Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

h nhân nam, 57 tuổi, được phẫu thuật Ozaki với chẩn đoán ban đầu là hẹp van động mạch chủ nặng. Van động mạch chủ dạng 3 mảnh, hậu thấp, vôi hóa vòng van mức độ trung bình, vòng van động mạch chủ 23 mm. Siêu âm tim trước phẫu thuật ghi nhận có dòng rối màu qua đường thoát thất trái, SAM nhẹ nhưng chênh áp tại đường thoát thất trái không cao. MSCT trước phẫu thuật chỉ cho thấy phì đại vùng cơ phần đáy vách liên thất (bề dày cuối tâm trương 19 mm), các phần cơ tim khác không phì đại, vị trí bám của các cơ nhú không di lệch về phía mỏm. Chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại không được đặt ra. Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki với kích thước lá vành trái, vành phải, không vành lần lượt là 29, 27, 25, không can thiệp lên phần cơ đường thoát thất trái. 75 Chênh áp qua van động mạch chủ giảm đáng kể sau khi phẫu thuật nhưng tăng dần qua các lần tái khám. 7 tháng sau khi xuất viện, bệnh nhân quay lại với tình trạng đau ngực khi gắng sức, chụp mạch vành không ghi nhận hẹp đáng kể. Lúc này siêu âm tim ghi nhận hẹp nặng đường thoát thất trái, SAM. MSCT ghi nhận phì đại đáng kể nhiều vùng cơ tim so với MSCT trước lần phẫu thuật đầu (10 vùng so với 4 vùng trước phẫu thuật lần đầu). Bệnh nhân được nhập viện để thực hiện phẫu thuật cắt rộng vách liên thất (phẫu thuật Morrow). Trước phẫu thuật, chúng tôi cho rằng bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại đã bị bỏ qua chẩn đoán ở lần phẫu thuật trước, nhưng kết quả giải phẫu bệnh mô cơ vách liên thất không ghi nhận các biến đổi mô học đặc trưng cho bệnh cơ tim phì đại. Do đó kết luận cuối cùng cho trường hợp này là một tình trạng hẹp đường thoát thất trái diễn tiến nặng sau phẫu thuật Siêu âm tim ở những lần tái khám sau đó không ghi nhận tái hẹp đường thoát thất trái. 3.3.4.3. Tình trạng hoạt động van sau tạo hình Có 1 trường hợp bị hẹp van động mạch chủ trong thời gian theo dõi. Trường hợp này là bệnh nhân nữ (STT 07), 16 tuổi, chẩn đoán trước phẫu thuật là hẹp nặng van động mạch chủ, van động mạch chủ 2 mảnh, vòng van động mạch chủ 19 mm. Trong phẫu thuật đo được kích thước van động mạch chủ cần tạo hình là 19 cho mỗi lá van. Nhưng vì cho rằng vòng van động mạch chủ sẽ còn tăng kích thước về sau nên bác sĩ phẫu thuật đã quyết định tạo hình hai lá van với kích thước 19 và 1 lá van với kích thước 21. Kết quả siêu âm tim ghi nhận sau 35 tháng: hẹp van động mạch chủ trung bình với chênh áp trung bình qua van 22 mmHg, diện tích mở van hiệu quả 1,4 cm2. Trường hợp này vẫn đang được tiếp tục theo dõi. Tình trạng hở van động mạch chủ được ghi nhận trên kết quả siêu âm tim ở lần khảo sát gần nhất của các bệnh nhân được phẫu thuật thành công. Trong số 44 trường hợp được phẫu thuật Ozaki thành công, có 3 trường hợp hở van động mạch chủ nặng cần phẫu thuật lại đã được mô tả chi tiết ở phần trên (2 trường hợp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 trường hợp bung van động mạch chủ) và 2 trường hợp hở trung bình đang theo dõi, chiếm 4,5%. 