Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của ¹⁸F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). +Trung vị SUVmax các nhóm hạch cạnh thực quản (VI, 2, 3P, 4 và 7) thấp hơn nhóm ở xa thực quản tương ứng là 4,6 và 6,4 (p < 0,05). 3.1.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị - So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT Bảng 3.7: So sánh giai đoạn bệnh trên CLVT và 18F-FDG PET/CT 18F-FDG PET/CT Thay đổi giai đoạn Giai đoạn Số BN Tăng (%) Giảm (%) CLVT II II 8 30,4 0,0 IIIA 18 IIIB 8 IIIC 2 IIIA II 1 26,1 1,1 IIIA 17 IIIB 17 IIIC 5 IV 2 IIIB IIIB 4 3,3 0,0 IIIC 2 IV 1 IIIC IIIC 6 0,0 0,0 IV IIIB 1 0,0 1,1 Tổng 92 59,8 2,2 Nhận xét: + 18F-FDG PET/CT chẩn đoán thay đổi giai đoạn bệnh ở 62,0% BN. Trong đó, 59,8% BN tăng giai đoạn và 2,2% BN giảm giai đoạn. + 18F-FDG PET/CT phát hiện di căn xa ở 3 BN (3,3%) và loại trừ di căn xa ở 1 BN (1,1%). 70 - Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.8: Vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của 18F-FDG PET/CT Điều trị sau chụp 18F-FDG PET/CT Lý do thay đổi chiến thuật điều trị BN Tỷ lệ (%) Điều trị giảm nhẹ Di căn xa 3 3,3 Xâm lấn khí quản 3 3,3 Hạch ổ bụng 1 1,1 Ung thư đầu - cổ kết hợp 2 2,2 Điều trị triệt căn Loại trừ di căn phổi 1 1,1 Tổng 10 11,0 Nhận xét: 18F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 10 BN (11,0%). Trong đó, 9 BN chuyển mục đích điều trị sang hóa trị do các nguyên nhân: di căn xa (3 BN), u/hạch xâm lấn khí quản (3 BN), di căn hạch ổ bụng (1 BN) và có ung thư kết hợp vùng đầu – cổ (2 BN). Một BN chuyển từ điều trị giảm nhẹ sang điều trị triệt căn do 18F-FDG PET/CT loại trừ di căn phổi. Hình 3.1: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xa A: CLVT không phát hiện tổn thương xương chậu. B: 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn xương chậu trái (SUVmax: 11,5). (BN Dương Ninh T. 1972, SHS: 21325375) 71 3.1.4 Lựa chọn bệnh nhân hóa – xạ trị Trong 92 BN ban đầu, sau khi chụp 18F-FDG PET/CT, phát hiện 7 BN tăng giai đoạn và 2 BN có ung thư kết hợp vùng đầu – cổ phải điều trị hóa chất. Bên cạnh đó, sau khi hội chẩn, 12 BN được chỉ định xạ trị giảm nhẹ do tuổi cao hoặc nhiều bệnh kết hợp. Có 3 BN từ chối điều trị sau khi chụp 18F-FDG PET/CT. Còn lại 68 BN đủ điều kiện hóa – xạ trị triệt căn. Trong số này, 40 BN được đánh giá đáp ứng điều trị bằng 18F-FDG PET/CT và theo dõi để đánh giá ý nghĩa tiên lượng đáp ứng của 18F-FDG PET/CT. - 3 BN từ chối điều trị -12 BN xạ trị giảm nhẹ BN UTTQ 1/3 trên Chụp 18F-FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn (n1 = 92) Hóa – xạ triệt căn Lập kế hoạch XTĐBL bằng CLVT và 18F-FDG PET/CT (n2 = 68) Hóa trị - 3 BN di căn xa - 3 BN có xâm lấn khí quản - 1 BN di căn hạch ổ bụng - 2 BN ung thư kết hợp vùng đầu - cổ - Đánh giá đáp ứng theo PERCIST 1.0 - Theo dõi tiến triển, tái phát, di căn và sống thêm (n3 = 40) 28 BN không chụp 18F-FDG PET/CT sau điều trị Hình 3.2: Lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa – xạ triệt căn 72 3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ Trong số 68 BN được lập kế hoạch XTĐBL trên hình ảnh CLVT và tham khảo hình ảnh 18F-FDG PET/CT: 3.2.