở Việt Nam vấn đề sử dụng Lidocaine đường tĩnh mạch với mục đích trên còn rất hạn chế. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3÷6), trị số NT và HA ở các thời điểm 1, 3, 5 phút sau đặt NKQ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) so với trị số huyết động nền, NT có khuynh hướng trở về bình thường ở phút thứ 5, HA có khuynh hướng trở về bình thường ở phút thứ 3 sau đặt NKQ, nhận định này phù hợp với tác giả Ugur B(Error! Reference source not found.). Trung bình NT tăng 6,1%, HATB tăng 5,5% ở thời điểm 1 phút sau đặt NKQ. Hơn nữa, với các thông số chung trước mổ giữa các nhóm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê nhưng ở thời điểm 1 phút và 3 phút sau đặt NKQ, trị số NT và HA của nhóm “TM” khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm “O” và nhóm “NM” lần lượt ở các mức ý nghĩa P<0,01 và P<0,05. Mặc khác qua bảng 7 chúng tôi thấy số trường hợp thay đổi huyết động ở mức độ trên 20% và trên 30% so với trị số huyết động nền đã giảm đi rất nhiều. Những kết quả này đã cho thấy được hiệu quả phòng chống tăng NT và HA của Lidocaine đường tĩnh mạch khi đặt NKQ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra những nhận xét sau: Lidocaine tê niêm mạc và Lidocaine đường tĩnh mạch đều có tác dụng phòng ngừa tăng NT và HA khi đặt NKQ. Trong đó Lidocaine đường tĩnh mạch hiệu quả hơn Lidocaine tê niêm mạc. Cách sử dụng đơn giản, rẻ tiền, ít tai biến.