Luận án Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

g Bảng câu hỏi Hội chứng chèn ép khối Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Đau đầu Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Giảm thị lực Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Thu hẹp thị trƣờng Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Teo gai thị Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Liệt vận nhãn Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Hội chứng tăng Prolactin máu Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Vô kinh Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tiết sữa Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Chậm có con Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Giảm chức năng tình dục Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi 65 Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Nồng độ PRL máu trƣớc mổ Liên tục Tính bằng đơn vị nanogram/ ml Bảng câu hỏi Hội chứng to cực Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Phì đại xƣơng sọ mặt, xƣơng ngọn chi Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tăng cân nhanh Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Ngủ ngáy Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Thay đổi giọng nói Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Viêm đau khớp Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Tăng tiết mồ hôi, da nhờn Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tăng huyết áp Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Đái tháo đƣờng Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Nồng độ GH máu Liên tục Tính bằng nanogram/ ml Bảng câu hỏi Nồng độ IGF-1 Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi Hội chứng Cushing Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Nứt da Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Nổi mụn Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tăng tụ mỡ dƣới da vùng thân trên Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Đái tháo đƣờng Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tăng huyết áp Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi 66 Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Nồng độ ACTH máu Liên tục Tính bằng picogram/ mililit Bảng câu hỏi Mức cortisol máu Liên tục Tính bằng nanogram/ ml Bảng câu hỏi Nồng độ cortisol nƣớc tiểu 24 giờ Liên tục Tính bằng microgram/ 24 giờ. Bảng câu hỏi Test ức chế dexamethasone liều cao qua đêm Danh định Dƣơng tính Âm tính Không làm Bảng câu hỏi Test lấy máu xoang đá dƣới Danh định Dƣơng tính Âm tính Không làm Bảng câu hỏi Kích thƣớc u Liên tục Tính bằng milimet Bảng câu hỏi Phân loại u Nhị giá Microadenoma Macroadenoma Xâm lấn xoang hang Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Xâm lấn xoang bƣớm Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tín hiệu u trên T1 Danh định Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp Bảng câu hỏi Tín hiệu u trên T2 Danh định Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp Bảng câu hỏi Bắt thuốc tƣơng phản Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Xuất huyết trong u Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Xâm lấn xoang bƣớm Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Lần mổ Nhị giá Lần đầu Mổ lại Bảng câu hỏi 67 Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Mật độ u Danh định Mềm, dễ lấy Dai, khó lấy Bảng câu hỏi Mức độ lấy u Danh định Lấy toàn bộ Lấy bán phần Lấy đa phần Bảng câu hỏi Thời gian mổ Liên tục Tính bằng phút Bảng câu hỏi Rò dịch não tủy trong mổ Nhị giá Có/ Không Bảng câu hỏi Chảy máu mũi ở hậu phẫu Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Rò