Luận án Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

ng tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện Mỗi tiêu chí đề cập một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng (năm mức độ đánh giá) của thang đo Likert 5 điểm như sau: Mức 1 từ 1,00 – 1,80: Chất lượng rất kém Mức 2 từ 1,81 – 2,60: Chất lượng kém Mức 3 từ 2,61 – 3,40: Chất lượng trung bình Mức 4 từ 3,41 – 4,20: Chất lượng tốt Mức 5 từ 4,21 -5,00: Chất lượng rất tốt Bảng 4.4. Kết quả đánh giá của Đoàn kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện, đối với tiêu chí “Cơ sở vật chất phục vụ người bệnh” năm 2019 tại các bệnh viện Tiêu chí Bệnh viện A2.1 A2.2 A2.3 A2.4 A2.5 Điểm TB Mức ý nghĩa Nhóm BV Công 1. TTYT TP Thái Nguyên 3 4 4 3 3 3,40 Trung bình 2. TTYT TP Sông công 4 3 4 3 3 3,40 Trung bình 3. BVĐK TX Phổ Yên 4 4 4 3 3 3,60 Tốt 4. BVĐK huyện Phú Bình 4 3 4 3 3 3,40 Trung bình 5. BVĐK Đồng Hỷ 3 3 4 3 3 3,20 Trung bình 6. BVĐK huyện Võ Nhai 3 3 4 3 3 3,20 Trung bình 7. BVĐK huyện Định Hóa 4 2 4 3 3 3,20 Trung bình 8.BVĐK huyện Phú Lương 4 4 4 3 2 3,40 Trung bình BVĐK huyện Đại Từ 3 4 4 3 3 3,40 Trung bình Nhóm BV Tư nhân 10.Bệnh viện Quốc tế 4 4 4 4 3 3,80 Tốt 11.BVĐK Việt Bắc 1 4 4 2 3 3 3,20 Trung bình 12.BVĐK An Phú 4 4 2 3 3 3,20 Trung bình 13.BVĐK Trung Tâm 3 4 4 4 3 3,60 Tốt (Nguồn: Phòng Nghiệp vụ y – Sở Y tế Thái Nguyên) Qua số liệu thống kê tại Bảng 4.4 chỉ ra rằng chất lượng cơ sở vật chất phục vụ người bệnh năm 2019 ở nhóm các bệnh viện công tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên chưa tốt. Có 8/9 bệnh viện công chỉ đạt mức trung bình, chỉ có duy nhất Bệnh viện đa khoa TX Phổ yên đạt mức tốt (chiếm 11,11%), do năm 2014 Bệnh viện được tiếp nhận cơ sở mới, khang trang tiện nghi, hiện đại đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân trong Thị xã. Nhóm các bệnh viện tư nhấn có 2/4 bệnh viện được đánh giá ở mức tốt, đó là Bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên và BVĐK Trung tâm (chiếm 50%); Bệnh viện BVĐK Việt Bắc 1 và BVĐK An Phú chỉ đạt mức trung bình. Như vậy, nhin chung chất lượng cơ sở vật chất phục vụ người bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên là chưa cao, chỉ có 3/13 bệnh viện đạt mức tốt, trong đó có 2 bệnh viện tư nhân và điểm cao nhất cũng chỉ đạt 3,8 điểm (3,8/5) tại Bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên.. * Trang thiết bị tế: Những năm gần đây, các Bệnh viện đa khoa tuyến huyện đã được đầu tư hệ thống trang thiết bị y tế đồng bộ, hiện đại. Nhiều kỹ thuật mới đã được các đơn vị triển khai và ứng dụng nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Tại Bệnh viện Đa khoa Định Hóa giai đoạn 2016-2019, Bệnh viện đã trang bị thêm nhiều trang thiết bị y tế phục vụ công tác chuyên môn như: Hệ thống máy chụp X-quang Endograph DC của Italia; Hệ thống nội soi dạ dày, tá tràng, đại tràng kèm nguồn sáng của Đức và Mỹ; Bồn nung chảy paraffin Heating Bath 30- 1 của Đức, Máy điện não; Máy điện tim 6 cần ECG - 1250K của Nhật Bản; Máy sắc thuốc đóng gói tự động SCA 2000 của Trung Quốc; Máy siêu âm điều trị đa tần của Italia; Máy phân tích huyết học tự động 18 thông số của Nhật Bản; Dao mổ điện cao tần của Đức; Máy siêu âm màu xách tay 2 đầu dò + kèm máy in Prosound2 của Nhật Bản; Máy in phim khô Drystar của Đức, Máy kéo dãn đốt sống cổ và đốt sống lưng KTS của Italia; Máy gây mê kèm thở SL 210/SS-1200 của Nhật