Luận án Điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh khứu

h trên phim cộng hưởng từ (CHT) Cả 32 trường hợp đều được chụp CHT. Bảng 3.15. Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim CHT Đặc điểm Số trường hợp Tỉ lệ % Đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và giảm nhẹ trên T2W 19/32 59,4% Đồng tín hiệu với chất xám trên T1W và tăng nhẹ tín hiệu trên T2W 12/32 37,5% Bắt cản từ và đồng nhất sau tiêm Gd 28/32 87,5% Chèn ép thị thần kinh và giao thoa thị giác 15/32 46,9% Chèn ép các động mạch não trước 26/32 81,3% Phù não quanh u 29/32 90,6% Nhận xét: - Bắt cản từ đồng nhất sau tiêm thuốc Gd chiếm tỉ lệ cao (87,5%) - Có 46,9% chèn ép giao thoa thị và đẩy lệch ĐM não trước ra sau hoặc ra sau và sang bên, lên trên (có kích thước u từ 6 cm trở lên) chiếm tỉ lệ cao 81,3%. 88 Phân độ phù quanh u: Bảng 3.16. Phân độ phù quanh u theo kích thước Kích thước Độ 0 Độ I Độ II Độ III Tổng cộng < 4 cm 2 1 0 0 3 4 – 6 cm 1 2 2 4 9 ≥ 6cm 0 5 6 9 20 Tổng cộng 3 8 8 13 32 2 1 0 0 1 2 2 4 0 5 6 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 <4 cm 4-< 6 cm ≥ 6 cm độ 0 độ I độ II độ III Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u Nhận xét: có sự liên quan giữa kích thước u và phù quanh u, kích thước u càng lớn, phù quanh u càng nhiều (p<0,05). 89 3.5. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 3.5.1. Phương pháp phẫu thuật 3.5.1.1. Phương pháp mở sọ (đường mổ)ï Tất cả đều được mở sọ theo đường dưới trán (subfrontal approach) hai bên (27 trường hợp - 84,4%) hoặc một bên (5 trường hợp - 15,6%). Trong 5 trường hợp mở sọ dưới trán một bên thì có 4 trường hợp u có hướng phát triển vượt trội một bên và một trường hợp u có hướng phát triển hai bên nhưng do kích thước u nhỏ (đường kính 3,5 cm) nên chỉ mở sọ dưới trán một bên. 3.5.1.2. Phân độ phẫu thuật Điều trị phẫu thuật lấy u và các tổ chức lân cận mà u xâm nhiễm được đánh giá theo phân độ Simpson trên 32 bệnh nhân như sau: Bảng 3.17. Điều trị phẫu thuật lấy u theo phân độ Simpson Simpson Số trường hợp Tỉ lệ % I 1 3,1% II 31 96,9% III 0 0% IV 0 0% V 0 0% Tổng cộng 32 100% Nhận xét: - Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật lấy toàn bộ u chiếm 100% - Có 01 trường hợp (3,1%) phải phẫu thuật cấp cứu. 90 3.5.2. Lượng máu truyền trong mổ Bảng 3.18. Lượng máu truyền trong mổ Số đơn vị Số trường hợp Tỉ lệ % 0 đơn vị 10 31,2% 1 – 2 đơn vị 18 56,3% 3 – 4 đơn vị 3 9,4% Trên 4 đơn vị 1* 3,1% Tổng cộng 32 100% * Bệnh nhân này truyền 05 đơn vị máu. Nhận xét: - Có 10 bệnh nhân không truyền máu trong khi phẫu thuật và 01 bệnh nhân truyền trên 04 đơn vị máu trong khi phẫu thuật - Lượng máu truyền trung bình là 1,41 đơn vị (sd = 1,266 đơn vị). Bảng 3.19. Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u Lượng máu truyền < 4 cm Từ 4 – < 6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng 0 đơn vị 3 5 2 10 1-2 đơn vị 0 4 14 18 3-4 đơn vị 0 0 3 3 Trên 4 đơn vị 0 0 1 1 Tổng cộng 3 9 20 32 Qua phân tích bảng trên chúng tôi thấy rằng không có mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u (p > 0,1). 91 3.5.3. Thời gian của cuộc mổ Thời gian của cuộc mổ nhanh nhất là 03 giờ, lâu nhất là 6,5 giờ. Thời gian trung bình của cuộc mổ là 4,7 giờ (sd = 1,08 giờ). 