dịch não tủy ở hậu phẫu Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Đái tháo nhạt ở hậu phẫu Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Viêm màng não ở hậu phẫu Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Áp xe xoang bƣớm Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Mất mùi Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Tử vong Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Thị lực sau mổ Danh định Có cải thiện Không đổi Xấu hơn Bảng câu hỏi Test ức chế GH bằng uống Glucose (OGTT) Nhị giá Có làm Không làm Bảng câu hỏi Mức GH sau OGTT Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi MRI sau mổ Danh định Hết u Còn < 50% u Còn ≥ 50% u Còn phần xâm lấn xoang hang U tái phát Bảng câu hỏi 68 Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Điều trị bổ sung Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Điều trị Bromocriptin bổ sung Liên tục Tính bằng miligram/ 24 giờ Bảng câu hỏi Điều trị Cabergolin bổ sung Liên tục Tính bằng miligram/ tuần Bảng câu hỏi Điều trị Octreotide Liên tục Tính bằng liều miligram/ tháng Bảng câu hỏi Điều trị Pegvisomant bổ sung Liên tục Tính bằng liều miligram/ 24 giờ Bảng câu hỏi Điều trị Gamma knife bổ sung Nhị giá Có Không Bảng câu hỏi Phẫu thuật lại Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Khỏi bệnh về hình ảnh Nhị giá Đạt/ Không đạt Bảng câu hỏi Khỏi bệnh về nội tiết học Nhị giá Đạt Không đạt Bảng câu hỏi * Qua tham khảo y văn, để đạt đƣợc các mục tiêu nghiên cứu chính, chúng tôi tập trung phân tích các biến số về hình thái học UTY dạng chế tiết: kích thƣớc u, phân loại u, mức độ xâm lấn xoang hang, xâm lấn xoang bƣớm, mức độ phát triển u lên vùng trên yên, các biến số về phẫu thuật lấy u: mức độ lấy u (lấy toàn bộ, đa phần hay chỉ sinh thiết u) và tìm mối liên quan với kết quả điều trị nội tiết học trong quá trình theo dõi. 2.6. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu + Công cụ nghiên cứu: - Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm [103]: Bệnh nhân đƣợc uống 1 mg dexamethasone 23 giờ đêm, sau đó lấy máu thử nồng độ cortisol máu vào lúc 8 giờ sáng hôm sau:  Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: < 18 ng/ml thì hội chứng Cushing đƣợc loại trừ 69  Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: 18- 100 ng/ml: kết quả trung gian, cần làm lại nghiệm pháp  Nếu cortisol máu 8 giờ sáng > 100 ng/ml: bệnh nhân có hội chứng Cushing - Nghiệm pháp ức chế dexamethasone đƣờng uống liều cao qua đêm [103]: Bệnh nhân đƣợc lấy máu thử nồng độ cortisol vào 8 giờ sáng để làm nồng độ mốc. Sau đó cho bệnh nhân uống 8 mg dexamethasone lúc 23 giờ và lấy máu thử nồng độ cortisol vào 8 giờ sáng hôm sau: 95% trƣờng hợp bệnh Cushing (u tuyến yên tiết ACTH) có mức cortisol máu 8 giờ sáng bị giảm hơn 50% so với nồng độ mốc. - Nghiệm pháp ức chế GH sau uống glucose [52]: Bệnh nhân đƣợc lấy máu thử nồng độ GH sau khi uống 75 mg glucose tại thời điểm: 0 phút, 30 phút, 60 phút và 90 phút. Nếu bất kì nồng độ GH máu tại thời điểm nào < 0,4 ng/ml thì bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh to cực do tuyến yên tiết GH. - Bảng phân bố nồng độ IGF-I theo tuổi (ng/ml) [52]  0- 5 tuổi: 49- 327  6- 8 tuổi: 52- 325  9- 11 tuổi: 74- 551  12- 15 tuổi: 143- 996  16- 20 tuổi: 141- 903  21- 39 tuổi: 109- 358  40- 54 tuổi: 87- 267  > 54 tuổi: 55- 225 + Phƣơng tiện và trang thiết bị: - Máy chụp cộng hƣởng từ Siemens 1.5- 3 Tesla. - Hệ thống nội soi mũi xoang. 