76 Bảng 3.21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình Mức độ hở van Số trường hợp Tỉ lệ % (N=44) Không hở 7 15,9 Hở nhẹ 32 72,7 Hở trung bình 2 4,5 Hở nặng 3 6,8 Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân theo dõi đều là hở nhẹ hoặc không hở van động mạch chủ. Hình 3.4: Dòng hở nhẹ tại vị trí các mép van. “Nguồn: bệnh nhân số thứ tự 42” Vì 3 lá van được khâu riêng biệt nhau nên thông thường sẽ có 4 vị trí dòng hở có thể xuất hiện: trung tâm, mép giữa lá vành trái – vành phải, mép giữa lá vành phải – không vành, mép giữa lá không vành – vành trái. Các dòng hở đều nhỏ, dạng vết nhưng chúng tôi vẫn ghi nhận. Có 4 trường hợp bệnh nhân có 2 dòng hở, 3 trường hợp có 3 dòng hở và 4 trường hợp có 4 dòng hở, các trường hợp này đều nằm trong nhóm hở van động mạch chủ nhẹ. Bảng 3.22: Số dòng hở van động mạch chủ sau tạo hình Số dòng hở Số trường hợp Tỉ lệ % (n=44) 0 6 13,7 1 28 63,6 77 Số dòng hở Số trường hợp Tỉ lệ % (n=44) 2 4 9,1 3 3 6,8 4 3 6,8 Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có 1 dòng hở hoặc ko có dòng hở. Bảng 3.23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình Vị trí hở van Số trường hợp Tỉ lệ % (n=44) Trung tâm 28 63,6 Mép vành trái – vành phải 14 31,8 Mép vành trái – không vành 7 15,9 Mép vành phải – không vành 8 18,2 Nhận xét: Thường gặp nhất là dòng hở ghi nhận được nằm ở vị trí trung tâm, thường gặp thứ hai là dòng hở nằm ở mép giữa lá vành phải và vành trái. Các dòng hở ở vị trí mép giữa lá vành trái – không vành và mép giữa lá vành phải – không vành ít gặp hơn. Bảng 3.24: Tương quan giữa trung bình của chiều cao diện áp và các mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình Mức độ hở van Chiều cao diện áp (Trung bình ± SD) Giá trị p Nhóm chung (n = 44) 11,9 ± 2,2 Không hở 11,7 ± 1,2 0,580*** Hở nhẹ 12,1 ± 2,3 Hở trung bình 10,5 ± 3,5 Hở nặng 10,5 ± 2,1 (***): Phép kiểm One way ANOVA Nhận xét: Chiều cao diện áp trung bình của van động mạch chủ trên nhóm bệnh nhân đã được phẫu thuật thành công là 11,9 mm. Phân tích cho thấy chiều cao diện 78 áp trung bình của van động mạch chủ trên nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật thành công không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức độ hở van. 3.3.4.4. Tình trạng cải thiện lâm sàng và chức năng tim Chúng tôi dựa vào mức độ cải thiện về lâm sàng và các thông số huyết động trên siêu âm tim để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Cải thiện về lâm sàng Mức độ suy tim của bệnh nhân được ghi nhận ở mỗi lần tái khám và được lấy số liệu ở lần tái khám cuối hoặc gọi điện thoại hỏi thăm nếu bệnh nhân không tái khám quá 6 tháng. Không có trường hợp nào bị mất mẫu. Có 13 bệnh nhân không tái khám quá 6 tháng sau lần khám cuối, trong đó 8 bệnh nhân thấy không khó thở khi gắng sức nên tự động theo dõi tại địa phương và 5 bệnh nhân thấy không khó thở khi gắng sức nên tự động ngưng tái khám. Các bệnh nhân này cũng đã được tư vấn nên siêu âm tim kiểm tra lại mỗi năm một lần. 1 bệnh nhân nhập viện lại trong tình trang suy tim NYHA IV (trường hợp tử vong), 3 bệnh nhân nhập viện lại trong tình trạng suy tim NYHA III (2 trường hợp phẫu thuật lại do sùi trên van động mạch chủ mới, 1 trường hợp phẫu thuật lại cắt rộng vách liên thất). 1 bệnh nhân còn suy tim NYHA II là trường hợp có van động mạch chủ hẹp trung bình sau phẫu thuật (STT 07). Bảng 3.25: Mức độ suy tim khi theo dõi trung hạn Số trường hợp Tỉ lệ % (n = 44) NYHA I 39 88,6 NYHA II 1 2,3 NYHA III 3 6,8 NYHA IV 1 2,3 Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân đã trở về phân độ suy tim NYHA I. 79 Các thông số huyết động Bảng 3.26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng Trước xuất viện (N=44) Sau 6 tháng (N=36) Giá trị p* EF (%) 55,9 ± 10,6 60,7 ± 7,4 0,017 LVIDd (mm) 49,1 ± 7,4 47,0 ± 7,5 0,17 PAPs (mmHg) 26,4 ± 6,9 29,3 ± 12,0 0,287 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ (mmHg) 6,8 ± 3,8 8,5 ± 5,2 0,035 (*): Phép kiểm t bắt cặp. Nhận xét: Phân suất tống máu thất trái sau 6 tháng tăng có ý nghĩa thống kê so với trước xuất viện. Đường kính tâm trương thất trái sau 6 tháng tăng không