MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .
MỤC LỤC .
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT .
DANH MỤC CÁC BẢNG.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .
DANH MỤC CÁC HÌNH .
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1 . 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng . 3
1.2 Các yếu tố nguy cơ . 3
1.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính . 6
1.4 Lâm sàng . 10
1.5. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính . 12
1.6 Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính . 17
1.7 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính . 21
1.8 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính . 22
1.9 Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính 26
1.10 Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN
THĐMCDMTĐT . 32
1.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT . 35
1.12 Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT . 38
CHƯƠNG 2 . 43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 43
2.1 Thiết kế nghiên cứu . 43
2.2 Đối tượng nghiên cứu . 44
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu . 45
2.4 Cỡ mẫu . 45
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc . 46
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu . 59
2.7 Quy trình nghiên cứu . 60
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu . 71
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu . 72
CHƯƠNG 3 . 74
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 74
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 74
3.2 Kết quả tái thông mạch . 79
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị . 89
CHƯƠNG 4 . 94
BÀN LUẬN . 94
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 94
4.2 Kết quả tái thông mạch . 100
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị . 115
4.4 Hạn chế của nghiên cứu . 126
KẾT LUẬN . 129
KIẾN NGHỊ . 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO .
169 trang |
Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 1027 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
i nhằm mục đích chẩn đoán xác định lại
toàn bộ tổn thương đồng thời là cơ sở để so sánh kết quả sau can thiệp. Đối với
chụp ĐM vùng dưới gối, đầu ống dẫn nội mạch dài được đặt ở ĐM khoeo, ngay
phía trên thân chày mác nhằm hạn chế thuốc cản quang và tối ưu hoá hình ảnh
mạch máu của vùng ĐM dưới gối.
- Đưa dây dẫn qua tổn thương hẹp, tắc để tiến hành can thiệp mạch. Để đi qua
tổn thương hẹp tắc của động mạch đích cần sử dụng ống thông hỗ trợ và dây
dẫn. Có thể sử dụng ống thông hỗ trợ tiêu chuẩn 4-5 Fr đầu cong hoặc ống
thông nhỏ hơn 2.5-3 Fr. Tuỳ theo độ cứng và tính chất của động mạch, vùng
cẳng chân thường dùng dây dẫn 0.018 inch còn vùng bàn chân thường dùng
dây dẫn 0.014 inch. Dây dẫn 0.014 inch nhỏ và thường mềm hơn 0.018 inch
68
nên ít gây sang chấn mạch máu hơn. Đối với những tổn thương ở đoạn xa (cổ -
bàn chân), có thể sử dụng các loại bóng có đường kính nhỏ 2-2.5 Fr để hỗ trợ
cho các dây dẫn khi đi qua tổn thương. Trong trường hợp thực hiện kỹ thuật tái
thông dưới nội mạc thì cần dùng dây dẫn ái nước 0.035 inch hoặc 0.018 inch.
- Đi dây dẫn xuôi dòng. Các kỹ thuật sử dụng để đưa dây dẫn qua tổn thương
gồm: đi bên trong lòng mạch và đi dưới lớp nội mạc. Kỹ thuật đi dây dẫn trong
lòng mạch sẽ được áp dụng trước, nếu không thành công sẽ áp dụng kỹ thuật
đi dây dẫn dưới lớp nội mạc.
- Kỹ thuật đi bên trong lòng mạch được áp dụng cho các tổn thương hẹp, tắc
hoàn toàn với chiều dài ngắn hoặc tổn thương dài nhưng bên trong lòng mạch
còn mềm do tổn thương mới hình thành. Kỹ thuật này sử dụng 1 dây dẫn có lớp
ái nước có đường kính 0.018 hoặc 0.035 inch để đi qua tổn thương.
- Kỹ thuật đi dưới lớp nội mạc được áp dụng với các tổn thương dài, tắc hoàn
toàn, vôi hóa nhiều. Kỹ thuật này thường áp dụng cho can thiệp ĐM đùi nông.
