Luận án Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

i nhằm mục đích chẩn đoán xác định lại toàn bộ tổn thương đồng thời là cơ sở để so sánh kết quả sau can thiệp. Đối với chụp ĐM vùng dưới gối, đầu ống dẫn nội mạch dài được đặt ở ĐM khoeo, ngay phía trên thân chày mác nhằm hạn chế thuốc cản quang và tối ưu hoá hình ảnh mạch máu của vùng ĐM dưới gối. - Đưa dây dẫn qua tổn thương hẹp, tắc để tiến hành can thiệp mạch. Để đi qua tổn thương hẹp tắc của động mạch đích cần sử dụng ống thông hỗ trợ và dây dẫn. Có thể sử dụng ống thông hỗ trợ tiêu chuẩn 4-5 Fr đầu cong hoặc ống thông nhỏ hơn 2.5-3 Fr. Tuỳ theo độ cứng và tính chất của động mạch, vùng cẳng chân thường dùng dây dẫn 0.018 inch còn vùng bàn chân thường dùng dây dẫn 0.014 inch. Dây dẫn 0.014 inch nhỏ và thường mềm hơn 0.018 inch 68 nên ít gây sang chấn mạch máu hơn. Đối với những tổn thương ở đoạn xa (cổ - bàn chân), có thể sử dụng các loại bóng có đường kính nhỏ 2-2.5 Fr để hỗ trợ cho các dây dẫn khi đi qua tổn thương. Trong trường hợp thực hiện kỹ thuật tái thông dưới nội mạc thì cần dùng dây dẫn ái nước 0.035 inch hoặc 0.018 inch. - Đi dây dẫn xuôi dòng. Các kỹ thuật sử dụng để đưa dây dẫn qua tổn thương gồm: đi bên trong lòng mạch và đi dưới lớp nội mạc. Kỹ thuật đi dây dẫn trong lòng mạch sẽ được áp dụng trước, nếu không thành công sẽ áp dụng kỹ thuật đi dây dẫn dưới lớp nội mạc. - Kỹ thuật đi bên trong lòng mạch được áp dụng cho các tổn thương hẹp, tắc hoàn toàn với chiều dài ngắn hoặc tổn thương dài nhưng bên trong lòng mạch còn mềm do tổn thương mới hình thành. Kỹ thuật này sử dụng 1 dây dẫn có lớp ái nước có đường kính 0.018 hoặc 0.035 inch để đi qua tổn thương. - Kỹ thuật đi dưới lớp nội mạc được áp dụng với các tổn thương dài, tắc hoàn toàn, vôi hóa nhiều. Kỹ thuật này thường áp dụng cho can thiệp ĐM đùi nông. Sử dụng dây dẫn có đầu ái nước có đường kính 0.018 hoặc 0.035 inch tạo một vòng tròn đi ở dưới lớp nội mạc, sau khi đã đi qua tổn thương thì lái dây dẫn quay trở lại lòng thật ĐM. - Đối với các trường hợp đi dây dẫn xuôi dòng thất bại sẽ tiến hành đi dây dẫn ngược dòng từ ĐM khoeo hoặc ĐM chày trước, ĐM chày sau lên ĐM đùi chung rồi tiến hành nong bóng, sau khi nong bóng sẽ tiến hành đi dây dẫn xuôi dòng qua tổn thương rồi tiến hành các bước như can thiệp xuôi dòng. - Sau khi đã đưa dây dẫn đi qua vị trí tổn thương, đến vị trí mạch còn lưu thông thì rút dây dẫn và bơm thuốc cản quang qua ống thông hỗ trợ để kiểm tra tình trạng động mạch phía hạ lưu. Nếu hạ lưu không bị tắc thì luồn lại dây dẫn và tiến hành nong tạo hình lòng mạch bằng bóng thường. Lựa chọn chiều dài của bóng lớn hơn chiều dài của tổn thương, đường kính của bóng bằng với đường 69 kính lòng mạch. Thời gian nong từ 2 đến 3 phút, áp lực nong tăng dần cho tới khi bóng bung hoàn toàn. • Đối với ĐM vùng dưới gối thì thường sử dụng bóng đồng trục do cần sức đẩy tốt khi đi qua vị trí hẹp - tắc, đặc biệt những tổn thương có vôi hoá nặng. Đường kính và chiều dài của bóng nong phụ thuộc vào đường kính động mạch và chiều dài của tổn thương, thông thường với động mạch vùng cổ - bàn chân thì đường kính bóng 1.5-2.5 mm, vùng cẳng chân 2.5-3 mm, vùng gần khoeo 3-3.5 mm. - Sau khi nong bóng tiến hành chụp lại tổn thương, đánh giá mức độ hẹp, tình trạng bóc tách ĐM, tình trạng mạch máu ở đầu xa. - Trong những trường hợp huyết khối mới hình thành, nong bóng không hiệu quả có thể mở mạch lấy hết huyết khối mới rồi tiếp tục can thiệp nội mạch xử lý những tổn thương