khác biệt về mặt thống kê so với trước xuất viện. Áp lực tâm thu động mạch phổi không thay đổi có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng theo dõi. Chênh áp qua van động mạch chủ tăng có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng theo dõi nhưng giá trị trung bình vẫn nằm trong giới hạn chênh áp bình thường. Biểu đồ 3.4: Diễn tiến của chênh áp trung bình qua van động mạch chủ 80 Nhận xét: Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tăng không đáng kể qua các lần siêu âm tim sau phẫu thuật. Các giá trị trung bình đểu nằm trong khoảng giới hạn bình thường. Biểu đồ 3.5: Diễn tiến của phân suất tống máu thất trái. Nhận xét: Phân suất tống máu thất trái tăng dần lên qua các lần siêu âm. Các phân suất tống máu trung bình đều nằm trong khoảng giới hạn bình thường. Độ biến thiên của giá trị phân suất tống máu trong mẫu cũng thu hẹp lại theo thời gian. Biểu đồ 3.6: Diễn tiến của đường kính tâm trương thất trái. Nhận xét: Đường kính tâm trương thất trái có khuynh hướng giảm dần qua các lần siêu âm. 81 3.4. Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn 3.4.1 Đường tiếp cận Biểu đồ 3.9: Các đường tiếp cận Nhận xét: Có hai đường tiếp cận được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki: đường mở ngực toàn bộ xương ức và đường mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đường mở ngực toàn bộ xương ức chiếm tỉ lệ bằng với đường tiếp cận ít xâm lấn (mỗi loại 25 trường hợp). Có hai cách thức lấy màng ngoài tim khi thực hiện đường tiếp cận ít xâm lấn là lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải (6 trường hợp) và lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực (19 trường hợp). Trong nhóm tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức, không có trường hợp nào phải chuyển sang mở toàn bộ xương ức. 25 6 19 25 Mở ngực toàn bộ xương ức Mở ngực nửa trên xương ức, lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải Mở ngực nửa trên xương ức lấy màng ngoài tim trực tiếp 82 Biểu đồ 3.10: Phân bố các loại đường tiếp cận theo thời gian. Nhận xét: Trong khoảng nửa thời gian đầu triển khai phẫu thuật Ozaki, số trường hợp tiếp cận qua đường mở ngực toàn bộ xương ức nhiều hơn so với số trường hợp tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Khoảng nửa thời gian sau, số trường hợp được tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức nhiều hơn so với số trường hợp được tiếp cận qua đường mở ngực toàn bộ xương ức. Trong 6 quý đầu tiên (quý III-2017 đến quý IV-2018) khi bắt đầu triển khai đường tiếp cận ít xâm lấn, màng ngoài tim được lấy qua nội soi ngực phải. Kể từ quý III-2018, màng ngoài tim được lấy trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Đến quý I-2019 phương pháp lấy màng ngoài tim trực tiếp đã thay thế hoàn toàn phương pháp lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải. Trong những bệnh nhân được mở ngực nửa trên xương ức, có 7/25 trường hợp được cưa xương ức chữ J hướng sang phải, còn lại đều được cưa xương ức chữ J hướng sang trái (72%). Hướng cưa xương ức sang trái hay sang phải được quyết định dựa vào tương quan của vòng van động mạch chủ so với xương ức trên MSCT. 0 2 4 6 8 Quý III- 2017 Quý IV - 2017 Quý I- 2018 Quý II- 2018 Quý III- 2018 Quý IV- 2018 Quý I- 2019 Quý II- 2019 Quý III- 2019 Quý IV- 2019 Quý I- 2020 Quý II- 2020 S ố t rư ờ n g h ợ p Toàn bộ xương ức Nửa trên xương ức, lấy màng tim qua nội soi ngực phải Nửa trên xương ức, lấy màng tim trực tiếp 83 Hình 3.5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức “Nguồn hình: https://smjournals.com/ebooks/aortic-valve- surgery/chapters/AVS-16-05.pdf” 