Sử dụng dây dẫn có đầu ái nước có đường kính 0.018 hoặc 0.035 inch tạo một
vòng tròn đi ở dưới lớp nội mạc, sau khi đã đi qua tổn thương thì lái dây dẫn
quay trở lại lòng thật ĐM.
- Đối với các trường hợp đi dây dẫn xuôi dòng thất bại sẽ tiến hành đi dây dẫn
ngược dòng từ ĐM khoeo hoặc ĐM chày trước, ĐM chày sau lên ĐM đùi chung
rồi tiến hành nong bóng, sau khi nong bóng sẽ tiến hành đi dây dẫn xuôi dòng
qua tổn thương rồi tiến hành các bước như can thiệp xuôi dòng.
- Sau khi đã đưa dây dẫn đi qua vị trí tổn thương, đến vị trí mạch còn lưu thông
thì rút dây dẫn và bơm thuốc cản quang qua ống thông hỗ trợ để kiểm tra tình
trạng động mạch phía hạ lưu. Nếu hạ lưu không bị tắc thì luồn lại dây dẫn và
tiến hành nong tạo hình lòng mạch bằng bóng thường. Lựa chọn chiều dài của
bóng lớn hơn chiều dài của tổn thương, đường kính của bóng bằng với đường
69
kính lòng mạch. Thời gian nong từ 2 đến 3 phút, áp lực nong tăng dần cho tới
khi bóng bung hoàn toàn.
• Đối với ĐM vùng dưới gối thì thường sử dụng bóng đồng trục do cần sức
đẩy tốt khi đi qua vị trí hẹp - tắc, đặc biệt những tổn thương có vôi hoá nặng.
Đường kính và chiều dài của bóng nong phụ thuộc vào đường kính động mạch
và chiều dài của tổn thương, thông thường với động mạch vùng cổ - bàn chân
thì đường kính bóng 1.5-2.5 mm, vùng cẳng chân 2.5-3 mm, vùng gần khoeo
3-3.5 mm.
- Sau khi nong bóng tiến hành chụp lại tổn thương, đánh giá mức độ hẹp, tình
trạng bóc tách ĐM, tình trạng mạch máu ở đầu xa.
- Trong những trường hợp huyết khối mới hình thành, nong bóng không hiệu
quả có thể mở mạch lấy hết huyết khối mới rồi tiếp tục can thiệp nội mạch xử
lý những tổn thương còn lại.
- Đặt giá đỡ nội mạch tại vị trí tổn thương: tiến hành trong trường hợp sau
nong bóng, lòng mạch còn hẹp > 30% hoặc có bóc tách thành ĐM làm hạn chế
dòng chảy sau chỗ hẹp.
- Đặt giá đỡ nội mạch bung bằng bóng (balloon - expandable stent) với các
tổn thương ngắn ở ĐM chậu gốc và ĐM chậu ngoài, chọn loại giá đỡ nội mạch
có đường kính bằng với đường kính lòng mạch.
- Đặt giá đỡ nội mạch tự bung (self - expandable stent) với các tổn thương dài
ở ĐM chậu ngoài, đùi nông và khoeo, chọn loại giá đỡ có đường kính lớn hơn
đường kính lòng mạch 1 mm.
- Nong lại bằng bóng bên trong nếu giá đỡ nội mạch bung chưa hết (trong
trường hợp đặt giá đỡ nội mạch tự bung). Sử dụng bóng nong có đường kính
bằng hoặc lớn hơn 1mm so với đường kính của giá đỡ nội mạch.
70
- Chụp lại hệ thống ĐM để kiểm tra lại vị trí đặt giá đỡ, đối chiếu với hình ảnh
chụp mạch ban đầu và đánh giá kết quả tái thông mạch. Vị trí chụp tương tự
như trước khi can thiệp, bao gồm cả tình trạng tưới máu vùng bàn chân.