còn lại. - Đặt giá đỡ nội mạch tại vị trí tổn thương: tiến hành trong trường hợp sau nong bóng, lòng mạch còn hẹp > 30% hoặc có bóc tách thành ĐM làm hạn chế dòng chảy sau chỗ hẹp. - Đặt giá đỡ nội mạch bung bằng bóng (balloon - expandable stent) với các tổn thương ngắn ở ĐM chậu gốc và ĐM chậu ngoài, chọn loại giá đỡ nội mạch có đường kính bằng với đường kính lòng mạch. - Đặt giá đỡ nội mạch tự bung (self - expandable stent) với các tổn thương dài ở ĐM chậu ngoài, đùi nông và khoeo, chọn loại giá đỡ có đường kính lớn hơn đường kính lòng mạch 1 mm. - Nong lại bằng bóng bên trong nếu giá đỡ nội mạch bung chưa hết (trong trường hợp đặt giá đỡ nội mạch tự bung). Sử dụng bóng nong có đường kính bằng hoặc lớn hơn 1mm so với đường kính của giá đỡ nội mạch. 70 - Chụp lại hệ thống ĐM để kiểm tra lại vị trí đặt giá đỡ, đối chiếu với hình ảnh chụp mạch ban đầu và đánh giá kết quả tái thông mạch. Vị trí chụp tương tự như trước khi can thiệp, bao gồm cả tình trạng tưới máu vùng bàn chân. - Rút bỏ dụng cụ, ép tại chỗ chọc ĐM trong thời gian 15-30 phút hoặc đóng ĐM bằng dụng cụ đóng lòng mạch. - Băng ép tại vị trí chọc ĐM. + Theo dõi bệnh nhân: - BN được nằm ngửa tại giường, chân bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động ít nhất 6 giờ sau can thiệp. - Theo dõi vị trí tiếp cận mạch máu: tình trạng chảy máu và tụ máu tại chỗ, mầu sắc da phía dưới chỗ chọc. - Theo dõi màu sắc da và mạch ngoại vi của chi được can thiệp. - Theo dõi các chỉ số sinh tồn như mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu. 2.7.2.3 Phác đồ điều trị chống đông và thuốc cho BN - Sau tái thông mạch, khi có thể sử dụng được đường uống, tất cả các BN đều được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Plavix hoặc phối hợp 2 thuốc) - Thuốc ổn định thành mạch nhóm statin (Atorvastatin/Rosuvastatin) được kê cho tất cả BN sau tái thông mạch và khi ra viện. - Cilostazol (Pleetal) 100mg được kê ở những BN còn triệu chứng đau cách hồi khi ra viện, liều dùng là uống 2 viên chia 2 lần/ ngày. 2.7.2.4 Kiểm tra kết quả tái thông mạch • Thăm khám lâm sàng - Đánh giá sự thay đổi của triệu chứng cơ năng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, tiến triển của ổ loét và vùng hoại tử chi. - Đánh giá sự thay đổi của triệu chứng thực thể: chi ấm hơn, thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay, thay đổi của tiếng thổi khi nghe mạch. 71 • Các thăm dò cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết thanh đánh giá các yếu tố liên qua đến bệnh: mỡ máu, các chất phản ứng viêm. - Siêu âm đánh giá lại tình trạng lưu thông mạch máu: dòng chảy, lưu lượng máu, chênh áp qua vị trí hẹp khi BN có nghi ngờ tắc mạch lại. - Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu khi có chỉ định. - Chụp mạch trong trường hợp nghi ngờ hoặc cần can thiệp lại. 2.7.2.5. Khám lại sau tái thông mạch - Vào các thời điểm sau khi ra viện 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm và trong trường hợp có triệu chứng bất thường (đau, hoại tử, loét). - Trong trường hợp BN không lên tái khám theo hẹn sẽ sử dụng thư viết tay theo địa chỉ liên lạc của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoặc liên hệ theo số điện thoại (nếu có). - Khám lâm sàng: đánh giá thay đổi của các triệu chứng cơ năng và thực thể. - Xét nghiệm huyết thanh đánh giá các yếu tố liên qua đến bệnh: mỡ máu, các chất phản ứng viêm nếu có bất thường. - Siêu âm đánh giá lại tình trạng lưu thông mạch máu: dòng chảy, lưu lượng máu, chênh áp qua vị trí hẹp khi có tình trạng xấu đi trên lâm sàng. - Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu, chụp mạch hoặc thăm dò cận lâm sàng đặc biệt khác trong trường hợp có bất thường về dòng chảy/ tổn thương trên siêu âm mạch máu. - Hoàn thành thu thập số liệu: Các thông tin ghi nhận được nhập liệu đầy đủ để tính toán. 