Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin vùng đầu cổ và kết quả điều trị theo R-CHOP

ó tỷ lệ sống thêm toàn bộ thấp hơn so với nhóm < 60 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,117. 70 Bảng 3.16. Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo tuổi (n=90) Độ tuổi Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) < 60 53 12 71,2 ≥ 60 37 10 48,0 Log-rank test p = 0,886 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và độ tuổi Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân < 60 tuổi có 53 bệnh nhân, 12 bệnh nhân tái phát, tỷ lệ sống thêm không bệnh ước tính theo Kaplan -Meier tại thời điểm 5 năm là 71,2%. - Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có 37 bệnh nhân, 10 bệnh nhân tái phát, tỷ lệ sống thêm không bệnh ước tính theo Kaplan - Meier tại thời điểm 5 năm là 48%. - Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa 2 nhóm tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi không có ý nghĩa thống kê với p = 0,886. 71 Bảng 3.17. Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo giới (n=98) Giới Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Nam 47 8 74,8 Nữ 51 9 82,4 Log-rank test p = 0,9 Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ theo giới Nhận xét: - Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo giới (n=90) Giới Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Nam 43 13 32,3 Nữ 47 9 77,4 Log-rank test p = 0,353 72 Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo giới Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh theo giới giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.19. Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn (n=98) Giai đoạn Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Khu trú (I, II) 92 13 82,3 Lan tràn (III, IV) 6 4 33,3 Log-rank test p = 0,000 73 Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh Nhận xét: - Giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư nói chung là ULKH nói riêng. Chia làm 2 nhóm bệnh nhân giai đoạn khu trú gồm giai đoạn I, II và giai đoạn lan tràn giai đoạn III, IV. - Sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm bệnh giai đoạn khu trú với giai đoạn lan tràn với P< 0,05. Bảng 3.20. Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn (n=90) Giai đoạn Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Khu trú (I, II) 86 20 61,2 Lan tràn (III, IV) 4 2 0 Log-rank test p = 0,048 74 Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa giai đoạn bệnh khu trú và lan tràn có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.21. Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ và hội chứng B (n=98) Hội chứng B Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Không 83 11 82,8 Có 15 6 60 Log-rank test p = 0,004 75 Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và hội chứng B Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa những bệnh nhân có hội chứng B và không có hội chứng B có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.22. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo hội chứng B (n=90) Hội chứng B Số BN Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Không 77 18 61,2 Có 13 4 59,8 Log-rank test p = 0,172 76 Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và hội chứng B Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa những bệnh nhân có và không có hội chứng B không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Bảng 3.23. Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo tổn thương ngoài hạch (n=98) Tổn thương ngoài hạch Số BN Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Không tổn thương 34 7 78,4 Có tổn thương 64 10 76,4 Log rank test p = 0,582 77 Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và tổn thương ngoài hạch Nhận xét: - Tổn thương ngoài hạch là yếu tố tiên lượng xấu trong ULKH nói chung. Chia làm 2 nhóm bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tại hạch đơn thuần và nhóm bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch. Như vậy đối với ULKH vùng đầu cổ gặp chủ yếu tổn thương ngoài hạch, chiếm 64 bệnh nhân. Nhóm tổn thương tại hạch là 34 bệnh nhân. - Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch và nhóm bệnh nhân tổn thương hạch đơn thuần không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.24. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo biểu hiện tổn thương (n=90) Tổn thương ngoài hạch Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Không tổn thương 31 8 67,1 Có tổn thương 59 14 36,6 Log rank test p = 0,649 78 Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và biểu hiện tổn thương Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa nhóm bệnh nhân tổn thương ngoài hạch với nhóm bệnh nhân tổn thương tại hạch đơn thuần không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.25. Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí biểu hiện tổn thương Vị trí tổn thương Tổng Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Amidan 42 6 84,2 Hạch cổ Vị trí khác 34 22 7 4 78,4 69,1 Tổng 98 17 Log- rank test p = 0,788 79 Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí biểu hiện tổn thương Nhận xét: - Chia các bệnh nhân có tổn thương tại Amidan có tỷ lệ sống thêm tích lũy cao nhất là 84,2%. - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại hạch cổ là 78,4%. - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại vị trí khác là thấp nhất với 69,1%. - Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa các nhóm bệnh nhân theo vị trí tổn thương không có ý nghĩa thống kê. 80 Bảng 3.26. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh theo vị trí biểu hiện tổn thương (n=90) Tổn thương ngoài hạch Tổng Tái phát Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Amidan 39 7 73,7 Hạch cổ Vị trí khác 31 20 7 5 73,5 72,3 Tổng 90 19 Log- rank test p = 0,707 Biểu đồ 3.16. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh theo vị trí biểu hiện tổn thương Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh giữa nhóm bệnh nhân này không có ý nghĩa thống kê. 81 Thời gian sống thêm không bệnh của nhóm u Amidan cao hơn nhóm hạch cổ và nhóm vị trí khác ở thời điểm dưới 30 tháng, từ sau 30 tháng tỷ lệ 3 nhóm này là như nhau. Bảng 3.27. Mối liên quan thời gian sống thêm toàn bộ theo đáp ứng với điều trị Đáp ứng điều trị Tổng Tử vong Tỷ lệ sống thêm tích lũy 5 năm (%) Đáp ứng hoàn toàn 90 13 82,5 Đáp ứng một phần 5 1 66,7 Bệnh tiến triển 3 3 0 Tổng 98 17 Log rank test p = 0,000 Biểu đồ 3.17. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và đáp ứng điều trị Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng 1 phần và bệnh tiến triển là có ý nghĩa thống kê. 82 3.2.5. Ảnh hưởng của mô bệnh học và giai đoạn đến sống thêm theo phân tích đa biến Bảng 3.28. Ảnh hưởng của mô bệnh học và giai đoạn đến sống thêm của ULKH vùng đầu cổ Chỉ số B Exp(B) Giá trị p Sống thêm toàn bộ OS Giai đoạn bệnh Khu trú I, II (n=92) 2,267 9,651 0,001 Lan tràn III, IV (n= 6) Mô bệnh học DBLCL (n=39) -0,293 0,746 0,605 Khác (n=59) Sống thêm không