Luận án Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu absorb (bvs)

12 tháng. Trong tổng số 49 ca chụp lại chỉ có 16 ca (32,7%) được chụp trong thời gian đến 12 tháng, còn lại là 27 ca (55,1%) trong thời gian từ 12-24 tháng và 6 ca (12,2%) trong thời gian từ 24-34 tháng. 3.3.1. Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent theo thời gian Trong 49 ca chụp lại động mạch vành, góc tổn thương trước can thiệp là 32,0 ± 15,2 (độ); sau can thiệp là 26,70  14,39 (độ)); khi chụp lại là 29,26  14,39 (độ). Như vậy theo thời gian theo dõi, góc tổn thương có tăng lên với khác biệt đáng kể so với ngay sau can thiệp với p<0,0001; có xu hướng về gần với góc tổn thương trước can thiệp. Biểu đồ 3.26. Thay đổi góc tổn thương theo thời gian (N=49) Độ p2<0,0001p1<0,0001 92 Khi chia các bệnh nhân chụp lại động mạch vành thành nhóm từ sau can thiệp đến 12 tháng và nhóm từ sau 12 tháng cho thấy: góc tổn thương của nhóm đến 12 tháng là 27,50  15,56 (độ) và nhóm từ 12 tháng trở đi là 30,82  13,3 (độ). Khi đánh giá sự thay đổi của góc tổn thương theo thời gian so với ngay sau can thiệp của hai nhóm cho thấy ở nhóm chụp sau 12 tháng có góc tổn thương tăng nhiều hơn so với nhóm chụp trước 12 tháng. Sự khác biệt góc tổn thương của nhóm chụp sau 12 tháng giữa với ngay sau can thiệp động mạch vành là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Biểu đồ 3.27. Thay đổi góc tổn thương chia theo nhóm 3.3.2. Tái hẹp sau đặt stent theo thời gian Đường kính lòng mạch tối thiểu trên QCA là 3,10  0,68 (mm) giảm đi so với ngay sau can thiệp là 3,41  0,34 (mm). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002. Phần trăm hẹp khi chụp lại là 10,74  17,51 (%) so với ngay sau khi can thiệp là 2,26  2,91 (%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. 26 2727,5 30,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ≤12 tháng (N1=16) >12 tháng (N2=33) Độ Ngay sau CT Khi chụp lại p1>0,05 p2<0,01 93 Biểu đồ 3.28. Giảm đường kính lòng mạch tối thiểu theo thời gian (N=49) Khi chia các bệnh nhân chụp lại động mạch vành thành nhóm từ sau can thiệp đến 12 tháng và nhóm từ sau 12 tháng cho thấy. Bảng 3.14. Tái hẹp động mạch vành theo thời gian theo dõi Thông số ≤12 tháng (N=16) >12 Tháng (N=33) Chung (N=49) MLD (mm) 3,30,7 3,00,5 3,100,68 Mức độ hẹp (%) 5,48,6 13,415,6 10,7417,51 Tái hẹp đáng kể (%) 0 12,1 8,2 Nhóm chụp mạch vành đến thời điểm 12 tháng (N=16): đường kính lòng mạch tối thiểu là (mm), mức độ hẹp lòng động mạch vành là (%), tỷ lệ hẹp đáng kể (>50%) đường kính động mạch vành là 0 ca (0%). Nhóm chụp mạch vành từ 12 tháng trở đi (N=33): đường kính lòng mạch tối thiểu là (mm), mức độ hẹp lòng động mạch vành là (%), tỷ lệ hẹp đáng kể (>50%) đường kính động mạch vành là 3 ca (9,1%). mm p=0,002 94 Như vậy toàn bộ các 4 ca có tái hẹp đáng kể động mạch vành được chụp lại từ tháng 12 trở đi, cụ thể là tại thời điểm 16 tháng, 20 tháng, 21 tháng và 34 tháng. Hình thái tái hẹp gồm 3 ca (6,1%) lan toả và một ca (2,1%) hẹp khu trú. Cả 4 ca được chẩn đoán là HCVC lúc đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 3 ca là tái hẹp tại vị trí stent của ĐMLTTr, 1 ca là tái hẹp tại vị trí stent của ĐMM. Tuy nhiên chỉ có 2 ca biểu hiện trong bệnh cảnh của NMCTKSTCL, trong đó 1 ca là tái hẹp trong stent 95% đường kính mạch tại vị trí đoạn gần động mạch liên thất trước và 1 ca là tái hẹp 99% và có huyết khối trong stent của ĐMM là được tái can thiệp thành công bằng stent kim loại có phủ thuốc. Hai ca còn lại được chụp kiểm tra theo hẹn, không có triệu chứng, tái hẹp trong stent không nhiều (chỉ 50-60%) và không phải tái can thiệp mà được điều trị nội khoa. 3.3.