Luận án Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết dengue

lệ (%) Hồng cầu Giảm 8 13,6 Bình thường 8 13,6 Tăng 43 72,8 Bạch cầu Giảm 38 65,5 Bình thường 8 13,8 Tăng 12 20,7 Tiểu cầu lúc vào viện B. thường 5 8,5 Giảm 54 91,5 Nhẹ 1 1,8 Vừa 7 13,0 Nặng 7 13,0 Rất nặng 39 72,0 Tiểu cầu lúc thấp nhất Giảm vừa 3 5,1 Giảm nặng 4 6,8 Giảm rất nặng 52 88,1 Hematocrit Giảm 19 32,2 Bình thường 35 59,3 Tăng 5 8,5 Prothrombin < 60 % 48 81,3 60 - < 80% 7 11,9 ≥ 80% 4 6,8 APTT ≤ 60 giây 11 18,6 > 60 giây 48 81,4 Nhận xét: 72,8% trẻ CMTH có tăng hồng cầu khi vào viện. Ở nhóm bệnh nhi CMTH 65,5% có giảm số lượng bạch cầu. 91,5% đối tượng nhóm có CMTH giảm tiểu cầu. Tỉ lệ tiểu cầu giảm cao nhất với 72% ở nhóm có CMTH. Tại thời điểm tiểu cầu xuống thấp nhất, 100% bệnh nhi ở nhóm có CMTH có giá trị thấp hơn bình thường. Trong đó, tỷ lệ giảm ở mức rất nặng là 88,1%. 32,2% bệnh nhi nhóm CMTH có hematocrit giảm. 81,3% bệnh nhi CMTH có tỷ lệ PT 60 giây. Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất ở nhóm có chảy máu tiêu hoá Nhận xét: 78% bệnh nhi CMTH ở thời điểm có nồng độ hematocrit cao nhất tăng so với giới hạn bình thường. Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về nồng độ Hematocrit lúc xuất huyết (n=59) Nhận xét: tại thời điểm bệnh nhi có CMTH, 37,3% bệnh nhi có Hematocrit giảm, 61% bình thường và 1,7% tăng Hematocrit. Bảng 3.10. Giá trị haematocrit trung bình tại các thời điểm (n=59) Hematocrit Mean ± SD p Khi vào viện (1) 35,97 ± 4,74 p12 < 0,001a p13 = 0,001b p23<0,001b Lúc cao nhất (2) 45,84 ± 4,96 Thời điểm xuất huyết (3) 33,64 ± 4,08 Paired samples t test Wilcoxon test Biểu đồ 3.3. So sánh giá trị hematocrit ở bệnh nhi chảy máu tiêu hoá tại các thời điểm Nhận xét: Nồng độ hematocrit trung bình là thấp nhất ở thời điểm bệnh nhi có biểu hiện chảy máu tiêu hóa. Sự khác biệt với các thời điểm khác là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi enzyme gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=59) Nhận xét: Biểu đồ 3.4 cho thấy: Với enzyme AST, 100% đối tượng nghiên cứu ở nhóm có CMTH đều có tăng. Trong đó tăng 5 bt lần lượt là 6,9%, 23,7% và 69,5%. Với enzyme gan ALT, có 79% đối tượng nghiên cứu ở nhóm có CMTH có tăng enzyme. Trong đó, tăng 5 bt lần lượt là 17%, 28,6% và 44,1%. 3.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút của đối tượng nghiên cứu 3.2.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.11. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p ≤ 1 tuổi 10 (16,7%) 2 (3,4%) 12 (10,1%) 0,11a >1 – 5 tuổi 12 (20,0%) 16 (27,1%) 28 (23,5%) 6 – 10 tuổi 26 (43,3%) 29 (49,2%) 55 (46,2%) 11 – 15 tuổi 12 (20,0%) 12 (20,3%) 24 (20,2%) Tổng 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119(100%)  ± SD 7,04 ± 4,25 7,29 ± 3,38 7,16 ± 3,83 0,74b Fisher exact test Man-Witney U test Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy: Trong nhóm nghiên cứu, độ tuổi hay gặp nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 46,2%, tiếp theo là độ tuổi 2 - 5 chiếm 23,5%, tuổi 11 – 15 tuổi chiếm 20,2% và thấp nhất là nhóm trẻ dưới 1 tuổi chiếm 10,1%. Tuổi trung bình mắc bệnh 7,16 ± 3,83 tuổi. Không có sự khác biệt về lứa tuổi giữa nhóm có và không có CMTH với p>0,05. Bảng 3.12. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Giới tính Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) pa Nam 29 (48,3%) 26 (44,1%) 55 (46,2%) 0,64 Nữ 31 (51,7%) 33 (55,9%) 64 (53,8%) Tổng 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119(100%) Chi-squared test Nhận xét: Sự khác biệt về giới tính giữa nhóm có và không có chảy máu tiêu hóa là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.13. Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện Số ngày mắc bệnh Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p ≤ 5 38 (63,3%) 36 (61,0%) 74 (62,2%) 0,79a > 5 22 (36,7%) 23 (39,0%) 45 (37,8%) Tổng 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119(100%)  ± SD 5,22 ± 0,94 5,18 ± 1,14 5,2 ± 1,0 0,87b Chi-squared test t test Nhận xét: Không có sự khác biệt về số ngày mắc bệnh trước khi đến viện giữa nhóm có và không có chảy máu tiêu hóa với p=0,87. 3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.14. Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo nhóm nghiên cứu khi vào viện Triệu chứng cơ năng Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p Sốt 59 (98,33%) 58 (98,31%) 117 (98,3%) 0,98 Đau bụng 31 (51,7%) 46 (78,0%) 77 (64,7%) <0,01 Lừ đừ 12 (20,0%) 44 (74,6%) 56 (47,1%) <0,01 Mệt mỏi 6 (10,0%) 23 (38,9%) 29 (24,4%) <0,01 Chán ăn 9 (15,0%) 11 (18,6%) 20 (16,8%) 0,6 Nhức đầu 5 (8,3%) 3 (5,1%) 8 (6,7%) 0,48 Đau họng 6 (10,0%) 1 (1,7%) 7 (5,9%) 0,05 Đau cơ 0 (0,0%) 2 (3,4%) 2 (1,68%) 0,15 Đau hốc mắt 0 (0,0%) 1 (1,7%) 1 (0,84%) 0,31 Nhận xét: Bảng 3.14 cho thấy: triệu chứng cơ năng hay gặp khi vào viện ở nhóm nghiên cứu bao gồm: sốt (98,3%), đau bụng (64,7%), lừ đừ (47,1%), mệt mỏi (24,4%), chán ăn (16,8%), nhức đầu (6,7%), đau họng (5,9%), đau cơ (1,68%), đau sau hốc mắt (0,84%). Trong đó, ngoại trừ triệu chứng sốt, có 3 triệu chứng cơ năng là: đau bụng, lừ đừ, mệt mỏi, có tỉ lệ xuất hiện cao hơn ở nhóm có CMTH cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có chảy máu tiêu hóa vớp p < 0,01. Bảng 3.15. Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm nghiên cứu khi vào viện. Đặc điểm Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p Suy hô hấp 55 (91,7%) 56 (85,0%) 111 (93,3%) 0,48 TDMP 51 (85,0%) 53 (89,8%) 104 (87,4%) 0,4 Suy tuần hoàn 51 (85,0%) 51 (86,4%) 102 (85,7%) 0,82 Nôn 43 (71,7%) 55 (93,2%) 98 (82,4%) <0,01 Gan to 48 (80,0%) 48 (81,4%) 96 (80,7%) 0,85 Chi lạnh 45 (75,0%) 47 (79,7%) 93 (77,3%) 0,5 Bụng chướng 18 (30,0%) 46 (78,0%) 64 (53,8%) <0,01 RLTK 2 (3,3%) 18 (30,5%) 20 (16,8%) <0,01 Phù 4 (6,7%) 13 (22,0%) 17 (14,3%) 0,02 Tiêu chảy 9 (15,0%) 8 (13,6%) 17 (14,3%) 0,8 Da xanh 0 (0,0%) 16 (27,1%) 16 (13,5%) <0,01 Sốt-sốc 0 (0,0%) 12 (20,3%) 12 (10,0%) <0,01 Ban 4 (6,7%) 3 (5,1%) 7 (5,9%) 0,7 Da ửng đỏ 1 (1,7%) 4 (6,8%) 5 (4,2%) 0,17 Nhận xét: Bảng 3.15 cho thấy: 6 triệu chứng thực thể là: nôn, bụng chướng, RLTK, phù, da xanh và sốt - sốc có tần số xuất hiện ở nhóm có CMTH cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có CMTH với p < 0,05 hoặc p < 0,01. Bảng 3.16. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa theo nhóm nghiên cứu Dấu hiệu xuất huyết Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p n (%) n (%) n (%) XH dưới da 51 (85,0%) 44 (74,6%) 95 (79,8%) 0,16 C.máu mũi 8 (13,3%) 19 (32,2%) 27 (22,7%) 0,01 C.máu C.răng 12 (20,0%) 18 (30,5%) 30 (25,2%) 0,19 XH sinh dục 1 (1,67%) 1 (1,69%) 2 (1,68%) 0,99 C.máu T.niệu 0 (0,0%) 2 (3,4%) 2 (1,68%) 0,15 Nhận xét: Bảng 3.16 cho thấy: triệu chứng chảy máu mũi ở đối tượng có CMTH có tần số xuất hiện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có CMTH với p = 0,01. Bảng 3.17. Đặc điểm mạch theo nhóm nghiên cứu Mạch (lần/phút) Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p n (%) n (%) n (%) Tăng 20 (33,3%) 24 (40,7%) 44 (37,0%) 0,4a Bình thường 40 (66,7%) 35 (59,3%) 75 (63,0%)  ± SD 132,35±30,0 127,54±22,93 129,97±26,75 0,628b Chi-squared test t test Nhận xét: Bảng 3.17 cho thấy, có 40,7% bệnh nhi ở nhóm CMTH có biểu hiện mạch nhanh khi vào viện, tỷ lệ này là 33,3% ở nhóm trẻ không có biểu hiện CMTH. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.18. Đặc điểm tình trạng sốc ở đối tượng nghiên cứu Sốc (ngày) Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p n (%) n (%) n (%) Có 47 (78,3%) 51 (86,4%) 98 (82,3%) 0,246a Không 13 (21,7%) 8 (13,6%) 21 (17,7%)  ± SD 4,7 ± 0,94 4,89 ± 0,89 4,8 ± 0,92 0,315b Chi-squared test t test Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có sốc ở nhóm CMTH chiếm 86,4% và ở nhóm không CMTH là 78,3%. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.19. Đặc điểm về số ngày của bệnh khi vào sốc Số ngày của bệnh nhân khi vào sốc (ngày) Không CMTH (n=47) Có CMTH (n=51) Tổng (n=98) P n (%) n (%) n (%) > 5 ngày 10 (21,3) 10 (19,6) 20 (20,4) 0,84a ≤ 5 ngày 37 (78,7) 41 (80,4) 78 (79,6)  ± SD 4,9 ± 0,9 4,7 ± 0,9 4,8 ± 0,9 0,315b Chi-squared test t test Nhận xét: Bảng 3.19 cho thấy, ở cả hai nhóm có CMTH và không có CMTH, đa số bệnh nhân đều xuất hiên sốc trước 5 ngày kể từ khi vào viện. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.2.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.20. Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi vào viện Chỉ số Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p Hồng cầu Giảm 2 (3,3%) 8 (13,6%) 10 (8,4%) 0,026 Bình thường 3 (5,0%) 8 (13,6%) 11 (9,2%) Tăng 55 (91,7%) 43 (72,8%) 98 (82,4%) Bạch cầu Giảm 32 (53,3%) 38 (65,5%) 70 (59,3%) 0.396 Bình thường 12 (20,0%) 8 (13,8%) 20 (16,9%) Tăng 16 (26,7%) 12 (20,7%) 28 (23,8%) Tiểu cầu lúc vào viện B. thường 1 (1,7%) 5 (8,5%) 6 (5,0%) 0.11 Giảm 59 (98,3%) 54 (91,5%) 113 (95,0%) Nhẹ 2 (3,4%) 1 (1,8%) 3 (2,7%) 0.446 Vừa 12 (20,4%) 7 (13,0%) 19 (16,8%) Nặng 11 (18,6%) 7 (13,0%) 18 (15,9%) Rất nặng 34 (57,6%) 39 (72,0%) 73 (64,6%) Tiểu cầu lúc thấp nhất Vừa 5 (8,3%) 3 (5,1%) 8 (6,7%) 0.11 Nặng 11 (18,3%) 4 (6,8%) 15 (12,6%) Rất nặng 44 (73,3%) 52 (88,1%) 96 (80,7%) Hematocrit Giảm 11 (18,3%) 19 (32,2%) 30 (25,2%) 0,08 Bình thường 37 (61,7%) 35 (59,3%) 72 (60,5%) Tăng 12 (20,0%) 5 (8,5%) 17 (14,3%) Nhận xét: Nhóm không CMTH 91,7% có tăng hồng cầu và nhóm có CMTH là 72,8% ( p < 0,05). Nhóm CMTH 65,5% có giảm bạch cầu và nhóm không CMTH là 53,3% ( p>0,05). Giảm tiểu cầu ở nhóm có CMTH là 91,5% và ở nhóm không CMTH là 98,3% ( p>0,05). Tỉ lệ tiểu cầu giảm ở mức độ rất nặng chiếm tỷ lệ 64,6% trong đó ở nhóm có CMTH là 72% và ở nhóm không có CMTH là 57,6% (p>0,05). 33,9% bệnh nhi nhóm CMTH có hematocrit giảm trong khi ở nhóm không có CMTH tỷ lệ này chỉ có 18,3% ( p > 0,05.) Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất Nhận xét: 78% bệnh nhi có CMTH ở thời điểm có nồng độ hematocrit cao nhất tăng so với giới hạn bình thường, trong khi ở nhóm không CMTH chỉ có 61,4%. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,08. Biểu đồ 3.6. Thay đổi enzyme gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Biểu đồ 3.6 cho thấy: 100% đối tượng nghiên cứu đều có tăng AST. Sự khác biệt giữa nhóm có CMTH và không có CMTH không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Với enzyme gan ALT, có 79% đối tượng nghiên cứu có tăng enzyme. Sự khác biệt giữa nhóm có CMTH và không có CMTH không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.21. Đặc điểm rối loạn đông máu theo nhóm nghiên cứu Xét nghiệm Không CMTH (n=57) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p n (%) n (%) n (%) Prothrombin < 60 % 32 (56,1%) 48 (81,3%) 80 (69,0%) 0,01 60 - < 80% 17 (29,8%) 7 (11,9%) 24 (20,7%) ≥ 80% 8 (14,0%) 4 (6,8%) 12 (10,3%) APTT ≤ 60 giây 22 (38,6%) 11 (18,6%) 33 (28,5%) 0,017 > 60 giây 35 (61,4%) 48 (81,4%) 83 (72,5%) a. Chi-squared test Nhận xét: Bảng 3.21 cho thấy: 81,3% bệnh nhi CMTH có tỷ lệ PT 60 giây, trong khi ở nhóm chứng chỉ có 61,4%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,017. 3.2.1.4. Kết quả định týp vi rút Dengue ở đối tượng nghiên cứu Chúng tôi sử dụng kỹ thuật Multiplex Reverse-Transcriptase PCR trong xác định týp vi rút Dengue, kết quả của một lần chạy RT-PCR được minh họa dưới hình sau: Hình 3.1: Kết quả điện di sản phẩm RT-PCR định týp vi rút Dengue. M là 50 bp molecular marker; (-) là chứng âm không có RNA; (1-18) mã bệnh nhân cần xác định tuýp huyết thanh, band đặc hiệu cho các tuýp huyết thanh cụ thể DENV-1 (482 bp); DENV-2 (119 bp); DENV-4 (392 bp) Bảng 3.22. Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa Xét nghiệm Không CMTH (n=60) Có CMTH (n=59) Tổng (n=119) p n (%) n (%) n (%) Týp 1 40 (66,7%) 13 (22,0%) 53 (44,5%) < 0,01 Týp 2 9 (15,0%) 39 (66,1%) 48 (40,4%) Týp 3 1 (1,7%) 2 (3,4%) 3 (2,5%) Týp 4 10 (16,7%) 5 (8,5%) 15 (12,6%) a. Chi-squared test Nhận xét: Bảng 3.22 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi có CMTH, cao nhất là là týp 2 chiếm 66,1%; trong khi ở nhóm không có CMTH chủ yếu là týp 1 chiếm 66,7%. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p < 0,001. 3.2.1.5. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá yếu tố liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hoá Bảng 3.23. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hóa Chỉ tiêu p; OR; 95%CIOR OR*; 95%CIOR; p C.máu mũi 0,01; 3,09 (1,2-8,0) 3.09 (0,73-13,1); 0,125 Đau bụng 0,003; 3,3 (1,4-7,6) 2,7 (0,65-11,3); 0,172 Lừ đừ 0,000; 11,7 (4,2-33,0) 11,9 (3,2-43,7); < 0,001 Mệt mỏi 0,000; 5,7 (2,0-16,6) 1,96 (0.46-8,39); 0,365 Nôn 0,002; 5,4 (1,6-18,3) 15,1 (1,44-158,1); 0,0023 Bụng chướng 0,000; 8,3 (3,2-21,3) 10,12 (2,75-37,6); 0,001 RLTK 0,000; 12.7 (2,5-65.1) 4,29 (0,63-29,4); 0,138 Phù 0,02; 3,96 (1,2-13,4) 4,57 (0,59-35,4); 0,146 Hồng cầu 0,11; 0,34 (0,08-1,37) 1,5 (0,12-18,4); 0,75 Bạch cầu 0,37; 1,56 (0,58-4,19) 0,5 (0,1-2,5); 0,395 Tiểu cầu 0,09; 0,18 (0,02-1,68) 2,03 (0,12-35,0); 0,625 Hematocrit 0,79; 1,1 (0,53-2,3) 1,1 (0,3-3,7); 0,93 ALT 0,86; 1,08 (0,4-2,63) 1 (0,99-1,112); 0,207 *OR hiệu chỉnh sau phân tích đa biến Nhận xét: Bảng 3.23 cho thấy, trong mô hình phân tích đa biến hồi quy, ba dấu hiệu trong đó có 1 dấu hiệu về triệu chứng cơ năng là Lừ đừ/ mệt mỏi (OR=11,9) và 2 dấu hiệu trên lâm sàng là bụng chướng (OR=10,12) và nôn (OR=15,1) được coi là yếu tố nguy cơ có liên quan tới tình trạng CMTH trên lâm sàng. Giá trị của mô hình phân tích đa biến hồi quy giải thích được lên tới 85,22% các trường hợp có CMTH trên lâm sàng và có ý nghĩa thống kê trên lâm sàng với p<0,001 (LR chi-squared = 85,22; p<0,001. Likelihood=-39,16). 3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue Týp huyết thanh Nữ (n=55) Nam (n=46) p n % n % Týp 1 25 45,5 28 60,9 0,122 Týp 2 30 54,5 18 39,1 Tổng 55 54,5 46 45,5 Nhận xét: Bảng 3.24 cho thấy, tỷ lệ mắc týp 1 ở nam là 60,9% nhiều hơn ở nữ (45,5%) và ngược lại tỷ lệ mắc týp 2 ở nữ là 54,5% nhiều hơn nam (39,1%), tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tuổi với týp vi rút Dengue Týp huyết thanh Tuổi trung bình (tháng tuổi) p-values Có CMTH Không CMTH Týp 1  ± SD 84,1 ± 42,0 89,6 ± 50,8 0,843 Min-Max 13 – 132 5 – 180 Trung vị 96 84 Týp 2  ± SD 84,3 ± 40,2 86,7 ± 43,2 0,781 Min-Max 10 – 180 24 – 132 Trung vị 84 108 p-values 0,89 0,918 Nhận xét: Bảng 3.25 cho thấy, không có sự khác biệt về tuổi trung bình ở nhóm trẻ có / không CMTH bị nhiễm vi rút Dengue týp 1 hoặc týp 2với p>0,05. 3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với týp vi rút Triệu chứng cơ năng Có CMTH (n=52) Không CMTH (n=49) p (p12; p34) Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (n=40) Týp 24 (n=9) Đau bụng 9 (69,2) 30(76,9) 23 (57,5) 5 (55,6) 0,58; 0,91 Lừ đừ 10(76,9) 30(76,9) 9(22,5) 2 (22,2) 1; 0,679 Mệt mỏi 5 (38,5) 16 (41) 3 (7,5) 2 (22,2) 0,19; 0,224 Chán ăn 1 (7,7) 9 (23,1) 8 (20) 1 (11,1) 0,42; 0,534 Nhức đầu 1 (7,7) 1 (2,6) 4 (10) 0 0,44; 0,431 Đau họng 0 1 (2,6) 4 (10) 0 0,75; 0,43 Đau cơ 0 2 (5,1) 0 0 0,56 Đau hốc mắt 0 1 (2,6) 0 0 0,75 Nhận xét: Bảng 3.26 cho thấy: không có sự khác biệt về các triệu chứng cơ năng hay gặp khi vào viện giữa týp 1 và týp 2 ở nhóm bị CMTH và không bị CMTH ( p>0,05 ). Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút Đặc điểm lâm sàng Có CMTH (n=52) Không CMTH (n=49) p (p12; p34) Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (n=40) Týp 24 (n=9) Suy hô hấp 12 (92,3) 37 (94,9) 37 (92,5) 8 (88,9) 0,59; 0,57 TDMP 11 (84,6) 35 (89,7) 32 (80) 8 (88,9) 0,63; 0,47 S.tuần hoàn 10 (76,9) 35 (89,7) 35 (87,5) 6(66,7) 0,35; 0,15 Nôn 12 (92,3) 36(92,3) 32 (80) 4 (44,4) 1; 0,043 Gan to 11 (84,6) 32 (82,5) 33 (82,5) 6 (66,7) 0,6; 0,36 Chi lạnh 8 (61,5) 33 (84,6) 29 (72,5) 7 (77,8) 0,12; 0,55 Bụng chướng 7 (53,9) 34 (87,2) 13 (32,5) 3 (33,3) 0,01; 0,62 RLTK 3 (23,2) 11 (28,2) 2 (5,0) 0 0,51; 0,66 Phù 0 13 (33,3) 2 (5,0) 0 0,02; 0,66 Tiêu chảy 2 (15,4) 6 (15,4) 7 (17,5) 0 1; 0,32 Da xanh 1 (7,7) 12 (30,8) 0 0 0,14; Sốt-sốc 2 (15,4) 10 (25,6) 0 0 0,7; Ban 0 3 (7,7) 2 (5,0) 2 (22,2) 0,56; 0,15 Da ửng đỏ 1(7,7) 2(5,1) 1(2,5) 0 0,59;0,82 Nhiệt độ Trung vị Min-Max 38,4 38 – 41 38,4 38,4 – 40 39,0 38,4 - 39,1 38,4 38,4 - 40 0,18; 0,35 Nhận xét: Bảng 3.27 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi sốt Dengue có CMTH triệu chứng bụng chướng và phù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa týp 1 và týp 2 với p<0,05. Bảng 3.28. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết ngoài tiêu hóa khi vào viện với týp vi rút Vị trí xuất huyết Có CMTH (n=52) Không CMTH(n=49) p12; p34 Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (n=40) Týp 24 (n=9) Dưới da 10 (76,9%) 28 (71,8%) 35 (87,5%) 6 (66,7%) 0,718; 0,127 Mũi 3 (23,1%) 13 (33,3%) 6 (15%) 1 (11,1%) 0,373; 0,62 Chân răng 4 (30,8%) 11 (28,2%) 7 (17,5%) 3 (33,3%) 0,56; 0,26 Sinh dục 0 0 1 (2,5%) 0 p34 = 0,816 Tiết niệu 1 (7,7%) 1 (2,6%) 0 0 p12=0,441 Chi – squared test b. Fisher’s exact test Nhận xét: Chưa thấy sự liên quan giữa týp vi rút Dengue với tình trạng xuất huyết ngoài hệ thống tiêu hóa. Bảng 3.29. Mối liên quan giữa mức độ sốt và tình trạng chảy máu tiêu hoá với týp vi rút Tuýp huyết thanh Nhiệt độ sốt trung bình p-values Có CMTH Không CMTH Týp 1 38,3 ± 0,57 (38 - 41) 38,81 ± 0,65 (38,4 - 40) 0,892 Týp 2 38,82 ± 0,29 (38,4 – 39,1) 38,59 ± 0,4 (38,4 - 40) 0,0072 p-values 0,175e 0,34 Nhận xét: Bảng 3.29 cho thấy, nhóm có CMTH có mức nhiệt độ trung bình cao hơn nhóm không bị CMTH với p<0,01. Ở cùng nhóm CMTH, không có sự khác biệt về nhiệt độ sốt trung bình giữa hai nhóm nhiễm týp 1 và nhóm nhiễm týp 2. 3.2.4. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với týp vi rút ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.30. Mối liên quan giữa một số chỉ số huyết học với týp vi rút theo từng nhóm nghiên cứu Chỉ số Có CMTH (n=52) Không CMTH (n=49) p12 p34 Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (n=40) Týp 24 (n=9) Hồng cầu (T/l) 4,7 (3,56-5,39) 4,35 (3,28-6,49) 4,86 (3,57-6,68) 4,85 (3,74-5,28) 0,66 0,28 Bạch cầu (G/l) 3,42 (1,73-10,17) 5,19 (0,78-18,81) 6,39 (2,32-32,48) 4,42 (1,92-11,22) 0,06 0,66 Hematocrit 37 (27,7-41,8) 