3.4.2. So sánh kết quả phẫu thuật Nhóm tạo hình van động mạch chủ thành công được chia thành hai dưới nhóm: mở ngực toàn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn. So sánh đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn, kết quả như sau: So sánh đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn (phụ lục 7), chúng tôi thấy các đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm ít xâm lấn không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Riêng chỉ số EuroSCORE II khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p = 0,036) nhưng giá trị trung bình ở mỗi nhóm đều cùng nằm trong giới hạn nguy cơ phẫu thuật thấp. Do đó có thể nói đặc điểm của hai nhóm là tương đồng. Về các thông số phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn (p = 0,003) nhưng thời gian kẹp động mạch chủ và lượng máu mất không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Kết quả sớm bao gồm các đặc điểm hậu phẫu và tỉ lệ biến chứng sớm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. So sánh kết quả theo dõi trung hạn giữa hai nhóm, chúng tôi có bảng sau: 18 trường hợp (72%) 7 trường hợp (28%) 84 Bảng 3.27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn Nhóm mở ngực toàn bộ xương ức (N=22) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=22) Giá trị p Hở van nặng 2 (9,1%) 1 (4,5%) >0,99 Phẫu thuật thay van 2 (9,1%) 1 (4,5%) >0,99 Huyết khối trên van 1 (4,5%) 0 (0,0%) >0,99 Tử vong 0 (0,0%) 1 (4,5%) >0,99 Nhận xét: Kết quả trung hạn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm mở ngực toàn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn. 85 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới tính Về phân bố giới tính theo cơ chế bệnh sinh, theo y văn thế giới, đối với bệnh van động mạch chủ bẩm sinh hai mảnh, tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ từ 3 đến 4 lần [124]. Còn với bệnh van động mạch chủ hậu thấp, tỉ lệ bệnh nhân nam cũng chiếm ứu thế hơn so với nữ, ngược lại với bệnh van hai lá hậu thấp [89]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn so với bệnh nhân nữ (nam/nữ = 4/1), điều này phù hợp với kết quả về phân bố cơ chế bệnh sinh (bệnh lý van động mạch chủ hậu thấp và van động mạch chủ bẩm sinh chiếm 60,0%). Trong báo cáo gần đây của tác giả Ozaki về kết quả trung hạn, tác giả thống kê về phân bố tuổi trong lô nghiên cứu của mình phần đông các bệnh nhân đều nằm trong khoảng 60-80 tuổi [106]. Ngược lại, các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi phân bố chủ yếu trong khoảng 36 - 65 tuổi với tuổi trung bình là 48,9 ± 14,6 tuổi. Thống kê tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh cho thấy số bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ thuộc nhóm tuổi từ 31 – 70 chiếm 77,0%, tuổi trung bình là 41,6 ± 9,9 tuổi [1]. Tác giả Tạ Hoàng Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của 154 bệnh nhân được thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2009 đến năm 2014, kết quả cho thấy 81,8% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 20 - 59 trong đó 55,2% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 40 – 59, tuổi trung bình là 40,5 ± 10,3 tuổi. Bệnh nhân là nam giới cũng chiếm số lượng nhiều hơn so với bệnh nhân nữ giới, với tỉ lệ nam/nữ là 2,5/1 [12]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức của tác giả Phạm Thái Hưng cũng cho kết quả tương tự với 80,4% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 20 – 60, tuổi trung bình là 45,8 ± 12,8 với tỉ lệ nam/nữ là 2,7/1 [6]. 