MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch mông trên . 4
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mông . 4
1.1.1.1. Giới hạn và cấu tạo vùng mông. 4
1.1.1.2 Da và tổ chức dưới da. 4
1.1.1.3. Mạc nông . 4
1.1.1.4. Cơ vùng mông. 5
1.1.1.5. Động mạch máu cấp máu vùng mông . 6
1.1.2. Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên . 7
1.1.2.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên . 7
1.1.2.2. Đường kính và chiều dài mạch xuyên . 8
1.1.2.3. Hướng đi của mạch xuyên . 9
1.1.2.4. Cách xác định vị trí mạch xuyên động mạch mông trên ra da . 10
1.2. Ứng dụng nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét tì đè
vùng cùng cụt. 14
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị loét tì đè. 141.2.1.1. Đối tượng và nguyên nhân bệnh sinh . 14
1.2.1.2 Phân loại loét tì đè . 16
1.2.1.3. Các phương pháp điều trị loét tì đè. 16
1.2.2. Vạt mạch xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét cùng cụt . 18
1.2.2.1. Đặc điểm cuống vạt mạch xuyên động mạch mông trên. 18
1.2.2.2. Kích thước vạt. 18
1.2.2.3. Thiết kế và cách lấy vạt . 20
1.2.2.4. Các hình thức sử dụng vạt . 24
1.2.2.5. Ưu điểm và nhược điểm của vạt mạch xuyên động mạch mông
trên . 26
1.2.2.6. Các nghiên cứu ứng dụng của vạt mạch xuyên động mạch mông
trên trong điều trị loét vùng cùng cụt. 27
1.2.2.7. Theo dõi hậu phẫu, thời gian điều trị, kết quả vạt và biến chứng . 30
1.3. Tình hình nghiên cứu vạt mạch xuyên động mạch mông trên trong
điều trị loét cùng cụt tại Việt Nam. 32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu . 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu . 35
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác . 35
2.2.2. Nghiên cứu trên hình ảnh học CLVT 320 lát cắt . 35
2.2.3. Nghiên cứu trên lâm sàng . 36
2.3. Phương tiện nghiên cứu . 38
2.3.1. Trên xác . 38
2.3.2. Trên bệnh nhân phẫu thuật . 38
2.3.3. Trên hình ảnh học cắt lớp vi tính. 39
2.4. Phương pháp nghiên cứu . 40
2.4.1. Phẫu tích trên xác. 402.4.2. Trên bệnh nhân loét cùng cụt. 45
2.4.2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trước mổ . 45
2.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật vạt mạch xuyên động mạch mông trên che phủ
loét cùng cụt. 46
2.4.2.3 Đánh giá kết quả . 50
2.4.3. Trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt có bơm cản quang. 51
2.5. Các chỉ số cần thu thập . 53
2.5.1. Trên xác . 53
2.5.2. Trên bệnh nhân . 54
185 trang |
Chia sẻ: thanhtam3 | Ngày: 31/01/2023 | Lượt xem: 725 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên và ứng dụng trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
nuôi cơ mông lớn theo bảng sau:
59
Bảng 3.3. Tỉ lệ nhánh nông phân nhánh vào nuôi cơ mông lớn
Số nhánh
Bên phải
(n=16)
Bên trái
(n=16)
p-values
4 nhánh 1 (6,3%) / /
5 nhánh 2 (12,5%) 1 (6,3%) 0,873
6 nhánh 2 (12,5%) 5 (31,3%) 0,873
7 nhánh 5 (31,3%) 3 (18,8%) 0,873
8 nhánh 2 (12,5%) 3 (18,8%) 0,873
9 nhánh 4 (25%) / /
10 nhánh / 2 (12,5%) /
11 nhánh / 1 (6,3%) /
12 nhánh / 1 (6,3%) /
Tổng 16 (100%) 16 (100%) /
+ Nhận xét: nhánh nông chia 3 nhánh chính là nhánh lên, ngang và xuống,
từ các nhánh này chia ra nhiều nhánh cấp máu cho cơ mông lớn, trong đó tỉ lệ từ
6 đến 7 nhánh nuôi cơ chiếm khoảng 50%, tỉ lệ số nhánh nuôi cơ mông lớn giữa
2 bên phải trái không thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p≥0,05
Hình 3.4. Nhánh nông động mạch mông trên chia 3 nhánh lên, ngang và
xuống
*Nguồn: tiêu bản H.546
60
Hình 3.5. Các nhánh lên, ngang và xuống của nhánh nông tách ra các
nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên
*Nguồn: tiêu bản H.546
3.1.4. Đặc điểm nhánh sâu động mạch mông trên
Chúng tôi nhận thấy 100% nhánh sâu ĐM mông trên đi giữa cơ mông nhỡ
và cơ mông bé. Nhánh sâu ĐM mông trên phân nhánh vào nuôi cơ trung bình 3,6
nhánh ± 1,1 bên phải và 3,7 nhánh ± 1,2 bên trái (không thấy có sự khác biệt ý
nghĩa thống kê về sự phân nhánh nuôi cơ giữa 2 bên phải và trái với p=0,736), tỉ
lệ nhánh sâu phân ra các nhánh nuôi cơ mông theo bảng sau:
Bảng 3.4. Tỉ lệ nhánh sâu phân nhánh vào nuôi cơ mông nhỡ
Số nhánh
Bên phải
(n=16)
Bên trái
(n=16)
p-values
2 nhánh 3 (18,8%) 2 (12,5%)
0,6
3 nhánh 4 (25%) 6 (37,5%)
4 nhánh 7 (43,8%) 5 (31,3%)
5 nhánh 1 (6,3%) 1 (6,3%)
6 nhánh 1 (6,3%) 2 (12,5%)
Tổng 16 (100%) 16 (100%)
+ Nhận xét: khoảng 70% nhánh sâu tách ra từ 3-4 nhánh nuôi cơ mông nhỡ,
tỉ lệ số nhánh nuôi cơ mông nhỡ giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác
biệt ý nghĩa thống kê với p≥0,05.