- Rút bỏ dụng cụ, ép tại chỗ chọc ĐM trong thời gian 15-30 phút hoặc đóng
ĐM bằng dụng cụ đóng lòng mạch.
- Băng ép tại vị trí chọc ĐM.
+ Theo dõi bệnh nhân:
- BN được nằm ngửa tại giường, chân bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động ít
nhất 6 giờ sau can thiệp.
- Theo dõi vị trí tiếp cận mạch máu: tình trạng chảy máu và tụ máu tại chỗ,
mầu sắc da phía dưới chỗ chọc.
- Theo dõi màu sắc da và mạch ngoại vi của chi được can thiệp.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn như mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu.
2.7.2.3 Phác đồ điều trị chống đông và thuốc cho BN
- Sau tái thông mạch, khi có thể sử dụng được đường uống, tất cả các BN đều
được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Plavix hoặc phối hợp 2
thuốc)
- Thuốc ổn định thành mạch nhóm statin (Atorvastatin/Rosuvastatin) được kê
cho tất cả BN sau tái thông mạch và khi ra viện.
- Cilostazol (Pleetal) 100mg được kê ở những BN còn triệu chứng đau cách hồi
khi ra viện, liều dùng là uống 2 viên chia 2 lần/ ngày.
2.7.2.4 Kiểm tra kết quả tái thông mạch
• Thăm khám lâm sàng
- Đánh giá sự thay đổi của triệu chứng cơ năng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, tiến
triển của ổ loét và vùng hoại tử chi.
- Đánh giá sự thay đổi của triệu chứng thực thể: chi ấm hơn, thay đổi của chỉ số
huyết áp cổ chân - cánh tay, thay đổi của tiếng thổi khi nghe mạch.
71
• Các thăm dò cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết thanh đánh giá các yếu tố liên qua đến bệnh: mỡ máu, các
chất phản ứng viêm.
- Siêu âm đánh giá lại tình trạng lưu thông mạch máu: dòng chảy, lưu lượng
máu, chênh áp qua vị trí hẹp khi BN có nghi ngờ tắc mạch lại.
- Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu khi có chỉ định.
- Chụp mạch trong trường hợp nghi ngờ hoặc cần can thiệp lại.
2.7.2.5. Khám lại sau tái thông mạch
- Vào các thời điểm sau khi ra viện 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm và trong
trường hợp có triệu chứng bất thường (đau, hoại tử, loét).
- Trong trường hợp BN không lên tái khám theo hẹn sẽ sử dụng thư viết tay
theo địa chỉ liên lạc của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoặc liên hệ theo số
điện thoại (nếu có).
- Khám lâm sàng: đánh giá thay đổi của các triệu chứng cơ năng và thực thể.
- Xét nghiệm huyết thanh đánh giá các yếu tố liên qua đến bệnh: mỡ máu, các
chất phản ứng viêm nếu có bất thường.
- Siêu âm đánh giá lại tình trạng lưu thông mạch máu: dòng chảy, lưu lượng
máu, chênh áp qua vị trí hẹp khi có tình trạng xấu đi trên lâm sàng.
- Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu, chụp mạch hoặc thăm dò cận lâm
sàng đặc biệt khác trong trường hợp có bất thường về dòng chảy/ tổn thương
trên siêu âm mạch máu.
- Hoàn thành thu thập số liệu: Các thông tin ghi nhận được nhập liệu đầy đủ
để tính toán.
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu
Dữ liệu được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0. Trong
quá trình xử lý số liệu chúng tôi có sử dụng các phương pháp thống kê như sau:
72
+ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và kết quả tái thông mạch: Những biến
định tính được mô tả bằng tỷ lệ phần trăm. Những biến liên tục được mô tả
bằng giá trị trung bình ± phương sai (SD), các biến định lượng độc lập được so
sánh bằng t – test độc lập. Sự thay đổi về chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay và
cải thiện về lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp được
so sánh bằng t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon. Các biến kết cuộc theo
thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tử vong được tính toán
dựa theo phương pháp Kaplan – Meier và so sánh giữa các dưới nhóm bằng
test log-rank.