Bản; Bệnh viện cũng mua săm thêm 4 bộ máy vi tính để bàn bằng nguồn tài chính hợp pháp [6], [36]. Tương tự như vậy, năm 2016 Bệnh viện cũng đã trang bị thêm nhiều trang thiết bị y tế phục vụ công tác chuyên môn như: Hệ thống chụp X.Quang kỹ thuật số Shimaduz của Nhật; Máy Xét nghiệm Sinh hóa Tự động DIALAB của Áo; Máy điện não đồ vi tính Nihon KohDen của Nhật; Dây nội soi đại tràng PenTax- Hoya của Nhật bản; Máy nội soi Tai, Mũi, Họng Innotech của Hàn Quốc; Máy đốt cổ tử cung SomeTech của Hàn Quốc; Bệnh viện cũng mua sắm thêm 5 bộ máy vi tính để bàn bằng nguồn tài chính hợp pháp [6], [36]. Có thể đánh giá rằng trang bị cơ sở vật chất kỹ thuật và trang thiết bị y tế của các Bệnh viện hiện nay đã được quan tâm đầu tư thêm, cơ bản đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân. Tuy nhiên, hiện nay hầu hết các Bệnh viện vẫn còn thiếu nhiều thiết bị hiện đại, đắt tiền, nhiều thiết bị cũ kỹ lỗi thời, như máy siêu âm đen trắng đã cũ, mới chỉ có 1 máy siêu âm 4 chiều đưa vào sử dụng từ năm nhiều năm trước, Chưa có máy chụp citi và máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mỗi khi bệnh nhân có chỉ định phải chụp citi hay cắt lớp lại phải chuyển lên tuyến trên, thêm vào đó vấn đề quản lý các hệ thống thiết bị trong công trình như: hệ thống điện, hệ thống oxy trung tâm, hệ thống phát thanh nội bộ, chưa đảm bảo tốt. Chưa có đủ phòng để bố trí nơi thu viện phí thuận lợi cho người bệnh. Một số khoa phòng còn chưa bố trí chỗ ngồi đợi khám cho bệnh nhân (như phòng siêu âm, khoa xét nghiệm CĐHA, ), bệnh nhân chen nhau đứng, ngồi ngoài hành lang để chờ đến lượt. Do khối lượng khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT của bệnh viện lớn trong thời gian gần đây có nhiều lúc xảy ra tình trạng quá tải đặc biệt là ngày đầu tuần do bệnh viện thiếu bác sĩ, bệnh nhân BHYT thì nhiều. Nhiều bệnh nhân còn phải chờ đợi để đến lượt được phục vụ, một số trang thiết bị phải vận hành quá tải Vì vậy, việc tiếp tục trang bị các trang thiết bị y tế cũng như cải thiện quy chế sử dụng các trang thiết bị hiện có là một yêu cầu bức thiết hiện nay ở các bệnh viện, đòi hỏi sự quan tâm cao của lãnh đạo các bệnh viện. 13/13 bệnh viện có công suất sử dụng giường bệnh trên 100%, trong đó có 4 bệnh viện có công suất sử dụng giường bệnh vượt từ 20% trở lên, thậm chí tại Bệnh viện Đa khoa Định Hóa năm 2016 có công suất sử dụng giường bệnh tới 193%, Phú Bình là 169%. Quá tải bệnh viện được nhận diện thông qua 2 phương diện, đó là quá tải về cơ sở vật chất - trang thiết bị y tế và quá tải về sức làm việc của NVYT. Sự quá tải này có thể được đo lường bằng công suất sử dụng giường bệnh, tỉ lệ bác sĩ trên người bệnh (nội, ngoại trú), tỷ lệ điều dưỡng trên bác sĩ, v.v... Như vậy, có thể thấy, tình trạng quá tải về cơ sở vật chất đã xảy ra ở cả 13 bệnh viện tuyến huyện thuộc địa bàn nghiên cứu. 74,3% bệnh nhân được khảo sát cho rằng để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB bằng BHYT cần phải đầu tư cơ sở vật chất, chi tiết tại Phụ lục 17. 