61
Hình 3.6. Nhánh sâu động mạch mông trên chia 4 nhánh
*Nguồn: tiêu bản T. 566
Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi không thấy mạch xuyên nào xuất phát
từ nhánh sâu ĐM mông trên.
3.1.5. Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông trên ở thi hài và trên CLVT
3.1.5.1. Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
Nhánh nông ĐM mông trên phân ra các mạch xuyên trung bình 4,6 nhánh
± 1,1 bên phải và 4,4 nhánh ± 0,9 bên trái (không thấy có sự khác biệt ý nghĩa
thống kê về sự phân mạch xuyên của nhánh nông giữa 2 bên phải và trái (với
p=0,333). Trong nghiên cứu chúng tôi không thấy nhánh sâu nào cho nhánh
xuyên, tỉ lệ nhánh nông phân ra các nhánh xuyên theo bảng sau:
Bảng 3.5. Tỉ lệ nhánh nông phân ra mạch xuyên trên thi hài
Số mạch
Bên phải
(n=16)
Bên trái
(n=16)
p-values
3 mạch 4 (25%) 2 (12,5%)
0,32
4 mạch 2 (12,5%) 7 (43,8%)
5 mạch 6 (37,5%) 5 (31,3%)
6 mạch 4 (25%) 2 (12,5%)
Tổng 16 (100%) 16 (100%)
+ Nhận xét: nhánh nông ĐM mông trên phân ra từ 3-6 mạch xuyên, tỉ lệ 5
đến 6 mạch xuyên chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 62,5% bên phải và 43,8% bên trái.
62
Hình 3.7. Nhánh nông động mạch mông trên phải cho 2 mạch xuyên cơ
*Nguồn: tiêu bản H. 546
Trên 10 ca hình ảnh CLVT 320 lát cắt, chúng tôi xác định ở mỗi bên phải
và trái nhánh nông ĐM mông trên cho ra 4-5 mạch xuyên cơ ra da
Hình 3.8. Một mạch xuyên tách ra 2 mạch xuyên nhỏ đâm ra da
*Nguồn: bệnh nhân C.1449834
3.1.5.2. Loại mạch xuyên và hướng mạch xuyên vào da
Bảng 3.6. Tỉ lệ loại mạch xuyên từ nhánh nông trên thi hài
Loại mạch
Bên phải
(n=73)
Bên trái
(n=69)
Xuyên cơ 51 (69,9%) 48 (69,6%)
Xuyên vách 22 (30,1%) 21 (30,4%)
Tổng 73 (100%) 69 (100%)
63
+ Nhận xét: tỉ lệ loại mạch xuyên cơ từ nhánh nông bên phải chiếm gần
70%, tương tự bên trái.
Hình 3.9. Đường đi nhánh xuyên cơ từ nhánh nông động mạch mông trên
bên phải
*Nguồn: tiêu bản T.566
Hình 3.10. Mạch xuyên vách từ nhánh nông động mạch mông trên đi giữa
cơ mông lớn và mông nhỡ
*Nguồn: tiêu bản H. 546
Qua phẫu tích trên 32 vùng mông, chúng tôi nhận thấy 100% mạch xuyên từ
nhánh nông đi vào da theo hướng chếch.
64
Hình 3.11. Đường đi mạch xuyên cơ phải đi chếch vào da từ nhánh nông
động mạch mông trên
*Nguồn: tiêu bản T. 566
Trên hình ảnh CLVT, chúng tôi nhận thấy 100% là nhánh xuyên cơ và đi
trong cơ một đoạn khá dài trước khi đi vào da theo hướng chếch.