70 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.7. Qui trình nghiên cứu Các bƣớc thực hiện Bƣớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân Sau khi đề cƣơng nhiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học của Đại học Y Dƣợc TPHCM, tiến hành các bƣớc sau: - Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy: các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u tuyến yên dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm theo quy trình chuyên môn của khoa ngoại thần kinh từ 01/01/2014 đến 30/12/2018. - Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, có chỉ định điều trị sẽ đƣợc giới thiệu tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đƣợc giải thích về ƣu khuyết điểm, các nguy cơ của phƣơng pháp điều trị và kí vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu. 71 Bƣớc 2: Khám và đánh giá trƣớc phẫu thuật Bệnh nhân đƣợc ghi nhận về tuổi, giới, thời gian khởi phát, lý do nhập viện, tiền sử điều trị phẫu thuật u tuyến yên, dùng thuốc nội khoa hay điều trị xạ phẫu gamma knife trƣớc đó. Bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng để xác định các hội chứng tăng tiết Prolactin, GH hay ACTH máu, kiểm tra các xét nghiệm công thức máu, đông cầm máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đƣờng huyết, điện tâm đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu, X quang ngực thẳng. Bệnh nhân đƣợc đo thị lực, thị trƣờng, soi đáy mắt nếu khám có rối loạn thị lực, thị trƣờng. Bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm về nội tiết tuyến yên thƣờng quy: TSH, Free T3, Free T4, FSH, LH, cortisol máu, prolactin máu. Nếu bệnh nhân có hội chứng to cực: làm thêm xét nghiệm GH, IGF-I Nếu bệnh nhân có hội chứng Cushing trên lâm sàng: làm chẩn đoán xác định bệnh Cushing theo hƣớng dẫn chẩn đoán của bộ Y tế. Bƣớc 3: Thu thập dữ liệu về hình ảnh học: Kich thƣớc khối u, tín hiệu trong u, mức độ xâm lấn xoang hang, xoang bƣớm, xâm lấn xƣơng bản vuông (clivus) hay phát triển lên trên hố yên, xuất huyết trong u. Bƣớc 4: Thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang buớm - Thì trong khoang mũi Hình 2.1. Hình ảnh thì khoang mũi A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau (coana) “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018” 72 Hình 2.2. Các thao tác thì khoang mũi A: Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin và lidocain pha loãng tại tiền đình mũi, B: Rạch niêm mạc đường giữa vuông góc sàn khoang mũi, C: tách niêm mạc và vách mũi để đi dưới niêm. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018” Hình 2.3. Các thì trong khoang mũi A: đi giữa vách mũi và niêm mạc đến thành trước xoang bướm. B: tách và cắt 1 phần xương lá mía. C: bộc lộ hoàn toàn thành trước xoang bướm. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018” Hình 2.4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm để tạo đƣờng vào từ mũi phải. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016” A B C A B C Lỗ bƣớm 73 - Thì trong xoang bƣớm Hình 2.5: Các thì xoang bƣớm A: cắt toàn bộ thành trước xoang bướm bằng mài cao tốc. B, C: Mài bỏ các vách xoang bướm có thể cản trở thao tác tiếp cận sàn yên (nguồn: BVCR 2016) Hình 2.6. Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm A: sàn yên. B: xương bản vuông (clivus). C: lồi động mạch cảnh trong. D: rãnh cảnh thị trong. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016” - Thì hố yên Hình 2.7. Các thì hố yên A: mở sàn yên bằng khoan mài cao tốc. B: bộc lộ màng cứng sàn hố yên. C: mở màng cứng “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016” A B C A B C 74 Hình 2.8. Các thì lấy u A: lấy phần u thấp trước B, C: tiếp tục lấy các phần u phía bên thành xoang hang C: dùng các optic có độ nghiêng khác nhau để quan sát rõ các góc, đảm bảo không bỏ sót mô u. *: hoành yên sa xuống sau khi đã lấy hết u. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017” - Phẫu thuật lấy microadenoma Hình 2.9. Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) và bảo tồn mô tuyến yên bình thƣờng. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018” Mô TY lành Mô U Mô TY lành Lấy toàn bộ u 75 Hình 2.10. A: Vén hoành yên quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện rò dịch não tủy. B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng spongel. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018” Thu thập các dữ liệu trong lúc mổ Mức độ lấy u, thời gian mổ, mật độ u, lƣợng máu mất, các biến chứng xảy ra trong mổ: chảy máu, tổn thƣơng động mạch, chảy dịch não tủy. Bƣớc 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật Trong thời gian hậu phẫu Đánh giá triệu chứng cải thiện thị lực ngay sau mổ đối với bệnh nhân có giảm thị lực trƣớc mổ. Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm nội tiết tuyến yên trong 48 giờ sau mổ để làm mốc tham khảo. Phát hiện các biến chứng trong thời gian hậu phẫu: giảm thị lực, chảy máu mũi, rò dịch não tủy, đái tháo nhạt, viêm màng não. Điều trị các biến chứng phẫu thuật: Giảm thị lực: chụp CT scan khẩn để phát hiện xuất huyết trong u, phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ giải ép thần kinh thị giác. Chảy máu mũi: đặt mesh mũi hoặc phẫu thuật cầm máu. Rò dịch não tủy: đặt dẫn lƣu thắt lƣng liên tục, phẫu thuật bít rò. Viêm màng não: dùng kháng sinh theo phác đồ và theo kết quả cấy vi sinh làm kháng sinh đồ dịch não tủy. Suy yên: bù nội tiết tố thiếu hụt. Đái tháo nhạt: bù nƣớc và điện giải, theo dõi lƣợng nƣớc xuất nhập, sử dụng desmopressin khi cần. 76 Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý: Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý do khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. Bƣớc 6: Theo dõi sau xuất viện Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ. Thời điểm 1 tháng sau mổ: Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm lại nội tiết tuyến yên để đánh giá thay đổi sau phẫu thuật nội soi lấy u về nội tiết học. Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có cản từ để đánh giá mức độ lấy u. Phát hiện và điều trị các biến chứng muộn của phẫu thuật lấy u: suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang. Thời điểm 3 tháng sau mổ: Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm bộ nội tiết tuyến yên: đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học. Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có tiêm cản từ để đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học. Phát hiện u còn sót lại sau mổ hay u tái phát. Phẫu thuật lại đối với u tái phát có chỉ định phẫu thuật. Những phần u xâm lấn xoang hang hoặc không có chỉ định phẫu thuật lấy u: dùng thuốc nội khoa: Bromocriptin, Cabergolin (u tuyến yên tiết prolactin), Somatostatin, Pegvisomant (u tuyến yên tiết GH). Điều trị xạ phẫu gamma knife bổ trợ cho các u xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus còn sót lại sau mổ không có chỉ định phẫu thuật lấy u. Đối với bệnh nhân to cực do u tuyến yên tiết GH: bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm GH, IGF-1 máu hoặc làm nghiệm pháp ức chế GH bằng uống glucose để xác định khỏi bệnh về nội tiết học. 77 Thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ: Bệnh nhân tiếp tục làm xét nghiệm nội tiết học và chụp MRI sọ não có tiêm gadolium để xác định khỏi bệnh về nội tiết và hình ảnh học, phát hiện u tái phát. Vai trò của ngƣời nghiên cứu Là ngƣời thu thập số liệu, giải thích và hƣớng dẫn bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Là phẫu thuật viên chính và phụ, trực tiếp phẫu thuật cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Kiểm tra bản thu thập số liệu, bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót. Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết các vƣớng mắc trong quá trình thực hiện, theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Quản lí hồ sơ nghiên cứu Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu. 2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu Mỗi bản thu thập số liệu đƣợc kiểm tra độ hoàn tất, hợp lý và mức độ chính xác của số liệu. Mã hóa dữ liệu theo qui ƣớc cho từng biến số và toàn bộ số liệu thu thập đƣợc nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày dƣới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa. Phân tích thống kê Thống kê mô tả: - Biến số định tính: tần số, tỉ lệ phần trăm - Biến số định lƣợng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( SDX  ). Thống kê phân tích: - Dùng phép kiểm T- test so sánh hai trung bình, dùng phép kiểm ANOVA để so sánh giá trị nhiều trung bình. 78 - Để khảo sát tƣơng quan giữa kích thƣớc u, thời gian khởi phát đến lúc nhập viện, nồng độ nội tiết tăng tiết trƣớc mổ với các biến số định lƣợng có ít nhất một kì vọng có giá trị lí thuyết nhỏ hơn 5: dùng phép kiểm chính xác Fisher‟s exact. - Để khảo sát mối tƣơng quan của các yếu tố kích thƣớc u, độ xâm lấn xoang hang, mức phát triển lên trên yên, mức độ lấy u lúc phẫu thuật, đến kết quả nội tiết học sau phẫu thuật, là một biến danh định (khỏi bệnh hay không khỏi bệnh): sử dụng phép kiểm Chi bình phƣơng McNemar, tính tỉ số chênh OR. - Ngƣỡng có ý nghĩa thống kê đƣợc chọn là p < 0,05. Lợi ích mong đợi U tuyến yên dạng chế tiết gây triệu chứng chủ yếu do tăng tiết quá mức nội tiết tuyến yên làm ảnh hƣởng nặng nề đến sức khoẻ và tính mạng của bệnh nhân. Việc điều trị tối ƣu cho bệnh nhân cần phối hợp các phƣơng thức hiện có: nội khoa, phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife để mang lại kết quả tốt nhất. Hiện nay, tiêu chuẩn khỏi bệnh đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt về tiêu chuẩn nội tiết học nên bệnh nhân đƣợc theo dõi chặt chẽ và làm các nghiệm pháp cần thiết để xác định đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh. Mong rằng nghiên cứu này sẽ đóng góp cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm kết hợp với xạ phẫu gamma knife và dùng thuốc. Cạnh đó, nghiên cứu còn góp phần đánh giá các biến chứng phẫu thuật, khảo sát các yếu tố liên quan, từ đó đƣa ra những phƣơng pháp hạn chế biến chứng xảy ra trong mổ và sau mổ. Tác giả so sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả khác trên thế giới về tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh, biến chứng phẫu thuật, từ đó tìm ra nguyên nhân của sự khác biệt đó. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì: Các bƣớc thực hiện nghiên cứu này hoàn toàn nằm trong quy trình lâm sàng về phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm, xạ phẫu gamma knife và các thuốc kiểm soát tăng tiết nội tiết tố tuyến yên: Bromocriptin, Cabergolin, Somatostatin, Pegvisomant. 79 Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đƣợc giải thích cặn kẽ với sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình, có kí cam kết đồng ý điều trị. Các thông tin về tên tuổi đối tƣợng nghiên cứu đƣợc mã hóa và hoàn toàn giữ bí mật. Kết quả nghiên cứu đƣợc công bố dƣới dạng số liệu tổng hợp, không nêu thông tin cá nhân. Nghiên cứu này không đƣợc tài trợ bởi một công ty dƣợc nào nên kết quả không bị ảnh hƣởng. Đề tài nghiên cứu đƣợc Bộ môn Ngoại thần kinh .., Hội đồng Y đức .., Hội đồng Khoa học Bệnh viện Chợ Rẫy phê duyệt. 