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu Dữ liệu được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0. Trong quá trình xử lý số liệu chúng tôi có sử dụng các phương pháp thống kê như sau: 72 + Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và kết quả tái thông mạch: Những biến định tính được mô tả bằng tỷ lệ phần trăm. Những biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình ± phương sai (SD), các biến định lượng độc lập được so sánh bằng t – test độc lập. Sự thay đổi về chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay và cải thiện về lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp được so sánh bằng t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon. Các biến kết cuộc theo thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tử vong được tính toán dựa theo phương pháp Kaplan – Meier và so sánh giữa các dưới nhóm bằng test log-rank. + Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Test χ² được dùng để khảo sát sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt chu phẫu trong bảng 2x2. Test chính xác Fisher được sử dụng cho những trường hợp bảng 2x2 có một trong những ô của bảng phát sinh có tần suất kỳ vọng < 5. Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới các biến kết cuộc theo thời gian được phân tích bằng hồi quy Cox đơn biến và đa biến. Những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa khi phân tích đơn biến ( p < 0,1 ) được đưa vào phân tích bằng hồi quy đa biến và được xác định là những yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết quả điều trị khi giá trị p < 0,05121 90 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được thực hiện theo đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương thông qua và được sự cho phép của Ban giám đốc, Hội đồng khoa học, Hội đồng đạo đức của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. - Đây là nghiên cứu quan sát, các phương pháp vẫn đang được tiến hành tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy. Việc chọn phương pháp điều trị phụ thuộc hoàn toàn vào quyết định của phẫu thuật viên nên nghiên cứu không gây ảnh hưởng tới chất lượng điều trị bệnh nhân. 73 - Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia. - Tuyệt đối tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân: bệnh nhân có quyền tự rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu. - Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ trong nhóm nghiên cứu và không tiết lộ cho bất kỳ bên thứ 3 nào khác. 74 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019 có 70 BN đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu của chúng tôi. Qua thống kê số liệu, chúng tôi ghi nhận một số kết quả sau đây. 