bệnh DFS Giai đoạn bệnh Khu trú I,II (n=92) 1,551 4,716 0,051 Lan tràn III,IV (n= 6) Mô bệnh học DBLCL (n=39) -0.079 0,924 0,872 Khác (n=59) Nhận xét: - Chỉ số B của giai đoạn bệnh có giá trị 2,267 (OS) và 1,551 (DFS), như vậy khi giai đoạn bệnh càng nặng có nghĩa là giai đoạn bệnh lan tràn thì tỷ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh càng giảm. - Chỉ số B của mô bệnh học có giá trị -0,293 (OS) và -0,079 (DFS), như vậy với thể DBLCL các ULKH đầu cổ có tiên lượng xấu hơn các thể mô bệnh học khác. - Giá trị của giai đoạn bệnh OS: p = 0,001 như vậy giai đoạn bệnh càng nặng tiên lượng càng xấu có ý nghĩa thống kê. 83 3.2.6. Độc tính các phác đồ RCHOP Bảng 3.29. Các độc tính của phác đồ trên hệ tạo huyết Độ độc tính TB máu Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 BC 88,8% 7,1% 2,0% 2,0% 0 BCĐN 87,8% 6,1% 4,1% 1,0% 1,0% HST 91,8% 7,1% 1,0% 0 0 TC 98,9% 1,0% 0 0 0 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân không xuất hiện độc tính trên hệ tạo huyết - Tình trạng hạ bạch cầu là hay gặp nhất, với hạ độ 1 là 7,1%, hạ bạch cầu độ 2 là 2,0% và hạ bạch cầu độ 3 là 2,0%. Bạch cầu đa nhân trung tính hạ độ 1 là 6,1%, hạ độ 2 là 4,1%, hạ độ 3 và độ 4 đều làn 1,0%. - Tình trạng Huyết sắc tố giảm gặp ở 8,2% các trường hợp chủ yếu là hạ độ 1. - Tình trạng hạ tiểu cầu chỉ gặp ở 1 trường hợp chiếm 1,0%. Bảng 3.30. Các độc tính lên chức năng gan, thận Độ độc tính Xét nghiệm Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 GOT 91,8 6,1 1 1 0 GPT 92,8 4,0 1 1 1 Ure 100 0 0 0 0 Creatinin 98,9 1 0 0 0 Nhận xét: Độc tính lên chức năng gan thận, gặp chủ yếu là tăng men gan là độ 1 (tăng GOT tỷ lệ bệnh nhân gặp 6%, GPT là 4,2%). Tăng ure không gặp trường hợp nào, tăng Creatinin gặp 1 trường hợp chiếm 1%. 84 Bảng 3.31. Một số tác dụng không mong muốn khác Triệu chứng Đợt 1-3 Đợt 4-6 Đợt 7-8 Rụng tóc 100% 100% 100% Buồn nôn 38% 18% 16% Sốt, rét run khi truyền Rituximab 22% 2% 0% Tiêu chảy 14% 6% 8% Loét miệng 8% 2% 4% Nhận xét: Các độc tính trên lâm sàng thường gặp nhất là rụng tóc 100%, buồn nôn 38%. Triệu chứng sốt, rét run sau truyền Rituximab gặp ở 22% các bệnh nhân trong lần truyền đầu tiên nhưng rất ít gặp ở các lần truyền sau đó. 85 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin vùng đầu cổ 4.1.1. Tuổi và giới tính Theo nhiều nghiên cứu tuổi trung bình của ULKH ở thời điểm chẩn đoán là 55, đỉnh cao mắc bệnh ở độ tuổi 30-40 và 50-60. ULKH tế bào B lớn lan tỏa thường gặp ở độ tuổi 50-60 tuổi 96. Ở các nước phương tây, DBLCL phổ biến hơn ở người già, độ tuổi trung bình thường là trên 70 tuổi, mặc dù bệnh này cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi và hiếm khi gặp ở trẻ em 90. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, tuổi trung bình tại thời điểm khởi phát là 64 tuổi nói chung, nhưng trẻ hơn ở người da đen so với da trắng 97. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình tại thời điểm khởi phát là 54,7 ± 14,1. So sánh với các tác giả khác như Đỗ Anh Tú là 47,4 ± 13,7 và M.Yamamoto là 61 (27-79) 98,99. Như vậy kết quả của chúng tôi tuổi trung bình cao hơn so với tác giả Đỗ Anh Tú nhưng thấp hơn tác giả Yamamoto. Những yếu tố nguy cơ có liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát ULKH cũng chính là những yếu tố liên quan làm giảm tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, trong đó tuổi là một yếu tố quan trọng. Tuổi chính là sự phản ánh khả năng dung nạp các phác đồ điều trị và mức độ đáp ứng với các phác đồ điều trị trước đó. Tuổi càng cao thì