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa - xạ trị triệt căn Bảng 3.9: Đặc điểm chung các bệnh nhân hóa – xạ triệt căn Đặc điểm Số BN (n = 68) Tỷ lệ (%) Tuổi Trung bình 57,9 ± 7,0 (45-74) Giới Nam 67 98,5 Nữ 1 1,5 ECOG 0 27 39,7 1-2 41 60,3 Độ mô học Độ 1 - 2 41 60,3 Độ 3 25 36,8 Không phân độ 2 2,9 Giai đoạn bệnh II 7 10,3 IIIA 33 48,5 IIIB 22 32,4 IIIC 6 8,8 Phác đồ hóa chất 5-FU/Cisplatin (đủ liều) 16 (13) 23,5 (81,2) Paclitaxel/Carboplatin (đủ liều) 52 (41) 76,5 (78,8) Trung vị thời gian theo dõi (tháng) 13 (6 - 55) Nhận xét: + Các BN hóa - xạ triệt căn có tuổi trung bình 57,9 ± 7,0; nam chiếm 98,5%. + Điểm toàn trạng ECOG 0: 39,7% và ECOG 1-2: 60,3%. Mô bệnh học độ 1-2 chiếm 60,3%. Giai đoạn bệnh IIIA và IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất 48,5% và 32,4%. + BN điều trị phác đồ Paclitaxel/Carboplatin chiếm tỷ lệ 76,5%. Tỷ lệ hoàn thành phác đồ hóa chất của hai phác đồ tương đương nhau. 73 + Trung vị theo dõi các BN là 13 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 55 tháng. 3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL 18F-FDG PET/CT trong đánh giá u và hạch - Đánh giá chiều dài u và số lượng hạch Bảng 3.10: Chiều dài u và số lượng hạch trên CLVT và 18F-FDG PET/CT Các đặc điểm CLVT 18F-FDG PET/CT p n % n % Chiều dài u (cm) 5,8 ± 1,7 (2,7-10,5) 5,1 ± 1,7 (2,0-9,0) 0,000(*) Trung vị số lượng hạch (khoảng tứ phân vị) 1,0 (0-2) 2,0 (1-4) 0,000(**) (*) T test; (**) Wilcoxon signed-rank test Nhận xét: + Chiều dài trung bình u trên 18F-FDG PET/CT nhỏ hơn trên CLVT tương ứng là 5,1 ± 1,7 cm và 5,8 ± 1,7 cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). + Trung vị số lượng hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT và CLVT tương ứng là 2 và 1 hạch, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). - Tỷ lệ thay đổi chiều dài u và số lượng hạch Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN thay đổi chiều dài u và số lượng hạch trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT 70,6%76,5% 4,4% 23,5% 25,0% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% Chiều dài u Số lượng hạch Tăng Giảm Không đổi 74 Nhận xét: + Chiều dài u xác định trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT giảm ở 76,5% BN so với CLVT. + Số lượng hạch xác định trên hình ảnh 18F-FDG PET/CT tăng ở 70,6% BN và giảm ở 4,4% BN so với CLVT. Hình 3.3: Xác định khối u thực quản trên CLVT và 18F-FDG PET/CT A: khối u xác định trên CLVT (đường màu xanh). B: chiều dài khối u trên CLVT (đường màu xanh) lớn hơn trên 18F-FDG PET/CT (vùng màu đỏ). (BN Hoàng Trọng L. 1964, SHS: 20909957) 18F-FDG PET/CT trong xác định các thể tích xạ trị - Thể tích u và hạch Biểu đồ 3.7: Các thể tích u (GTV T) và hạch đại thể (GTV N) trên CLVT và 18F-FDG PET/CT A B 75 Nhận xét: + Trung vị GTV T ct là 24,2 cm3 và GTV T pet là 23,3 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). + Trung vị GTV N ct là 2,3 cm3 và GTV N pet là 4,3 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). + Trung vị GTV 