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1 Giới tính Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu cao: 79% 3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi Nam; 55; 78.57% Nữ; 15; 21.43% GIỚI 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 40-59 60-79 >=80 11,4 48,6 40 Nhóm tuổi 75 Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân 60 -79 tuổi chiếm 48,6% số BN nghiên cứu. - Tuổi trung bình 74,01±11,6. BN cao tuổi nhất là 98 tuổi, BN thấp tuổi nhất là 43 tuổi. 3.1.3 Phân loại cân nặng Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể Phân loại N % Thiếu cân 12 17,1 Bình thường 43 61,4 Thừa cân 10 14,3 Béo phì độ 1 4 5,7 Béo phì độ 2 1 1,4 Tổng 70 100 Nhận xét: 61,4% BN có cân nặng bình thường theo phân loại chỉ số khối cơ thể. Tỷ lệ BN béo phì thấp. 3.1.4 Nơi cư trú Bảng 3.2 Nơi cư trú Nơi cư trú N % Ngoại tỉnh 69 98,6 Trong TPHCM 1 1,4 Tổng 70 100 Nhận xét: Có tới 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh. 76 3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh Thời gian N % Dưới 1 tháng 35 50 1-6 tháng 30 42,9 6 tháng- 1 năm 4 5,7 Trên 1 năm 1 1,4 Tổng 70 100 Nhận xét: 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở lên. 3.1.6 Yếu tố nguy cơ Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ N % THA 39 55,71 RLLPM 33 47,14 ĐTĐ 23 32,86 TBMMN 6 8,57 Hút thuốc lá 2 2,86 Đã can thiệp mạch nơi khác 5 7,14 Suy tim 3 4,29 Suy thận mạn 1 1,43 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong THĐMCDMTĐT là THA và RLLPM. 77 3.1.7 Giai đoạn lâm sàng theo phân độ Rutherford Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford Giai đoạn Rutherford N % Giai đoạn 4 12 17,1 Giai đoạn 5 48 68,6 Giai đoạn 6 10 14,3 Tổng 70 100 Nhận xét: 68,6% BN có thiếu máu Rutherford giai đoạn 5. 3.1.8 Phân độ tổn thương theo TASC II Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II Phân độ TASC II Tầng chủ - chậu Tầng đùi - khoeo Tầng dưới gối N % N % N % Bình thường 35 50,0 0 0 4 5,7 TASC A 8 11,4 3 4,3 10 14,3 TASC B 5 7,1 12 17,1 7 10,0 TASC C 10 14,3 26 37,1 9 12,9 TASC D 12 17,1 29 41,4 40 57,1 Tổng 70 100 70 100 70 100 Nhận xét: 50% BN có tổn thương tầng chủ - chậu, trong đó TASC II C, D chiếm 31,4%. 100% BN có tổn thương tầng đùi – khoeo, TASC II C, D chiếm 78,5%. 94,3% BN có tổn thương tầng dưới gối, TASC C, D chiếm 70%. 78 3.1.9 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu Phối hợp tổn thương N % Đùi khoeo + dưới gối 34 48,6 Chủ chậu + đùi khoeo 4 5,7 Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối 32 45,7 Tổng 70 100 Nhận xét: 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp 3.1.10 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu N % Không 42 60,0 ASPIRIN 18 25,7 CLOPIDOGREL 10 14,3 Tổng 70 100 Nhận xét: Chỉ có 40% BN dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch. 79 3.1.11 Phân độ ASA trước tái thông mạch Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch Nhận xét: 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3. 3.2 Kết quả tái thông mạch 3.2.1 Phương pháp vô cảm Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm N % Mê NKQ 9 12,9 Mê tĩnh mạch 1 1,4 Tê tại chỗ 60 85,7 Tổng 70 100 Nhận xét: 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ. 10; 12.66% 27; 34.18% 39; 49.37% 3; 3.80% ASA 1 ASA2 ASA 3 ASA 4 80 3.2.2 Đường vào động mạch ban đầu Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu Đường vào N % Động mạch đùi cùng bên 27 38,6 Động mạch đùi đối bên 25 35,7 Mở ĐM đùi cùng bên 16 22,9 ĐM cánh tay 2 2,8 Tổng 70 100 Nhận xét: Chỉ có 2,8% BN được sử dụng đường vào ĐM ban đầu là ĐM cánh tay. 3.2.3 Các thủ thuật, phẫu thuật được sử dụng Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật Các phẫu thuật, thủ thuật N % Nong bóng ĐM chậu 26 37,1% Nong bóng ĐM đùi khoeo 65 92,9% Nong ĐM chày trước 9 11,4% Nong ĐM chày sau 6 8,6% Nong ĐM mác 10 14,3% Nong bóng thuốc 2 2,9 