khả năng dung nạp thuốc càng kém, mức độ đáp ứng điều trị càng giảm và tương ứng là khả năng tái phát sẽ tăng lên. Trong nghiên cứu, các tác giả thường phân độ tuổi ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi. Tuổi là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với ULKH nói chung cũng như DBLCL nói riêng. Trong nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng ULKH độ ác tính cao, nhóm bệnh nhân > 60 tuổi có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn thấp hơn (62% so với 68%), tỷ lệ không tái phát sau 5 năm thấp hơn(49% so với 67%), tỷ 86 lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm thấp hơn (41% so với 60%) so với nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi, với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê 88. Đối với ULKH tuổi trung bình tại thời điểm tái phát theo một số tác giả như Guglielmi là 55 (16-85) và Shioyama 100 là 58 (29-84) 101. Ở Việt Nam, độ tuổi trung bình tại thời điểm tái phát lần lượt là 50 (15-74) và 50,5 ± 13,1 theo tác giả Trần Thị Kim Phượng và tác giả Nguyễn Văn Đăng 102 103. Trong nghiên cứu của McMillan cho thấy tuổi là một yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân DBLCL tái phát, nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi có tiên lượng xấu hơn nhóm bệnh nhân < 65 tuổi 104. Tác giả C.Peng 87 nghiên cứu 1929 bệnh nhân ULKH vùng đầu cổ được điều trị cho thấy tuổi trung bình là 64,5 (2-90). Nhóm ≤ 60 tuổi chiếm 34,3%, nhóm > 60 tuổi chiếm 55,7%. Như vậy nghiên cứu của tác giả tương đồng với chúng tôi khi độ tuổi hay gặp nhất chủ yếu là trên 60 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là 61-70 tuổi chiếm 32,7%. Trong đa số các nghiên cứu, tỷ lệ mắc ULKH luôn cao hơn ở nam giới. Trong mọi lứa tuổi, tỷ lệ nam giới đều cao gấp 2 lần nữ giới. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ giới lại cao hơn nam giới (52% và 48%). So sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới, các tác gải cho thấy nam giới chiếm ưu thế tỷ lệ mắc nam giới khoảng 55% 105. Theo nghiên cứu của tác giả C.Peng tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1 87. Theo nghiên cứu của Yamamoto 99 và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đỗ Anh Tú 98, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các tác giả khác, khi tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn. Điều này có thể cho thấy sự thay đổi trong tỷ lệ mắc về giới ngày càng có nhiều bệnh nhân nữ hơn, tuy nhiên sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê. 4.1.2. Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh được tính từ khi có biểu hiện triệu chóng đầu tiên cho đến khi người bệnh đến khám chẩn đoán và được can thiệp điều trị. Thông 87 thường khoảng thời gian này phụ thuộc vào sự tiến triển nhanh hay chậm của bệnh. Có những trường hợp các dấu hiệu của bệnh biểu hiện từ khá lâu nhưng do bệnh tiến triển từ từ, không kèm các triệu chứng khác rầm rộ thì người bệnh chỉ đến khám và điều trị khi các triệu chứng đã rõ rệt hoặc khi giai đoạn bệnh đã lan tràn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian khởi bệnh trung bình là 2,2 tháng, ngắn nhất là 0,5 tháng, dài nhất là 12 tháng. Phần lớn bệnh nhân đến viện trong khoảng 1-3 tháng (86,7%). Như vậy đa số các bệnh nhân đến viện sớm, và thời gian phát hiện bệnh cũng sớm. So sánh với nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tú 98 cho thấy khoảng thời gian khởi bệnh trung bình là 3,7 tháng, ngắn nhất là 0,5 tháng và dài nhất là 15 tháng. Phần