+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Test χ² được dùng để khảo
sát sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt
chu phẫu trong bảng 2x2. Test chính xác Fisher được sử dụng cho những trường
hợp bảng 2x2 có một trong những ô của bảng phát sinh có tần suất kỳ vọng <
5. Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới các biến kết cuộc theo thời gian được phân
tích bằng hồi quy Cox đơn biến và đa biến. Những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa
khi phân tích đơn biến ( p < 0,1 ) được đưa vào phân tích bằng hồi quy đa biến
và được xác định là những yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết quả điều
trị khi giá trị p < 0,05121 90
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện theo đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm
đề cương thông qua và được sự cho phép của Ban giám đốc, Hội đồng khoa
học, Hội đồng đạo đức của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
- Đây là nghiên cứu quan sát, các phương pháp vẫn đang được tiến hành tại
khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy. Việc chọn phương pháp điều
trị phụ thuộc hoàn toàn vào quyết định của phẫu thuật viên nên nghiên cứu
không gây ảnh hưởng tới chất lượng điều trị bệnh nhân.
73
- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia.
- Tuyệt đối tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân: bệnh nhân có quyền tự rút
khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ trong nhóm nghiên
cứu và không tiết lộ cho bất kỳ bên thứ 3 nào khác.
74
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019 có 70 BN đáp ứng đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu của chúng tôi. Qua thống kê số liệu, chúng tôi ghi nhận một
số kết quả sau đây.
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Giới tính
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu cao: 79%
3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi
Nam; 55;
78.57%
Nữ; 15;
21.43%
GIỚI
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
40-59 60-79 >=80
11,4
48,6
40
Nhóm tuổi
75
Nhận xét:
- Nhóm bệnh nhân 60 -79 tuổi chiếm 48,6% số BN nghiên cứu.
- Tuổi trung bình 74,01±11,6. BN cao tuổi nhất là 98 tuổi, BN thấp tuổi
nhất là 43 tuổi.
3.1.3 Phân loại cân nặng
Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể
Phân loại N %
Thiếu cân 12 17,1
Bình thường 43 61,4
Thừa cân 10 14,3
Béo phì độ 1 4 5,7
Béo phì độ 2 1 1,4
Tổng 70 100
Nhận xét: 61,4% BN có cân nặng bình thường theo phân loại chỉ số khối cơ
thể. Tỷ lệ BN béo phì thấp.
3.1.4 Nơi cư trú
Bảng 3.2 Nơi cư trú
Nơi cư trú N %
Ngoại tỉnh 69 98,6
Trong TPHCM 1 1,4
Tổng 70 100
Nhận xét: Có tới 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh.
76
3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh
Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh
Thời gian N %
Dưới 1 tháng 35 50
1-6 tháng 30 42,9
6 tháng- 1 năm 4 5,7
Trên 1 năm 1 1,4
Tổng 70 100
Nhận xét: 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở
lên.
3.1.6 Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ N %
THA 39 55,71
RLLPM 33 47,14
ĐTĐ 23 32,86
TBMMN 6 8,57
Hút thuốc lá 2 2,86
Đã can thiệp mạch nơi
khác
5
7,14
Suy tim 3 4,29
Suy thận mạn 1 1,43
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong THĐMCDMTĐT là
THA và RLLPM.
77
3.1.7 Giai đoạn lâm sàng theo phân độ Rutherford
Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford
Giai đoạn Rutherford N %
Giai đoạn 4 12 17,1
Giai đoạn 5 48 68,6
Giai đoạn 6 10 14,3
Tổng 70 100
Nhận xét: 68,6% BN có thiếu máu Rutherford giai đoạn 5.
