Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện thế muộn và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1: TỔNG QUAN . 3

1.1. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính . 3

1.1.1. Nguyên nhân . 4

1.1.2. Triệu chứng . 4

1.1.3. Yếu tố nguy cơ . 7

1.1.4. Chẩn đoán bệnh TMCTCB mạn tính . 7

1.1.5. Biến chứng rối loạn nhịp thất trong bệnh lý TMCTCB mạn tính . 10

1.1.6. Điều trị và dự phòng biến chứng . 15

1.2. Điện thế muộn và phương pháp ghi điện tâm đồ trung bình tính hiệu . 16

1.2.1. Định nghĩa ĐTM . 16

1.2.2. Cơ chế phát sinh ĐTM . 17

1.2.3. Phương pháp ghi ĐTM . 18

1.2.4. Ứng dụng của ĐTM . 23

1.3. Tình hình nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới và Việt Nam. . 31

1.3.1. Các nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới . 31

1.3.2. Tại Việt Nam . 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38

2.1.1. Nhóm bệnh . 38

2.1.2. Nhóm chứng . 38

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn . 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 39

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu . 39

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu . 39

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu . 39

2.2.5. Các biến số nghiên cứu . 40

2.2.6. Quy trình ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu. 43

2.2.7. Quy trình ghi Holter điện tim . 47

2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu . 50

2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu, phương pháp khống chế sai số . 54

2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu . 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 58