lớn bệnh nhân đến viện trong khoảng 0,5 - 4 tháng (80,0%). Giai đoạn bệnh liên quan có ý nghĩa thống kê với thời gian đến viện của người bệnh với tính từ khi có triệu chứng lâm sàng với p < 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến viện sớm hơn, như vậy vị trí có liên quan đến thời gian phát hiện bệnh vì bệnh khởi phát tại vùng đầu cổ gây ảnh hưởng chức năng: nuốt, thở, nói. Hơn nữa, cùng với sự phát triển của y tế nước nhà trong những năm qua cũng như nhận thức của người dân về khám chữa bệnh đã tăng lên nhiều, do vậy bệnh nhân đến viện sớm và được chẩn đoán nhanh hơn so với các nghiên cứu trước đây. Một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân phát hiện bệnh muộn (1%) đều là các bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn, ở vùng sâu vùng xa. Thời gian phát hiện khối u đến khi chẩn đoán của tác giả Lombard 59 nghiên cứu trên các ULKH vùng mũi xoang trung bình là 4 tháng (15 ngày đến 27 tháng). Như vậy thời gian phát hiện bệnh của tác giả trung bình dài hơn chúng tôi. 4.1.3. Vị trí tổn thương Vùng đầu cổ: Sự liên quan tại hạch và ngoài hạch ở đầu cổ, bao gồm cả 88 vòng Waldeyer (amidan, đáy lưỡi, vòm mũi họng) thường quan sát thấy ở bệnh nhân ULKH nhiều hơn so với bệnh nhân Hodgkin. Trong khi các tổn thương này thường chỉ được phát hiện thông qua nội soi tai mũi họng, có mối liên quan hữu cơ tới sự hiện diện có liên quan tới vòng Waldeyer là sự to lên của những hạch vùng cổ đăc biệt là hạch trước tai 106. Vũ Quang Toản (2006) nghiên cứu trên 95 bệnh nhân u lympho không Hodgkin biểu hiện vùng đầu mặt cổ, tổn thương ngoài hạch gặp chủ yếu ở vòng Waldayer. Các vị trí khác gặp với tỷ lệ ít hơn như tại vòm, hốc mũi...107 Vị trí hốc mũi theo hầu hết các nghiên cứu đều có tiên lượng rất xấu và thường có tỷ lệ kháng với điều trị cao. Tuy nhiên, mô bệnh học vị trí này đối với quần thể bệnh nhân tại châu Á thường gặp chủ yếu loại tế bào T / NK mà rất ít gặp loại tế bào B lớn lan tỏa. Ngược lại, quần thể bệnh nhân tại Châu Âu chủ yểu gặp loại tế bào B lớn lan tỏa. Vị trí tổn thương tại vòm thường gặp thể lan tỏa tế bào B lớn nhưng do tổn thương gần thần kinh trung ương, khả năng thâm nhiễm thần kinh cũng như tổn thương lan vào sọ não cao nên tiên lượng cũng thường khá xấu. Các nghiên cứu cho thấy đối với tổn thương biểu hiện ngoài hạch vùng đầu cổ thì ngoài điều trị hóa chất, vai trò của xạ trị là rất quan trọng. Sau khi kết thúc điều trị hóa chất, để đảm bảo tiêu diệt hết tổn thương còn lại ngoài hạch và ngăn ngừa khả năng tái phát tại chỗ thì tất cả các bệnh nhân cần được xạ trị vị trí tổn thương nguyên phát ngoài hạch với liều xạ trung bình 36 Gy. Đặc biệt với những tổn thương gần vị trí thần kinh trung ương như tổn thương vòm, nền sọ, xoang hoặc phần mềm xâm lấn rộng có khả năng tổn thương vào trong sọ. Do khả năng thâm nhiễm thần kinh trung ương cao, nhất là loại mô bệnh học độ ác tính cao cần phối hợp điều trị hóa chất nội tủy để dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí khối u hay gặp nhất là ở amidan - chiếm 42,9%, thứ hai là ở hạch cổ 34,7%, tiếp theo là đáy lưỡi 8,2%, hốc mũi 6,1%, vòm 5,1% và hốc mắt 3,1%. So sánh với nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh 89 Tú 98, tổn thương ngoài hạch tại vùng đầu cổ chiếm hàng thứ hai sau tổn thương ngoài hạch đường tiêu hóa. Các bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch vùng đầu cổ ở nhiều vị trí khác nhau gồm 21 bệnh nhân chiếm 16,7 % trong đó tổn thương hay gặp nhất là ở amidal chiếm 11,1%, vòm 2,4%. Các