Hình 3.12. Đường đi mạch xuyên đi trong cơ trước khi đâm vào da theo
hướng chếch
*Nguồn: bệnh nhân C.6330365
65
3.1.5.3. Các kích thước mạch xuyên
+ Trên thi hài
Bảng 3.7. Các kích thước mạch xuyên 1
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=16)
Trái
(n=16)
p-values
Chiều dài từ da đến điểm tận bóc
tách
7,5 ± 2,8 7,6 ± 3,7 0,853
Chiều dài từ da đến nguyên uỷ 87,6 ± 21,2 90,0 ± 18,2 0,536
Đường kính vào da 0,45 ± 0,27 0,45 ± 0,25 0,979
Đường kính gốc 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,8 0,408
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên 1 từ da đến điểm tận bóc tách khá ngắn
7,5mm so với chiều dài từ da đến nguyên uỷ khoảng 9cm, đường kính gốc mạch
xuyên khá lớn trên 1mm so với đường kính vào da dưới 0,5mm. Các kích thước
mạch xuyên 1 giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê
với p≥0,05.
Bảng 3.8. Các kích thước mạch xuyên 2
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=16)
Trái
(n=16)
p-values
Chiều dài từ da đến điểm tận bóc
tách
6,6 ± 2,4 6,4 ± 2,6 0,694
Chiều dài từ da đến nguyên uỷ 77,8 ± 25,9 70,7 ± 21,9 0,223
Đường kính vào da 0,4 ± 0,2 0,4 ± 0,3 0,903
Đường kính gốc 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,5 0,444
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên 2 từ da đến điểm tận bóc tách khá ngắn
6,5mm so với chiều dài từ da đến nguyên uỷ khoảng 7cm, đường kính gốc mạch
xuyên khá lớn khoảng 1mm so với đường kính vào da dưới 0,5mm. Các kích
thước mạch xuyên 2 giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt ý nghĩa
thống kê với p≥0,05.
66
Bảng 3.9. Các kích thước mạch xuyên 3
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=16)
Trái
(n=16)
p-values
Chiều dài từ da đến điểm tận bóc
tách
5,0 ± 2,2 5,2 ± 2,4 0,604
Chiều dài từ da đến nguyên uỷ 65,0 ± 19,2 61,0 ± 19,7 0,364
Đường kính vào da 0,4 ± 0,3 0,4 ± 0,4 0,33
Đường kính gốc 1,2 ± 0,6 1,2 ± 0,5 0,711
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên 3 từ da đến điểm tận bóc tách khá ngắn
5mm so với chiều dài từ da đến nguyên uỷ khoảng 6cm, đường kính gốc mạch
xuyên khá lớn khoảng 1,2mm so với đường kính vào da dưới 0,5mm. Các kích
thước mạch xuyên 3 giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt ý nghĩa
thống kê với p≥0,05.
Bảng 3.10. Các kích thước mạch xuyên 4
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=11)
Trái
(n=14)
p-values
Chiều dài từ da đến điểm tận bóc
tách
5,2 ± 3,6 4,8 ± 3,7 0,689
Chiều dài từ da đến nguyên uỷ 54,9 ± 16,5 47,6 ± 15,3 0,29
Đường kính vào da 0,4 ± 0,3 0,6 ± 0,4 0,103
Đường kính gốc 1,2 ± 0,5 1,4 ± 0,6 0,446
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên 4 từ da đến điểm tận bóc tách khá ngắn
5mm so với chiều dài từ da đến nguyên uỷ khoảng 5cm, đường kính gốc mạch
xuyên khá lớn khoảng 1,2mm so với đường kính vào da khoảng 0,5mm. Các kích
thước mạch xuyên 4 giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt ý nghĩa
thống kê với p≥0,05.
67
Bảng 3.11. Các kích thước mạch xuyên 5
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=9)
Trái
(n=7)
p-values
Chiều dài từ da đến điểm tận bóc
tách
5,6 ± 2,3 5,7 ± 3,2 0,914
Chiều dài từ da đến nguyên uỷ 40,6 ± 17,2 43,1 ± 16,3 0,631
Đường kính vào da 0,2 ± 0,1 0,3 ± 0,2 0,254
Đường kính gốc 1,1 ± 0,3 1,4 ± 0,9 0,589
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên 5 từ da đến điểm tận bóc tách khá ngắn
khoảng 5,5cm so với chiều dài từ da đến nguyên uỷ khoảng 4cm, đường kính gốc
mạch xuyên khá lớn khoảng 1,2mm so với đường kính vào da dưới 0,5mm. Các
kích thước mạch xuyên 5 giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt ý
nghĩa thống kê với p≥0,05.
Do số lượng mạch xuyên 6 ít nên chúng tôi không trình bày bảng và chạy
kiểm định thống kê.
Bảng 3.12. Phân lớp đường kính gốc mạch xuyên từ nhánh nông
Phân lớp đường kính
Bên phải
(n=73)
Bên trái
(n=69)
p-values
<0,5mm 4 (5%) 1 (1,5%) 0,551
0,5-1mm 34 (46,6%) 32 (46,4%) 0,69
trên 1mm 35 (47,9%) 36 (52,2%) 0,71
Tổng 73 (100%) 69 (100%) 0,143
+ Nhận xét: đường kính gốc mạch xuyên từ nhánh nông trên 1mm chiếm
khoảng 50% và từ 0,5 đến 1mm chiếm đến 95% cả 2 bên và không thấy có sự
khác biệt về phân lớp đường kính gốc mạch xuyên giữa 2 bên phải và trái với
p≥0,05.