3.1.8 Phân độ tổn thương theo TASC II
Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II
Phân độ
TASC II
Tầng chủ - chậu Tầng đùi - khoeo Tầng dưới gối
N % N % N %
Bình thường 35 50,0 0 0 4 5,7
TASC A 8 11,4 3 4,3 10 14,3
TASC B 5 7,1 12 17,1 7 10,0
TASC C 10 14,3 26 37,1 9 12,9
TASC D 12 17,1 29 41,4 40 57,1
Tổng 70 100 70 100 70 100
Nhận xét: 50% BN có tổn thương tầng chủ - chậu, trong đó TASC II C, D chiếm
31,4%. 100% BN có tổn thương tầng đùi – khoeo, TASC II C, D chiếm 78,5%.
94,3% BN có tổn thương tầng dưới gối, TASC C, D chiếm 70%.
78
3.1.9 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu
Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu
Phối hợp tổn thương N %
Đùi khoeo + dưới gối 34 48,6
Chủ chậu + đùi khoeo 4 5,7
Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối 32 45,7
Tổng 70 100
Nhận xét: 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp
3.1.10 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch
Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu N %
Không 42 60,0
ASPIRIN 18 25,7
CLOPIDOGREL 10 14,3
Tổng 70 100
Nhận xét: Chỉ có 40% BN dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái
thông mạch.
79
3.1.11 Phân độ ASA trước tái thông mạch
Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch
Nhận xét: 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3.
3.2 Kết quả tái thông mạch
3.2.1 Phương pháp vô cảm
Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm N %
Mê NKQ 9 12,9
Mê tĩnh mạch 1 1,4
Tê tại chỗ 60 85,7
Tổng 70 100
Nhận xét: 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ.
10; 12.66%
27; 34.18%
39; 49.37%
3; 3.80%
ASA 1 ASA2 ASA 3 ASA 4
80
3.2.2 Đường vào động mạch ban đầu
Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu
Đường vào N %
Động mạch đùi cùng bên 27 38,6
Động mạch đùi đối bên 25 35,7
Mở ĐM đùi cùng bên 16 22,9
ĐM cánh tay 2 2,8
Tổng 70 100
Nhận xét: Chỉ có 2,8% BN được sử dụng đường vào ĐM ban đầu là ĐM cánh
tay.
3.2.3 Các thủ thuật, phẫu thuật được sử dụng
Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật
Các phẫu thuật, thủ thuật N %
Nong bóng ĐM chậu 26 37,1%
Nong bóng ĐM đùi khoeo 65 92,9%
Nong ĐM chày trước 9 11,4%
Nong ĐM chày sau 6 8,6%
Nong ĐM mác 10 14,3%
Nong bóng thuốc 2 2,9
Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu 20 28,6%
Đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo 31 44,3%
Bóc nội mạc ĐM đùi chung 13 18,6%
Dùng Fogarty lấy huyết khối 5 7,1%
Cắt lọc vết thương, cắt ngón 13 18,6%
Tháo khớp Chopart 2 2,9%
81
Nhận xét: 92,9% BN được nong bóng và 44,3% BN được đặt giá đỡ nội mạch
ĐM đùi khoeo. 18,6% BN được bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ. Chỉ có
21,5% BN được xử lý vết loét/ vết hoại tử cùng thì.
3.2.4 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch
Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM
Tầng được
tái thông
Phối hợp tổn thương giữa các tầng
Đùi khoeo +
dưới gối
Chủ chậu +
đùi khoeo
Chủ chậu +
đùi khoeo +
dưới gối
Tổng
Đùi khoeo 18 1 2 21
Đùi khoeo +
dưới gối
16 0 4 20
Chủ chậu 0 0 3 3
Chủ chậu +
đùi khoeo
0 3 22 25
Chủ chậu+
đùi khoeo +
dưới gối
0 0 1 1
Tổng 34 4 32 70
Nhận xét: Có 20 BN chiếm 28,6% được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn
thương, phần lớn thuộc nhóm BN tắc 2 tầng. Những BN có tổn thương cả 3
tầng ĐM thường không được tái thông tầng dưới gối.