3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật và tử vong Bảng 3.20. Biến chứng sau phẫu thuật và tử vong Biến chứng sau phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ % Máu tụ sau phẫu thuật 0 0% Phù não sau phẫu thuật 0 0% Thương tổn ĐM não trước sau phẫu thuật 0 0% Rò dịch não tủy qua mũi sau phẫu thuật* 01 3,1% Viêm màng não sau phẫu thuật 01 3,1% Động kinh 0 0% Tử vong 0 0% *: tự hết rò trước khi ra viện. Nhận xét: - Không có trường hợp nào tử vong sau mổ. - Tỉ lệ biến chứng sau mổ rất thấp: 6,25%. 92 3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.6.1. Kết quả phẫu thuật Tất cả bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Karnofsky tại thời điểm bệnh nhân ra viện. Qua ghi nhận nghiên cứu của chúng tôi, 32 trường hợp được điều trị phẫu thuật với kết quả: 20 trường hợp tốt, 9 trường hợp vừa và 3 trường hợp xấu. Bảng 3.21. Kết qủa phẫu thuật Kết quả Số lượng Tỉ lệ % Tốt 20 62,5% Vừa 9 28,1% Xấu 3* 9,4% Tổng cộng 32 100% *: Cả 3 trường hợp xấu: đều do giảm thị lực nghiêm trọng. 62.5% 28.1% 9.4% 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 Tốt Vừa Xấu Biểu đồ 3.5. Kết quả sau phẫu thuật (tỉ lệ %) 93 3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 3.6.2.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và tuổi như sau: Bảng 3.22. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật Tuổi Xấu Vừa Tốt Tổng cộng Từ 30-39 tuổi 1 2 4 7 Từ 40-49 tuổi 2 1 1 4 Từ 50-59 tuổi 0 3 9 12 Từ 60-69 tuổi 0 2 4 6 Từ 70-79 tuổi 0 1 2 3 Tổng cộng 3 9 20 32 Qua bảng trên chúng tôi nhận thấy tuổi không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (p > 0,1). 3.6.2.2. Liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật Bảng 3.23. Liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật Giới Tốt Vừa Xấu Tổng cộng Nữ 15 (65%) 5 (22%) 3 (13%) 23 (100%) Nam 5 (56%) 4 (44%) 0 (0%) 9 (100%) Tổng cộng 20 9 3 32 Qua bảng 3.23, chúng tôi thấy không có sự liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật (p > 0,1). 94 3.6.2.3. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật Mối liên quan giữa kích thước của u và kết quả sau phẫu thuật như sau: Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật Kích thước Xấu Vừa Tốt Tổng cộng < 4cm 0 0 3 3 4 - < 6 cm 0 2 7 9 6 cm trở lên 3 7 10 20 Tổng cộng 3 9 20 32 Qua phân tích bảng trên, thì kích thước u có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật (p < 0,05). Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật Theo biểu đồ 3.6, với những u có kích thước < 4 cm thì tỉ lệ tốt sau phẫu thuật là 100%, tỉ lệ này là 71,4% với u có kích thước từ 4 đến < 6 cm và 52,2% với u có kích thước từ 6 cm trở lên. Kết quả càng xấu khi u có kích thước càng lớn (p<0,05). 0% 0% 100% 0% 22% 78% 15% 35% 50% 0% 20% 40% 60% 80% 100% <4 cm 4- <6 cm ≥ 6 cm Tốt Vừa xấu 95 3.6.2.4. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật Theo bảng 3.7, 32 trường hợp lúc nhập viện được đánh giá theo thang điểm Karnofsky có: 13 trường hợp nhập viện với Karnofsky từ 0- 40 điểm, 11 trường hợp nhập viện với Karnofsky từ 50 -70 điểm và 8 trường hợp nhập viện với Karnofsky từ 80-100 điểm Bảng 3.25. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả Lúc nhập viện Tốt Vừa Xấu Tổng cộng 0-40 4 6 3 13 50-70 8 3 0 11 80-100 8 0 0 8 Tổng cộng 20 9 3 32 Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật 31% 46% 23% 73% 27% 0% 100% 0% 0% 0-40 50-70 80-100 Tốt Vừa Xấu 96 Qua phân tích bảng 3.25 và biểu đồ 3.7 trên, chúng tôi nhận thấy có ý nghĩa thống kê rõ rệt về mối tương quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật (p < 0,05). 