68
+ Trên hình ảnh CLVT
Qua khảo sát trên 10 bệnh nhân chụp CLVT, chúng tôi thu thập được tổng
số 43 mạch xuyên bên phải, 42 mạch xuyên bên trái và thống kê các kích thước
trung bình mạch xuyên theo bảng sau:
Bảng 3.13. Các kích thước mạch xuyên trên CLVT
Kích thước mạch xuyên (mm)
Phải
(n=10)
Trái
(n=10)
p-values
Đường kính gốc 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,2 0,551
Đường kính vào da 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,2 0,490
Chiều dài từ nguyên uỷ đến điểm
ra da
62,0 ± 12,3 67,8 ± 16,0 0,015
Góc vào da 160,7 ± 18,3 160,9 ± 14,0 0,726
+ Nhận xét: chiều dài mạch xuyên từ nguyên uỷ đến điểm ra da trung bình
6cm, không giống nhau giữa 2 bên phải và trái. Đường kính gốc mạch xuyên khá
lớn 1,5mm và vào da trên 1mm, góc vào da mạch xuyên trên CLVT đi khá chếch.
Hình 3.13. Đường kính, chiều dài và góc vào da mạch xuyên trên CLVT
*Nguồn: bệnh nhân C.1449834
3.1.5.4. Hình chiếu mạch xuyên của động mạch mông trên ra da
+ Các kích thước tam giác vùng mông xác định mạch xuyên trên thi hài
69
Bảng 3.14. Các kích thước tam giác vùng mông để xác định mạch xuyên
trên thi hài
Kích thước các cạnh tam giác (mm)
Bên phải
(n=16)
Bên trái
(n=16)
p-values
Mấu chuyển lớn (GT) – gai chậu sau
trên (PSIS)
148,4 ± 8,5 148,2 ± 8,7 0,913
Mấu chuyển lớn (GT) – đỉnh xương
cùng (C)
120,1 ± 9,0 117,7 ± 9,3 0,103
Gai chậu sau trên (PSIS) – đỉnh
xương cùng (C)
129,8 ± 11,2 131,0 ± 14,2 0,588
Mấu chuyển lớn (GT) – điểm giữa (P)
gai chậu sau trên và xương cùng
135,8 ± 10,1 132,6 ± 18,0 0,342
Diện tích tam giác trên 4.349,5 ± 03,1 3.040,7 ± 457,3 0,158
Diện tích tam giác dưới 4.137,1 ±947,1 3.127,4 ±708,7 0,616
+ Nhận xét: khoảng cách từ mấu chuyển lớn đến gai chậu sau trên 15cm,
khoảng cách từ mấu chuyển lớn đến điểm giữa (P) là 13,5cm. Các kích thước tam
giác giữa 2 bên phải và trái không thấy sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p≥0,05.
Hình 3.14. Tam giác vùng mông xác định mạch xuyên
*Nguồn: tiêu bản R. 476
70
Bảng 3.15. Số lượng mạch xuyên trong tam giác trên trên thi hài
Số lượng Bên phải Bên trái p-values
1 mạch / 1 (6,7%)
0,128
2 mạch 3 (18%) 1 (6,7%)
3 mạch 4 (25%) 3 (20%)
4 mạch 2 (12,5%) 6 (40%)
5 mạch 6 (37,5%) 4 (27%)
6 mạch 1 (6%) /
Tổng 16 (100%) 15 (100%)
+ Nhận xét: tỉ lệ xuất hiện từ 3 đến 5 mạch xuyên trong tam giác trên chiếm
tỉ lệ 75% bên phải và 87% bên trái và xác suất tìm được 1 nhánh xuyên trong tam
giác trên là 100%. Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tần suất xuất hiện
nhánh xuyên trong tam giác trên giữa 2 bên phải và trái với p≥0,05.
Hình 3.15. Tam giác trên chứa 5 mạch xuyên
*Nguồn: tiêu bản R. 476
71
Bảng 3.16. Số lượng mạch xuyên trong tam giác dưới trên thi hài
Số lượng Bên phải Bên trái p-values
1 mạch 4 4
0,18
2 mạch 1 /
3 mạch / 1
Tổng 5 5
+ Nhận xét: chỉ có 5/16 xác có mạch xuyên trong tam giác dưới, trong đó
đa số có 1 mạch xuyên và các mạch xuyên này vẫn thuộc nhánh nông.