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu 20 28,6% Đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo 31 44,3% Bóc nội mạc ĐM đùi chung 13 18,6% Dùng Fogarty lấy huyết khối 5 7,1% Cắt lọc vết thương, cắt ngón 13 18,6% Tháo khớp Chopart 2 2,9% 81 Nhận xét: 92,9% BN được nong bóng và 44,3% BN được đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo. 18,6% BN được bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ. Chỉ có 21,5% BN được xử lý vết loét/ vết hoại tử cùng thì. 3.2.4 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM Tầng được tái thông Phối hợp tổn thương giữa các tầng Đùi khoeo + dưới gối Chủ chậu + đùi khoeo Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối Tổng Đùi khoeo 18 1 2 21 Đùi khoeo + dưới gối 16 0 4 20 Chủ chậu 0 0 3 3 Chủ chậu + đùi khoeo 0 3 22 25 Chủ chậu+ đùi khoeo + dưới gối 0 0 1 1 Tổng 34 4 32 70 Nhận xét: Có 20 BN chiếm 28,6% được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương, phần lớn thuộc nhóm BN tắc 2 tầng. Những BN có tổn thương cả 3 tầng ĐM thường không được tái thông tầng dưới gối. 82 3.2.5 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương Phân loại TASC Nong bóng Đặt giá đỡ Bóc nội mạc Fogarty ĐM chậu TASC A 4 2 0 TASC B 2 2 0 TASC C 8 6 0 TASC D 12 10 2 ĐM đùi khoeo TASC A 2 0 0 0 TASC B 12 4 0 0 TASC C 25 10 6 0 TASC D 26 17 7 5 ĐM dưới gối TASC C 3 TASC D 22 Nhận xét: 10/12 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC D được nong bóng, sau đó đặt giá đỡ. 2 trường hợp tổn thương TASC D được lấy huyết khối và nong bóng. 3.2.6 Thời gian tái thông mạch Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình Nhóm N Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Giá trị p Tái thông hoàn toàn 20 164,8 46,7 >0,05(*) Tái thông một phần 50 165,5 61,9 Tái thông 1 tầng Tái thông nhiều tầng 24 46 156,7 169,8 62,5 55,1 >0,05(*) Chung 70 165,29 57,63 *: Kiểm định T-test độc lập 83 Nhận xét: Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, thời gian ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 330 phút. Khi so sánh giữa thời gian tái thông mạch trung bình giữa 2 nhóm BN: nhóm được tái thông hoàn toàn các tổn thương mạch và nhóm được tái thông một phần tổn thương thì sự khác biệt về thời gian dùng để tái thông mạch khác nhau không có ý nghĩa với p = 0,218. Thời gian trung bình dùng để tái thông một tầng ĐM không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời gian trung bình để tái thông nhiều tầng ĐM với p = 0,421. 3.2.7 Thời gian nằm viện sau tái thông mạch Bảng 3.15 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (ngày) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian nằm viện sau tái thông mạch 2 14 4,2 2,2 Nhận xét: Thời gian nằm viện sau tái thông mạch trung bình chỉ 4,2 ngày 3.2.8 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch 31; 44.29% 15; 21.43% 24; 34.29% Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin Clopidogrel Chống ngưng tập tiểu cầu kép 84 Nhận xét: Sau tái thông mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng nhiều nhất là Aspirin, sau đó liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép. 3.2.9 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên hình ảnh Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật Nhận xét: 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật. 3.2.10 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên thay đổi về mặt huyết động Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay N Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p Trước tái thông mạch 70 0,26 0,27 <0,001(*) Sau tái thông mạch 70 0,51 0,31 (*): Kiểm định t-test bắt cặp Nhận xét: Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay trước tái thông mạch của các BN ở khá thấp và dao động. Mức tăng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay trung bình là 0,25, mức tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 69; 98.57% 1; 1.43% Thành công Không thành công 85 3.2.11 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo mức độ cải thiện lâm sàng Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford Nhận xét: Có 4 trường hợp (5,7%) có tình trạng chi trở nên xấu hơn ngay sau tái thông mạch. 90% bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng sau tái thông mạch. Khi đánh giá mức độ thay đổi về lâm sàng theo thang điểm Rutherford, các BN sau tái thông mạch có mức tăng trung bình 1,071, mức tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 3.2.12 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu Biến chứng N % Tụ máu 1 1,4 Tắc mạch đại thể 3 4,3 Cắt cụt chu phẫu 3 4,3 Tử vong chu phẫu 4 5,7 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng là 5,7%. Có 3 trường hợp tắc mạch cấp sau tái thông mạch thì 2 BN được can thiệp lại thành công, 1 trường hợp hoại tử chi phải cắt 3; 4.29% 41; 58.57%20; 28.57% 2; 2.86% 4; 5.71% Kết quả sau mổ sau tái thông mạch Không thay đổi Tốt hơn ít Tốt hơn vừa Tốt hơn nhiều Xấu hơn nhiều 86 cụt. Trong 3 trường hợp cắt cụt chu phẫu, 2 trường hợp lâm sàng xấu đi ngay sau can thiệp phải cắt cụt, 1 trường hợp lâm sàng cải thiện, được xuất viện nhưng tắc mạch cấp tại địa phương và phải cắt cụt. Trong 4 BN tử vong chu phẫu, 2 trường hợp tử vong do lâm sàng BN diễn biến xấu đi, BN không đồng ý cắt cụt và tử vong, 1 trường hợp tử vong do suy kiệt và 1 trường hợp tử vong do NMCT. 3.2.13 Thời gian lành vết thương Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian Nhận xét: Có 58 BN nhập viện vì loét chi. Thời gian lành vết thương trung bình là 4 tháng. Sau tháng đầu tiên còn tới 42 BN chưa lành vết thương. Có 40 BN lành vết thương trong thời gian theo dõi. 3.2.14 Tỷ lệ bảo tồn chi 87 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi Nhận xét: Có 10 trường hợp chiếm 14,3% BN bị cắt cụt chi. Thời gian bảo tồn chi trung bình trong thời gian theo dõi là 20,8 tháng. 9/10 BN bị cắt cụt trong 6 tháng đầu tiên. 88 3.2.15 Tỷ suất sống còn Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn Nhận xét: Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong. Từ tháng 12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18 BN (25,7%). Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3%. Thời gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng. 89 3.2.16 Nguyên nhân tử vong Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong Nhận xét: Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi già. 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 3.3.1 Liên quan giữa tái thông hoàn toàn các tổn thương và mức độ cải thiện về huyết động sau tái thông mạch Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương Mức độ cải thiện ABI N Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p Tái thông hoàn toàn 20 0,3550 0,24928 <0,05(*) Tái thông không hoàn toàn 50 0,2003 0,19246 (*): Kiểm định t-test độc lập 0 1 2 3 4 5 6 Tai nạn Nhiễm trùng sau hoại tử chi TBMMN Không rõ nguyên nhân Suy kiệt NMCT 1 2 2 3 6 5 Nguyên nhân tử vong 90 Nhận xét: Nhóm tái thông hoàn toàn các tổn thương có mức độ cải thiện ABI sau tái thông mạch cao hơn nhóm tái thông không hoàn toàn các tổn thương có ý nghĩa thống kê với p = 0,014. 