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu . 58

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới . 58

3.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể . 59

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu . 60

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 60

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 63

3.2.3. Đặc điểm điện thế muộn. 67

3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính . 73

3.3.1. Liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng . 73

3.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh

nhân TMCTCB mạn tính . 76

3.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân

TMCTCB mạn tính . 78

Chương 4: BÀN LUẬN . 86

4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm . 86

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới . 86

4.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể . 88

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu . 89

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 89

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 99

4.2.3. Đặc điểm ĐTM . 104

4.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính . 111

4.3.1. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố

nguy cơ . 111

4.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở

bệnh nhân TMCTCB mạn tính . 114

4.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân

TMCTCB mạn tính . 116

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 121

KẾT LUẬN . 122

KIẾN NGHỊ . 124

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf165 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 131 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện thế muộn và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
HA ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.20. Đặc điểm ĐTM liên quan đến tình trạng THA Các thông số Tăng huyết áp (n = 141) Không THA (n = 21) p HFQRS (ms) 94,01 ± 20,31 90,52 ± 18,28 > 0,05 LAHF (ms) 33,78 ± 10,54 32,05 ± 8,59 > 0,05 RMS (µV) 24,65 ± 12,22 26,43 ± 11,33 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số ĐTM giữa 2 nhóm có THA và không THA không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05. 70  Đặc điểm ĐTM liên quan đến ĐTĐ ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.21. Đặc điểm ĐTM ở nhóm ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ Các thông số Đái tháo đường (n = 58) Không bị ĐTĐ (n = 104) p HFQRS (ms) 92,79 ± 20,30 93,98 ± 19,98 > 0,05 LAHF (ms) 32,38 ± 11,65 34,21 ± 9,46 > 0,05 RMS (µV) 24,40 ± 11,50 25,14 ± 12,45 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số ĐTM giữa 2 nhóm bị ĐTĐ và không ĐTĐ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến hút thuốc lá ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.22. Đặc điểm ĐTM liên quan đến hút thuốc lá Các thông số Hút thuốc lá (n=87) Không hút thuốc (n=75) p HFQRS (ms) 96,63 ± 20,97 89,99 ± 18,42 < 0,05 LAHF (ms) 35,62 ± 9,92 31,16 ± 10,27 < 0,05 RMS (µV) 23,36 ± 11,08 26,64 ± 11,02 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: ở nhóm BN TMCTCB mạn tính có hút thuốc lá: HFQRS và LAHF lớn hơn so với nhóm không hút thuốc lá (với p < 0,05), còn RMS có xu hướng nhỏ hơn so với ở nhóm không hút thuốc lá.