Hình 3.16. Tam giác trên chứa 2 mạch xuyên, tam giác dưới 1 mạch xuyên
*Nguồn: tiêu bản H. 579
Bảng 3.17. Tỉ lệ mạch xuyên phân bố trong tam giác trên và dưới trên thi
hài
Mạch Tam giác Bên phải Bên trái
xuyên 1
trên 15 (21,1%) 15 (23,8%)
dưới 0 0
xuyên 2
trên 16 (22,5%) 13 (20,6%)
dưới 0 0
xuyên 3
trên 11 (15,5%) 13 (20,6%)
dưới 2 (2,8%) 0
xuyên 4
trên 12 (16,9%) 10 (15,9%)
dưới 0 3 (4,8%)
72
xuyên 5
trên 9 (12,7%) 4 (6,3%)
dưới 2 (2,8%) 3 (4,8%)
xuyên 6
trên 2 (2,8%) 1 (1,6%)
dưới 2 (2,8%) 1 (1,6%)
Tổng 134 71 (100%) 63 (100%)
+ Nhận xét: Đa số mạch xuyên chủ yếu nằm trong tam giác trên ở cả 2 bên
phải và trái, tần suất xuất hiện mạch xuyên nhánh nông động mạch mông trên vào
tam giác dưới rất thấp không đáng kể.
Bảng 3.18. Toạ độ mạch xuyên ra da trên thi hài
Mạch Toạ độ (mm) Bên phải Bên trái p-values
xuyên 1
X 103,7 ± 22,5 98,1 ± 17,0 0,215
Y 56,2 ± 15,4 54,2 ± 16,3 0,536
xuyên 2
X 74,4 ± 13,3 82,0 ± 12,6 0,048
Y 82,8 ± 12,8 85,5 ± 15,6 0,460
xuyên 3
X 75,5 ± 19,5 81,1 ± 18,3 0,439
Y 92,3 ± 11,9 97,5 ± 16,1 0,245
xuyên 4
X 95,3 ± 10,7 83,5 ± 12,2 0,021
Y 105,7 ± 15,3 109,9 ± 15,8 0,543
xuyên 5
X 91,7 ± 24,5 88,3 ± 17,3 0,502
Y 115,9 ± 17,4 112,0 ± 8,0 0,492
xuyên 6
X 113,2 ± 56,0 119,7 ± 10,8 0,872
Y 115,6 ± 10,9 117,3 ± 4,4 0,902
+ Nhận xét: chúng tôi nhận thấy toạ độ mạch xuyên giữa 2 bên phải và trái
không thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p≥0,05. Với toạ độ mạch xuyên
này, chúng tôi tính được tỉ lệ toạ độ mạch xuyên động mạch mông trên, đồng thời
lập bản đồ (mapping) tỉ lệ phân đoạn mạch xuyên ở vùng mông.
73
Bảng 3.19. Tỉ lệ toạ độ mạch xuyên ra da trên thi hài
Mạch Bên Tỉ lệ toạ độ x Tỉ lệ toạ độ y
xuyên 1
phải 0,6 ± 0,2 0,3 ± 0,1
trái 0,6 ± 0,1 0,3 ± 0,1
xuyên 2
phải 0,4 ± 0,1 0,5 ± 0,1
trái 0,5 ± 0,1 0,5 ± 0,1
xuyên 3
phải 0,5 ± 0,1 0,6 ± 0,1
trái 0,5 ± 0,1 0,6 ± 0,1
xuyên 4
phải 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1
trái 0,5 ± 0,1 0,7 ± 0,1
xuyên 5
phải 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,1
trái 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,1
+ Nhận xét: Với tỉ lệ mạch xuyên theo bảng trên, chúng tôi định vị được
mạch xuyên động mạch mông trên theo khoảng 5 và chúng tôi tính được giá trị
trung bình một khoảng 5 của x và y bằng nhau là 3,5cm như sau:
1. Trục x (từ gốc 0 sang hai gai chậu trước trên): với trục x ở mỗi bên chia
đều thành 5 khoảng (từ khoảng 1 gần gốc 0 đến khoảng 5 xa gốc 0 sang 2 bên),
vùng tập trung mạch xuyên khoảng 2/5 đến khoảng 3/5 với tâm là giữa khoảng.
2. Trục y (từ gốc 0 đi xuống chấm dứt đường gian mông): với trục y chia
thành 5 khoảng (từ khoảng 1 gần gốc 0 đến khoảng 5 xa gốc 0 hướng xuống dưới),
vùng tập trung mạch xuyên khoảng 1,5/5 đến khoảng 3,5/5 với tâm là giữa
khoảng).
3. Vùng tập trung mạch xuyên là hình chữ nhật theo chiều dọc dài 7cm (2
khoảng 5), chiều ngang 3,5cm (1 khoảng 5) với tâm là điểm giao giữa 2 đường
thẳng đi qua giữa trục x và giữa trục y ở 2 bên; và hình chữ nhật này nằm trong
tam giác trên chiếm diện tích nhiều hơn tam giác dưới.