82
3.2.5 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương
Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương
Phân loại TASC Nong bóng Đặt giá đỡ Bóc nội mạc Fogarty
ĐM chậu
TASC A 4 2
0
TASC B 2 2 0
TASC C 8 6 0
TASC D 12 10 2
ĐM đùi khoeo
TASC A 2 0 0 0
TASC B 12 4 0 0
TASC C 25 10 6 0
TASC D 26 17 7 5
ĐM dưới gối
TASC C 3
TASC D 22
Nhận xét: 10/12 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC D được nong bóng,
sau đó đặt giá đỡ. 2 trường hợp tổn thương TASC D được lấy huyết khối và
nong bóng.
3.2.6 Thời gian tái thông mạch
Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình
Nhóm N Thời gian trung
bình (phút)
Độ lệch
chuẩn
Giá trị p
Tái thông hoàn toàn 20 164,8 46,7 >0,05(*)
Tái thông một phần 50 165,5 61,9
Tái thông 1 tầng
Tái thông nhiều tầng
24
46
156,7
169,8
62,5
55,1
>0,05(*)
Chung 70 165,29 57,63
*: Kiểm định T-test độc lập
83
Nhận xét: Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, thời gian ngắn
nhất là 60 phút, dài nhất là 330 phút. Khi so sánh giữa thời gian tái thông mạch
trung bình giữa 2 nhóm BN: nhóm được tái thông hoàn toàn các tổn thương
mạch và nhóm được tái thông một phần tổn thương thì sự khác biệt về thời gian
dùng để tái thông mạch khác nhau không có ý nghĩa với p = 0,218. Thời gian
trung bình dùng để tái thông một tầng ĐM không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với thời gian trung bình để tái thông nhiều tầng ĐM với p = 0,421.
3.2.7 Thời gian nằm viện sau tái thông mạch
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện (ngày)
Ngắn
nhất
Dài nhất Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Thời gian nằm viện sau tái
thông mạch
2 14 4,2 2,2
Nhận xét: Thời gian nằm viện sau tái thông mạch trung bình chỉ 4,2 ngày
3.2.8 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch
Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch
31; 44.29%
15; 21.43%
24; 34.29%
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin Clopidogrel Chống ngưng tập tiểu cầu kép
84
Nhận xét: Sau tái thông mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng
nhiều nhất là Aspirin, sau đó liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép.
3.2.9 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên hình ảnh
Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật
Nhận xét: 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật.
3.2.10 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên thay đổi về mặt huyết
động
Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay
Chỉ số huyết áp cổ chân -
cánh tay
N Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Giá trị p
Trước tái thông mạch 70 0,26 0,27
<0,001(*)
Sau tái thông mạch 70 0,51 0,31
(*): Kiểm định t-test bắt cặp
Nhận xét: Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay trước tái thông mạch của các BN
ở khá thấp và dao động. Mức tăng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay trung bình
là 0,25, mức tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
69; 98.57%
1; 1.43%
Thành công Không thành công
85
3.2.11 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo mức độ cải thiện lâm sàng
Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford
Nhận xét: Có 4 trường hợp (5,7%) có tình trạng chi trở nên xấu hơn ngay sau
tái thông mạch. 90% bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng sau tái thông mạch.
Khi đánh giá mức độ thay đổi về lâm sàng theo thang điểm Rutherford, các BN
sau tái thông mạch có mức tăng trung bình 1,071, mức tăng có ý nghĩa thống
kê với p < 0,001.