80 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên 62 bệnh nhân u tuyến yên dạng chế tiết đƣợc phẫu thuật lấy u bằng phƣơng pháp nội soi đơn thuần đƣờng trong mũi qua xoang bƣớm và điều trị bổ sung bằng gamma knife, thuốc đồng vận dopamin, chúng tôi thu đƣợc những kết quả sau: 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung Các kết quả về phân loại bệnh UTY, giới tính và tiền căn mổ UTY nhƣ sau Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh Nhóm bệnh Tần số Tỉ lệ (%) UTY tiết Prolactin 29 46,8 UTY tiết GH 24 38,7 UTY tiết ACTH 9 14,5 Nhận xét: Bệnh nhân UTY tiết PRL chiếm tỉ lệ lớn nhất, bệnh nhân UTY tiết ACTH có số lƣợng ít nhất Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu Giới tính Tần số Tỉ lệ (%) Nam 15 24,2 Nữ 47 75,8 Nhận xét: Giới tính nữ chiếm ƣu thế hơn so với nam Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên Tiền căn mổ UTY Tần số Tỉ lệ (%) Có 1 1,6 Không 61 98,4 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lấy u lần đầu, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ UTY trƣớc đó. 81 Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,91± 13,4. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi. Nhận xét: Đa số các bệnh nhân UTY dạng chế tiết là nữ giới. Tỉ lệ Nam: Nữ là 1: 3,1. Biểu đồ phân bố độ tuổi cho thấy tuổi bệnh nhân tập trung ở nhóm từ 20 đến 40 tuổi. Khi so sánh tuổi trung bình của 3 nhóm bệnh nhân, có sự khác biệt có ý nghĩa (p< 0,01). Độ tuổi trung bình lớn nhất là nhóm bệnh nhân to cực (43,79± 14,2), nhỏ nhất là nhóm Cushing (26,44± 6,38). Chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ UTY trƣớc đó. Đây là bệnh nhân UTY tiết GH đƣợc mổ vi phẫu lấy u qua xoang bƣớm cách 2 năm. Tất cả bệnh nhân còn lại đều đƣợc phẫu thuật lần đầu. 82 Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân Bảng 3.4 Lí do nhập viện Lí do nhập viện Tần số Tỉ lệ (%) Đau đầu 11 17,7 Giảm thị lực 11 17,7 Vô kinh 18 29 Suy giảm ham muốn tình dục 1 1,6 Chậm có con/ vô sinh 3 4,8 Phì đại xƣơng mặt, tứ chi 10 16,1 Nứt da 4 6,5 Đái tháo đƣờng 1 1,6 Tăng huyết áp 3 4,8 30.21 43.79 26.44 0 10 20 30 40 50 60 PRL GH ACTH Độ tuổi trung bình các nhóm bệnh nhân (năm) P h â n l o ạ i U T Y d ạ n g t ă n g t iế t 83 Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân nhập viện do triệu chứng tăng tiết nội tiết tuyên yên: tăng prolactin (vô kinh, chậm có con/ vô sinh, suy giảm khả năng tình dục), tăng GH (phì đại xƣơng sọ mặt, tứ chi) và tăng ACTH (nứt da, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng). Triệu chứng chèn ép khối của u (đau đầu, giảm thị lực) cũng là nguyên nhân làm bệnh nhân nhập viện. Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ Tổn thƣơng thị giác (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%) Giảm thị lực một/ hai mắt 10 16,1 Thu hẹp thị trƣờng một/ hai mắt 5 8 Teo gai thị 3 4,8 Liệt vận nhãn Tổng số bệnh nhân có tổn thƣơng thị giác 2 17 3,2 27,4 Tổng số bệnh nhân không triệu chứng thị giác 45 72,6 Nhận xét: Bệnh nhân không có triệu chứng thị giác chiếm đa số với tỉ lệ 72,6%. Bảng 3.6 Suy yên trƣớc mổ Suy yên trƣớc mổ (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%) Có 16 25,8 Không 46 74,2 Nhận xét: Có 16 bệnh nhân có suy yên trƣớc mổ, chiếm tỉ lệ 25,8%. 