60 ct là 29,3 cm3 và GTV 60 pet là 29,6 cm3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Thể tích lập kế hoạch PTV 60 và PTV 50,4 Biểu đồ 3.8: So sánh các thể tích lập kế hoạch (PTV) trên CLVT và 18F-FDG PET/CT Nhận xét: + Trung vị PTV 60 ct là 75,5 cm3 và PTV 60 pet là 80,7 cm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. + Trung vị PTV 50,4 ct là 407,9 cm3 và PTV 50,4 pet là 405,0 cm3, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 76 - Thay đổi các thể tích xạ trị Biểu đồ 3.9: Thay đổi các thể tích xạ trị trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT Nhận xét: + GTV T xác định trên 18F-FDG PET/CT giảm ở 54,4% BN, tăng ở 2,9% BN so với CLVT. Ngược lại với GTV N, 72,1% BN tăng thể tích, 4,4% BN giảm thể tích. GTV 60 chỉ thay đổi ở 42,6% BN. + Đối với các thể tích lập kế hoạch, PTV 60 thay đổi nhiều nhất với 45,6% BN tăng thể tích và 17,6% BN giảm thể tích. PTV 50,4 chỉ thay đổi ở 11,8% BN; trong đó, 5,9% BN tăng thể tích PTV 50,4 là do 18F-FDG PET/CT phát hiện thêm hạch cách u > 4cm. Đánh giá liều trên cơ quan lành và tác dụng phụ điều trị - Đánh giá liều trên cơ quan lành Bảng 3.11: Đánh giá phân bố liều cơ quan lành Cơ quan lành Liều theo kế hoạch xạ trị (Trung vị) Liều dung nạp [7] Liều phổi trung bình 10,41 Gy < 20 Gy Liều tim trung bình 5,12 Gy < 30 Gy Liều tủy cực đại 42,35 Gy < 45 Gy Nhận xét: Liều trên các cơ quan lành như phổi, tim và tủy sống đều trong giới hạn cho phép. 2,9% 72,1% 23,5% 45,6% 5,9% 54,4% 4,4% 19,1% 17,6% 5,9% 42,7% 23,5% 57,4% 36,8% 88,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% GTV T GTV N GTV 60 PTV 60 PTV 50.4 Tăng Giảm Không đổi 77 - Đánh giá tác dụng phụ điều trị Bảng 3.12: Đánh giá tác dụng phụ điều trị Độ 1-2 Độ 3 Độ 4 Tác dụng phụ sớm n % n % n % Nôn 2 2,9 1 1,5 Viêm da 56 82,3 6 8,8 Viêm thực quản 58 85,3 Viêm phổi 2 2,9 Thiếu máu 28 41,2 Hạ bạch cầu 25 36,8 5 7,4 2 2,9 Hạ tiểu cầu 9 13,2 Tác dụng phụ muộn Hẹp thực quản Độ 2: 2 BN (2,9%) Xơ phổi Độ 1: 3 BN (3,3%) Nhận xét: + Các tác dụng phụ sớm hay gặp chủ yếu độ 1-2, gồm: viêm thực quản 85,3%, viêm da 82,3%, thiếu máu 41,2%, hạ bạch cầu 36,8%. Tác dụng phụ độ 3 gặp ở 20,6% BN gồm: viêm da (8,8%), hạ bạch cầu (7,4%), viêm phổi (2,9%) và nôn (1,5%). Tác dụng phụ độ 4 ở 2 BN (2,9%) do hạ bạch cầu. + Tác dụng phụ muộn gồm hẹp thực quản độ 2 (2,9%) và xơ phổi độ 1 (3,3%). Kết quả hóa – xạ trị triệt căn Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm toàn bộ và kiểm soát tại vùng 78 Nhận xét: + Trung vị sống thêm toàn bộ là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2, 3 và 4 năm là: 76,4%, 58,5%, 48,6% và 48,6%. + Tỷ lệ kiểm soát tại vùng sau 1, 2, 3 và 4 năm là: 84,8%, 75,4%, 66,2% và 46,4%. 