3.2.12 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu
Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu
Biến chứng N %
Tụ máu 1 1,4
Tắc mạch đại thể 3 4,3
Cắt cụt chu phẫu 3 4,3
Tử vong chu phẫu 4 5,7
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng là 5,7%. Có 3 trường hợp tắc mạch cấp sau tái thông
mạch thì 2 BN được can thiệp lại thành công, 1 trường hợp hoại tử chi phải cắt
3; 4.29%
41; 58.57%20; 28.57%
2; 2.86% 4; 5.71%
Kết quả sau mổ sau tái thông mạch
Không thay đổi Tốt hơn ít Tốt hơn vừa Tốt hơn nhiều Xấu hơn nhiều
86
cụt. Trong 3 trường hợp cắt cụt chu phẫu, 2 trường hợp lâm sàng xấu đi ngay
sau can thiệp phải cắt cụt, 1 trường hợp lâm sàng cải thiện, được xuất viện
nhưng tắc mạch cấp tại địa phương và phải cắt cụt. Trong 4 BN tử vong chu
phẫu, 2 trường hợp tử vong do lâm sàng BN diễn biến xấu đi, BN không đồng
ý cắt cụt và tử vong, 1 trường hợp tử vong do suy kiệt và 1 trường hợp tử vong
do NMCT.
3.2.13 Thời gian lành vết thương
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian
Nhận xét: Có 58 BN nhập viện vì loét chi. Thời gian lành vết thương trung bình
là 4 tháng. Sau tháng đầu tiên còn tới 42 BN chưa lành vết thương. Có 40 BN
lành vết thương trong thời gian theo dõi.
3.2.14 Tỷ lệ bảo tồn chi
87
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi
Nhận xét: Có 10 trường hợp chiếm 14,3% BN bị cắt cụt chi. Thời gian bảo tồn
chi trung bình trong thời gian theo dõi là 20,8 tháng. 9/10 BN bị cắt cụt trong
6 tháng đầu tiên.
88
3.2.15 Tỷ suất sống còn
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn
Nhận xét: Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong. Từ tháng
12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18
BN (25,7%). Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3%. Thời
gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng.
89
3.2.16 Nguyên nhân tử vong
Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong
Nhận xét: Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi
già.
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
3.3.1 Liên quan giữa tái thông hoàn toàn các tổn thương và mức độ cải
thiện về huyết động sau tái thông mạch
Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái
thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương
Mức độ cải thiện ABI N Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Giá trị p
Tái thông hoàn toàn 20 0,3550 0,24928
<0,05(*)
Tái thông không hoàn toàn 50 0,2003 0,19246
(*): Kiểm định t-test độc lập
0
1
2
3
4
5
6
Tai nạn Nhiễm trùng
sau hoại tử
chi
TBMMN Không rõ
nguyên nhân
Suy kiệt NMCT
1
2 2
3
6
5
Nguyên nhân tử vong
90
Nhận xét: Nhóm tái thông hoàn toàn các tổn thương có mức độ cải thiện ABI
sau tái thông mạch cao hơn nhóm tái thông không hoàn toàn các tổn thương
có ý nghĩa thống kê với p = 0,014.
3.3.2 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu
Bảng 3.19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu
Yếu tố nguy cơ Tử vong/cắt cụt chu phẫu p
Không Có
ĐTĐ Không 41 6 0,413(*)
Có 22 1
Suy thận mạn Không 62 7 1 (*)
Có 1 0
Suy tim Không 60 7 1 (*)
Có 3 0
TBMMN Không 58 6 0,482(*)
Có 5 1
Tiền sử can
thiệp mạch
Không 58 7 1 (*)
Có 5 0
Tỷ lệ N/L Thấp 36 1 0,046 (*)
Cao 27 6
Tuổi > 75 Không 30 2 0,442 (*)
Có 33 5
Hct < 30 Không 56 6 1 (*)
Có 7 1
Rutherford 6 Không 54 6 1 (*)
Có 9 1
Chống ngưng
tập tiểu cầu
trước tái
thông mạch
Không 35 7 0,0367 (*)
Có 28 0
(*): Test chính xác Fisher
91
Nhận xét: Tỷ lệ N/L cao và sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái
thông mạch là 2 yếu tố độc lập có ảnh hưởng tới nguy cơ tử vong/cắt cụt chi
chu phẫu.