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian Thời gian chụp lại động mạch vành từ lúc can thiệp trung bình là 15,5  7,3 (tháng); dài nhất là 34 tháng, ngắn nhất là 1 tuần, mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian (LLL) có hiệu chỉnh theo đường kính mạch tham chiếu là 0,25  0,44 (mm). Khi chia các bệnh nhân chụp lại động mạch vành thành nhóm từ sau can thiệp đến 12 tháng và nhóm từ sau 12 tháng cho thấy: LLL của nhóm đến 12 tháng là 0,1 0,13 (mm) và nhóm từ 12 tháng trở đi là 0,33  0,51 (mm). Chúng tôi đánh giá sự thay đổi của LLL theo thời gian sau can thiệp bằng ở hai nhóm chụp cho thấy sự khác biệt về LLL giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 95 Biểu đồ 3.29. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian (N=49) 0,1 0,33 0,25 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 ≤12 tháng >12 tháng Chung mm p<0,05 96 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên cứu khá trẻ, chỉ là 63,58  9,21 (năm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi, cũng như các khuyến cáo sử dụng stent tự tiêu trên những bệnh nhân có thời gian sống ít nhất là 1 năm để hưởng lợi các lợi thế rõ rệt của BVS sau thời gian tiêu hoàn toàn. Với thời gian tiêu bắt đầu từ 3 đến 6 tháng sau đặt stent vào động mạch vành và stent sẽ tiêu hoàn toàn sau từ 2 đến 4 năm thì các lợi ích về bảo tồn trương lực thành mạch và các chức năng sinh lý mạch máu tự nhiên ban đầu của động mạch vành mới được thể hiện rõ. Bệnh nhân trẻ nhất theo y văn được đặt stent tự tiêu Absorb là một trẻ 3 tuổi bị hẹp động mạch vành do tăng cholesterol có tính chất gia đình [114]. Bảng 4.1. Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác Thông số Chúng tôi Absorb China Absorb Japan Absorb III Tuổi (năm) 63,6 57,2 67,1 63,5 Giới nam (%) 67,5 71,8 78,9 70,7 Tăng huyết áp (%) 60,0 58,8 78,2 84,9 Đái tháo đường (%) 22,5 25,2 36,1 31,5 Hút thuốc lá (%) 26,3 32,8 19,9 21,3 Hội chứng vành cấp (%) 60 77,7 8,8 32,7 Đa phần các nghiên cứu với Absorb thường lựa chọn các bệnh nhân khá trẻ vào trong nghiên cứu tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Như nghiên cứu 97 Absorb Japan với tuổi trung bình bệnh nhân trong nhóm đặt Absorb là 67,19,4 (năm) [115], hay nghiên cứu Absorb III với 63,5  10,6 (năm) [90]. Nghiên cứu FRANCE ABSORB có tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu cũng rất trẻ là 55,2  11,2 (năm) [116]. Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (<65 tuổi) và cao tuổi (≥65 tuổi), nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cho thấy kết quả can thiệp tức thời về QCA tốt hơn với độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp nhiều hơn (2,970,07mm so với 2,780,06mm; p=0,03) và thay đổi góc tổn thương sau can thiệp ít hơn (4,590,5 độ so với 6,760,6 độ; p=0,008). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư nhóm trẻ tuổi lại nhiều hơn (3,740,6% so với 2,150,3%; p=0,02). Hơn nữa, kết quả can thiệp về lâm sàng là tương đương giữa hai nhóm về mức độ đau thắt ngực và khó thở (p>0,05). Theo các ý kiến chuyên gia, tuổi các bệnh nhân được lựa chọn để đặt stent tự tiêu Absorb nên <70 tuổi hoặc có thời gian sống thêm ít nhất 5 năm, tức nếu tuổi từ 70-80 tuổi thì tối đa chỉ có một bệnh lý (bệnh mạch máu chi dưới, đái tháo đường, tai biến mạch não, suy thận, BMI>40 hay suy tim EF<40%). Một số tình trạng lâm sàng nặng có nguy cơ làm khả năng sống thêm giảm chỉ còn từ 1 đến 2 năm như sốc tim, suy tim nặng (EF<30%) hay đang thận nhân tạo chu kỳ cũng không nên được lựa chọn [117]. 