4.2.1.3. Tình hình chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế Kể từ khi có quyết định về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đối với tuyến huyện đếu trở thành cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đối với tất cả các trường hợp bệnh nhân không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB. Trừ các trường hợp đăng ký tham gia tại truyến tỉnh, tuyến trung ương. Mức hưởng đối với các đối tượng là 80%, 95%, 100% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào đối tượng. Ngày 14/02/2015 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có quy định lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước. Cụ thể: (i) Đến năm 2016: giá tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp; (ii) đến năm 2018: giá tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý; (iii) đến năm 2020: giá tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Để hiện thực hóa Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14/02/2015 của Chính phủ, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Thông tư quy định giá dịch vụ KCB BHYT, gồm: Chi phí trực tiếp; Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật; Chi phí tiền lương. Ngày 15/03/2017, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Thông tư số 02/2017/TT-BYT, quy định mức tối đa khung giá dịch vụ KCB không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT trong các cơ sở KCB của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp. Thông tư quy định mức tối đa khung giá dịch vụ KCB, gồm: Chi phí trực tiếp; Chi phí tiền lương. Như vậy, mức giá quy định tại 02 Thông tư này đã tính 2/4 yếu tố theo lộ trình quy định tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14/02/2015 quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập, gồm: chi phí trực tiếp và tiền lương (chưa tính 2 yếu tố là chi phí quản lý và khấu hao). Ngoài ra, Bộ Y tế còn ban hành thêm một số công văn để hướng dẫn việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm chi phí tiền lương, như: Công văn số 9913/BYT-KH-TC, ngày 16/12/2015 về việc chuẩn bị triển khai Thông tư liên tịch quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; Công văn số 3893/BYT-KH-TC, ngày 24/06/2016 về việc thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; Công văn số 7354/BYT-KH-TC, ngày 07/10/2016 về việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương của một số tỉnh/TP (đợt 2); Công văn số 1367/BYT-KH-TC, ngày 21/03/2017 về việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương của một số tỉnh/TP vào tháng 03/2017; Công văn số 2078/BYT-KH-TC, ngày 20/04/2017 về việc thực hiện giá dịch vụ KB, CB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương của 14 tỉnh/TP vào tháng 04/2017. Thực tế, việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB sẽ ảnh hưởng đến chỉ số giá tiêu dùng (CPI), ảnh hưởng đến khả năng cân đối Quỹ BHYT. Vì vậy, Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ đã chỉ đạo việc điều chỉnh giá dịch KCB BHYT theo lộ trình từng bước, thận trọng. Không thực hiện điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh đồng loạt, mà phân chia tiến độ điều chỉnh giữa các đơn vị, địa phương cho phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, tỷ lệ tham gia BHYT và thu nhập của người dân. Đồng thời, phải thực hiện mục tiêu kiềm chế lạm phát, ổn định kinh tế vĩ mô. Tính đến tháng 01/2018, cả nước đã thực hiện được mức giá KCB BHYT bao gồm cả tiền lương. Cụ thể, trong năm 2016, đã thực hiện giá KCB BHYT có tiền lương tại 36 tỉnh, thành phố, chia làm 3 đợt (tháng 8, tháng 10, tháng 12). Năm 2017, thực hiện tại 27 tỉnh chia thành 2 đợt (tháng 3, tháng 4). Tính đến tháng 8/2019 tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên chiếm trên 