74
Hình 3.17. Định vị mạch xuyên ra da động mạch mông trên theo khoảng 5
*Nguồn: tiêu bản R. 476
Bảng 3.20. Tỉ lệ toạ độ mạch xuyên ra da động mạch mông trên trên CLVT
Mạch Bên Tỉ lệ toạ độ x p-values Tỉ lệ toạ độ y p-values
xuyên 1
phải 0,4 ± 0,1 0,523 0,5 ± 0,1 0,017
trái 0,4 ± 0,1 0,4 ± 0,1
xuyên 2
phải 0,5 ± 0,1 0,340 0,5 ± 0,1 0,372
trái 0,5 ± 0,0 0,5 ± 0,1
xuyên 3
phải 0,5 ± 0,0 0,524 0,5 ± 0,1 0,269
trái 0,5 ± 0,1 0,4 ± 0,1
xuyên 4
phải 0,7 ± 0,1 0,189 0,5 ± 0,1 0,161
trái 0,7 ± 0,1 0,5 ± 0,2
+ Nhận xét: tương tự với cách chia khoảng 5, chúng tôi nhận thấy trên 10
ca chụp CLVT các mạch xuyên tập trung từ khoảng 2/5 đến khoảng 3,5/5 trên
trục x và trên trục y các mạch xuyên tập trung từ khoảng 2/5 đến khoảng 2,5/5.
Sự phân bố mạch xuyên theo tỉ lệ 2 bên phải và trái không thấy có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê.
75
Hình 3.18. Định vị mạch xuyên động mạch mông trên theo khoảng 5 trên
CLVT
*Nguồn: bệnh nhân C.1449834
3.2. Ứng dụng kết quả định vị nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị
loét tì đè vùng cùng cụt
3.2.1. Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Thời gian phẫu thuật trung bình 144 phút (thấp nhất 100 phút, cao nhất
180 phút).
Bảng 3.21. Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm chung Số ca
Giới tính
Nam 6
Nữ 2
Vị trí phẫu thuật
thiết kế vạt
Bên phải 3
Bên trái 5
Loại vô cảm
Tiền mê 4
Mê 4
Tổng 8
+ Nhận xét: sự phân bố giới tính, vị trí phẫu thuật 2 bên tương đối đồng
đều, phương pháp vô cảm là tiền mê chiếm đa số.
76
Bảng 3.22. Tóm tắt thông tin chung 8 bệnh nhân điều trị loét cùng cụt
STT
Giới/
tuổi
Vị
trí/
phân
loại
Kích
thước ổ
loét/vạt
Số mạch
xuyên
SA/phẫu
tích/nuôi
vạt
Hình thức
sử dụng vạt
Biến
chứng
Kết
quả
gần
Kết
quả
xa
1
Nam/
31
Cùng
cụt/
III
7x5cm/
7x7cm 3/1/1
xoay 900
ngược chiều
kim đồng hồ
Hoại tử 1
phần
ngày 10
vừa tốt
2
Nam/
50
Cùng
cụt/
IV
9x11cm/
12x12cm 3/3/1
xoay 1300
cùng chiều
kim đồng hồ
Hoại tử 1
phần
ngày 27
vừa tốt
3
Nữ/
29
Cùng
/IV
3x3cm/
5x7cm 1/1/1
xoay 1200
ngược chiều
kim đồng hồ
Không tốt tốt
4
Nam/
76
Cùng
cụt
/IV
8x9cm/
8x9cm 3/3/2
xoay 900
cùng chiều
kim đồng hồ
Loét
ngày thứ
8
vừa tốt
5
Nam/
63
Cùng
cụt
/IV
8x15cm/
8x16cm 3/3/3
xoay 900
cùng chiều
kim đồng hồ
Không tốt tốt
6
Nam/
68
Cùng
/IV
5x5,5cm/
6x5,5cm
4/4/2
tịnh tiến, cắt
cầu
Không tốt tốt
7
Nam/
31
Cùng
cụt
/IV
6x5,5cm/
6,5x6cm 5/3/1
xoay 900
cùng chiều
kim đồng hồ
Không tốt tốt
8
Nữ/
37
Cùng
/IV
8x8,3cm/
8x9cm 5/3/2
xoay 900
ngược chiều
kim đồng hồ
Không tốt tốt
77
3.2.2. Đặc điểm tổn thương ổ loét cùng cụt
3.2.2.1 Nguyên nhân
Bảng 3.23. Nguyên nhân gây ổ loét cùng cụt
Nguyên nhân Số ca
Bệnh chính
TBMMN 1
Viêm phổi 2
Liệt 2 chi dưới 3
Khác 2
Tổng 8
Bệnh kèm theo
Di chứng chấn
thương cột sống
3
Động kinh 1
Tổng 4
+ Nhận xét: Liệt 2 chi dưới là nguyên nhân thường gặp nhất gây ổ loét cùng
cụt trong nghiên cứu chiếm 3 ca, bệnh lý kèm theo chiếm tỉ lệ thấp đa số là di
chứng chấn thương cột sống 3 ca.
3.2.2.2 Vị trí và hình dạng ổ loét
Bảng 3.24. Vị trí ổ loét
Vị trí ổ loét Bên phải Bên trái Giữa Tổng
Xương cùng 2 / 1 3
Xương cụt / / / /
Cùng-cụt 1 2 2 5
Tổng 3 2 3 8
+ Nhận xét: Vị trí ổ loét thường ở cao trên xương cùng, kết hợp xương cụt
chiếm đa số 5 ca, không có tổn thương loét đơn độc ở xương cụt, phân bố chủ yếu
ở giữa và cả 2 bên.