4.1.1.2. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới gấp 2,08 lần nữ giới. Tỷ lệ này tương đương với các nghiên cứu khác khi số lượng nam giới gấp 2 đến 4 lần so với nữ giới [118], [119], [120]. So sánh kết quả can thiệp tức thời giữa hai giới cho thấy, thay đổi góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91 độ; p=0,027). Tuy nhiên, giữa hai giới không có sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp động mạch vành. Các biến cố MACE trong thời gian theo dõi cũng tương đương giữa hai nhóm. 98 Nghiên cứu của Baquet và cộng sự về tác động của giới tính lên kết quả can thiệp stent tự tiêu sau 2 năm được thực hiện trên 1032 bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy nữ giới có tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (7,5% so với 12,4%; p=0,51) và huyết khối (1,2% so với 2,7%; p=0,20) có xu hướng thấp hơn tuy không có ý nghĩa thống kê so với nam giới. Và nữ giới được coi là một yếu tố mang tính bảo vệ khi can thiệp đặt stent tự tiêu, có thể do một phần liên quan đến mức độ ít phức tạp hơn của tổn thương động mạch vành [121]. Trái lại, nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra giới nữ là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DOCE trên các bệnh nhân có tổn thương dài và/hoặc lan toả [122]. Trong nghiên cứu AIDA, không có sự khác biệt về biến cố mạch đích và huyết khối giữa hai nhóm Absorb và EES trên những bệnh nhân nữ. Tuy nhiên trên bệnh nhân là nam, tỷ lệ huyết khối trong nhóm Absorb là cao hơn đáng kể và nguy cơ biến cố mạch đích cũng lớn hơn [123]. 4.1.1.3. Tiền sử tim mạch Tiền sử yếu tố nguy cơ tim mạch hay gặp nhất là tăng huyết áp (60%), hút thuốc lá (26,3%) và đái tháo đường (22,5%). Đây cũng là các yếu tố nguy cơ hay gặp trên các bệnh nhân bệnh lý mạch máu do xơ vữa nói chúng. Chúng tôi đánh giá kết quả can thiệp trên từng nhóm yếu tố nguy cơ thì không thấy sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp động mạch vành và DoCE sau thời gian theo dõi. Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi là 22,5% thấp hơn một số nghiên cứu khác nhưng cao hơn nghiên cứu FRACE ABSORB là 16,0%. Đái tháo đường gặp trong 10-14% trong cộng đồng ở các nước phát triển. Đái tháo đường là yếu tố dự báo độc lập mạnh các biến cố của can thiệp, do tăng kết tập tiểu cầu, tăng viêm và rối loạn chức năng nội mạc, kích thích tăng 99 sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Ngược lại bệnh động mạch vành là nguyên nhân của 80% tử vong và 75% nhập viện trên những bệnh nhân đái tháo đường. Dù có những tiến bộ về điều trị cũng như sự ra đời của các thế hệ stent mới thì tỷ lệ tái hẹp và huyết khối stent của bệnh nhân đái tháo đường vẫn là một thách thức [124]. Chính vì thế, cũng như DES, trong một số nghiên cứu với BVS, đái tháo đường làm tăng nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, tái hẹp, tái can thiệp mạch vành và tử vong [125]. Đặc biệt với các mạch máu nhỏ ≤ 2,25mm, đái tháo đường làm tăng 2 lần các biến cố trên mạch đích và 3 lần huyết khối trong stent [126]. Nghiên cứu FRANCE ABSORB cho thấy đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng 2,29 lần MACE và 2,16 lần huyết khối trong BVS sau 1 năm theo dõi so với nhóm không có đái tháo đường [116]. Nghiên cứu GHOST-EU cho thấy, sau 1 năm, những bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ biến cố liên quan tổn thương đích (TLF) cao hơn (7,8% so với 4,3%, p=0,01), tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (6,5% so với 3,3%, p=0,009), tỷ lệ huyết khối có xu hướng cao hơn dù không ý nghĩa (3,0% so với 1,7%, p=0,14) so với bệnh nhân không có đái tháo đường [129]. Kể cả khi sử dụng kỹ thuật PSP tối ưu cho BVS thì MACE ở nhóm đái tháo đường cũng cao hơn nhóm không đái tháo đường như kết quả của nghiên cứu Absorb II với tỷ lệ MACE lần lượt là 9,1%, 12,6%, 12,9% sau 12, 24 và 36 tháng theo dõi [131]. 