Luận án Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt

- Dao cắt u siêu âm (Sonopet, Sonastar). - Dụng cụ nẹp vít titanium cố định nắp sọ. 61 - Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật có thiết kế hình dạng và đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật đường mổ lỗ khoá. 2.7 Qui trình nghiên cứu 2.7.1 Phương pháp chọn mẫu Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu sau mổ và có thời gian theo dõi tái khám ít nhất 03 tháng đều được đưa vào mẫu nghiên cứu. Phương thức tiến hành Phiếu thu thập số liệu bệnh nhân (Phụ lục 2) và bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu được ghi nhận từ khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cho đến thời điểm chấm dứt theo dõi hoặc khi bệnh nhân tử vong (nếu có). Chuẩn bị bệnh nhân Đề tài được trình duyệt thông qua trưởng phòng Nghiên Cứu Khoa Học và lãnh đạo khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài nghiên cứu được tiến hành các bước sau: - Nơi thực hiện: Khoa ngoại thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy là nơi lấy mẫu tiến hành nghiên cứu. - Thời gian lấy mẫu là các bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian 2 năm (01/01/2016 đến 31/12/2017). Các bệnh nhân có chỉ định điều trị và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hội chẩn tại khoa ngoại thần kinh. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật viên tư vấn phương pháp điều trị để người bệnh hiểu rõ được những ưu khuyết điểm và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật. Nghiên cứu viên đánh giá khả năng tuân thủ điều trị và theo dõi của người bệnh và giới thiệu nghiên cứu cho người bệnh và thân nhân người bệnh. Giải thích về bảng đồng thuận nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 62 Khám và đánh giá trước phẫu thuật Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật u màng não củ yên và phối hợp các chuyên khoa liên quan như khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa mắt và khoa nội tiết. Khám trước mổ Ghi nhận các thông tin cá nhân: tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do nhập viện, thời gian khởi phát bệnh. Nếu nhập viện vì do triệu chứng mắt thì ghi nhận thời gian bị mờ mắt. Các triệu chứng cơ năng: mờ mắt, ám điểm, đau đầu, buồn ói và ói, rối loạn kinh nguyệt (trong trường hợp người bệnh là nữ trong độ tuổi sinh đẻ). Nếu có triệu chứng mờ mắt ghi nhận bên mắt tổn thương trước và diễn tiến mờ mắt. Các triệu chứng thực thể: − Dấu thần kinh khu trú: liệt TK sọ, yếu liệt chi. − Thị lực và thị trường đối chiếu. Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản từ dùng để: − Chẩn đoán u màng não củ yên. − Các đặc điểm của u: vị trí u so với trung tâm, kích thước u (thể tích khối u), dấu đuôi màng cứng, tính chất bắt thuốc, đo góc sàn sọ - hố yên nơi giường u bám, đo khoảng cách u xâm lấn vào sâu trong hố yên. − Mức độ phù não quanh u. − Đặc điểm u liên quan đến mạch máu. − Đặc điểm u xâm lấn vào ống thị giác. − Tương quan của u với giao thoa thị và thần kinh thị. Khám chuyên khoa mắt: do bác sĩ chuyên khoa Mắt khám và đánh giá − Đo thị lực. 63 − Đo thị trường − Chụp hình đáy mắt hoặc soi đáy mắt. − Kết quả được đo trong khoảng thời gian dưới 4 tuần trước mổ. Đặc điểm phẫu thuật Thu thập các dữ kiện trong lúc mổ: bên mở sọ, mở sọ có vào xoang trán, bảo tồn được dây thần kinh I, mạch máu bị u bao quanh, có biến chứng tổn thương mạch máu trong mổ hay không, có lấy u trong ống thị giác, mức độ lấy u trên đại thể, cuống tuyến yên, lượng máu mất, thời gian phẫu