3.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tất cả 32 trường hợp được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý như sau: Bảng 3.26. Kết quả giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý Số trường hợp Tỉ lệ % U màng não dạng thượng mô* 32 100% U màng não dạng không điển hình 0 0% U màng não dạng nhú. 0 0% U màng não dạng ác tính 0 0% Tổng cộng 32 100% *: xếp độ mô học, tất cả đều độ 1. Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân này, chúng tôi ghi nhận tất cả là u màng não dạng thượng mô (100%), không có trường hợp nào là u màng não dạng thể cát, u màng não dạng không điển hình, u màng não dạng nhú, hay u màng não dạng ác tính. 3.8. THEO DÕI SAU MỔ 3.8.1. Giai đoạn trước khi ra viện - Tình trạng bệnh (thang điểm Karnofsky), biến chứng sau mổ, tử vong, mức độ lấy u (chụp CLVT CCQ): đã nêu ở phần điều trị phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. 97 - Sự cải thiện các triệu chứng: * Rối loạn tri giác: Có 3/32 trường hợp vào viện trong tình trạng rối loạn tri giác với GCS từ 10-13 điểm (Karnofsky: 30- 40), được chống phù não sau đó tỉnh lại (GCS: 14-15 điểm) chỉ 02 trường hợp. Còn 01 trường hợp: GCS vẫn 10 điểm nên phải phẫu thuật cấp cứu (sau vào viện 01 ngày), 04 ngày sau tỉnh táo (GCS:15 điểm). * Rối loạn vận động: Có 02 trường hợp yếu nửa người trước mổ, khi ra viện 01 trường hợp phục hồi tốt và 01 trường hợp vẫn còn yếu nhẹ, sức cơ 4/5 nhưng có cải thiện rõ so với trước mổ. * Tăng áp lực nội sọ: có 04 trường hợp đều hết nhức đầu khi ra viện. Hình ảnh CLVT kiểm tra sau mổ không thấy dãn não thất. * Động kinh: 04 trường hợp động kinh (toàn thể) trước mổ, sau mổ đến khi ra viện, không ghi nhận có trường hợp nào còn động kinh. * Mất mùi: trước mổ có 08 trường hợp mất mùi cả 2 bên, sau mổ tất cả 08 trường hợp đều mất mùi cả 2 bên. Trong 24 trường hợp không mất mùi trước mổ, chỉ có 04 trường hợp còn giữ được mùi một bên, còn lại 20 trường hợp kia đều mất mùi cả hai bên. * Rối loạn tâm thần: có 08 trường hợp rối loạn tâm thần kiệu hội chứng thùy trán trước mổ, khi ra viện ghi nhận có 06 cải thiện rõ. * Giảm thị lực: có 14 trường hợp giảm thị lực trước mổ, khi ra viện có 09 trường hợp hồi phục, còn 05 trường hợp giảm thị lực nghiêm trọng chưa thấy cải thiện. 98 - Xuất hiện các triệu chứng mới: có 20 trường hợp xuất hiện thêm tình trạng mất mùi hai bên sau mổ (trước mổ chưa ghi nhận mất mùi), ngoài ra không ghi nhận có trường hợp nào khác hôn mê hay rối loạn vận động mới cũng như có động kinh hay vấn đề thị lực sau mổ. 3.8.2. Giai đoạn sau khi ra viện Với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng (từ 08 tháng-36 tháng), chưa ghi nhận có trường hợp nào tái phát u. Có 01 trường hợp tử vong sau mổ 20 tháng do bệnh lí nội khoa (bị tai biến mạch máu não do tăng huyết áp), không liên quan gì đến phẫu thuật. Các triệu chứng như rối loạn tri giác, rối loạn vận động hay rối loạn tâm thần đều hồi phục (duy nhất có 01 trường hợp còn rối loạn tâm thần nhưng mức độ rất nhẹ).Có 05 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng sau khi ra viện, theo dõi có 04 trường hợp cải thiện tốt. Có 