36,8 (25-46,4) 37,4 (25,9-47) 37,3 (32,5-38,1) 0,71 0,356 Hematocrit cao nhất 45 (34-55) 45 (37-59) 45 (35-58) 43 (39-52) 0,89 0,51 Tiểu cầu vào viện 29 (10-97) 16 (6-344) 21,5 (4-92) 18 (10-226) 0,13 0,7 Tiểu cầu thấp nhất 17 (7-97) 12 (4-65) 20 (4-58) 15 (9-66) 0,002 0,73 Mann-Witheny U test Nhận xét: Bảng 3.30 cho thấy ở nhóm có CMTH, tiểu cầu lúc thấp nhất ở týp 2 thấp hơn đáng kể so với týp 1, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Không thấy có sự khác biệt về các chỉ số còn lại giữa týp 1 và týp 2 trong các nhóm có và không có CMTH. Bảng 3.31. Mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với týp vi rút theo từng nhóm nghiên cứu Chỉ số Có CMTH (n=52) Không CMTH (n=49) p (p12; p34) Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (n=40) Týp 24 (n=9) ALT 165,51 (17 – 7725) 147,93 (12 – 3452) 107,51 (18 – 3149) 56,43 (8 – 551) 0,62 0,57 AST 422,41 (43,9 – 8393,8) 327,52 (52 – 7837) 221,92 (62 – 6836) 98,85 (51 – 1782) 0,71 0,38 Mann-Witheny U test Nhận xét: Bảng 3.31 cho thấy, nồng độ enzyme ALT, AST trung bình lúc vào viện ở nhóm nhiễm týp 1 cao hơn týp 2 ở cả đối tượng có CMTH và không CMTH, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.32. Mối liên quan giữa chỉ số đông máu với týp vi rút theo từng nhóm nghiên cứu Chỉ số Có CMTH (n=52) Không CMTH (n=49) p (p12; p34) Týp 11 (n=13) Týp 22 (n=39) Týp 13 (40) Týp 24 (n=9) Prothrombin 45 (9 – 104) 39 (6 – 85) 54,5 (26 – 123) 57 (28 – 71) 0,260,99 APTT 78,4 (41,4 – 120) 95,3 (42,2 – 120) 67,2 (21,2 – 120) 66,6 (48,2 – 120) 0,32 0,84 Mann-Witheny U test Nhận xét: Bảng 3.32 cho thấy có sự giảm prothrombin ở týp 2 so với týp 1 cả hai đối tượng có CMTH và không có CMTH. APTT ở týp 2 lớn hơn týp 1 ở đối tượng có CMTH và không có CMTH. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ prothrombin và APTT giữa týp 1 và týp 2 hai ở các đối tượng có CMTH và không có CMTH là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm có chảy máu tiêu hoá Tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân khi nhiễm Dengue (dù là nhiễm trùng lần đâu hay tái nhiễm). Tuổi càng cao thì nguy cơ bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện lâm sàng càng lớn. Điều này một lần nữa giải thích sự gia tăng độ tuổi trung bình của các báo cáo gần đây về SXHD ở khu vực Đông Nam Á [92]. Tỷ lệ nhập viện và tử vong do SXHD/ DSS cao nhất ở trẻ nhỏ và người già. Nguy cơ dẫn đến tử vong ở trẻ em do nhiễm vi rút Dengue thứ cấp cao gấp gần 15 lần so với người lớn. Như vậy, nhóm trẻ nhỏ ở độ tuổi 6-10 có nguy cơ cao nhất bị lây nhiễm vi rút Dengue và xuất hiện CMTH kèm theo. Trong nhóm có CMTH, độ tuổi hay gặp nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 49,2%, tiếp theo là độ tuổi >1 - 5 chiếm 27,1%, tuổi 11 – 15 tuổi chiếm 20,3% và thấp nhất là nhóm trẻ dưới 1 tuổi chiếm 3,4%. Tuổi trung bình mắc bệnh 7,29 ± 3,38 tuổi (thấp nhất 10 tháng tuổi – cao nhất 15 tuổi) (Bảng 3.1). Ở nhóm bệnh nhi có CMTH, tỷ lệ bệnh nhi nữ chiếm 55,9% cao hơn nam 