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến lạm dụng rượu ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.23. Đặc điểm ĐTM liên quan đến lạm dụng rượu Các thông số Lạm dụng rượu (n = 69) Không uống rượu (n = 93) p HFQRS (ms) 96,91 ± 21,27 91,06 ± 18,81 < 0,05 LAHF (ms) 35,28 ± 9,10 32,28 ± 10,98 > 0,05 RMS (µV) 23,28 ± 9,77 26,06 ± 13,48 > 0,05 (Kiểm định t – test) 71 Nhận xét: HFQRS ở nhóm lạm dụng rượu cao hơn ở nhóm không uống rượu (p < 0,05), còn LAHF và RMS40 giữa 2 nhóm lạm dụng rượu và không uống rượu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến RLLP máu ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.24. Đặc điểm ĐTM ở nhóm RLLP máu so với nhóm không RLLP Các thông số RLLP máu (n=92) Không RLLP máu (n=70) p HFQRS (ms) 94,32 ± 19,72 92,56 ± 20,57 > 0,05 LAHF (ms) 34,09 ± 10,23 32,86 ± 10,42 > 0,05 RMS (µV) 24,80 ± 11,53 24,97 ± 12,87 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số ĐTM giữa 2 nhóm RLLP máu và không RLLP máu ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến béo phì ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.25. Đặc điểm ĐTM ở nhóm béo phì so với nhóm béo phì Các thông số Béo phì (n =6) Không béo phì (n = 156) p HFQRS (ms) 94,00 ± 25,16 93,54 ± 19,92 > 0,05 LAHF (ms) 34,33 ± 6,65 33,53 ± 10,43 > 0,05 RMS (µV) 20,83 ± 14,05 25,03 ± 12,03 < 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số HFQRS và LAHF giữa 2 nhóm béo phì và không béo phì ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05. Còn RMS40 ở nhóm béo phì thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không béo phì (p < 0,05). 72  Đặc điểm ĐTM liên quan đến NMCT cũ ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.26. ĐTM ở nhóm có NMCT cũ so với nhóm không NMCT Các thông số Tiền sử NMCT (n = 63) Không bị NMCT (n = 99) p HFQRS (ms) 94,76 ± 21,16 92,79 ± 19,37 > 0,05 LAHF (ms) 35,06 ± 9,88 32,60 ± 10,49 > 0,05 RMS (µV) 23,63 ± 11,28 25,67 ± 12,56 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số ĐTM giữa 2 nhóm NMCT cũ và không NMCT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p đều > 0,05.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến đã can thiệp và hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV so với điều trị nội khoa Bảng 3.27. Đặc điểm ĐTM ở bệnh nhân đã can thiệp ĐMV qua da và/hoặc phẫu thuật bắc cầu trước đó so với nhóm chỉ điều trị nội khoa Các thông số Có can thiệp/PT (n=75) Điều trị nội khoa (n =87) p HFQRS (ms) 94,33 ± 20,53 92,75 ± 19,61 > 0,05 LAHF (ms) 34,66 ± 10,54 32,39 ± 10,00 > 0,05 RMS40 (µV) 24,23 ± 11,97 25,56 ± 12,25 > 0,05 (Kiểm định t – test) Nhận xét: các thông số ĐTM ở nhóm TMCTCB mạn tính đã can thiệp ĐMV qua da hoặc PT bắc cầu, hoặc cả can thiệp và PT trước đó so với nhóm điều trị nội khoa là tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p đều > 0,05.  Đặc điểm ĐTM liên quan đến phân suất tống máu giảm Bảng 3.28. ĐTM ở nhóm có EF < 40% so với có EF ≥ 40% Các thông số EF < 40% (n=28) EF ≥ 40% (n=134) p HFQRS (ms) 104,71 ± 20,96 91,22 ± 19,12 0,001 LAHF (ms) 37,71 ± 9,38 32,69 ± 10,30 < 0,05 RMS40 (µV) 20,04 ± 6,49 25,89 ± 12,74 < 0,05 (Kiểm định t – test) 73 Nhận xét: các thông số ĐTM ở nhóm TMCTCB mạn tính có phân suất tống máu giảm (< 40%) so với nhóm có EF ≥ 40% như sau: HFQRS và LAHF lớn hơn (với p < 0,05); còn RMS40 nhỏ hơn (với p < 0,05). 3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính 3.3.1. Liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng 3.3.1.1. Tương quan giữa các thông số ĐTM ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính với tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI Bảng 3.29. Phân tích tương quan giữa các thông số ĐTM với tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI Chỉ số Thông số Hệ số tương quan r p Tuổi HFQRS -0,177 < 0,05 LAHF -0,063 > 0,05 RMS40 0,155 < 0,05 Chiều cao HFQRS 0,206 < 0,05 LAHF 0,179 < 0,05 RMS40 -0,099 > 0,05 Cân nặng HFQRS 0,121 > 0,05 LAHF 0,144 > 0,05 RMS40 -0,038 > 0,05 BMI HFQRS 0,003 > 0,05 LAHF 0,056 > 0,05 RMS40 0,016 > 0,05 (Tương quan Pearson) Nhận xét: kết quả bảng trên cho thấy tuổi có tương quan nghịch với HFQRS và RMS40, còn chiều cao có tương quan thuận với HFQRS và LAHF, tuy nhiên hệ số tương quan thấp. Còn lại cân nặng và BMI không có tương quan với các thông số ĐTM (với p đều > 0,05). 