78
Bảng 3.25. Hình dạng ổ loét
Hình dạng Bên phải Bên trái Giữa Tổng
Tròn 1 2 3 6
Bầu dục 2 / / 2
Tổng 3 2 3 8
+ Nhận xét: Ổ loét hình tròn chiếm đa số 6 ca, chủ yếu ở giữa và 2 bên.
3.2.2.3 Kích thước ổ loét
Bảng 3.26. Kích thước ổ loét
Kích thước Trung bình Thấp nhất Lớn nhất
Chiều cao 6,8cm 3cm 9cm
Chiều rộng 7,8cm 3cm 15cm
Diện tích 57,7cm2 9cm2 120cm2
+ Nhận xét: kích thước ổ loét trung bình 7-8cm, thay đổi trên từng bệnh
nhân về chiều cao và chiều rộng.
3.2.3. Kỹ thuật sử dụng vạt
3.2.3.1. Hình dạng và kích thước vạt
Bảng 3.27. Hình dạng vạt thiết kế
Hình dạng vạt Bên phải Bên trái Số ca
Tròn 1 2 3
Bầu dục 2 3 5
Tổng 3 5 8
+ Nhận xét: Hình dạng vạt khi thiết kế chủ yếu là hình bầu dục chiếm 5 ca
và hình tròn 3 ca.
Bảng 3.28. Kích thước vạt thiết kế
Kích thước Trung bình Thấp nhất Lớn nhất
Chiều cao 7,6cm 5cm 12cm
Chiều rộng 8,9cm 5,5cm 16cm
Diện tích 71,5 cm2 33cm2 144cm2
79
+ Nhận xét: Kích thước vạt thiết kế trung bình 8 đến 9cm, thay đổi trên từng
bệnh nhân cả về chiều cao và chiều rộng.
3.2.3.2. Số lượng mạch xuyên khi thiết kế và thực tế nuôi vạt trong phẫu thuật
Bảng 3.29. Số mạch xuyên khi thiết kế và thực tế nuôi vạt trong phẫu thuật
Bệnh nhân Khi SA thiết kế vạt Khi phẫu tích vạt Khi nuôi vạt
1 3 1 1
2 3 3 1
3 1 1 1
4 3 3 2
5 3 3 3
6 4 4 2
7 5 3 1
8 5 3 2
Tổng 27 21 13
+ Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy khi sử dụng siêu âm xác định mạch xuyên
trong vùng tam giác trên luôn xác định từ 2-4 mạch xuyên, nhưng khi phẫu tích
thì xác suất tìm mạch xuyên luôn ít hơn 1 mạch xuyên khi xác định bằng siêu âm,
và khi sử dụng nuôi vạt thì chỉ cần 1 mạch xuyên là có thể đủ nuôi vạt mặc dù có
3 ca hoại tử 1 phần vạt ở vùng xa mạch xuyên nhưng khi khâu trực tiếp lại thì vạt
vẫn sống tốt. Như vậy tỉ lệ thực tế mạch xuyên nuôi vạt so với dự kiến khi siêu
âm là 48% (13/27), tỉ lệ mạch xuyên phẫu tích được so với dự kiến khi siêu âm là
78% (21/27).
Bảng 3.30. Số lượng mạch xuyên khi thiết kế vạt, phẫu tích và nuôi vạt
80
Bệnh nhân Số lượng mạch xuyên nuôi vạt Diện tích vạt
1 1 49cm2
2 1 144cm2
3 1 35cm2
4 2 72cm2
5 3 128cm2
6 2 33cm2
7 1 39cm2
8 2 72cm2
Trung bình 1,6 71,5cm2
+ Nhận xét: Như vậy số mạch xuyên trung bình 1,6 mạch trên diện tích nuôi
vạt trung bình là 71,5cm2.
3.2.3.3 Hình thức sử dụng vạt
Bảng 3.31. Hình thức sử dụng vạt
Hình thức sử dụng vạt Số ca
Vạt xoay
900 5
120-1300 2
Vạt tịnh tiến 1
Tổng số 8
+ Nhận xét: Đa số vạt được sử dụng ở hình thức xoay chiếm 7 ca, và góc
xoay 900 chiếm ưu thế 5 ca.
81
3.2.3.4. Định vị mạch xuyên trên siêu âm
Bảng 3.32. Số lượng mạch xuyên trong tam giác trên khi siêu âm trước mổ
Số lượng mạch xuyên Bên phải Bên trái Tổng
1 mạch / 1 1
2 mạch / / /
3 mạch 3 1 4
4 mạch / 1 1
5 mạch / 2 2
Tổng 3 5 8
+ Nhận xét: các mạch xuyên đều ở tam giác trên, 3 mạch xuyên chiếm tỉ lệ
lớn 50%, duy nhất chỉ có 1 mạch xuyên.
3.2.4. Kết quả sử dụng vạt
+ Các biến chứng sớm
Bảng 3.33. Các biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số ca
Chảy máu /
Nhiễm trùng /
Hoại tử 3
+ Nhận xét: Biến chứng sớm đa số gặp là hoại tử 1 phần vạt chiếm tỉ lệ 3
ca, không ghi nhận trường hợp nào chảy máu hay nhiễm trùng.