86 Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi [24]. Như vậy, khác biệt lớn trong lô nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các trung tâm khác tại Việt Nam so với lô nghiên cứu của Ozaki là các bệnh nhân nhân bị bệnh van động mạch chủ ở nước ta đa phần là dân số trẻ, còn trong lô nghiên cứu của Ozaki là dân số cao tuổi. Điều này là do sự khác biệt trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý van động mạch chủ, nước ta thuộc nhóm nước đang phát triển, bệnh lý van động mạch chủ bẩm sinh và hậu thấp còn chiếm đa số, do đó phần lớn các bệnh nhân cần thay van động mạch chủ đều ở tuổi trẻ hoặc trung niên [40],[63]. Đối với nhóm dân số cao tuổi, phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học hoặc thay van động mạch chủ qua da vẫn đang là lựa chọn tốt, phẫu thuật Ozaki chưa chứng tỏ được sự ưu việt của mình trên nhóm bệnh nhân này. Nhưng đối với nhóm dân số trẻ và trung niên, phẫu thuật Ozaki đem lại khá nhiều lợi ích Nguy cơ phẫu thuật Giovanni báo cáo kết quả nghiên cứu tổng hợp và phân tích gộp từ 958947 bệnh nhân được phẫu thuật tim tại Vương quốc Anh và Ireland từ năm 2002 đến 2013 về ảnh hưởng của BMI lên tỉ lệ tử vong chu phẫu trên những bệnh nhân phẫu thuật tim. Kết quả cho thấy BMI không ảnh hưởng đến tử vong chu phẫu [81]. Mei Gao nghiên cứu ảnh hưởng của BMI lên kết quả phẫu thuật sớm của 4740 bệnh nhân được phẫu thuật tim từ 2001 đến 2014. Kết quả cho thấy tình trạng thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2) hoặc béo phì độ III (BMI > 40 kg/m2) sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng xương ức, tăng thời gian thở máy, rung nhĩ mới xuất hiện và suy thận [52]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của các bệnh nhân nằm trong giới hạn BMI bình thường, do đó nguy cơ phẫu thuật do ảnh hưởng của BMI trong lô nghiên cứu là thấp. Trong một số báo cáo khác về kết quả phẫu thuật Ozaki, BMI trung bình của các bệnh nhân cũng chỉ nằm trong khoảng thừa cân (25 ≤ BMI < 30 kg/m2). 87 Bảng 4.1: BMI trung bình của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki BMI (Trung bình ± SD) N Fanar Mourad [84] 28,6 ± 4,9 52 Markus Krane [69] 26,9 ± 5,4 103 Reuthebuch Oliver [113] 26,4 ± 5,7 30 N.T.T.Trang 22,6 ± 3,3 50 Về bệnh lý đi kèm, trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất trong lô nghiên cứu (32,0%). Các bệnh lý đi kèm khác như đái tháo đường, rung nhĩ trước mổ, COPD, bệnh mạch vành đã đặt stent, bệnh thận mạn giai đoạn > 2, rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ thấp (2,0 – 8,0%). So với các tác giả khác, bệnh lý đi kèm trong lô nghiên cứu của chúng tôi đều có tỉ lệ thấp hơn. Riêng với tiền căn bệnh mạch vành, chúng tôi có 1 trường hợp (STT 01) được đặt stent động mạch vành phải cách nhập viện hơn 1 năm và đã được chuyển từ kháng tiểu cầu kép sang kháng tiểu cầu đơn, đo đó ảnh hưởng lên nguy cơ chảy máu sau mổ không cao [90]. Bệnh thận mạn có 1 trường hợp (STT 23) nhưng còn ở giai đoạn 3a. Bảng 4.2: Bệnh lý đi kèm theo của các nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki THA ĐTĐ COPD Bệnh mạch vành Bệnh thận mạn giai đoạn > 2 Fanar Mourad [84] 80,8% 21,2% 26,9% - 7,7% Reuthebuch Oliver [113] 56,7% 10,0% - 36,7% 3,3% Yasunori Iida [61] 72,0% 20,0% - 16,0% 48,0% Markus Krane [69] 53,4% 11,6% - 2,9% - N.T.T.Trang 32,0% 4,0% 4,0% 2,0% 2,0% Để đánh giá một cách có hệ thống và định lượng nguy cơ phẫu thuật, chúng tôi sử dụng hai thang điểm: EuroSCORE II và STS score. EuroSCORE II là hệ thống dùng cho tiên lượng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật áp dụng cho những bệnh nhân phẫu thuật