74 3.3.1.2. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và YTNC ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính  Nguy cơ ĐTM bất thường liên quan đến đặc điểm lâm sàng Bảng 3.30. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với một số triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng ĐTM bình thường (n=100) ĐTM bất thường (n=62) OR 95%CI p n % n % Đau ngực Không 7 15,0 7 9,7 0,59 0,20-1,78 > 0,05 Có 93 85,0 55 90,3 Khó thở Không 61 52,0 20 37,1 3,29 1,69-6,40 < 0,001 Có 39 48,0 42 62,9 Hồi hộp Không 94 94,0 14 22,6 52,71 19,42-148,60 < 0,001 Có 6 6,0 48 77,4 Choáng váng Không 98 98,0 55 87,7 6,24 1,25-31,07 < 0,05 Có 2 2,0 7 11,3 Ngất Không 99 99,0 59 95,2 5,03 0,51-49,51 > 0,05 Có 1 1,0 3 4,8 (p: Kiểm định χ2) Nhận xét: ĐTM bất thường không làm tăng nguy cơ đau ngực và ngất (p > 0,05). Nhưng ĐTM bất thường làm tăng nguy cơ xuất hiện những triệu chứng khó thở, hồi hộp, choáng váng, lần lượt: làm tăng nguy cơ khó thở lên 3,29 lần (OR = 3,29; 95%CI: 1,69-6,40; p < 0,001), làm tăng nguy cơ hồi hộp lên 52,71 lần (OR = 52,71; 95%CI: 19,42-148,60; p < 0,001) và làm tăng nguy cơ choáng lên 6,24 lần (OR = 6,24; 95%CI: 1,25-31,07; p < 0,05). 75  Đặc điểm ĐTM bất thường liên quan đến yếu tố nguy cơ TMCTCB mạn tính Bảng 3.31. Đặc điểm ĐTM bất thường liên quan đến các YTNC Các thông số ĐTM bình thường (n=100) ĐTM bất thường (n=62) OR 95%CI p n % n % THA Không 15 15,0 6 9,7 1,65 0,60-4,50 > 0,05 Có 85 85,0 56 90,3 Hút thuốc lá Không 52 52,0 23 37,1 1,84 0,96-3,51 > 0,05 Có 48 48,0 39 62,9 ĐTĐ Không 66 66,0 38 61,3 1,23 0,64-2,37 > 0,05 Có 34 34,0 24 38,7 RLLP Không 45 45,0 25 40,3 1,21 0,64-2,30 > 0,05 Có 55 55,0 37 59,7 Béo phì Không 96 96,0 60 96,8 0,80 0,14-4,50 > 0,05 Có 4 4,0 2 3,2 Uống rượu Không 62 62,0 31 50,0 1,63 0,86-3,09 > 0,05 Có 38 38,0 31 50,0 Tiền sử gia đình Không 91 91,0 55 88,7 1,29 0,45-3,65 > 0,05 Có 9 9,0 7 11,3 NMCT cũ Không 64 64,0 35 56,5 1,37 0,72-2,62 > 0,05 Có 36 36,0 27 43,5 (p: Kiểm định χ2) Nhận xét: kết quả bảng trên cho thấy nghiện thuốc lá, THA, uống rượu có làm tăng nguy cơ ĐTM bất thường, tuy nhiên mức độ tin cậy > 0,05. Các yếu tố nguy cơ khác không làm tăng nguy cơ ĐTM bất thường (p>0,05). 76 3.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính 3.3.2.1. Mối liên quan giữa ĐTM với đặc điểm điện tim Bảng 3.32. Liên quan giữa vị trí thiếu máu trên ECG và ĐTM bất thường Vị trí thiếu máu ĐTM Không Thành trước Thành sau dưới Thành bên Nhiều vùng (rộng) Bình thường (n, %) 67 (72,8%) 7 (41,2%) 9 (56,3%) 6 (60%) 11 (40,7%) Bất thường (n, %) 25 (27,2%) 10 (58,8%) 7 (43,7%) 4 (40%) 16 (59,3%) Tổng số 92 17 16 10 27 Nhận xét: thiếu máu cơ tim nhiều vùng (diện rộng) và thiếu máu cơ tim thành trước trên ECG có tỷ lệ ĐTM bất thường (59,3% và 58,8%) cao hơn so với những vị trí khác. 3.3.2.2. Tương quan giữa các thông số ĐTM với các chỉ số siêu âm tim ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.33. Hệ số tương quan giữa các thông số ĐTM với các chỉ số siêu âm tim chính Các chỉ số siêu âm tim Các thông số ĐTM Hệ số tương quan r p LA HFQRS 0,102 > 0,05 LAHF 0,270 0,001 RMS40 -0,088 > 0,05 Dd HFQRS 0,264 0,001 LAHF 0,293 0,001 RMS40 -0,150 > 0,05 Ds HFQRS 0,316 < 0,001 LAHF 0,251 0,001 RMS40 -0,187 < 0,05 EF HFQRS -0,322 < 0,001 LAHF -0,195 < 0,05 RMS40 0,161 < 0,05 (Tương quan Pearson) 77 Nhận xét: thông số HFQRS có tương quan thuận mức độ yếu với chỉ số Dd, tương quan thuận mức độ trung bình với chỉ số Ds, tương quan nghịch mức độ trung bình với phân suất tống máu EF. LAHF có tương quan thuận mức độ yếu với các thông số LA, Dd, Ds và tương quan nghịch mức độ yếu với EF. Còn RMS40 có tương quan nghịch mức độ yếu với Ds, tương quan thuận mức độ yếu với EF. 3.3.2.3. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với phân suất tống máu giảm (EF < 40%) Bảng 3.34. Đánh giá nguy cơ ĐTM bất thường ở bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (EF<40%) Các thông số ĐTM bình thường (n = 100) ĐTM bất thường (n = 62) OR 95%CI p n % n % Phân suất tống máu (EF%) ≥ 40% 93 93,0 41 66,1 6,80 2,68-17,26 < 0,001 < 40% 7 7,0 21 33,9 (p: Kiểm định χ2) Nhận xét: phân suất tống máu giảm (EF < 40%) làm tăng nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường 6,8 lần (OR=6,8; 95%CI: 2,68-17,26) (với p <0,001). 78 3.3.2.4. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với rối loạn vận động vùng Bảng 3.35. Đánh giá nguy cơ ĐTM bất thường ở bệnh nhân rối loạn vận động vùng Các thông số ĐTM bình thường (n = 100) ĐTM bất thường (n = 62) OR 95%CI p n % n % Rối loạn vận động vùng Không 73 73,0 26 41,9 3,74 1,92-7,32 < 0,001 Có 27 27,0 36 58,1 (p: Kiểm định χ2) Nhận xét: rối loạn vận động vùng làm tăng nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường lên 3,74 lần (OR = 3,74; 95%CI: 1,92-7,32) (với p <0,001). 3.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính 3.3.3.1. Tương quan giữa các thông số ĐTM với số lượng NTTT ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.36. Tương quan giữa các thông số ĐTM với số lượng NTTT trên Holter ECG 24 giờ Các thông số HFQRS LAHF RMS40 Số lượng NTTT r 0,39 0,18 - 0,20 p < 0,001 < 0,05 < 0,05 (Tương quan Pearson) Nhận xét: có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa HFQRS và số lượng NTTT với r = 0,39; p < 0,001. Tương quan giữa LAHF với số lượng NTTT là tương quan thuận mức độ yếu, giữa RMS40 với số lượng NTTT là tương quan nghịch mức độ yếu. 79 3.3.3.2. Đánh giá nguy cơ RLNT ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính có ĐTM bất thường  Nguy cơ xuất hiện NTTT chùm đôi Bảng 3.37. Nguy cơ NTTT chùm đôi ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Các thông số Không NTTT chùm đôi (n = 108) Có NTTT chùm đôi (n=54) OR 95%CI p n % n % HFQRS Bình thường 97 89,8 26 48,1 9,50 4,18-21,58 < 0,001 Bất thường 11 10,2 28 51,9 LAHF Bình thường 89 82,4 10 18,5 20,61 8,84-48,06 < 0,001 Bất thường 19 17,6 44 81,5 RMS40 Bình thường 73 67,6 5 30,4 20,44 7,49-55,81 < 0,001 Bất thường 35 32,4 49 69,6 ĐTM Bình thường 95 88,0 5 9,3 71,62 24,14- 212,47 < 0,001 Bất thường 13 12,0 49 90,7 (Kiểm định χ2) Nhận xét: HFQRS bất thường, LAHF bất thường và RMS40 bất thường đều làm tăng nguy cơ NTTT chùm đôi: HFQRS (OR = 9,50, p < 0,001), LAHF (OR = 20,61, p < 0,001); RMS40 (OR = 20,44, p < 0,001). ĐTM bất thường làm tăng nguy cơ xuất hiện NTTT chùm đôi 71,62 lần so với ĐTM bình thường (OR = 71,62; 95%CI: 24,14-212,47 với p < 0,001). 80  Nguy cơ xuất hiện nhanh thất ngắn Bảng 3.38. Nguy cơ nhanh thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Các thông số Không nhanh thất (n = 127) Nhanh thất ngắn (n=35) OR 95%CI p n % n % HFQRS Bình thường 106 83,5 17 48,6 5,35 2,37- 12,03 < 0,001 Bất thường 21 16,5 18 51,4 LAHF Bình thường 95 74,8 4 11,4 23,01 7,54- 70,21 < 0,001 Bất thường 32 15,2 31 88,6 RMS40 Bình thường 77 60,6 1 2,9 52,36 6,95- 394,78 < 0,001 Bất thường 50 39,4 34 97,1 ĐTM Bình thường 100 78,7 0 0 2,30 1,73- 3,05 < 0,001 Bất thường 27 21,3 35 100 (Kiểm định χ2) Nhận xét: HFQRS, LAHF, RMS40 bất thường làm tăng nguy cơ xuất hiện nhanh thất ngắn lần lượt là 5,35 lần, 23,01 lần và 52,36 lần (OR = 5,35; p < 0,001; OR = 23,01; p < 0,001 và OR = 52,36; p <0,001). ĐTM bất thường làm tăng nguy cơ nhanh thất ngắn 2,3 lần so với ĐTM bình thường (OR = 2,30; 95%CI: 1,73-3,05; p < 0,001). 