+ Tình trạng vạt trước 3 tháng
Bảng 3.34. Tình trạng vạt trước 3 tháng
Tình trạng vạt Số ca
Tốt 5
Vừa 3
Xấu /
Tổng 8
+ Nhận xét: Tất cả vạt sau 24 giờ đều sống tốt, sau ngày thứ 8 có 3 ca bị
hoại tử 1 phần và khâu trực tiếp lại đều lành tốt trước ngày thứ 30.
82
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Định vị nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt trưởng thành
Chúng tôi nhận thấy 100% nguyên uỷ ĐM mông trên xuất phát từ ĐM chậu
trong, phù hợp với các y văn kinh điển và các công trình nghiên cứu ngoài nước
chưa ghi nhận được trường hợp bất thường. Động mạch mông trên xuất phát ở bờ
trên cơ hình lê, nằm phía trước cơ mông lớn, dưới cơ mông nhỡ và phía sau cơ
mông bé. Theo kinh điển ĐM mông trên chia thành hai nhánh là (1) nhánh nông
đi giữa cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, phân nhánh vào cơ mông lớn và các nhánh
xuyên cơ da đi vào da phần trên của mông và (2) nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ
và cơ mông bé và chia thành các nhánh nuôi cơ. Còn theo nghiên cứu của chúng
tôi ĐM mông trên phân ra ít nhất 2 nhánh chiếm khoảng 50% và từ 3 đến 4 nhánh
chiếm 50% còn lại, tỉ lệ số nhánh giữa 2 bên phải và trái không thấy có sự khác
biệt ý nghĩa thống kê. Thông thường từ ĐM mông trên tách ra 2 nhánh chính nông
và sâu, từ 2 nhánh này nhánh nông tách ra các nhánh lên, nhánh ngang và nhánh
xuống (sở dĩ gọi tên như vậy là do dựa vào hướng đi của mạch trong vùng mông)
(hình 3.4, 3.5) và nhánh sâu tách từ 2 đến 6 nhánh nuôi cơ (hình 3.6). Những dạng
thay đổi giải phẫu còn lại trong quá trình phẫu tích chúng tôi nhận thấy là động
mạch mông trên không có thân chung rõ ràng mà tách ra 4 nhánh nhưng vẫn theo
quy luật 3 nhánh thuộc nông cấp máu cho cơ mông lớn, mông nhỡ và các nhánh
xuyên da, các nhánh này đi giữa cơ mông lớn và mông nhỡ; những nhánh còn lại
đi giữa cơ mông nhỡ và mông bé để chỉ nuôi cơ. Chúng tôi không thấy nhánh sâu
này cho mạch xuyên da mà chỉ nuôi cơ mông bé và mông nhỡ. Kết quả nghiên
cứu này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Tansatit T. và cộng sự [21]
cho rằng động mạch mông trên chia 3 loại nhánh là nhánh lên, ngang và xuống,
với phạm vi cấp máu và nhánh xuyên tương tự như chúng tôi; tác giả Nguyễn Văn
Thanh và cộng sự [18], [108] cũng nhận thấy rằng động mạch mông trên đều cho
83
nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên nuôi da, chính các nhánh xuyên này sẽ cấp máu
cho các vạt nhánh xuyên động mạch mông trên.
Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác với Hoàng Minh Tú nhận thấy 100%
động mạch mông trên xuất phát từ động mạch chậu trong, sau đó đều đi ra vùng
mông xuyên qua lỗ ngồi lớn. Khi đi đến vùng mông, động mạch mông trên xuất
hiện ở vùng mông tại vị trí ngay bờ trên cơ hình lê, động mạch mông trên chia
thành 2 nhánh gồm một nhánh nông và một nhánh sâu chiếm tỉ lệ 60,3% và tỉ lệ
chỉ chia một nhánh nông là 87,9% và một nhánh sâu là 64,7% (tỉ lệ ĐM mông
trên chỉ chia 1 nhánh trong nghiên cứu chúng tôi không có). Do đó sự khác biệt
này có lẽ là do sự khác biệt về mẫu nghiên cứu trên người Việt và tạo nên sự đa
dạng về dạng thay đổi giải phẫu. Các nhánh xuyên đi qua cơ mông lớn đi vào
vùng mô dưới da cấp máu cho da và mô dưới da vùng mông. Chỉ có nhánh nông
mới chia các mạch xuyên đến cấp máu cho da vùng mông động mạch mông trên
[96].
Thực tế khi thực hành lâm sàng, chúng tôi và cũng như các tác giả trong và
ngoài nước ít quan tâm đến nguyên uỷ và phân nhánh ĐM mông trên mà chủ yếu
dựa vào siêu âm xác định mạch xuyên, bóc tách cuống vạt nuôi dựa trên mạch
xuyên đó, ít khi nào phẫu thuật viên bóc cuống mạch xuyên đến nguyên uỷ nhánh
nông ĐM mông trên, do đó nghiên cứu về phần này chỉ có ý nghĩa học thuật hơn