thuật. Ghi nhận các biến chứng bất thường trong mổ nếu có. Theo dõi sau mổ Chụp CT sọ não không cản quang trong vòng 24 giờ sau mổ đánh giá các biến chứng máu tụ nội sọ sau mổ. Theo dõi sinh hiệu, tri giác và các dấu thần kinh khu trú mới có sau mổ. Các biến chứng sớm sau mổ. Đánh giá kết quả sớm trong vòng 7 ngày sau mổ: tri giác, khiếm khuyết thần kinh, thị lực, thị trường đối chiếu và điểm Karnofsky tại thời điểm ra viện. Ghi nhận các biến chứng sau mổ Các biến chứng do phẫu thuật được ghi nhận bao gồm: tổn thương mạch máu (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước), tổn thương thần kinh khứu giác, thần kinh thị, thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ số III, IV, VI), động kinh sau mổ, máu tụ nội sọ sau mổ, phù não sau mổ, nhồi máu não, rò dịch não tủy, viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ. Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng: Tất cả các bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác sau mổ, phát hiện các biến chứng, theo dõi và xử trí các biến chứng xảy ra trong và sau khi phẫu thuật. 64 Tổn thương mạch máu trong khi mổ: bệnh nhân hôn mê, phù não do nhồi máu vùng phân bố mạch máu tổn thương được phẫu thuật mở sọ giải ép và hồi sức tiếp tục sau phẫu thuật. Phù não: điều trị nội khoa chống phù não, phẫu thuật mở sọ giải ép nếu tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa. Máu tụ nội sọ sau mổ: theo dõi bằng CT sọ não. Nếu chảy máu tiến triển hoặc khối máu tụ gây hiệu ứng choáng chổ sẽ phẫu thuật lâý máu tụ và cầm máu. Rò dịch não tủy sau mổ: bệnh nhân được dẫn lưu dịch não tủy từ thắt lưng và phối hợp kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 5 – 7 ngày, rút dẫn lưu thắt lưng khi hết rò dịch não tủy. Nếu vẫn còn rò dịch não tủy, tiến hành phẫu thuật bít lỗ rò. Viêm màng não: chọc dò thắt lưng lấy dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa (đạm, đường, lactate), tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tế bào thoái hóa), soi tìm vi trùng, cấy vi trùng và kháng sinh đồ để chẩn đoán kịp thời. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu cấy vi trùng dương tính) hoặc theo phác đồ điều trị viêm màng não theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện. Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng valproate sodium truyền tĩnh mạch. Nhiễm trùng vết mổ: soi, cấy bệnh phẩm từ vết mổ và điều trị theo kháng sinh đồ hoặc theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện. Không tiếp cận được u do đường mở sọ nhỏ: tiến hành mở trán một bên trong lúc mổ. Tổn thương mạch máu lớn trong lúc mổ: dùng clip kẹp mạch máu, keo cầm máu. 65 Kết quả giải phẫu bệnh Dựa theo phân độ u hệ thần kinh trung ương của WHO ấn phẩm lần thứ 4 năm 2016 (WHO classification tumors of central neuvous system, 5th edition, 2016) (bảng phụ lục 4). Đọc kết quả giải phẫu bệnh do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. Theo dõi tái khám sau khi ra viện Chụp MRI sọ não có cản từ trong khoảng thời gian dưới 03 tháng sau mổ đánh giá kết quả lấy u. Thời điểm 3 tháng đầu tiên sau mổ, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để phẫu thuật viên trực tiếp đánh giá: − Tình trạng lâm sàng: các dấu thần kinh khu trú, thang điểm Karnofsky. − Khám mắt: đo thị lực, thị trường, chụp đáy mắt không huỳnh quang hoặc soi đáy mắt. − Xét nghiệm nội tiết trục hạ đồi tuyến yên. − Quá trình tái khám sẽ thực hiện tiếp theo mỗi 3 tháng đến hết thời gian nghiên cứu hoặc khi bệnh nhân không quay lại tái khám nữa (chấm dứt thời