81  Nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất dạng R trên T Bảng 3.39. Nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất dạng R trên T ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Các thông số Không NTTT R/T (n = 153) Có NTTT R/T (n=9) OR 95%CI p n % n % HFQRS Bình thường 119 77,8 4 44,4 4,38 1,11- 17,20 < 0,05 Bất thường 34 22,2 5 55,6 LAHF Bình thường 99 64,7 0 0 - - - Bất thường 54 35,3 9 100 RMS40 Bình thường 78 51,0 0 0 - - - Bất thường 75 49,0 9 100 ĐTM Bình thường 100 65,4 0 0 - - - Bất thường 53 34,6 9 100 (Kiểm định χ2) Nhận xét: HFQRS bất thường làm tăng nguy cơ nguy cơ xuất hiện NTTT dạng R trên T lên 4,38 lần với p < 0,05. 82  Đánh giá tổng hợp nguy cơ xuất hiện RLNT phức tạp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Bảng 3.40. Nguy cơ RLNT phức tạp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính Các thông số Không RL NT phức tạp (n = 107) Có RLNT phức tạp (n=55) OR 95%CI p n % n % HFQRS Bình thường 97 90,7 26 47,3 10,82 4,68- 25,04 < 0,001 Bất thường 10 9,3 29 52,7 LAHF Bình thường 89 83,2 10 18,2 22,25 9,49- 52,18 < 0,001 Bất thường 18 16,8 45 81,8 RMS40 Bình thường 73 68,2 5 9,1 21,47 7,86- 58,68 < 0,001 Bất thường 34 31,8 50 90,9 ĐTM Bình thường 95 88,8 5 9,1 79,17 26,4- 237,36 < 0,001 Bất thường 12 11,2 50 90,9 (Kiểm định χ2) Nhận xét: HFQRS, LAHF, RMS40 bất thường làm tăng nguy cơ RLNT phức tạp lần lượt là 10,82 lần, 22,25 lần, 21,47 lần (p < 0,001) và đặc biệt với ĐTM bất thường làm tăng nguy cơ RLNT phức tạp lên 79,17 lần (p < 0,001). 83 3.3.3.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTM trong dự báo rối loạn nhịp thất phức tạp Bảng 3.41. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTM trong dự báo RLNT phức tạp Các thông số RLNT phức tạp Không RLNT phức tạp Tổng ĐTM bất thường (n, %) 50 (80,6%) 12 (19,4%) 62 (100%) ĐTM bình thường (n, %) 5 (5%) 95 (95%) 100 (100%) Độ nhạy (Se) 90,9% Độ đặc hiệu (Sp) 88,8% Giá trị tiên đoán dương 80,6% Giá trị tiên đoán âm 95% Nhận xét: độ nhạy của phương pháp ghi ĐTM trong dự báo các rối loạn nhịp thất phức tạp là 90,9% độ đặc hiệu là 88,8%. Giá trị tiên đoán dương 80,6% còn giá trị tiên đoán âm là 95%. 84 MINH HỌA LÂM SÀNG: 1. ĐTM bình thường và kết quả Holter ECG tương ứng BN Phạm Văn H. 67 tuổi. Số HS: 16712799 Chẩn đoán: Tăng huyết áp giai đoạn III, đái tháo đường type 2, stent động mạch vành năm thứ 2. HFQRS: 83 ms LAHF: 23 ms RMS40: 27 µV 85 2. ĐTM bất thường và kết quả Holter ECG tương ứng BN Phạm Phú H. 62 tuổi. Số HS: 18768888 Chẩn đoán: Tăng huyết áp giai đoạn III, hẹp đa thân động mạch vành HFQRS: 192 ms LAHF: 40 ms RMS40: 19 µV 86 Chương 4 BÀN LUẬN Quá trình nghiên cứu, chúng tôi tiến hành trên 249 đối tượng gồm 162 bệnh nhân có bệnh lý thiếu máu cơ tim cục bộ (TMCTCB) mạn tính và 87 người không có bệnh lý tim mạch. 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đối tượng nghiên cứu ở cả hai nhóm có độ tuổi trung bình trên 60 tuổi. Nhóm bệnh nhân TMCTCB mạn tính có độ tuổi trung bình 66,91 ± 8,92 tuổi (bảng 3.1), đây là lứa tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV mạn (hay TMCTCB mạn tính). Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Hà về rối loạn nhịp tim trên đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim là 66,4 tuổi [104]. Trong số 162 bệnh nhân TMCTCB mạn tính, bệnh nhân lớn tuổi nhất 88 tuổi, nhỏ tuổi nhất 28 tuổi. Trường hợp bệnh nhân 28 tuổi là trường hợp tuổi rất trẻ bị NMCT, điều này cho thấy xu hướng xuất hiện TMCTCB mạn tính ngày càng tăng ở người trẻ, mà nguyên nhân chủ yếu là lối sống không khoa học, lười vận động dẫn đến thừa cân, béo phì. Theo tác giả Rodgers và cộng sự (2019) trong nghiên cứu “Các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tuổi và giới” thì tuổi tác