98,1% dân số [53]. Với sự quan tâm, chỉ đạo sát sao của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và sự quyết tâm vào cuộc của BHXH tỉnh và các ngành hữu quan, chắc chắn Thái Nguyên sẽ về đích sớm trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân”. Chính vì vậy, các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh (cả trung ương và địa phương) trên địa bàn tỉnh thực hiện mức giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm cả chi phí tiền lương theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư 37 từ ngày 12/8/2016. a. Chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú Bảng 4.5 dưới đây cho thấy: Chi KCB BHYT ngoại trú tại các bệnh viện có sự tăng giảm trái chiều. Tuy nhiên 12/13 bệnh viện có chi phí KCB ngoại trú binh quân giai đoạn dương: Nhóm bệnh viện công, Bệnh viện đa khoa TX Phổ yên có tốc độ tăng bình quân cao nhất 33,13%; nhóm bệnh viện tư thì tại Bệnh viện Quốc tế cùng với việc có tốc độ tăng bình quân cao nhất về số lượt KCB ngoại trú thì tốc độ tăng chi phí KCB ngoại trú là 35,18% (cao nhất trong tất cả các bệnh viện). Số liệu thông kê tại Bảng 4.6 chỉ ra rằng, tốc độ tăng bình quân về số lượt bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện công là không đáng kể (chỉ từ 2,03% -6,47%) nhưng tốc độ tăng bình quân về chí phí KCB nội trú tại các bệnh viện này tăng gấp từ 2-12 lần so với số lượt. Tại các bệnh viện tư nhân thì có tốc độ tăng cao cả về số lượt và chi phí KCB nội trú (từ 19,1% đến 58,4 %). Như vậy, mức giá có tiền lương chỉ áp dụng cho người có thẻ BHYT nên không ảnh hưởng đến người chưa tham gia BHYT và cũng không ảnh hưởng tới quyền lợi (mức) đươc thanh toán chi phí KCB của của người có thẻ BHYT và khắc phục tình trạng “bao cấp tràn lan, bao cấp ngược qua giá”, là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, cơ chế tự chủ về tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ. Quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT được nâng lên rõ rệt vì không phải trả thêm, hoặc tự mua một số thuốc, vật tư, mà trước đây giá thấp, người bệnh phải tự mua hoặc phải trả thêm do quỹ BHYT không thanh toán. Khuyến khích các bệnh viện tuyến dưới thực hiện các kỹ thuật mới được chuyển giao, góp phần nâng cao trình độ chuyên môn và từng bước giảm quá tải cho tuyến trên. Việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB, đặc biệt là tính lương vào giá đã làm thay đổi nhận thức, tư duy của cán bộ y tế. Từ Nhà nước trả lương, nay người bệnh và BHYT trả lương đã thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ và cải thiện rõ rệt thái độ phục vụ, tăng sự hài lòng của người bệnh, tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT. Bảng 4.5. Chi phí KCB BHYT ngoại trú tại các bệnh viện giai đoạn 2016-2019 Năm Bệnh viện 2016 2017 2018 2019 Tốc độ tăng giảm BQ năm (%) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) I. Nhóm BV công 607.014 72.696 660.281 90.986 648.024 83.470 681.836 88.232 3,95 6,67 1. TTYT TP Thái Nguyên 112.657 10.846 82.675 9.237 83.342 9.111 72.603 7.937 -13,62 -9,89 2. TTYT TP Sông công 58.994 6.206 59.494 6.026 58.328 6.016 59.468 6.334 0,27 0,68 3. BVĐK TX Phổ Yên 69.022 6.307 82.371 16.205 78.056 14.701 81.015 14.881 5,49 33,13 4. BVĐK huyện Phú Bình 68.677 6.375 69.596 7.325 69.968 5.800 71.103 8.257 1,16 9,01 5. BVĐK Đồng Hỷ 61.558 7.478 71.875 11.558 68.578 8.217 66.187 7.930 2,45 