gian theo dõi ở lần tái khám cuối cùng) hoặc khi người bệnh đã tử vong sau đó (vì các nguyên nhân khác). Chuẩn bị bệnh nhân trước tham gia nghiên cứu Các bệnh nhân u màng não củ yên được thông qua hội chẩn của khoa ngoại thần kinh và có chỉ định phẫu thuật lấy u bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh được phẫu thuật viên tư vấn các ưu khuyết điểm của đường mổ mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt và giới thiệu về nghiên cứu. Nếu người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu sẽ được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu. 66 Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu MRI sọ não có u màng não củ yên và có chỉ định phẫu thuật PTV tư vấn cho người bệnh và đồng thuận tham gia nghiên cứu. Phẫu thuật qua đường mổ mở sọ thông thường. Phẫu thuật đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt và chẩn đoán trong mổ UMNCY Kết quả giải phẫu bệnh: u màng não Chọn vào mẫu nghiên cứu và tiếp tục theo dõi Không chọn vào mẫu nghiên cứu có không có không 67 2.8 Phương pháp phân tích số liệu Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, cận lâm sàng của bệnh nhân được biến số hóa thành các biến định tính, định lượng, danh định và được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng biểu đồ, dạng bảng và tìm mối tương quan của các yếu tố qua các phép kiểm định thống kê phù hợp. Thống kê mô tả - Biến số định tính: tần suất, tỷ lệ phần trăm. - Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu tuân theo phân phối bình thường. - Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( SDX  ). Thống kê phân tích - Kiểm định đơn biến, đa biến. - Phép kiểm Χ2, Fisher so sánh các tỷ lệ. - Phép kiểm T để so sánh hai trung bình. - Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05. - Phân tích phương sai một yếu tố, dùng ANOVA kiểm định giả thuyết trung bình của các nhóm. - Phân tích đơn biến (Univariate) và đa biến (Multivariate) - Phân tích tương quan: hệ số tương quan Pearson và phương trình hồi quy đa biến. Vai trò của người nghiên cứu Là người thu thập số liệu, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu. Là phẫu thuật viên phụ hoặc chính, trực tiếp phẫu thuật các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn. 68 Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót. Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai sót trong quá trình thực hiện. Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Quản lý hồ sơ nghiên cứu. Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu. Đánh giá kết quả nghiên cứu 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu Đường mổ này cải tiến trên nền tảng đường mổ kinh điển đã thực hiện tại BVCR hơn 20 năm. Phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm phẫu thuật u màng não củ yên bằng các đường mổ kinh điển. Trước khi thực hiện đường mổ này phẫu thuật viên đã được đào tạo và thực hành đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt qua phẫu tích xác. Đường mổ này đã được Hội Đồng Kỹ Thuật Chuyên Môn của khoa và bệnh viện thông qua. Chỉ thực hiện đường mổ này sau khi bệnh nhân đã được tư vấn rõ các đường mổ, các ưu khuyết điểm và các biến chứng có thể xảy ra và đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu đã được thông qua Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh theo quyết định số 210/ĐHYD-HĐĐĐ. 69 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ Trong thời gian tiến hành nghiên cứu bắt đầu từ 01/01/2016, có 50 trường hợp u màng não củ yên được phẫu thuật lấy u qua đường mổ mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. Các trường hợp phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu và được theo dõi đến 31/12/2019. Thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng (ngắn nhất 3 tháng và dài nhất là 48 tháng) Trong 50 trường hợp nghiên cứu bao gồm 49 trường hợp mới chẩn đoán lần đầu và 01 trường hợp tái phát (được phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ dưới trán một bên trước đó 5 năm). Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có kết quả như sau: 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi Bảng 3.1 : Thống kê tuổi của dân số nghiên cứu Nhóm tuổi Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 30 3 6 31-40 12 24 41-50 13 26 51-60 16 32 61-70 4 8 Trên 70 2 4 Tổng số 50 100 70 Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi. Nhận xét: Tuổi trung bình là 48,1 ± 11,6 tuổi. Nhỏ tuổi nhất là 27 và lớn tuổi nhất là 73. Nhóm tuổi chiếm đa số từ 31 đến 60 tuổi chiếm 82%. Không có trường hợp u nhỏ hơn tuổi thiếu niên. Giới tính Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới tính (n=50) Nhận xét: số lượng bệnh nhân nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ: nam là 7,33:1. 12% 88% Nam Nữ 71 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Tần suất (N) Tỷ lệ (%) Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện < 3 tháng 21 42 3 – 12 tháng 17 34 12 – 24 tháng 8 16 > 2 năm 4 8 Lý do nhập viện Mờ mắt 41 82 Đau đầu 6 12 Động kinh 2 4 Chóng mặt 1 2 Triệu chứng lâm sàng Mờ mắt 48 96 Đau đầu 37 74 Buồn ói và ói 3 6 Yếu liệt chi 1 2 Co giật 2 4 Rối loạn kinh nguyệt 3 11 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky 90 – 100 34 68 80 – 90 16 32 0 – 80 0 0 Bệnh lý đi kèm Cường giáp 2 4 Đái tháo đường 2 4 Di chứng nhồi máu não 1 2 Loét giác mạc 1 2 72 Nhận xét: Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 36 tháng. Thời gian trung bình là 9,4 tháng với độ lệch chuẩn 10,4 tháng.Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện thường dưới 12 tháng (76%). Số người bệnh nhập viện sớm trước 3 tháng chiếm tỷ lệ 42%. Mờ mắt là than phiền chính của người bệnh chiếm 82% các trường hợp khiến người bệnh nhập viện. Trong các trường hợp nhập viện vì mờ mắt ghi nhận mờ cả hai mắt chiếm 83% và mờ chỉ một mắt phải hoặc mắt trái chiếm 17%. Mờ mắt là triệu chứng thường gặp nhất có 48 trường hợp (96%), đây là triệu chứng chính khiến người bệnh nhập viện. Tuy nhiên có 7 trường hợp mặc dù có mờ mắt nhưng người bệnh nhập viện với lý do khác như động kinh, đau đầu hay chóng mặt. Có những trường hợp rối loạn kinh nguyệt thường gặp nhất là kinh nguyệt thưa hoặc vô kinh được ghi nhận ở những người bệnh là nữ dưới 45 tuổi và trước đó kinh nguyệt bình thường. Triệu chứng này ghi nhận 3/27 trường hợp, chiếm tỷ lệ 11,1%. Bảng 3.3 : Điểm Karnofsky trước mổ Điểm Karnofsky Tần suất (N) Tỷ lệ (%) 90 – 100 34 68,0 70 – 80 16 32,0 < 70 0 0 Tổng số 50 100 Nhận xét: tình trạng người bệnh trước mổ có điểm Karnofsky 90 – 100 chiếm tỷ lệ cao 68%. Các trường hợp có điểm Karnofsky 70 – 80 chiếm 32% là các trường hợp người bệnh bị giới hạn hoạt động và sinh hoạt do sự khiếm 73 khuyết thị lực. Có một trường hợp yếu nhẹ nửa người trước mổ do di chứng nhồi máu não trước đó. Ngoài ra, có một trường hợp loét giác mạc di chứng, không đánh giá được thị lực, thị trường và đáy mắt của mắt bị tổn thương. Còn lại không có trường hợp nào khiếm khuyết thần kinh khác như yếu liệt chi hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ khác. 3.2 Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ Thời gian khởi phát mờ mắt Bảng 3.4 : Thời gian khởi phát mờ mắt Thời gian giảm thị lực Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 3 tháng 20 41,6 Từ 3 đến < 6 tháng 8 16,7 Từ 6 đến < 9 tháng 2 4,2 Từ 9 đến < 12 tháng 6 12,5 Từ 12 đến < 24 tháng 8 16,7 Từ 24 tháng 4 8,3 Tổng số 48 100 Nhận xét: Triệu chứng mờ mắt ghi nhận ở 48 trường hợp chiếm 96%. Thời gian mờ mắt trung bình 9,6 tháng, phát hiện sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 36 tháng. Thời gian phát hiện triệu chứng giảm thị lực dưới 3 tháng có 20 trường hợp chiếm 41,7% , thời gian mờ mắt dưới 6 tháng có 28 trường hợp chiếm 58,3%. Thời gian phát hiện mờ mắt muộn hơn 6 tháng có 20 trường hợp chiếm 41,7%. 74 Thị lực trước mổ Bảng 3.5: Thị lực trước mổ Phân nhóm thị lực Mắt trái N (%) Mắt phải N (%) ST (-) 8 (16,3) 5 (10,0) Từ ST (+) đến ĐNT 0,5m 7 (14,3) 2 (4,0) Từ ĐNT 0,5m đến 1/10 11 (22,4) 19 (38,0) Từ 2/10 đến 6/10 9 (18,4) 6 (12,0) Từ 7/10 đến 8/10 8 (16,3) 8 (16,0) Trên 8/10 6 (12,2) 10 (20,0) Tổng số 49 (100) 50 (100) Nhận xét: Triệu chứng chỉ một bên mắt có 10 trường hợp (21%), ảnh hưởng cả 2 mắt 38 trường hợp (79%). Có 52% mắt trái và 52% mắt phải tổn thương thị lực nghiêm trọng (thị lực dưới 1/10) trước khi được phẫu thuật. Thị trường trước mổ Bảng 3.6: Thị trường trước mổ Thị trường Trước mổ Tần suất N = 99 Tỷ lệ (%) Bình thường 13 13,1 Ám điểm 7 7,1 Góc manh 16 16,2 Bán manh 6 6,1 Chu biên 8 8,1 Không đo được (do thị lực kém) 49 49,5 Tổng số 99 100 75 Nhận xét: Trong số 50 bệnh nhân có một trường hợp một mắt bên trái bị di chứng loét giác mạc từ trước nên không được tính vào mẫu đánh giá thị trường. Tổng số có 99 mắt được đánh giá trong đó có 49 mắt chiếm 49,5% có thị lực trước mổ tổn thương nặng không thể đánh giá được thị trường. Thị trường trước mổ có ít nhất một mắt bị thu hẹp 47 bệnh nhân bao gồm 42 bệnh nhân ảnh hưởng cả 2 bên mắt và 5 bệnh nhân ảnh hưởng chỉ một bên mắt. Tình trạng đáy mắt trước mổ Bảng 3.7: Đáy mắt trước mổ Đáy mắt Mắt trái N (%) Mắt phải N (%) Teo gai 15 (30,6) 10(20,0) Bạc màu 15 (30,6) 20 (40,0) Bình thường 19 (38,8) 20 (40,0) Tổng số 49 (100) 50 (100) Nhận xét: không ghi nhận có trường hợp nào phù gai thị. 76 Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ mắt Biểu đồ 3.3 : Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ mắt Nhận xét: không có sự tương quan giữa thời gian mờ mắt và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thị lực. 3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não Kích thước u Kích thước u trung bình 40,48cm3 . Thể tích u nhỏ nhất 23 cm3, thể tích u lớn nhất 77,5cm3. Chiều dài u trước sau trung bình 27,26 mm, chiều dài u nhỏ nhất 15 mm và lớn nhất là 54 mm. Chiều ngang u trung bình 26,44mm, chiều ngang u nhỏ nhất 12 mm và lớn nhất 53mm. Chiều cao u trung bình 27,26 mm, chiều cao u ngắn nhất 15 mm và lớn nhất 48mm. 77 Bảng 3.8: Kích thước u Kích thước u Tần suất Tỷ lệ (%) < 2 cm 4 8 2 – 3 cm 28 58 > 3 cm 18 36 Tổng số 50 100 Nhận xét: nhóm u có kích thước trung bình (2 -3 cm) có 28 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất. Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u Biểu đồ 3.4 : Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u Nhận xét: kích thươc u không có sự tương quan với thời gian mờ mắt. 78 Vị trí gốc u bám so với đường giữa Bảng 3.9: Vị trí u so với đường giữa Vị trí u bám sàn sọ Tần suất Tỷ lệ (%) Trung tâm 31 62 Lệch bên trái 14 28 Lệch bên phải 5 10 Tổng số 50 100 Nhận xét: u củ yên có gốc bám trung tâm đường giữa chiếm đa số có 62%. Đặc điểm u ôm các mạch máu xung quanh Bảng 3.10: Các mạch máu liên quan bị u bao quanh Mạch máu bị u bao quanh Tần suất Tỷ lệ % ĐM cảnh trong 11 22 ĐM não trước đoạn A1 15 30 ĐM thông trước 7 14 ĐM não trước đoạn A2 1 2 Nhận xét: có 7 trường hợp cả ĐM cảnh trong và ĐM não trước bị u bao quanh. Có 2 trường hợp u bao quanh cả phức hợp thông trước gồm ĐM não trước đoạn A1, A2 và thông trước. Đặc biệt có 1 trường hợp u bao quanh cả ĐM cảnh trong, ĐM thông trước, A1 và A2 hai bên. 79 Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u Bảng 3.11: Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u U ôm mạch máu Kích thước u Không N (%) Có N (%) Bên phải N (%) ≤ 3cm 23 (46) 9 (18) 32 (64) > 3cm 3 (6) 15 (30) 18 (36) Tổng số 26 (52) 24 (48) 50 (100) Nhận xét: So sánh mối liên quan giữa u ôm mạch máu và nhóm có kích thước u ≤ 3cm và > 3cm, qua kiểm định Fisher có p < 0,001. Nhóm có kích thước u lớn hơn 3cm có tỷ lệ u ôm mạch máu xung quanh nhiều hơn. Liên quan giữa phù não và kích thước u Bảng 3.12: Liên quan giữa phù não và kích thước u phù não Kích thước u Không N (%) Có N (%) Tổng số N (%) ≤ 3cm 32 (64) 0 (0) 32 (64) > 3cm 12 (24) 6 (12) 18 (36) Tổng số 44 (88) 6 (12) 50 (100) Nhận xét: So sánh mối liên quan giữa phù não giữa nhóm có kích thước u ≤ 3cm và > 3cm, qua kiểm định Fisher có p < 0,001. Nhóm có kích thước u lớn hơn 3cm tỷ lệ phù não nhiều hơn. 80 Đặc điểm giường u bám vào sàn sọ củ yên Bảng 3.13: Góc sàn sọ - hố yên Góc sàn sọ - hố yên Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 900 3 6 900-1200 30 60 Trên 1200 17 34 Tổng số 50 100 Nhận xét: Góc mở hố yên: trung bình 111,70 nhỏ nhất 650 và lớn nhất 1800. Bảng 3.14: Chiều sâu u bám lan xuống hố yên Chiều sâu u lan xuống hố yên Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 3mm 17 34 3-5mm 25 50 6-9mm 3 6 Trên 9 mm 5 10 Tổng số 50 100 Nhận xét: Chiều sâu u lan xuống hố yên: trung bình 4,1mm, nông nhất 0mm và thấp nhất 13mm. Có 42 trường hợp giường u bám không lan xuống dưới bờ trước hố yên quá 5mm. U xâm lấn ống thị giác Bảng 3.15: Xâm lấn ống thị giác Xâm lấn ống thị giác Tần suất Tỷ lệ (%) Hai bên 18 36 Bên trái 11 22 Bên phải 5 10 Tổng số 34 68 81 Nhận xét: số trường hợp có u xâm lấn vào ống thị giác ít nhất một bên chiếm tỷ lệ 68%. Các đặc điểm hình ảnh học khác Bảng 3.16: Các đặc điểm hình ảnh học khác Đặc điểm hình ảnh MRI khác Tần suất Tỷ lệ (%) Đuôi màng cứng 50 100 Làm rộng hố yên 22 44 Tăng sinh xương vùng củ yên 10 20 Phù não 6 12 Nhận xét: dấu hiệu đuôi màng cứng gặp tất cả các trường hợp u màng não củ yên. 3.4 Đặc điểm phẫu thuật Chọn bên mở sọ Bảng 3.17: Chọn bên phẫu thuật Bên mổ Tần suất Tỷ lệ (%) Bên phải 43 86 Bên trái 7 14 Tổng số 50 100 Nhận xét: chọn bên mở sọ bên phải được thực hiện trong đa số các trường hợp chiếm 86%. 82 Mức độ lấy u theo phân độ Simpson Bảng 3.18: Mức độ lấy u theo phân độ Simpson Phân độ Simpson Tần suất Tỷ lệ (%) I 0 0 II 38 76 III 11 22 IV 1 2 Tổng số 50 100 Nhận xét: mức độ lấy u đại thể được ghi nhận trong lúc mổ của phẫu thuật viên có 38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 76%. Có 01 trường hợp lấy được bán phần u do trong lúc mổ có biến chứng rách động mạch cảnh trong và sau khi kiểm soát được chảy máu phẫu thuật viên quyết định ngừng lấy u. Tính chất mật độ u Bảng 3.19: Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật. Mật độ u Tần suất Tỷ lệ (%) U rất mềm 0 0 U mềm 27 54 U mật độ trung bình 18 36 U chắc 5 10 U cứng 0 0 Tổng số 50 100 Nhận xét: đa số các trường hợp được phẫu thuật viên ghi nhận u có mật độ mềm hoặc chắc chiếm 90%. Truyền máu trong lúc mổ Trong 50 trường hợp có 2 trường hợp cần truyền máu trong lúc mổ, chiếm 4%. Mất máu trong mổ trung bình là 195,2 ml ít nhất là 50ml và nhiều 83 nhất là 700ml. Một trong hai ca truyền máu có tổn thương động mạch cảnh trong trong lúc lấy u. Trường hợp còn lại được phẫu thuật viên ghi nhận mô u có nhiều mạch máu. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 208,7 phút, ca mổ ngắn nhất 100 phút và lâu nhất 310 phút. Tổn thương mạch máu trong lúc mổ Bảng 3.20: Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc mổ Tổn thương mạch máu Tần suất Tỷ lệ (%) Tổn thương mạch máu 2 4 Không tổn thương mạch máu 48 96 Tổng số 50 100 Nhận xét: có hai trường hợp ghi nhận tổn thương mạch máu lớn trong lúc phẫu thuật. Trong đó một trường hợp tổn thương rách động mạch cảnh trong trái trong lúc lấy u và một trường hợp còn lại tổn thương động mạch não trước đoạn đầu A2. Cuống tuyến yên Bảng 3.21: Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên Cuống tuyến yên Vị trí u bám sàn sọ Trung tâm N (%) Bên trái N (%) Bên phải N (%) Trung tâm 25 (51) 2 (4) 3 (6,1) Lệch bên trái 2 (4) 0 (0) 12 (24,4) Lệch bên phải 1 (2) 4 (8,2) 0 (0) Tổng số 28 (57,1) 6 (12,2) 15 (30,6) 84 Nhận xét: Có 49 trường hợp tìm thấy được cuống tuyến yên trong lúc mổ, 1 trường hợp không tìm được cuống tuyến yên do có tổn thương động mạch cảnh trong lúc mổ chỉ lấy được bán phần u. Không có trường hợp nào tổn thương đứt cuống tuyến yên trong lúc mổ. Tất cả trường hợp cuống tuyến yên bị đẩy ra sau và hoặc lệch sang một bên. Có sự liên quan giữa vị trí giường u bám hướng cuống tuyến yên bị đẩy lệch. U có giường bám sàn sọ lệch bên phải có 5 trường hợp thì 4 trường hợp cuống tuyến yên bị đẩy lệch ra sau sang bên trái và ngược lại có 14 trường hợp u có giường bám sàn sọ lệch sang trái, có 12 trường hợp cuống tuyến yên bị đẩy lệch đối bên sang phải. Các trường hợp u lệch không có trường hợp nào cuống tuyến yên bị đẩy lệch ra ngoài cùng bên với bên giường u bám. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3.22: Các dạng giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Tần suất Tỷ lệ (%) Thượng mô 40 80 Thể cát 3 6 Chuyển tiếp 3 6 Tăng sinh mạch 2 4 Tổng số 50 100 Nhận xét: tất cả các trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh độ I, không có trường hợp nào u màng não ác tính (độ II hoặc độ III). Dạng thượng mô chiếm đa số các trường hợp. 85 3.5 Kết quả sau mổ Các biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.23: Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Tần suất Tỷ lệ (%) Nhồi máu não 1 2 Viêm màng não 1 2 Động kinh sớm 1 2 Nhiễm trùng vết mổ 1 2 Nhận xét: có 1 trường hợp tổn thương động mạch não trước trong lúc mổ, sau mổ người bệnh có nhồi máu động mạch não trước bên phải, lâm sàng yếu nửa người trái với sức cơ 3/5. Viêm màng não mủ có 1 trường hợp và đáp ứng với điều trị kháng sinh. Động kinh sớm ngày 2 sau mổ có 1 trường hợp, là trường hợp động kinh toàn thể và được điều trị bằng thuốc chống động kinh. Sau mổ 3 tháng không có cơn co giật nào khác và được ngưng thuốc chống động kinh. Nhiễm trùng da vết mổ có 1 trường hợp, được điều trị kháng sinh và đáp ứng. Trong các biến chứng trên không có trường hợp nào cần phải can thiệp phẫu thuật. 86 Các biến chứng liên quan đến đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến đường mổ Tần suất (N = 50) Tỷ lệ (%) Mất cảm giác da vùng trán 6 12 Tiêu xương nắp sọ 6 12 Tụ dịch dưới da 2 4 Mất mùi 2 4