là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch ở người lớn, vì nó có liên quan đến việc tăng khả năng phát triển của các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, bao gồm béo phì và ĐTĐ [105]. Qua số liệu của Hội Tim mạch Hoa Kỳ trong báo cáo năm 2019 của Benjamin và cộng sự thì tỷ lệ mắc hầu hết các loại bệnh tim mạch cao hơn đáng kể ở người lớn tuổi so với dân số nói chung [106]. Tuổi càng cao, nguy cơ TMCTCB mạn tính gây tử vong càng tăng, cụ thể là nguy cơ tử vong do bệnh 87 ĐMV cao hơn khoảng 16 lần đối với những người từ 80 đến 89 tuổi so với những người từ 40 đến 49 tuổi [107]. Giới tính là một yếu tố rủi ro bệnh lý tim mạch tiềm ẩn khác ở người lớn tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ trong nhóm TMCTCB mạn tính là 3,8/1 (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác trên Thế giới, theo đó nam giới có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, mạch vành và đột quỵ cao hơn nữ giới. Cũng theo tác giả Benjamin, bệnh lý TMCTCB mạn tính phổ biến ở đàn ông lớn tuổi hơn phụ nữ lớn tuổi. Cụ thể khi nghiên cứu về tình trạng NMCT ở lứa tuổi 60-79, là lứa tuổi tương đương trong nghiên cứu của chúng tôi, thì có đến 11,5% nam giới bị NMCT, trong khi đó ở nữ giới thì tỷ lệ đó là 4,2% [106]. Theo tác giả Mikkola trong nghiên cứu “Sự khác biệt giới tính trong tỷ lệ tử vong tim mạch liên quan đến tuổi” (năm 2013) thì nguy cơ tử vong chuẩn hóa theo tuổi do bệnh TMCTCB mạn tính ở nam giới cao hơn 80% so với nữ giới. Sau lứa tuổi 45-54 tuổi, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch của nam giới tăng song song với tỷ lệ tử vong không do bệnh mạch máu, trong khi ở phụ nữ, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng nhanh hơn đáng kể so với tỷ lệ tử vong không do bệnh lý mạch máu từ 60 tuổi trở đi. Tỷ lệ tử vong do bệnh tim ở nam giới tăng nhanh ở độ tuổi tương đối trẻ, còn ở phụ nữ, nguy cơ cho thấy sự gia tăng mạnh ở độ tuổi xấp xỉ 60. Những dữ liệu này nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định và ngăn ngừa các yếu tố rủi ro đối với bệnh lý TMCTCB mạn tính, đặc biệt là ở phụ nữ trong những năm giữa đời [108]. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Xiang và cộng sự (năm 2021): Tiền mãn kinh là giai đoạn quan trọng trong quá trình lão hóa của phụ nữ. Điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ tiền mãn kinh thấp hơn nam giới và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn đáng kể so với nam giới. Hiện tượng này chứng tỏ rằng estrogen có tác dụng bảo vệ nhất định đối với hệ thống tim mạch [109]. Tuy nhiên, khi bước vào thời kỳ 88 mãn kinh, nguy cơ nữ giới mắc bệnh tim mạch không khác gì nam giới; và sau tuổi 65, nguy cơ mắc bệnh ở cả hai giới là như nhau. Theo tác giả Iorga và cộng sự (năm 2017) trong nghiên cứu về vai trò của estrogen và thụ thể estrogen trong bệnh lý tim mạch thì tỷ lệ mắc bệnh tim mạch thấp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản một phần là do estrogen. Estrogen liên kết với các thụ thể estrogen truyền thống (ER), thụ thể estrogen alpha (ERα) và thụ thể estrogen beta (ERβ), cũng như ER kết hợp G-protein được xác định gần đây (GPR30). Tác giả đã cho thấy vai trò bảo vệ tim mạch và các cơ chế cơ bản của nó, nhấn mạnh vào stress oxy hóa, xơ hóa, hình thành mạch và chức năng mạch máu[110]. Như vậy, tuổi và giới có vai trò quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ mắc bệnh lý TMCTCB mạn tính. Theo kết quả nghiên cứu Framingham Heart do Franklin công bố thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam giới trong độ tuổi 65–74 tăng 24%, tỷ lệ này ở phụ nữ cao tuổi tăng lên tới 28% [111]. 4.