4.1.1.4. Lâm sàng vào viện 4.1.1.4.1. Hội chứng vành cấp Hội chứng vành cấp chiếm 60% các bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu của Khamis (0%), Kwon (25%), Absorb Japan (36,1%), 100 Absorb III (26,9%) [132], [133], [115], [134]. Tuy nhiên thấp hơn nghiên cứu China Absorb (77,7%), Kaneshkumar (77,5%) [118], [135]. Trong nhóm hội chứng vành cấp, các tổn thương vẫn được nong bóng chuẩn bị và nong bóng thêm trong 100% trường hợp. Kết quả can thiệp tương đồng với nhóm bệnh nhân chung về đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp 3,42 ± 0,29 (mm). Dòng chảy TIMI 3 và mức độ tưới máu TMP 3 trên 100% các bệnh nhân sau can thiệp. Thành công về lâm sàng trong 97,9% tổng số bệnh nhân. Khi so sánh với nhóm ĐTNÔĐ, độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp ở nhóm HCVC nhiều hơn (2,970,06mm so với 2,770,07mm; p=0,048). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Về lâm sàng thì tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực ít hơn (72,9% so với 96,9%; p=0,006), tuy nhiên, DoCE không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau thời gian theo dõi. Như vậy, can thiệp đặt stent tự tiêu trong hội chứng vành cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là khả thi và an toàn dù có những lo ngại về nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim sau thủ thuật trên những bệnh nhân có hội chứng vành cấp trong các nghiên cứu đầu tiên của BVS. Theo các nghiên cứu, trong HCVC, đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa mềm giúp stent tự tiêu có thể áp sát thành mạch về mặt lý thuyết [17], [136]. Phân tích tổng hợp với 6 nghiên cứu gồm 2318 bệnh nhân hội chứng vành cấp được đặt stent tự tiêu, thời gian theo dõi trung hạn, trung bình 9,5 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối cao hơn (2,3% so với 1,08%; p=0,03), tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (3,5% so với 2,5%; p=0,04) khi so sánh với nhóm EES [139]. Hội chứng vành cấp trong một nghiên cứu khác lại được coi là yếu tố tiên lượng đáng kể làm giảm tỷ lệ DoCE [140]. 101 4.1.14.2. Nhồi máu cơ tim Sinh lý bệnh tổn thương xơ vữa động mạch vành trong NMCT có sự khác biệt với mảng xơ vữa trong ĐTNKÔĐ và ĐTNÔĐ. Về lý thuyết cho thấy NMCT cấp là nhóm bệnh lý có thể có lợi ích từ BVS do: tổn thương hay gặp là đoạn gần các mạch máu lớn, ít phức tạp, ít can xi hoá và có vỏ mỏng với nhân hoại tử mềm. Với đặc điểm tổn thương này sẽ không cần phải chuẩn bị tổn thương một cách kỹ càng mà BVS vẫn nở tốt dù mắt stent dày và mềm. Hơn nữa các bệnh nhân NMCT thường được điều trị tích chống kết tập tiểu cầu tích cực trong giai đoạn đầu đến suốt 12 tháng. Điều này sẽ giảm nguy cơ huyết khối trong BVS trong 12 tháng đầu, khắc phục được điểm yếu nở không tối ưu của BVS [141]. Các nghiên cứu với NMCT thì tỷ lệ tuân thủ kỹ thuật PSP không cao như đối với các bệnh nhân tổn thương mạch vành khác. Hơn nữa trong hoàn cảnh NMCT thì việc sử dụng các chẩn đoán hình ảnh như IVUS hay OCT cũng hạn chế hơn các tổn thương động mạch vành ổn định [141]. Tỷ lệ bệnh nhân NMCT trong nghiên cứu là 20% trong đó 5% là NMCTKSTCL và 15% là NMCTSTCL. Tỷ lệ này là khá cao trong các nghiên cứu chung về stent tự tiêu không tính các nghiên cứu riêng về các bệnh nhân bệnh hội chứng vành cấp hay nhồi máu cơ tim. Như trong các nghiên cứu như của Khamis, Absorb China, Absorb Japan hay Absorb III thì không có các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim [133], [115], [134], [118]. Nhóm NMCT có kết quả tốt hơn nhóm không NMCT về kết quả can thiệp theo QCA với độ mở rộng lòng động mạch vành ngay sau can thiệp nhiều hơn (3,210,09mm so với 2,810,05mm; p<0,001). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Nhóm NMCT cũng cho thấy cải thiện về lâm sàng ít hơn nhóm không NMCT về tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực (31,3% so với 95,3%; p<0,0001); 102 tỷ lệ hết triệu chứng khó thở (93,8% so với 100%; p=0,009). Tuy nhiên, DoCE là 6,25% (1 ca), không có sự khác biệt với nhóm không NMCT. Trong nghiên cứu ISAR-Absorb AMI, với 262 bệnh nhân NMCT chia làm hai nhóm BVS và EES. Sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ DoCE là 6,7%; tỷ lệ huyết khối trong stent là 1,7%. Nghiên cứu BVS EXAMINATION với 580 bệnh nhân NMCTSTCL cho thấy tỷ lệ DoCE sau 12 tháng là 4,1% [142]. Nghiên cứu RAI khi so sánh nhóm NMCTSTCL với nhóm không phải NMCTSTCL khi đặt stent Absorb cho thấy các biến cố tim mạch là tương đương, dù tỷ lệ huyết khối trong stent nhóm NMCTSTCL có cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (2,5% so với 1,3%, p=0,1) [143]. 4.1.2. Kết quả chụp động mạch vành Theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu, 100% bệnh nhân là tổn thương mới động mạch vành (denovo lesion) và có tổn thương thủ phạm chỉ trên 1 động mạch vành và không có tổn thương đáng kể trên các động mạch vành còn lại. 4.1.2.1. Thời gian thủ thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thủ thuật trung bình là 41,013,0 phút. Thời gian này tương đối tương đồng với nghiên cứu Absorb III (4223 phút). Theo một số nghiên cứu thì thì thời gian thủ thuật đặt Absorb nói riêng và BRS nói chung dài hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với DES [148], [149], [150]. Lý do làm tăng thời gian thủ thuật can thiệp đặt Absorb là do tổn thương thường phải nong chuẩn bị, stent lên áp lực dần dần theo quy trình riêng (2atm/5 giây), nong bóng thêm, kỹ thuật đặc hiệu cho stent tự tiêu (PSP) và đặc biệt sử dụng các chẩn đoán hình ảnh xâm nhập (IVUS, OCT). Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng QCA hướng dẫn can thiệp có hiệu 103 quả tương đương OCT, và OCT không có giá trị tiên lượng huyết khối trong stent Absorb sau 6 tháng. Các nghiên cứu và ý kiến chuyên gia cũng cho thấy có thể thực hiện can thiệp stent tự tiêu dưới hướng dẫn của QCA [151]. Tỷ lệ QCA trong can thiệp đặt stent Absorb khá cao ở nhiều nghiên cứu: 99,6% (Absorb China) [118]. Nghiên cứu của chúng tôi dù chỉ sử dụng QCA hướng dẫn can thiệp, tuy nhiên vì có tỷ lệ bóng nong chuẩn bị (97,5%), bóng nong thêm (98,8%) và tỷ lệ sử dụng kỹ thuật PSP (62,5%) lớn nên thời gian kéo dài. Ngược lại, tỷ lệ tổn thương típ A, B1, B2 lớn (91,2%) và tổn thương ngắn chỉ đặt một stent (100%) lại giúp rút ngắn thời gian thủ thuật. 4.1.2.2. Lượng cản quang sử dụng Lượng cản quang được sử dụng trung bình là 151,044,03 ml. Theo các nghiên cứu thì can thiệp với stent tự tiêu sẽ sử dụng lượng cản quang nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với can thiệp bằng DES [149]. Nguyên nhân là do Absorb không cản quang nên khó nhìn thấy trong quá trình can thiệp, cần chụp nhiều để xác định vị trí stent. Hơn nữa, do stent là khung polymer mềm nên trong quá trình can thiệp stent tự tiêu cần các kỹ thuật chuẩn bị tổn thương kỹ, lựa chọn stent kỹ và nong bóng thêm đầy đủ làm cho lượng cản quang sử dụng sẽ nhiều hơn. Tỷ lệ nong bóng chuẩn bị, nong bóng thêm và PSP trong nghiên cứu của chúng tôi lớn cũng như việc sử dụng QCA hướng dẫn can thiệp cũng làm lượng cản quang sử dụng nhiều hơn những trường hợp IVUS hay OCT hướng dẫn can thiệp. Như nghiên cứu Absorb III, tỷ lệ IVUS và OCT sử dụng nhiều; lượng cản quang là không khác biệt giữa nhóm Absorb và EES [150]. 