3.3.3 Liên quan giữa một số yếu tố và lành vết thương
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với
sự lành vết thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT
Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
Tỷ số
nguy
cơ
Khoảng tin
cậy 95%
p Tỷ số
nguy
cơ
Khoảng tin
cậy 95%
p
Giới 1,36 0,66-2,8 0,408
Hút thuốc lá 4,2 0,55-32,3 0,168
THA 1,06 0,55-2,04 0,854
RLLPM 0,631 0,332-1,201 0,161
ĐTĐ 0,51 0,25-1,02 0,056 0,732 0,344-1,558 0,418
Suy thận mạn 1,24 0,75-2,05 0,403
Suy tim 0,673 0,1-4,9 0,697
Tổn thương tầng
ĐM dưới gối
1,174 0,27-5,11 0,831
Vôi hóa ĐM nặng 0,629 0,334-1,186 0,152
ABI sau tái thông
mạch thấp
1,022 0,538-1,941 0,946
Hỗ trợ bằng mổ
mở
2,77 1,3-5,7 0,006 2,309 1,07-4,984 0,033
Tỷ số N/L >3,5 0,517 0,27-0,99 0,046 0,619 0,32-1,197 0,619
Tuổi >75 0,696 0,51-0,96 0,026 0,73 0,525-1,014 0,061
Rutherford 6 0,37 0,13-1,06 0,064 0,682 0,224-2,081 0,501
Suy kiệt 0,68 0,21-2,24 0,525
Tái thông toàn bộ 1,159 0,6-2,3 0,67
TASC C,D tầng
chủ - chậu
1,095 0,587-2,041 0,776
TASC C,D tầng
đùi khoeo
0,931 0,452-1,918 0,846
TASC C,D tầng
dưới gối
0,617 0,313-1,217 0,164
Nhận xét: Khi phân tích đa biến thì chỉ có sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc
lập giúp tiên lượng thời gian lành vết thương.
92
3.3.4 Liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ cắt cụt sau tái thông mạch
Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với
nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT
Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
Tỷ số
nguy
cơ
Khoảng tin
cậy 95%
p Tỷ số
nguy
cơ
Khoảng tin
cậy 95%
p
Giới 2,35 0,3-18,5 0,418
Hút thuốc lá 5,17 0,65-41,1 0,12
THA 0,49 0,14-1,73 0,266
RLLPM 1,176 0,34-4,072 0,798
ĐTĐ 0,804 0,21-3,1 0,752
Suy thận mạn 0,47 0,001-154 0,798
Suy tim 0,046 0-13340 0,631
Hỗ trợ bằng mổ
mở
0,031 0-13 0,261
ABI sau tái thông
mạch thấp
1,303 0,368-4,621 0,682
Tỷ số N/L >3,5 1,815 0,51-6,44 0,356
Tuổi >75 1,145 0,61-2,16 0,674
Rutherford 6 11,07 3,1-39,6 <0,001 9,84 2,54-38,2 0,001
Có lành vết
thương
0,056 0,007-0,442 0,006 0,061 0,007-
0,502
0,009
Vôi hóa ĐM nặng 1,146 0,332-3,96 0,829
Tổn thương tầng
ĐM dưới gối
21,849 0-4550433 0,622
Suy kiệt 0,045 0-3741 0,592
Tái thông toàn bộ 1,798 0,51-6,38 0,364
TASC C,D tầng
chủ - chậu
0,378 0,098-1,463 0,159
TASC C,D tầng
đùi khoeo
29,812 0,05-17401 0,296
TASC C,D tầng
dưới gối
3,986 0,504-31,5 0,19
Nhận xét: Cả phân tích đơn biến và đa biến đều chỉ ra 2 yếu tố độc lập ảnh
hưởng đến khả năng cắt cụt chi là BN có lành vết thương không và triệu chứng
của BN thuộc Rutherford giai đoạn 6.
93
3.3.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ tử vong sau tái t