vị trí khác ít gặp như: lưỡi, hốc mắt, tuyến mang tai. Như vậy tổn thương hay gặp nhất ngoài hạch hay gặp nhất là ở vùng đầu cổ là Amidan đều được các tác giả thống nhất. So sánh với các nghiên cứu trên thế giới, tác giả Doh Young Lee 88 nghiên cứu trên 110 bệnh nhân, 46 bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch (nhóm ngoài hạch) và 64 bệnh nhân tổn thương tại hạch vùng đầu cổ (nhóm hạch cổ). Nhóm tổn thương ngoài hạch phổ biến nhất là amidan chiếm 29,1% (32 bệnh nhân), tiếp theo sau đó là vòm, tuyến giáp, đáy lưỡi. Vòng Waldayer tổn thương tổng cộng là 42 bệnh nhân (chiếm 38,2% trong số tổn thương ULAKH vùng đầu cổ nói chung và 91,3% trong nhóm tổn thương ngoài hạch nói riêng). Như vậy nghiên cứu của tác giả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi tổn thương tại vòng Waldayer là gặp nhiều nhất. Đối với tổn ULKH ở hốc mũi, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 6,1% trường hợp. Đây là một vị trị u rất hay gặp. Đa số các bệnh nhân Theo tác giả Lombard 59 nghiên cứu ULKH mũi xoang là tế bào B lớn lan tỏa (77%). Tỷ lệ ULKH hốc mũi và mũi xoang chiếm tỷ lệ 0,2-2% các ULKH vùng đầu cổ 108. Như vậy, tỷ lệ ULKH mũi xoang của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu tại Mỹ và Ý, có điều này do cỡ mẫu chúng tôi chưa đủ lớn. 4.1.4. Triệu chứng cơ năng và kích thước tổn thương Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến viện với triệu chứng không đặc hiệu, tùy thuộc vị trí tổn thương; vòng Waldeyer, khoang miệng biểu hiện triệu chứng giống viêm nhiễm tại chỗ, chèn ép gây đau họng, nuốt vướng. Đối với khối u nguyên phát ở amidan, triệu chứng hay gặp nhất là nuốt vướng (90,5%). Tương tự, đối với khối u ở đáy lưỡi, triệu chứng nuốt vướng là 100% (8/8 trường hợp). Tại vòm có biểu hiện triệu chứng giống ung thư vòm gồm chảy 90 máu mũi (33%) và ngạt mũi (60%). Tại hốc mũi triệu chứng ngạt mũi là 100% (6/6 trường hợp). Các trường hợp ULKH tại hạch cổ biểu hiện 100% (34/34 trường hợp) cơ năng là hạch cổ to, hạch cứng chắc, ấn ko đau, ít di động. Kích thước tổn thương phản ánh mức độ phát triển và lan tràn của bệnh. Kích thước tổn thương càng lớn, mức độ đáp ứng điều trị càng giảm, khả năng tái phát cao, bệnh nhân càng có tiên lượng xấu. Trong hầu hết các nghiên cứu, các tác giả thường chia kích thước tổn thương theo hai nhóm 10 cm. Sự khác biệt giữa hai nhóm này đã được thấy rõ qua tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, tỷ lệ sống thêm trong các nghiên cứu. Đối với ULKH ở amidan, theo tác giả Siddhatha 108, các khối u Amidan > 7cm có tiên lượng và kết quả điều trị xấu hơn so với các khối u aminda bé hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp khối u amidan > 7cm chỉ ở 25% các trường hợp. Trong các nghiên cứu chung về ULKH, tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có tổn thương ban đầu >10 cm cao hơn nhóm <10 cm. Nghiên cứu của Coiffier 35, tỷ lệ tái phát ở nhóm có kích thước tổn thương ban đầu trên và dưới 10 cm lần lượt là 35% và 27% . Triệu chứng cơ năng của u ở vòm họng, theo tác giả W.Allam 109 chủ yếu là ngạt mũi 88,6%, nghe kém 88,4%, chảy máu mũi 33,3%, điếc 19,23%, chảy mũi 15,3%. Như vậy kết quả của chúng tôi tỷ lệ ngạt mũi thấp hơn tác giả, nhưng tỷ lệ chảy máu mũi lại cao hơn. Triệu chứng cơ năng ở hốc mũi, theo tác giả Lombard 59 chủ yếu là ngạt mũi một bên, chảy mũi mủ, chảy máu mũi và mất ngửi. Các triệu chứng này đều xảy ra một bên. Có 16/22 bệnh nhân tác giả nghiên cứu có các triệu chứng ngoài mũi xoang: 27% có song thị, lồi