104 4.1.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành 4.1.2.3.1. Vị trí tổn thương thủ phạm Tổn thương thủ phạm hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là động mạch liên thất trước LAD (64,6%). Tỷ lệ này cao so với các nghiên cứu khác. Tỷ lệ tổn thương được đặt BVS là LAD ở các nghiên cứu đã tiến hành cũng khá cao như Daniel (42%) [75], Khamis (46,4%) [133], Absorb China (55,4%) [118], Absorb Japan (46,2%) [115], Absorb III (44,5%) [134]. Các nghiên cứu với BVS cho thấy một trong các vị trí tổn thương được ưu tiên đặt BVS là LAD so với stent kim loại, nhất là đoạn giữa LAD. Lý do là về lâu dài có thể giải phóng khung kim loại và là vị trí để làm cầu nối động mạch vú trong nếu có tổn thương đoạn gần nặng và phức tạp (thân chung, chỗ chia đôi thân chung và đoạn gần LAD) [75]. Nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra tổn thương thủ phạm tại LAD cùng với tổn thương nhiều mạch, dài, chỗ chia đôi động mạch vành là các yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE [122]. 4.1.2.3.2. Đường kính mạch thủ phạm Trong nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ các bệnh nhân đều có đường kính mạch thủ phạm lớn hơn 2,5mm với đường kính lòng mạch tham chiếu trung bình là 3,530,32mm. Trong các nghiên cứu đã tiến hành với Absorb thì đường kính lòng mạch tham chiếu mạch thủ phạm nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi: 3,10,4mm (Ganeshkumar và cs), 2,810,03mm (Absorb China), 2,670,03mm (Absorb III), 2,760,45mm (Absorb Japan) [135], [118], [119], [134]. Theo y văn, định nghĩa mạch vành nhỏ không hoàn toàn thống nhất, với đường kính tham chiếu động mạch vành (trên QCA) thường < 2,75mm (dao động từ 2,5-3,0mm) hoặc đường kính stent đặt tại tổn thương <2,5mm. Một 105 số tác giả khác đưa ra định nghĩa mạch vành rất nhỏ với đường kính tham chiếu động mạch vành ≤ 2,25mm. Kích thước mạch thủ phạm nhỏ đặc biệt là mạch vành rất nhỏ là yếu tố liên quan độc lập làm tăng MACE và huyết khối trong stent của stent tự tiêu nói chung và stent Absorb nói riêng khi so sánh với stent kim loại có phủ thuốc [119], [134]. Nguyên nhân là do kích thước mắt stent Absorb lớn và chất liệu polymer mềm và yếu hơn stent kim loại, do đó stent không nở tốt và áp sát thành mạch làm cho đường kính lòng mạch hiệu dụng sau can thiệp còn bé hơn nữa đặc biệt trên các mạch nhỏ [152]. Chính vì thế, khuyến cáo của nhà sản xuất Abbott (Hoa Kỳ) là chống chỉ định đặt stent Absorb cho mạch vành có đường kính tham chiếu <2,5mm [153]. 4.1.2.3.3. Chiều dài mạch thủ phạm Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tổn thương tương đối ngắn với dài trung bình tổn thương thủ phạm là 20,94,49mm. Hầu hết các nghiên cứu lớn có tổn thương ngắn hơn nghiên cứu của chúng tôi như: 13,55,28mm (Absorb Japan), 14,10,32mm (Absorb China), 12,65,4mm (Absorb III). Các nghiên cứu với DES đều cho thấy tỷ lệ MACE ở những tổn thương ngắn thấp hơn so với tổn thương dài. Trong khi MACE của DES lại thấp hơn so với BVS. Reichart và cộng sự nghiên cứu vai trò của PSP đối với can thiệp BVS cho tổn thương ngắn <20mm và tổn thương dài ≥20mm cho thấy nhóm tổn thương dài có DoCE cao hơn sau 12 tháng theo dõi (8,09% so với 2,63%; p=0,013). Nghiên cứu FRANCE ABSORB cho thấy tổng chiều dài stent >30mm là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng 2,07 lần MACE và tăng 3,11 lần huyết khối trong BVS sau 1 năm theo dõi [116]. 