3.2.3 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng Chúng tôi đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng trên 40 BN được chụp 18F-FDG PET/CT sau điều trị. Bảng 3.13: Đặc điểm BN được đánh giá đáp ứng bằng 18F-FDG PET/CT Đặc điểm Số BN (n = 40) Tỷ lệ (%) Giới Nam 40 100 Nữ 0 0,0 ECOG 0 19 47,5 1-2 21 52,5 Độ mô học Độ 1 - 2 22 55,0 Độ 3 17 42,5 Không xác định 1 2,5 Giai đoạn bệnh II - IIIA 28 70,0 IIIB-IIIC 12 30,0 Phác đồ hóa chất Cisplatin/5-FU 6 15,0 Paclitaxel/Carboplatin 34 85,0 Thời điểm chụp PET/CT sau xạ 2,9 ± 0,5 tháng Trung vị thời gian theo dõi (min - max) 13,0 tháng (6 - 55) Nhận xét: Tất cả BN đều là nam giới. BN có điểm ECOG 1-2 chiếm 52,5%. Tỷ lệ độ mô học 1 và 2 chiếm 55,0%. Chủ yếu BN ở giai đoạn II-IIIA (70,0%). Có 85,0% BN điều trị hóa chất phác đồ Paclitaxel/Carboplatin. Thời điểm chụp 18F-FDG PET/CT trung bình sau kết thúc xạ trị là 2,9 ± 0,9 tháng. Trung vị thời gian theo dõi là 13 tháng (ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 55 tháng). 79 3.2.3.1 Đánh giá đáp ứng điều trị - Biến đổi thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT trước và sau điều trị Bảng 3.14: Biến đổi các thông số của 18F-FDG PET/CT Các thông số Trước điều trị (1) Sau điều trị (2) ∆ (%) p (1,2) SUVmax u 14,5 ± 6,6 5,5 ± 4,0 60,9 ± 19,5 0,000* SUVpeak u 11,4 ± 5,6 4,0 ± 2,9 62,8 ± 19,3 0,000* SUVmean u 6,7 ± 2,5 3,1 ± 1,5 50,8 ± 20,7 0,000* MTV u 13,7 1,7 75,1 0,000** TLG u 96,3 5,0 91,2 0,000** MTV tổng 18,2 3,6 74,2 0,000** TLG tổng 108,1 10,2 85,0 0,000** *: T test **: Wilcoxon sign rank test Nhận xét: + Trung bình SUVmax, SUVpeak và SUVmean của u trước điều trị đều cao hơn sau điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). + Trung vị MTV, TLG của u cũng như MTV tổng và TLG tổng trước điều trị đều cao hơn sau điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). - Phân loại đáp ứng điều trị Bảng 3.15: Phân loại đáp ứng trên nội soi, CLVT và 18F-FDG PET/CT Hoàn toàn Một phần Ổn định Tiến triển Nội soi 50,0% 17,5% 32,5% (không đáp ứng) RECIST 1.1 17,5% 37,5% 30,0% 15,0% PERCIST 1.0 35,0% 42,5% 7,5% 15,0% Nhận xét: + Kết quả đáp ứng tại khối u trên hình ảnh nội soi thực quản như sau: hoàn toàn 50,0%, một phần 17,5% và không đáp ứng 32,5%. 80 + Tỷ lệ BN có đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 là 55%, theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 là 77,5%. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo RECIST 1.1 thấp hơn theo PERCIST 1.0 tương ứng là 17,5% và 35,0%. - Đối chiếu RECIST 1.1 và PERCIST 1.0 Bảng 3.16: Đối chiếu đáp ứng theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0 PERCIST 1.0 Tổng p Hoàn toàn Một phần Ổn định Tiến triển RECIST 1.1 Hoàn toàn 7 0 0 0 7 0,000* Một phần 7 6 0 2 15 Ổn định 0 8 3 1 12 Tiến triển 0 3 0 3 6 Tổng 14 17 3 6 40 (*): Fisher’s exact test Nhận xét: Hai tiêu chuẩn có kết quả phù hợp ở 19 BN (47,5%). Mức độ đồng thuận yếu với hệ số Kappa = 0,29 (p < 0,01). Giá trị dự báo đáp ứng điều trị của 18F-FDG PET/CT Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn Nhận xét: Tỷ lệ BN đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng là 45,0%. 