04 trường hợp xảy ra động kinh (02 trường hợp mới và 02 trường hợp cũ). Có 01 trường hợp bị nhiễm trùng mảnh sọ, sau đó phải mổ tháo bỏ nắp sọ (sau ra viện 11 tháng). Bệnh nhân này, hiện mới mổ tháo bỏ mảnh sọ nhiễm trùng được 03 tháng, đang chờ ít nhất 03 tháng sau để ghép sọ nhân tạo. Có 01 trường hợp bị rò dịch não tủy hai bên, phải vào viện mổ bít lỗ rò (10 tháng sau khi ra viện), theo dõi liên tục 06 tháng tiếp theo không ghi nhận rò dịch não tủy qua mũi. 99 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ HỌC 4.1.1. Tần suất về u màng não và UMNVRK Tần suất của UMN chiếm tỉ lệ 2/100000 trong dân số theo thống kê của Rohringer, 2,3/ 100000 theo của Rachlin [83]. Ngày nay với lợi ích và phổ biến của CLVT và CHT tần suất của UMN có tăng hơn [48]. Các thống kê gần đây của Kurland (1982), Preston – Martin (1982) thì tỉ lệ là 2,6/100000 [83] hay theo Lantos (1996) là 6/100000 [64]. Theo Louis tần suất của UMN trong sọ từ 13–26% [64], Grill (2005) cũng ghi nhận như vậy [42] và theo Grant [40] khoảng 12%, Satoshi từ 15- 23% [98]. Thống kê với số lượng lớn của Cushing (1932) trên 20239 bệnh nhân (1932–1985), Zimmerman (1969)[124], Walker (1985) thì tỉ lệ trung bình là 19,9% [83], theo Castillo (1995) là 15% [25]. Tỉ lệ của UMNVRK theo thống kê của Lopes (1993) là 10% [63], theo Ransohoff (1993) [86] từ 8-13% [49], theo Osborn (1994) từ 5-10% [78], theo Luessen là 12% [65], theo Phạm Ngọc Hoa là 7% [26] và theo Romani [93] là 6% (98/1523) của UMN trong sọ. Theo Greenberg (2006), tần suất của UMNVRK chiếm từ 14,3-19% các u màng não ở người lớn [41], [44] và với Liu, khoảng 10% [61]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/2008 đến 10/2010, khoa ngoại thần kinh đã phẫu thuật 379 trường hợp UMN trong sọ trong đó có 32 trường 100 hợp UMNVRK, chiếm tỉ lệ 8,4%. Tuy nhiên với tỉ lệ này nhỏ hơn so với Lopes là 10%. 7% 6% 10% 12% 8.40% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% PN.Hoa Romani Lopes Luessen Nghiên cứu Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ UMNVRK / UMN trong sọ Theo biểu đồ 4.1, nhìn chung tỉ lệ của UMNVRK chiếm khoảng từ 6-12% theo các tác giả. 4.1.2. Tỉ lệ về giới Trong các thống kê về u màng não, tần suất nữ giới thường cao hơn nam giới. Theo Rachlin [83] và Symon [112]ï, thì tỉ lệ nữ/nam là 2/1 trong các u màng não trong sọ Riêng đối với u màng não vùng rãnh khứu thì tỉ lệ nữ cũng vượt trội nhiều hơn nam. Theo Black [22], UMNVRK cũng như u màng não nói chung nữ chiếm ưu thế hơn nam do có liên quan đến các nội tiết tố sinh dục nữ và ung thư vú. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ nữ/nam là 2,6/1. Sau đây là bảng so sánh tỉ lệ nữ/ nam theo một số tác giả: 101 Bảng 4.1. Tỉ lệ nữ / nam Tác giả Số lượng Nữ Nam Tỉ lệ nữ/ nam Ojemann, et al,1991 [77] 17 12 5 2,4/1 Turazzi, et al, 1999 [114] 37 22 15 1,5/1 Spektor, 2005 [108] 80 58 22 2,6/1 N.V. Tấn, 2005 [16] 32 24 8 3/1 Nakamura, et al, 2007 [72] 82 63 19 3,3/1 Gardner, et al, 2008 [36] 15 12 3 4/1 Nghiên cứu này, 2011 32 23 9 2,6/1 So với nghiên cứu của Turazzi thì tỉ lệ nữ/nam của nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ nữ / nam của một số tác giả. Qua bảng 4.1 và biểu đồ 4.2, nữ chiếm ưu thế theo hầu hết các tác giả. 102 4.1.3. Tỉ lệ về tuổi Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi nhỏ nhất là 31 và