106 Một số nghiên cứu tổng hợp cho thấy với những tổn thương dài, đặc biệt là tổn thương >60mm và/hoặc có gối 2 BVS thì làm tăng các biến cố tim mạch do tăng sinh nội mạc tân tạo hoặc nguy cơ huyêt khối trong stent. Trong khi đó hầu hết các nghiên cứu với kết cục lâm sàng chính tốt đều được thực hiện trên những tổn thương đơn giản, ngắn [154]. 4.1.2.3.4. Số nhánh tổn thương Tất cả (100%) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có có một tổn thương trên một nhánh động mạch vành. Các nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy tổn thương nhiều mạch vành là một yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng biến cố tim mạch của BVS. Như trong nghiên cứu IT-DISAPPEARS, tổn thương nhiều mạch vành làm tăng 1,76 lần biến cố tim mạch liên quan đến bệnh nhân (POCE) với p=0,004 [122], [154], [155]. 4.1.2.3.5. Mức độ phức tạp của tổn thương Đặc điểm chung của các tổn thương trong nghiên cứu là ngắn, đơn giản. Típ tổn thương A hoặc B1 là 80%. So với các nghiên cứu thì tỷ lệ tổn thương đơn giản trong nghiên cứu của chúng tôi là lớn hơn [133], [115], [118]. Tuy nhiên không có sự khác biệt về kết quả can thiệp QCA cũng như MACE khi so sánh với típ tổn thương phức tạp hơn là B2 hoặc C trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu Absorb III, khi so sánh với nhóm DES, thì nhóm BVS có tỷ lệ biến cố tương đương ở phân nhóm tổn thương phức tạp (B2+C) trong khi tỷ lệ biến cố lại nhiều hơn ở phân nhóm có tổn thương đơn giản (A+B1) [118]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn thương chỗ chia đôi khá lớn (47,5%). Toàn bộ các tổn thương (100%) được thực hiện kỹ thuật đặt 1 stent 107 nhánh chính. Kỹ thuật sử dụng thêm chỉ có tối thiểu: dây dẫn bảo vệ nhánh bên (50%), nong nhánh bên (7,9%). Kết quả tức thời cho thấy không có trường hợp nào bị mất nhánh bên, theo thời gian cũng không có trường hợp nào mất nhánh bên hoặc tái hẹp đáng kể nhánh bên. Kết quả theo dõi theo thời gian cho thấy không có sự khác biệt về MACE so với nhóm không có tổn thương chỗ chia đôi. Trong thực hành can thiệp, có khoảng 20-23% số bệnh nhân tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành. Các stent tự tiêu có mắt stent dày và tỷ lệ stent/mạch lớn do đó có những lo ngại về việc mất nhánh bên sau can thiệp. Nhiều kỹ thuật đặt hai stent tự tiêu được thực hiện nhưng vì không đạt được kết quả tối ưu nên thực hành vẫn ưu tiên phương pháp đặt một stent. Nếu lựa chọn đặt 2 stent tự tiêu thì kỹ thuật T cải tiến được ưu tiên hơn. Một số kỹ thuật phối hợp cũng cho những kết quả ban đầu đáng khích lệ tuy nhiên cần những nghiên cứu với số lượng lớn và thời gian dài hơn [157], [158], [159]. 4.1.2.4. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành 4.1.2.4.1. Nong bóng chuẩn bị (pre-dilatation) Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn thương động mạch vành được nong bóng chuẩn bị trong 97,5% trường hợp. Tỷ lệ các ca được nong bóng chuẩn bị khá tương đồng với các nghiên cứu với Absorb đặc biệt là các nghiên cứu gần đây khi các kỹ thuật đặc hiệu cho BVS được áp dụng một cách thường quy và chặt chẽ hơn [161]. Áp lực lên bóng trung bình là 12,463,25atm, tương tự các nghiên cứu khác như: 12,43,3atm (Absorb China), 11,63,8atm (Absorb Japan), [115], [118], [161]. Áp lực sử dụng thường là đúng áp lực chính danh của bóng khôn