45,0% 55,0% Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng không hoàn toàn 81 - Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.17: Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của 18F-FDG PET/CT Thông số AUC 95% CI p SUVmax 1 0,723 0,565 – 0,882 0,016 SUVpeak 1 0,697 0,535 – 0,859 0,034 SUVmean 1 0,736 0,580 – 0,892 0,011 MTV 1 0,631 0,453 – 0,810 0,157 TLG 1 0,664 0,493 – 0,835 0,077 MTV tổng 1 0,588 0,405 – 0,771 0,341 TLG tổng 1 0,616 0,438 – 0,795 0,211 SUVmax 2 0,924 0,838 – 1,000 0,000 SUVpeak 2 0,884 0,772 – 0,996 0,000 SUVmean 2 0,922 0,826 – 1,000 0,000 MTV 2 0,809 0,670 – 0,949 0,001 TLG 2 0,832 0,699 – 0,965 0,000 MTV tổng 2 0,886 0,780 – 0,993 0,000 TLG tổng 2 0,899 0,798 – 1,000 0,000 Chiều dài u (CLVT sau điều trị 3 tháng) 0,811 0,676 – 0,945 0,001 ∆SUVmax 0,753 0,593 – 0,913 0,007 ∆SUVpeak 0,682 0,505 – 0,859 0,050 ∆SUVmean 0,678 0,506 – 0,850 0,055 ∆MTV 0,744 0,586 – 0,902 0,009 ∆TLG 0,761 0,606 – 0,916 0,005 ∆MTV tổng 0,856 0,728 – 0,984 0,000 ∆TLG tổng 0,821 0,676 – 0,966 0,001 Nhận xét: + Các thông số có khả năng dự báo đáp ứng hoàn toàn gồm SUVmax u , SUVpeak u và SUVmean u trước điều trị, hầu hết các thông số sau điều trị và các thông số biến thiên với p < 0,05. Trong đó SUVmax u và SUVmean u sau điều trị có giá trị dự báo cao nhất với AUC = 0,924, p = 0,000 và AUC = 0,922, p = 0,000. 82 + Thông số chiều dài u trên CLVT sau điều trị 3 tháng có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn (AUC = 0,811, p = 0,001). Tuy nhiên, giá trị này nhỏ hơn hầu hết các thông số của 18F-FDG PET/CT sau điều trị. Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC một số thông số của 18F-FDG PET/CT trong dự báo đáp ứng hoàn toàn Nhận xét: + Với ngưỡng 6,2, SUVmean u trước điều trị có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn với độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 77,3%, độ chính xác 72,5%, giá trị dự báo dương tính 70,6%, giá trị dự báo âm tính 73,9%. + Với ngưỡng 2,9, SUVmean u sau điều trị có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn với độ nhạy 94,4%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 87,5%, giá trị dự báo dương tính 81,0%, giá trị dự báo âm tính 94,7%. + Với ngưỡng 5,7, MTV u sau điều trị có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 59,1%, độ chính xác 77,5%, giá trị dự báo dương tính 66,7%, giá trị dự báo âm tính 100%. + Với ngưỡng 70,0%, ∆SUVmax có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn với độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 75,0%, giá trị dự báo dương tính 75,0%, giá trị dự báo âm tính 75,0%. 83 Hình 3.4. Minh họa đánh giá đáp ứng điều trị bằng 18F-FDG PET/CT A: khối u trước điều trị có SUVmax: 16,34, SUVpeak: 13,12, SUVmean: 8,64, MTV:25,45 và TLG: 219,87. B: khối u sau điều trị có SUVmax: 2,49, SUVpeak: 2,41, SUVmean: 2,32, MTV: 1,34 và TLG: 2,99. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0. (BN Nguyễn Quốc H. 1968, số hồ sơ: 21003658) Giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT Biểu đồ 3.13: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ A: sống thêm toàn bộ; B: sống thêm toàn bộ theo nhóm có và không đáp ứng theo PERCIST 1.0. 