1,98 6. BVĐK huyện Võ Nhai 38.544 6.631 44.822 7.374 44.943 5.952 67.481 8.936 20,52 10,46 7. BVĐK huyện Định Hóa 65.669 10.286 77.812 10.796 78.190 10.463 88.403 11.741 10,42 4,51 8. BVĐK huyện Phú Lương 65.195 7.791 75.560 10.875 77.458 10.409 86.766 10.669 10,00 11,05 9. BVĐK huyện Đại Từ 66.698 10.776 96.076 11.590 89.161 12.801 88.810 11.547 10,01 2,33 II. Nhóm BV tư nhân 133.422 27.398 160.623 26.079 168.149 39.961 195.935 43.906 13,67 17,02 10. Bệnh viện Quốc tế 44.118 9.112 66.377 12.227 70.906 16.696 96.991 22.510 30,03 35,18 11. BVĐK Việt Bắc 1 8.875 1.817 9.250 1903 11.016 2.962 11.197 2996 8,05 18,14 12. BVĐK An Phú 26.508 5.428 26.678 4.914 26.698 6.286 27.921 6.574 1,75 6,59 13. BVĐK Trung Tâm 53.921 11.041 58.318 7.035 59.529 14.017 59.826 11.826 3,52 2,32 Tổng nhóm I+II 740.436 100.094 820.904 117.065 816.173 123.431 877.771 132.138 5,84 9,70 (Nguồn: Phòng kế hoạch tài chính tại các Bệnh viện, Phòng Nghiệp vụ y – Sở y tế Thái Nguyên) b. Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú Bảng 4.6. Chi phí KCB BHYT nội trú tại các bệnh viện giai đoạn 2016-2019 Năm Bệnh viện 2016 2017 2018 2019 Tốc độ tăng giảm BQ (%) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) Số lượt (lượt người) Số tiền (Tr.đ)) I. Nhóm BV công 83.754 103.771 88.844 181.865 90.983 146.556 96.263 162.406 4,75 16,10 1. TTYT TP Thái Nguyên 5.802 7.138 6.072 8.815 6.120 8.998 6.195 9.817 2,21 11,208 2. TTYT TP Sông công 5.801 4.501 5.928 6.154 5.930 6.541 6.161 7.694 2,03 19,568 3. BVĐK TX Phổ Yên 7.352 9.668 7.441 15.689 7.780 16.371 8.049 25.279 3,07 37,766 4. BVĐK huyện Phú Bình 14.088 21.445 15.190 25.445 15.243 26.445 15.745 28.898 3,78 10,454 5. BVĐK Đồng Hỷ 7.111 10.926 8.363 15.597 8.372 16.272 8.444 16.998 5,89 15,872 6. BVĐK huyện Võ Nhai 8.182 10.943 9.411 15.588 9.479 15.974 9.861 16.195 6,42 13,959 7. BVĐK huyện Định Hóa 12.621 18.097 12.629 23.391 13.167 25.130 14.917 26.891 5,73 14,113 8. BVĐK huyện Phú Lương 7.385 6.573 7.494 33.171 7.898 13.110 8.914 10.955 6,47 18,563 9. BVĐK huyện Đại Từ 15.412 14.480 16.316 38.015 16.994 17.715 17.977 19.679 5,27 10,767 II. Nhóm BV tư nhân 8.554 17.625 11.710 23.612 15.284 30.228 17.126 34.666 26,04 25,29 10. Bệnh viện Quốc tế 6.861 13.506 8.863 17.723 12.035 20.821 12.130 22.818 20,92 19,101 11. BVĐK Việt Bắc 1 452 956 510 1.019 578 1.857 959 2.789 28,50 42,888 12. BVĐK An Phú 596 1.351 1.383 2.694 1.657 3.896 2.619 5.368 63,79 58,387 13. BVĐK Trung Tâm 645 1.812 954 2.176 1.014 3.654 1.418 3.691 30,03 26,764 Tổng nhóm I+II 92.308 121.396 100.554 205.477 106.267 176.784 113.389 197.072 7,10 17,53 (Nguồn: Phòng kế hoạch tài chính tại các Bệnh viện, Phòng Nghiệp vụ y – Sở y tế Thái Nguyên) Bên cạnh những kết quả đạt được như trên, việc thực hiện mức giá KCB BHYT bao gồm cả tiền lương vẫn còn những hạn chế đối với các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên: Thứ nhất, giá dịch vụ chưa tính đủ chi phí (chi phí quản lý, chi phí khấu hao, lương vẫn tính theo mức lương cơ sở 1.150.000 đồng, nhân lực chưa đáp ứng chăm sóc toàn diện để có đột phá nâng cao chất lượng dịch vụ), nên khó khăn cho các bệnh viện không tuyển đủ nhân lực để đáp ứng chuyên môn, khó khăn trong việc vay vốn để đầu tư (giá dịch vụ BHYT chi trả chưa có khấu hao); vẫn chưa thực sự công bằng giữa khu vực công và khu vực tư; Thứ hai, việc áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương làm cho tỷ trọng chi thuốc giảm từ 41,69% xuống 36,01%, chi tiền khám và tiền giường từ 2,3% tăng lên 21,1% [36]. Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú, hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết, tại một số bệnh viện đã chỉ định nằm viện từ ba đến năm ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amyđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm (tại các bệnh viện chi phí KCB nội trú tăng bình quân trong giai đoạn 2016-2019 là từ 10,8% - 37,8%); Hiện tượng tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân, đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả. Thứ ba, về BHYT, mệnh giá thấp, nên chưa thể chi cho các dịch vụ y tế dự phòng, khám, sàng lọc để hạn chế mắc bệnh, phát hiện sớm để giảm chi phí điều trị. Chính sách thông tuyến tuy thuận lợi cho người dân trong ngắn hạn, nhưng về lâu dài sẽ gây tâm lý, thói quen vượt tuyến của người dân. Từ đó, dẫn đến coi trọng điều trị ở tuyến trên, không coi trọng chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế cơ sở, không thực hiện được chủ trương phòng bệnh hơn chữa bệnh, làm tăng chi phí KCB không cần thiết và mất cân đối quỹ BHYT ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ KCB. Việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT theo định suất và khoán chi sẽ khiến các bệnh viện gặp khó khăn, ảnh hưởng không nhỏ tới việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. “Việc khoán định suất cho các bệnh viện sẽ khiến cho bác sĩ phải “cân đo đong đếm” khi phải sử dụng kỹ thuật cao, danh mục thuốc trong điều trị cho bệnh nhân; Khoán chi sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh nếu lượng bệnh nhân đến KCB nhiều hơn và phải chi nhiều hơn mức quy định. 4.2.1.4. Các chính sách liên quan đến khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế a.Các chính sách về bảo hiểm y tế hiện hành i) Đối tượng tham gia, mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: (Quy định chi tiết và cụ thể tại Điều 12 và Điều 13 – Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, 2014) - Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng hoặc tiền lương cơ sở làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN. - Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương cơ sở, tiền hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng. - Nhóm do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng: Tùy theo đối tượng, mức đóng hàng tháng của nhóm đối tượng này bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp hàng tháng, hay mức lương cơ sở làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng. - Nhóm do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng: + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo: Mức hỗ trợ tối thiểu là 70% TLCS; + Học sinh, sinh viên: Mức hỗ trợ tối thiểu là 30% TLCS; + Hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình: Mức hỗ trợ tối thiểu là 50% TLCS. - Nhóm thứ năm đối tượng tham gia theo hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.” ii) Phạm vi quyền lợi BHYT: Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí: Chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt; Chi phí dịch vụ kỹ thuật, thuốc hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật; Chi phí máu và các chế phẩm của máu; Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng theo quy