tim và động mạch chủ. EuroSCORE được đưa ra từ năm 1995 và cải tiến thành EuroSCORE II từ năm 2010. EuroSCORE II 88 được xây dựng từ dữ liệu bệnh án của 22381 bệnh nhân từ 154 bệnh viện của 43 quốc gia, phân tích sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ phẫu thuật (tuổi giới, bệnh lý đi kèm, tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, loại phẫu thuật) và tử vong sau mổ, từ đó đưa ra phần mềm giúp tính ra tỉ lệ tử vong dự đoán cho mỗi bệnh nhân [88]. Nguy cơ phẫu thuật theo EuroSCORE II được tính là thấp khi EuroSCORE II < 4%, trung bình khi EuroSCORE II trong khoảng 4 - 9%, cao khi EuroSCORE II > 9% [125]. Tương tự EuroSCORE II, STS score cũng là một hệ thống dùng tiên lượng nguy cơ phẫu thuật áp dụng cho các bệnh nhân phẫu thuật tim, bao gồm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, phẫu thuật van hai lá, van động mạch chủ và phối hợp vành – van. Bên cạnh tiên lượng nguy cơ tử vong, STS score còn giúp tiên lượng các nguy cơ khác: tai biến không hồi phục, suy thận, thở máy kéo dài, nhiễm trùng xương ức, phẫu thuật lại, nằm viện kéo dài. Hệ thống cơ sở dữ liệu của STS được bắt đầu thu thập từ năm 1984 đến năm 2006, Mehta và cộng sự phát triển một công cụ để tiên lượng nguy cơ chạy thận sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành và sau đó được phát triển thành hệ thống hoàn chỉnh để đánh giá nguy cơ chu phẫu và đưa ra ứng dụng rộng rãi vào năm 2008 [30]. Đến năm 2018, hệ thống được cập nhật lại với cơ sở dữ liệu lấy từ năm 2011 đến năm 2014 trên 670830 bệnh nhân [96],[118]. Nguy cơ phẫu thuật theo STS score được tính là thấp khi STS score < 4%, trung bình khi STS score trong khoảng 4 - 8%, cao khi STS score > 8% [70]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong trung bình theo EuroSCORE II và STS score đều nằm trong khoảng nguy cơ phẫu thuật thấp, cũng như các thông số BMI, tiền sử bệnh. Vì đây là kỹ thuật mới triển khai, do đó chúng tôi ưu tiên lựa chọn những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp. Sau khi vượt qua đường cong huấn luyện, chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật Ozaki trên những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn. Chức năng tim trước phẫu thuật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu trung bình là 61,3 ± 7,0%, PAPs trung bình là 31,4 ± 18,5 mmHg, PAPm trung bình là 19,0 ± 5,9 mmHg, nằm trong giới hạn bình thường, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình cũng 89 không quá giãn (59,9 ± 10,8 mm). Kết quả này cũng khá tương đồng với các tác giả khác. Trong lô nghiên cứu của Fanar Mourad, 84,6% bệnh nhân có phân suất tống máu trên 50,0% [84]. Phân suất tống máu trung bình trong lô của Reuthebuch Oliver là 57,4 ± 10,3% [113], của Yasunodi Iida là 64,6 ± 5,5% [60], của Rosseikin là 62,5% [117]. Điều này nói lên xu hướng chung của những trung tâm khi bước đầu triển khai phẫu thuật mới nói chung và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki nói riêng là chọn những bệnh nhân có chức năng tim trước mổ còn tốt để giảm thiểu nguy cơ suy tim sau phẫu thuật. Alexander P. Nissen khi mô tả kinh nghiệm 5 năm triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim mới tại Houston, Mỹ đã nhấn mạnh việc lựa chọn bệnh nhân là yếu tố quan trọng góp phần vào thành công. Bởi vì khi bắt đầu triển khai kỹ thuật mới, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ sẽ kéo dài hơn bình thường, thời gian thiếu máu cơ tim kéo dài. Tác giả khuyến cáo nên chọn những bệnh nhân có tổn thương van tim đơn độc, dự kiến thực hiện 1 loại phẫu thuật trên tim, chức năng tim chưa bị suy giảm nhiều, cẩn thận hỏi về bệnh sử và bệnh lý đi kèm để chọn ra những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp [95]. Tác giả Võ Tuấn Anh khi nói về đường cong học tập trong triển khai kỹ thuật mới phẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng về việc lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật, cần chọn những bệnh nhân có tổn thương van tim đơn độc, không có bệnh lý nặng đi kèm, chức năng thất trái tốt, không tăng áp phổi [2],[133]. 