84 Nhận xét: + Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 4 năm tương ứng là 82,8%, 67,3% và 67,3%. + Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm nhóm đáp ứng toàn bộ theo PERCIST 1.0 cao hơn nhóm không đáp ứng là 76,3% và 38,1%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Phân tích hồi quy các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ Bảng 3.18: Các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ Thông số Phân tích đơn biến Phân tích đa biến HR 95%CI p HR 95%CI p ECOG (1-2 với 0) 11,23 1,42 – 88,92 0,02 377,75 0,67 - 212825 0,07 Phác đồ hóa chất (PC với Cis/5FU) 0,36 0,09 – 1,39 0,14 Không đáp ứng theo RECIST 1.1 6,48 1,36 – 30,94 0,02 6,47 0,48 – 86,75 0,16 Không đáp ứng theo PERCIST 1.0 2,61 0,74 – 9,29 0,14 SUVmax 1 1,06 0,97 – 1,15 0,18 SUVpeak 1 1,08 0,98 – 1,19 0,11 SUVmean 1 1,23 0,99 – 1,54 0,06 1,37 0,59 – 3,18 1,37 MTV 1 1,04 1,00 – 1,07 0,04 1,00 0,70 – 1,42 0,99 TLG 1 1,00 1,00 – 1,01 0,06 1,01 0,96 – 1,05 0,83 SUVmax 2 1,12 0,98 – 1,27 0,09 1,06 0,73 – 1,54 0,76 SUVpeak 2 1,16 0,97 – 1,39 0,11 SUVmean 2 1,27 0,87 – 1,88 0,21 MTV 2 1,07 1,01 – 1,13 0,02 1,22 0,81 – 1,85 0,35 TLG 2 1,01 1,00 – 1,02 0,09 0,97 0,87 – 1,07 0,52 ∆SUVmax 0,99 0,96 – 1,02 0,35 ∆SUVpeak 0,99 0,97 – 1,03 0,75 ∆SUVmean 1,00 0,97 – 1,03 0,87 ∆MTV 0,99 0,97 – 1,01 0,16 ∆TLG 0,99 0,96 – 1,01 0,32 85 Nhận xét: Khi phân tích hồi quy đơn biến, các biến làm tăng nguy cơ tử vong gồm ECOG 1-2, không đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, MTV u trước điều trị và MTV u sau điều trị (p < 0,05). Tuy nhiên, phân tích đa biến không có biến nào có ý nghĩa tiên lượng độc lập với sống thêm toàn bộ (p > 0,05). - Giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.19: Giá trị dự báo sống thêm toàn bộ của 18F-FDG PET/CT Thông số AUC 95% CI p SUVmax 1 0,635 0,450 – 0,820 0,206 SUVpeak 1 0,650 0,461 – 0,839 0,160 SUVmean 1 0,687 0,507 – 0,867 0,080 MTV 1 0,697 0,527 – 0,866 0,065 TLG 1 0,700 0,527 – 0,874 0,061 MTV tổng 1 0,660 0,526 – 0,852 0,134 TLG tổng 1 0,677 0,468 – 0,867 0,098 SUVmax 2 0,707 0,528 – 0,886 0,053 SUVpeak 2 0,687 0,492 – 0,881 0,080 SUVmean 2 0,695 0,503 – 0,887 0,068 MTV 2 0,648 0,428 – 0,869 0,165 TLG 2 0,665 0,454 – 0,876 0,122 MTV tổng 2 0,753 0,574 - 0,933 0,018 TLG tổng 2 0,743 0,560 - 0,927 0,023 Chiều dài u (CLVT sau điều trị 3 tháng) 0,728 0,529 – 0,928 0,032 ∆SUVmax 0,573 0,360 – 0,787 0,492 ∆SUVpeak 0,517 0,299 – 0,735 0,876 ∆SUVmean 0,488 0,272 – 0,705 0,913 ∆MTV 0,575 0,352 – 0,798 0,482 ∆TLG 0,582 0,365 – 0,799 0,444 ∆MTV tổng 0,633 0,430 – 0,836 0,212 ∆TLG tổng 0,623 0,424 – 0,822 0,248 Nhận xét: + Trong các thông số của 18F-FDG PET/CT, chỉ có MTV tổng và TLG tổng sau điều trị có giá trị dự báo sống thêm toàn bộ với AUC tương ứng là 0,753 (p = 0,018) và 0,743 (p = 0,023). + Chiều dài u trên CLVT sau điều trị 3 tháng có giá trị dự báo sống thêm toàn bộ (AUC = 0,728, p = 0,032), tuy nhiên giá trị này thấp hơn MTV tổng và TLG tổng sau điều trị. 86 Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của MTV và TLG tổng sau điều trị trong dự báo sống thêm toàn bộ Nhận xét: + Với ngưỡng 8,0, thông số MTV tổng sau điều trị có độ nhạy 70,0% và độ đặc hiệu 80,0%, độ chính xác 77,5%, giá trị dự báo dương tính 53,8%, giá trị dự báo âm tính 88,9% trong dự báo sống thêm toàn bộ. + Với