định. iii) Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Hiện có 4 tuyến khám chữa bệnh bao gồm: tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Tùy thuộc vào đối tượng mà được phép đăng ký tuyến khám chữa bệnh ban đầu nhất định. Đối với tuyến xã và tuyến huyện áp dụng cho tất cả các trường hợp không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh, trừ các trường hợp được đăng ký tham gia tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương. iv) Mức hưởng BHYT: Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng: - 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở - 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo - 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác. Cũng theo Luật này, tại khoản 3 Điều 22, khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, người có thẻ BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán: - 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; - 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020 tại bệnh viện tuyến tỉnh; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. b. Chính sách phát triển bảo hiểm y tế toàn dân [2] * Nội dung phát triển BHYT toàn dân: BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên 3 phương diện, ưu tiên mục tiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượng dịch vụ Y tế và mức hưởng BHYT. Qua 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh. Mặc dù ở các quốc gia khác nhau có quan niệm cũng như mục tiêu khác nhau về BHYT toàn dân song nhìn chung tiêu chí xác định BHYT toàn dân bao gồm:  - Thứ nhất, độ bao phủ của hệ thống BHYT đối với cộng đồng dân chúng phải đạt 100%.  - Thứ hai, hệ thống BHYT toàn dân là hệ thống thống nhất, bình đẳng cho mọi thành viên tham gia. Mỗi quốc gia chỉ có một BHYT duy nhất và được tập trung thống nhất quản lý bởi cơ quan nhà nước có thẩm quyền. * Nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT toàn dân: - Cần có sự linh hoạt trong quan hệ đóng góp, khi người dân có nhu cầu tham gia BHYT; cung cấp thông tin, tổ chức thu, chi trả BHYT cho người dân kịp thời, đầy đủ, tận nơi, khi có phát sinh đau ốm.  - Người tham gia BHYT là mọi người dân cho nên việc di chuyển lao động giữa các vùng miền, các địa phương diễn ra rất thường xuyên và phổ biến. Do vậy việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT cần được thực hiện một cách thông suốt giữa các vùng miền khác nhau. * Mở rộng mạng lưới dịch vụ BHYT toàn dân: Việc mở rộng mạng lưới dịch vụ BHYT toàn dân là ở sự tăng lên về quy mô chất lượng và số lượng cơ sở dịch vụ BHYT cũng như đại lý bán BHYT và việc mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia BHYT toàn dân cho lao động khu vực nông nghiệp phải có bước đi thích hợp, không thể làm ồ ạt, tràn lan và phải mở rộng dần từng bước vững chắc. Bởi vì khi người nông dân nhận thức được lợi ích đem lại của BHYT đối với họ thì họ sẵn sàng tham gia. * Tăng cường cơ sở vật chất, thiết bị y tế cho dịch vụ BHYT toàn dân: Hiện nay, vẫn còn sự thiếu hụt về số lượng các cơ sở cung ứng dịch vụ Y tế, về trạng thiết bị dẫn đến tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến xảy ra, các trạm y tế xã/phường thì trang thiết bị còn thô sơ, đội ngũ nhân lực trình độ còn chưa cao. Ngoài ra, còn có sự thiếu hụt về nhân lực và trình độ chuyên môn của hệ thống ngành Y tế huyện hiện nay. Nghĩa là nếu ở những trạm y tế mà được trang bị đầy đủ trang