4.1.2. Đặc điểm van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật Từ đầu thế kỷ 20, tại những nước phát triển, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp giảm mạnh và cho đến hiện nay trở nên hiếm gặp trong khi bệnh lý van động mạch chủ thoái hóa hiện vẫn là gánh nặng do sự già hóa dân số. Ngược lại, ở các nước đang phát triển, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp còn khá cao, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi khá thấp [40],[63]. Bernard Lung khảo sát hồi cứu dữ liệu từ 92 trung tâm của 25 quốc gia của châu Âu, bệnh van động mạch chủ do thoái hóa vôi chiếm 74,4% trong khi nguyên nhân hậu thấp chỉ chiếm 11,8% trong tổng số bệnh động mạch chủ 90 [62]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh van động mạch chủ hậu thấp chiếm tỉ lệ 42,0% trong khi bệnh van động mạch chủ do thoái hóa vôi chỉ chiếm 2,0%, điều này phù hợp với phân bố bệnh lý nước ta, một nước còn nằm trong nhóm các nước đang phát triển. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác tại Việt Nam. Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh thống kê các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ trên 126 bệnh nhân được phẫu thuật do hở van động mạch chủ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2008, nguyên nhân hậu thấp chiếm đại đa số (88,1%) [1]. Phạm Thái Hưng nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trước mổ của bệnh nhân hở van động mạch chủ tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến năm 2010, tổn thương co rút lá van, điển hình của bệnh van hậu thấp, chiếm 76,1% trong khi tổn thương vôi hóa vòng van (bao gồm bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi) chỉ chiếm 7,5% [6]. Bệnh van động mạch chủ do thoái hóa sợi đàn hồi là nguyên nhân hàng đầu gây hở van động mạch chủ tại các nước phát triển [63]. Bệnh lý này chiếm một tỉ lệ không nhỏ trong lô nghiên cứu của chúng tôi (30,0%), chỉ đứng sau bệnh van động mạch chủ hậu thấp (42,0%). Đây là một điểm khác biệt so với các báo cáo về phổ bệnh lý trong phẫu thuật thay van động mạch chủ của các tác giả khác trong nước. Bệnh van động mạch chủ bẩm sinh xếp thứ 3 trong số các nguyên nhân sinh bệnh trong lô nghiên cứu của chúng tôi (18,0%). Theo thống kê của Bernard Lung, bệnh van động mạch chủ do nguyên nhân bẩm sinh chiếm 15,1% trong tổng số bệnh van động mạch chủ tại châu Âu, xếp thứ 2 sau bệnh van động mạch chủ do thoái hóa vôi [62]. Trong báo cáo của tác giả Phạm Thái Hưng (Bệnh viện Việt Đức), bệnh van động mạch chủ 2 mảnh chiếm 11,9% trong tổng số bệnh nhân hở van động mạch chủ được phẫu thuật từ năm 2006 đến 2010 [6]. Còn trong báo cáo của tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh (Bệnh viện Chợ Rẫy), van động mạch chủ hai mảnh nằm trong nhóm các nguyên nhân chiếm tỉ lệ thấp (< 4,0%) trong số những bệnh nhân hở van động mạch chủ được phẫu thuật trong năm 2008 [1]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki được chỉ định đối với cả 3 loại bệnh lý van động mạch chủ: hẹp 91 van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, hẹp h