ngưỡng 27,0, thông số TLG tổng sau điều trị có độ nhạy 70,0% và độ đặc hiệu 80,0%, độ chính xác 77,5%, giá trị dự báo dương tính 53,8%, giá trị dự báo âm tính 88,9% trong dự báo sống thêm toàn bộ. Biểu đồ 3.15: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sống thêm toàn bộ theo ngưỡng MTV tổng (A) và TLG tổng (B) sau điều trị Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 2 năm ở nhóm có chỉ số MTV tổng sau điều trị < 8,0 cao hơn nhóm còn lại tương ứng là 87,0% và 18,4% (p 87 < 0,01). Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 2 năm ở nhóm có chỉ số TLG tổng sau điều trị < 27,0 cao hơn nhóm còn lại tương ứng là 87,0% và 18,4% (p < 0,01). Hình 3.5: Minh họa liên quan các thông số chuyển hoá của 18F-FDG PET/CT trước và sau điều trị với sống thêm toàn bộ A: 18F-FDG PET/CT trước điều trị với SUVmax u 14,5, MTV u 16,6, MTV tổng 17,4, TLG tổng 126,6. B: 18F-FDG PET/CT sau điều trị với SUVmax u 5,2, MTV u 9,5, MTV tổng 10,3, TLG tổng 32,6. Sống thêm toàn bộ 8 tháng. (BN Nguyễn Văn H. 1973, SHS: 19179404). Giá trị tiên lượng sống thêm không tiến triển của 18F-FDG PET/CT Biểu đồ 3.16: Đường cong Kaplan-Meier sống thêm không tiến triển A: sống thêm không tiến triển; B: sống thêm không tiến triển theo nhóm có và không đáp ứng theo PERCIST 1.0. 88 Nhận xét: + Tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại thời điểm 1, 2 và 4 năm là 54,6%, 52,6% và 52,6%. + Tỷ lệ sống thêm không tiến triển 2 năm của nhóm có đáp ứng theo PERCIST 1.0 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không đáp ứng là 63,1% và 16,7% (p = 0,005). - Phân tích hồi quy các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển Thông số Phân tích đơn biến Phân tích đa biến HR 95%CI p HR 95%CI p ECOG (1-2 với 0) 1,54 0,60 – 3,99 0,37 Phác đồ hóa chất (PC với Cis/5FU) 0,59 0,20 – 1,80 0,36 Không đáp ứng theo RECIST 1.1 4,12 1,45 - 11,75 0,01 1,03 0,19 – 5,51 0,97 Không đáp ứng theo PERCIST1.0 3,47 1,34 - 9,01 0,01 6,72 1,35 – 33,48 0,02 SUVmax 1 1,05 0,98 – 1,12 1,48 SUVpeak 1 1,06 0,99 – 1,14 0,12 SUVmean 1 1,12 0,95 – 1,31 0,17 MTV 1 1,02 0,99 – 1,05 0,19 TLG 1 1,00 1,00 – 1,01 0,24 SUVmax 2 1,08 1,0 - 1,18 0,07 0,63 0,34 – 1,18 0,15 SUVpeak 2 1,10 0,98 – 1,25 0,11 SUVmean 2 1,26 0,99 – 1,59 0,06 6,66 0,84 – 52,59 0,07 MTV 2 1,05 1,00 - 1,09 0,04 1,34 1,06 - 1,70 0,01 TLG 2 1,00 0,99 – 1,01 0,06 0,95 0,92 – 1,00 0,06 ∆SUVmax 0,99 0,97 - 1,01 0,26 ∆SUVpeak 1,00 0,97 – 1,02 0,63 ∆SUVmean 0,99 0,97 – 1,01 0,39 ∆MTV 0,99 0,97 - 1,00 0,04 1,02 1,00 – 1,04 0,12 ∆TLG 0,99 0,97 – 1,00 0,12 89 Nhận xét: Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy các biến làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh gồm không đáp ứng theo RECIST 1.1, không đáp ứng theo PERCIST 1.0, MTV u sau điều trị; biến làm giảm nguy cơ bệnh tiến triển là ∆MTV u (p < 0,05). Phân tích đa biến cho thấy không đáp ứng theo PERCIST 1.0 và MTV u sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng độc lập tới bệnh tiến triển (p < 0,05). - Giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của 18F-FDG PET/CT Bảng 3.21: Giá trị dự báo