44,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác so với nghiên cứu của Châu T.N.B và cộng sự (2010) [93] tiến hành ở 303 trường hợp SXHD tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2, tỷ lệ nam/nữ 1,34/1. Nhưng kết quả của chúng tôi lại tương tự nghiên cứu của Huỳnh Nguyễn Duy Liêm và cộng sự (2010) [59] khảo sát 109 trường hợp sốc SXHD có rối loạn đông máu tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu tỷ lệ nữ/nam là 1,2/1. Như vậy sự khác biệt về giới trong SXHD ở đối tượng trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác tại Việt Nam và trên thế giới là không nhiều. Sở dĩ ít có sự khác biệt tỉ lệ về giới ở đối tượng trẻ em bị SXHD có CMTH, có lẽ do những đối tượng này đang ở độ tuổi đi học phần lớn hoạt động ban ngày là ở trường nên môi trường là như nhau, trong thời gian ở nhà cũng ở trong cùng một khu vực nên mức độ tiếp xúc với véc tơ truyền bệnh cũng khá tương đồng. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm có chảy máu tiêu hoá Chúng tôi tiến hành xác định đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhi SXHD có triệu chứng CMTH. Một số triệu chứng cơ năng Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ngoại trừ triệu chứng sốt, ở nhóm có CMTH có 3 triệu chứng cơ năng là: đau bụng (78%), lừ đừ (74,6%), mệt mỏi (38,9%), có tỉ lệ xuất hiện cao hơn so với các triệu chứng cơ năng khác (Bảng 3.5). Triệu chứng đau bụng trong SXHD có thể đặc hiệu hoặc không đặc hiệu và trong một số trường hợp có thể là dấu hiệu cho một cấp cứu ngoại khoa, tuy nhiên trong nhiều trường hợp đau bụng trong sốt xuất huyết dengue thường không rõ nguyên nhân. Tỉ lệ bệnh nhân đau bụng trong SXHD cũng khác nhau tùy theo nghiên cứu. Nghiên cứu của Gupta B.K. và cộng sự cho thấy tỉ lệ này là 32,9% [94], trong khi tỉ lệ này chỉ là 4,15% ở nghiên cứu của Chandrasekaram S. và cộng sự ở Sri Lanka vào năm 2009 [95]. Tỉ lệ bệnh nhân đau bụng ở nhóm CMTH trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu kể trên. Loét dạ dày tá tràng, CMTH ở bệnh nhân SXHD cũng là nguyên nhân gây đau bụng, đây có thể cũng là nguyên nhân chủ yếu gây đau bụng ở nhóm có CMTH trong nghiên cứu của chúng tôi. Một số triệu chứng xuất hiện ở nhóm đối tượng có CMTT như đau cơ và đau hốc mắt; da ửng đỏ tuy nhiên chỉ xuất hiện với số lượng ít (Bảng 3.5). Đau cơ là triệu chứng phổ biến có liên quan đến nhiễm vi rút Dengue. Đây là triệu chứng thần kinh trong nhiễm vi rút Dengue với biểu hiện đau cơ, yếu cơ. Nguyên nhân là do nhiễm vi rút Dengue gây viêm cơ, trong một số nghiên cứu đã chỉ ra bằng chứng của viêm cơ khi có biểu hiện tăng ceratine kinase trong huyết tương, qua điện cơ và qua kết quả giải phẫu bệnh [96]. Triệu chứng đau hốc mắt cũng được mô tả ở một số nghiên cứu, trong đó nguyên nhân của triệu chứng này được cho là do xuất huyết dưới kết mạc, hoặc tổn thương điểm vàng võng mạc, viêm màng thần kinh stellar, và xuất huyết võng mạc. Ngoài ra còn rất nhiều các biến chứng khác liên quan đến mắt trong nhiễm vi rút Dengue đa số là các