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể Theo nghiên cứu năm 2012 ở đại học Copenhagen Thụy Điển trên quần thể 75.627 đối tượng, nhằm đánh giá ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể tăng cao đối với nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, tác giả Nordestgaard và cộng sự nhận thấy: đối với mỗi 4 kg/m2 chỉ số BMI tăng lên, các ước tính quan sát cho thấy tỷ lệ mắc bệnh TMCTCB mạn tính tăng 26% [112]. Như vậy BMI tăng cao liên quan chặt chẽ với gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch, mặc dù cơ chế cuối cùng có thể thông qua các yếu tố trung gian như THA, rối loạn lipid máu và tiểu đường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả trong bảng 3.2 thể hiện các chỉ số chiều cao, cân nặng và BMI giữa 2 nhóm TMCTCB mạn tính và nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Ở nhóm TMCTCB mạn tính BMI trung bình là 21,78  2,07 kg/m2 da, chỉ số này tương tự nghiên cứu của 89 Nguyễn Hồng Huệ về dự báo yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với BMI trung bình 21,47  3,09 kg/m2 da [113]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1.1. Đặc điểm nhịp tim, huyết áp của các đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh nhân TMCTCB mạn tính nhịp tim trung bình 78,25 ± 8,66 lần/phút, tương đương với nhịp tim trung bình của nhóm chứng (76,47±7,14 lần/phút). Nhưng huyết áp của nhóm TMCTCB mạn tính cao hơn so với nhóm chứng trên cả 2 chỉ số HATT (125,74 ± 10,91 mmHg so với 119,60 ± 6,30 mmHg) và HATTr (75,05 ± 8,66 mmHg so với 72,66 ± 6,12 mmHg), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.3). 4.2.1.2. Đau thắt ngực Đau ngực và khó thở là những triệu chứng thường gặp trong bệnh lý tim mạch [114]. Đau thắt ngực là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý TMCTCB mạn tính, cơn đau thắt ngực thường biểu hiện là cảm giác chèn ép, đau đớn như bị bóp nghẹt trái tim. Bệnh nhân có thể biểu hiện ở 2 thể bệnh đau thắt ngực ổn định và không ổn định, mức độ đau và tần suất là khác nhau. Rối loạn nhịp tim gây các triệu chứng như cảm giác hồi hộp, tim đập nhanh, đánh trống ngực hoặc không thấy có triệu chứng gì đặc biệt. Tuy nhiên, một số rối loạn nhịp tim có thể gây khó chịu, thậm chí đe dọa đến tính mạng. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên các đối tượng TMCTCB mạn tính thì phần lớn bệnh nhân vào viện với lý do cơn đau ngực, chiếm 90,7%. Chỉ có 9,3% số trường hợp không có biểu hiện cơn đau thắt ngực. Tỷ lệ % số bệnh nhân biểu hiện đau thắt ngực ở các mức độ theo phân độ CCS lần lượt là: CCS- 2: 80,2%, CCS-3: 9,3%, CCS -1: 1,2%. Như vậy, mức độ đau ngực chủ yếu là CCS 2 -3, chiếm 89,5% (biểu đồ 3.2). 4.2.1.3. Khó thở Trong số bệnh nhân được chọn vào nhóm nghiên cứu, bao gồm những 90 trường hợp đã bị suy tim trên nền bệnh TMCTCB mạn tính, vì vậy sẽ có biểu hiện khó thở ở các mức độ khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp suy tim có khó thở chiếm 50% số bệnh nhân nhóm nghiên cứu, trong đó mức độ khó thở chủ yếu là NYHA II-III (bảng 3.4). Những bệnh nhân TMCTCB mạn tính có nguy cơ cao sẽ tiến triển thành suy tim. Đây là tình trạng bệnh lý trong đó cơ tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu cung cấp máu và oxy của cơ thể. Về cơ bản, suy tim làm cho hoạt động bơm máu của tim trở nên khó khăn hơn khiến người bệnh thường cảm thấy khó thở, mệt mỏi. Theo diễn biến của bệnh, càng về sau càng tiến triển thành suy tim nhiều hơn, và có liên quan đến rối loạn nhịp thất. Việc giảm hiệu suất bơ

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_dac_diem_dien_the_muon_va_roi_loan_nhip_t.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat - Viet.pdf
  • pdf3. Luan an tom tat - Eng.pdf
  • docx4. Dong gop moi cua luan an.docx
  • pdf5. Quyet dinh Hoi dong BVLA NCS Nguyen Dung.pdf
Tài liệu liên quan