sống thêm không tiến triển của 18F-FDG PET/CT Thông số AUC 95% CI p SUVmax 1 0,658 0,488 – 0,828 0,089 SUVmean 1 0,658 0,487 – 0,828 0,089 SUVpeak 1 0,629 0,455 – 0,803 0,166 MTV 1 0,568 0,387 – 0,750 0,463 TLG 1 0,598 0,421 – 0,776 0,289 MTV tổng 1 0,548 0,364 – 0,732 0,605 TLG tổng 1 0,571 0,390 – 0,751 0,447 SUVmax 2 0,798 0,653 – 0,943 0,001 SUVmean 2 0,806 0,659 – 0,952 0,001 SUVpeak 2 0,763 0,605 – 0,920 0,005 MTV 2 0,701 0,527 – 0,874 0,031 TLG 2 0,723 0,554 – 0,893 0,016 MTV tổng 2 0,806 0,662 – 0,949 0,001 TLG tổng 2 0,812 0,670 – 0,954 0,001 Chiều dài u (CLVT sau điều trị 3 tháng) 0,670 0,499 – 0,842 0,066 ∆SUVmax 0,636 0,462 – 0,811 0,142 ∆SUVmean 0,806 0,461 – 0,809 0,146 ∆SUVpeak 0,763 0,415 – 0,772 0,314 ∆MTV 0,683 0,506 – 0,860 0,049 ∆TLG 0,683 0,510 – 0,856 0,049 ∆MTV tổng 0,806 0,664 – 0,947 0,001 ∆TLG tổng 0,775 0,628 – 0,923 0,003 90 Nhận xét: + Tất cả các thông số của 18F-FDG PET/CT sau điều trị và các thông số biến thiên gồm: ∆MTV u, ∆TLG u, ∆MTV tổng và ∆TLG tổng đều có khả năng dự báo sống thêm không tiến triển. Trong đó, thông số ∆MTV tổng có giá trị dự báo cao nhất với AUC = 0,806, p = 0,001. + Chiều dài u trên CLVT sau xạ trị 3 tháng không có giá trị dự báo sống thêm không tiến triển (AUC = 0,670, p = 0,066). Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC một số thông số 18F-FDG PET/CT trong dự báo sống thêm không tiến triển Nhận xét: + Với ngưỡng 3,2, SUVmean u sau điều trị có độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 75,0%, giá trị dự báo dương tính 75,0% và giá trị dự báo âm tính 75,0%. + Với ngưỡng 6,6, MTV u sau điều trị có độ nhạy 55,6% độ đặc hiệu 90,9%, độ chính xác 75,0%, giá trị dự báo dương tính 83,3% và giá trị dự báo âm tính 71,4%. + Với ngưỡng 54,6%, ∆MTV tổng có độ nhạy 72,2% và độ đặc hiệu 86,4%, độ chính xác 80,0%, giá trị dự báo dương tính 81,3% và giá trị dự báo âm tính 79,2%. 91 Biểu đồ 3.18: Sống thêm không tiến triển theo ngưỡng SUVmean u và MTV u sau điều trị Nhận xét: + Tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại thời điểm 2 năm ở nhóm SUVmean u sau điều trị < 3,2 cao hơn nhóm còn lại tương ứng là 86,1% và 36,2% (p < 0,05). + Tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại thời điểm 2 năm ở nhóm MTV u sau điều trị < 6,6 cao hơn nhóm còn lại tương ứng là 82,1% và 20,6% (p< 0,01). Giá trị tiên lượng kiểm soát vùng của 18F-FDG PET/CT Biểu đồ 3.19: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn kiểm soát vùng Nhận xét: Tỷ lệ kiểm soát vùng 1, 2 và 4 năm là 62,5%, 53,4% và 53,4%. 92 Bảng 3.22: Các yếu tố tiên lượng kiểm soát vùng Thông số Phân tích đơn biến Phân tích đa biến HR 95%CI p HR 95%CI p ECOG (0 với 1-2) 1,26 0,47 – 3,39 0,65 Phác đồ hóa chất (PC với Cis/5FU) 0,75 0,21 – 2,64 0,66 Không đáp ứng theo RECIST 1.1 3,83 1,27 - 11,55 0,02 1,80 0,44 – 7,28 0,41 Không đáp ứng theo PERCIST 1.0 1,36 0,44 - 4,25 0,59 SUVmax 1 1,05 0,98 – 1,13 1,15 SUVpeak 1 1,06 0,98 – 1,15 0,13 SUVmean 1 1,12 0,93 – 1,34 0,23 MTV 1 1,02 0,98 – 1,05 0,41 TLG 1 1,00 1,00 – 1,01 0,32 SUVmax 2 1,12 1,02 - 1,22 0,01 1,94 0,43 – 8,83 0,39 SU