3.3.2 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu Bảng 3.19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu Yếu tố nguy cơ Tử vong/cắt cụt chu phẫu p Không Có ĐTĐ Không 41 6 0,413(*) Có 22 1 Suy thận mạn Không 62 7 1 (*) Có 1 0 Suy tim Không 60 7 1 (*) Có 3 0 TBMMN Không 58 6 0,482(*) Có 5 1 Tiền sử can thiệp mạch Không 58 7 1 (*) Có 5 0 Tỷ lệ N/L Thấp 36 1 0,046 (*) Cao 27 6 Tuổi > 75 Không 30 2 0,442 (*) Có 33 5 Hct < 30 Không 56 6 1 (*) Có 7 1 Rutherford 6 Không 54 6 1 (*) Có 9 1 Chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Không 35 7 0,0367 (*) Có 28 0 (*): Test chính xác Fisher 91 Nhận xét: Tỷ lệ N/L cao và sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch là 2 yếu tố độc lập có ảnh hưởng tới nguy cơ tử vong/cắt cụt chi chu phẫu. 3.3.3 Liên quan giữa một số yếu tố và lành vết thương Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với sự lành vết thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Tỷ số nguy cơ Khoảng tin cậy 95% p Tỷ số nguy cơ Khoảng tin cậy 95% p Giới 1,36 0,66-2,8 0,408 Hút thuốc lá 4,2 0,55-32,3 0,168 THA 1,06 0,55-2,04 0,854 RLLPM 0,631 0,332-1,201 0,161 ĐTĐ 0,51 0,25-1,02 0,056 0,732 0,344-1,558 0,418 Suy thận mạn 1,24 0,75-2,05 0,403 Suy tim 0,673 0,1-4,9 0,697 Tổn thương tầng ĐM dưới gối 1,174 0,27-5,11 0,831 Vôi hóa ĐM nặng 0,629 0,334-1,186 0,152 ABI sau tái thông mạch thấp 1,022 0,538-1,941 0,946 Hỗ trợ bằng mổ mở 2,77 1,3-5,7 0,006 2,309 1,07-4,984 0,033 Tỷ số N/L >3,5 0,517 0,27-0,99 0,046 0,619 0,32-1,197 0,619 Tuổi >75 0,696 0,51-0,96 0,026 0,73 0,525-1,014 0,061 Rutherford 6 0,37 0,13-1,06 0,064 0,682 0,224-2,081 0,501 Suy kiệt 0,68 0,21-2,24 0,525 Tái thông toàn bộ 1,159 0,6-2,3 0,67 TASC C,D tầng chủ - chậu 1,095 0,587-2,041 0,776 TASC C,D tầng đùi khoeo 0,931 0,452-1,918 0,846 TASC C,D tầng dưới gối 0,617 0,313-1,217 0,164 Nhận xét: Khi phân tích đa biến thì chỉ có sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc lập giúp tiên lượng thời gian lành vết thương. 92 3.3.4 Liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ cắt cụt sau tái thông mạch Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Tỷ số nguy cơ Khoảng tin cậy 95% p Tỷ số nguy cơ Khoảng tin cậy 95% p Giới 2,35 0,3-18,5 0,418 Hút thuốc lá 5,17 0,65-41,1 0,12 THA 0,49 0,14-1,73 0,266 RLLPM 1,176 0,34-4,072 0,798 ĐTĐ 0,804 0,21-3,1 0,752 Suy thận mạn 0,47 0,001-154 0,798 Suy tim 0,046 0-13340 0,631 Hỗ trợ bằng mổ mở 0,031 0-13 0,261 ABI sau tái thông mạch thấp 1,303 0,368-4,621 0,682 Tỷ số N/L >3,5 1,815 0,51-6,44 0,356 Tuổi >75 1,145 0,61-2,16 0,674 Rutherford 6 11,07 3,1-39,6 <0,001 9,84 2,54-38,2 0,001 Có lành vết thương 0,056 0,007-0,442 0,006 0,061 0,007- 0,502 0,009 Vôi hóa ĐM nặng 1,146 0,332-3,96 0,829 Tổn thương tầng ĐM dưới gối 21,849 0-4550433 0,622 Suy kiệt 0,045 0-3741 0,592 Tái thông toàn bộ 1,798 0,51-6,38 0,364 TASC C,D tầng chủ - chậu 0,378 0,098-1,463 0,159 TASC C,D tầng đùi khoeo 29,812 0,05-17401 0,296 TASC C,D tầng dưới gối 3,986 0,504-31,5 0,19 Nhận xét: Cả phân tích đơn biến và đa biến đều chỉ ra 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng đến khả năng cắt cụt chi là BN có lành vết thương không và triệu chứng của BN thuộc Rutherford giai đoạn 6. 93 3.3.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ tử vong sau tái t