84 3.1.2. Đặc điểm riêng các nhóm bệnh 3.1.2.1. Nhóm bệnh nhân UTY tiết Prolactin Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 29 100 Tuổi trung bình (năm) 30,20± 9,99 Giới tính Nam Nữ 3 26 10,3 89,7 Thời gian khởi bệnh (tháng) 23,75± 22,9 Tiền căn mổ UTY 0 0 Triệu chứng lâm sàng Vô kinh Chậm có con Ngực tiết sữa Giảm chức năng tình dục 24 8 14 6 82,8 27,6 48,3 20,7 Triệu chứng chèn ép khối Có Không 8 21 27,6 72,4 Sử dụng đồng vận dopamin Có Không 9 20 31 69 Mức prolactin máu trung bình trƣớc mổ (ng/ml) 425,45± 234,9 Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân prolactinoma trẻ, tập trung quanh mốc 30 tuổi. Hầu hết các bệnh nhân là nữ (89,7%). Chỉ có 3 bệnh nhân là nam giới. Trong số 3 bệnh nhân nam, có 2 bệnh nhân đi khám bệnh với lý do suy giảm chức năng tình dục, giảm ham muốn, rối loạn cƣơng, còn lại khám bệnh do giảm thị lực. 85 Thời gian khởi phát bệnh khá ngắn, khoảng 23,7 tháng. Có 29 bệnh nhân UTY tiết PRL đƣợc chỉ định phẫu thuật: 9 bệnh nhân microadenoma, 10 bệnh nhân có u xuất huyết gây suy yên và 9 bệnh nhân không đáp ứng diều trị nội khoa với đồng vận dopamine. 3.1.2.2. Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 24 100 Độ tuổi trung bình (năm) 43,79± 14,28 Giới tính Nam Nữ 12 12 50 50 Thời gian khởi bệnh trung bình (tháng) 45,6± 51,7 Tiền căn mổ UTY Có Không 1 23 4,2 95,8 Triệu chứng lâm sàng Giảm thị lực Phì đại xƣơng Tăng cân nhanh Ngáy Viêm đau khớp Thay đổi giọng nói Tăng tiết mồ hôi Tăng huyết áp Đái tháo đƣờng 4 24 20 13 8 21 21 9 13 16,7 100 83,3 54,2 33.3 87,5 87,5 37,5 54,2 GH trƣớc mổ (ng/ml) 37,99± 31,01 IGF-1 trƣớc mổ (ng/ml) 724,69± 342,81 86 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân UTY tăng tiết GH tập trung ở độ tuổi trung niên (44 tuổi). Tỉ lệ nam: nữ ở nhóm này là 1: 1. Có 1 bệnh nhân đã mổ UTY qua xoang bƣớm cách 2 năm. Thời gian khởi bệnh nhóm này khá dài, lên đến 45,6 tháng. Dài nhất là bệnh nhân xuất hiện triệu chứng 20 năm trƣớc khi đƣợc nhập viện điều trị. Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện hội chứng tăng GH máu: phì đại xƣơng sọ mặt, tay chân, da nhờn, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng. 3.1.2.3. Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 9 100 Độ tuổi trung bình 26,44± 6,38 Thời gian khởi phát bệnh (tháng) 14± 7,93 Giới tính Nam Nữ 0 9 0 100 Triệu chứng lâm sàng Mệt mỏi Tăng cân Tích mỡ thân trên Nứt da Nổi mụn mặt, thân Đái tháo đƣờng Tăng huyết áp Nhiễm nấm da tái diễn 9 9 9 8 9 9 7 2 100 100 100 88,9 100 100 77,8 22,2 ACTH trung bình (pg/ml) 180,98± 188,46 Cortisol máu 8 giờ sáng (ng/ml) 814,03± 673,85 Cortisol tự do nƣớc tiểu/ 24 giờ (µg/ml) 721,82± 413,87 87 Nhận xét: Thời gian khởi phát bệnh đến khi nhập viện điều trị ở các nhóm bệnh nhân có sự khác biệt. Ngắn nhất là nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH (14± 7,93 tháng), dài nhất là nhóm bệnh nhân UTY tiết GH (45,6± 51,7 tháng). Khi so sánh trung bình thời gian khởi phát bệnh của các nhóm bệnh nhân bằng One-way ANOVA cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p= 0,035). 3.2. Đặc điểm hình ảnh học 3.2.1. Đặc điểm hình ảnh học chung Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 62 100 Phân loại u Microadenoma Macroadenoma 17 45 27,4 72,6 Tín hiệu trên T1 Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu hỗn hợp 32 1 20 9 51,6 1,6 32,3 14,5 Tín hiệu trên T2 Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu hỗn hợp 29 4 17 12 46,8 6,5 27,4 19,4 Bắt thuốc thƣơng phản Có Không 41 21 66,1 33,9 Xâm lấn xoang hang Có Không 17 45 30,6 69,4 88 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Xâm lấn xoang bƣớm Có Không 9 53 14,5 85,5 Xâm lấn clivus Có Không 8 54 12,9 87,1 Kiểu xoang bƣớm Kiểu yên Kiểu trƣớc yên Kiểu sau yên Kiểu vỏ ốc 58 4 0 0 93,5 6,5 0 0 Bảng 3.11 Kích thƣớc trung bình từng nhóm bệnh Nhóm bệnh Kích thƣớc trung bình± 2SD (mm) Kích thƣớc u nhỏ nhất- lớn nhất (mm) UTY tiết Prolactin 17,96± 9,63 5- 45 UTY tiết GH 18,25±