mắt 18%, khối đẩy phồng trong họng 18%, liệt dây thần kinh sọ 9%. Chỉ có 1 bệnh nhân có hạch cổ. Nội soi thấy khối u trong hốc mũi ở 16 bệnh nhân. Phụ thuộc vào từng bệnh nhân, tất cả các xoang đều có khả năng xuất hiện khối u. Trong nghiên cứu của tác giả, xoang hàm gặp nhiều 91 nhất chiếm 50%, tiếp theo là xoang sàng 23%, hốc mũi 18%, và xoang bướm 9%. Không gặp trường hợp nào u xuất hiện ở xoang trán. Tỷ lệ khối u ở mũi xoang trái là 45%, bên phải là 55%. Đối với các ULKH trong khoang miệng, hay gặp nhất là tổn thương ở lợi và huyệt răng chiếm 37,7%, khẩu cái chiếm 25,5%. 4.1.5. Giai đoạn bệnh Đánh giá giai đoạn là bước rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh ung thư nói chung vả ULKH nói riêng. Việc đánh giá chính xác giai đoạn, mức độ tổn thương, vị trí tổn thương có vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ULKH đầu cổ gặp chủ yếu là giai đoạn bệnh khu trú I và II, chiếm 93,8%. Vị trí Amidan hay gặp nhất là giai đoạn II, Hạch cổ hay gặp giai đoạn II, Vòm hay gặp giai đoạn I, hốc mũi hay gặp giai đoạn II. Giai đoạn muộn chiếm 6,2% bao gồm giai đoạn III là 4,2% và giai đoạn IV là 2% chủ yếu là hạch cổ. Tác giả Đỗ Anh Tú 98 nghiên cứu trên các bệnh nhân ULKH thể DBLCL, giai đoạn II gặp nhiều nhất, chiếm 54% trường hợp, giai đoạn I là 24%. Tính chung, giai đoạn bệnh khu trú (I, II) là chủ yếu với 78%. Giai đoạn III và IV chỉ có 15% và 7%. Như vậy, gia đoạn bệnh lan tràn (III và IV) ít gặp hơn với tỷ lệ 22%. Như vậy so sánh với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giai đoạn II của tác giả gần tương đương (57,1% và 54%), nhưng giai đoạn III và IV của tác giả cao hơn chúng tôi, giai đoạn lan tràn chúng tôi thấp hơn (6% so với 22% của tác giả). Điều này có lẽ là do tác giả nhóm bệnh nhân ULAKH đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất là có nhiều bệnh nhân giai đoạn muộn. Nguyễn Bá Đức nghiên cứu trên 755 trường hợp bệnh nhân ULKH được điều trị tại Bệnh viện K trong khoảng 1982-1993 cũng gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân thuộc giai đoạn II với tỷ lệ 52%. Các giai đoạn I, III và IV gặp lần lượt là 17%; 25,8% và 5,2%. Nhóm giai đoạn bệnh khu trú cũng chiếm phần lớn với 69%, nhóm giai đoạn bệnh lan hàn có ít hơn với tỷ lệ 31%. Như vậy, tỷ lệ gặp các giai đoạn bệnh khu trú thấp 92 hơn nghiên cứu của chúng tôi và tỷ lệ nhóm bệnh nhân giai đoạn lan tràn cao hơn 19. Trong nghiên cứu của Đỗ Huyền Nga, giai đoạn I là 14,8%, giai đoạn II gặp 46,3%, giai đoạn III là 25,9% và giai đoạn IV là 13%. Như vậy phần lớn các bệnh nhân ở giai đoạn khu trú (I, II) chiếm 61,1% và chỉ có 38,9% các bệnh nhân giai đoạn lan tràn (III, IV) 110. Kết quả này cũng gần tương đồng nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức 19. 4.1.6. Triệu chứng toàn thân Hội chứng B: Bao gồm sốt trên 38°c, ra mồ hôi về đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng. Trong đó, chủ yếu đánh giá dựa trên các biểu hiện sốt và ra mồ hôi về đêm do không đánh giá chính xác được bệnh nhân có thực sự sút cân hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi Hội chứng B gặp ở 15,3% các trường hợp, trong đó 100% các bệnh nhân giai đoạn IV có hội chứng B, 25% các bệnh nhân giai đoạn III có hội chứng B. Đối với giai đoạn I và II lần lượt có 5,3% và 17,2% có hội chứng B. So sánh với nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tú 98 9,4% trường hợp biểu hiện hội chứng B. Trong đó giai đoạn I không có trường hợp nào có hội chứng B, giai đoạn II và III chiếm 41,7%, giai đoạn IV là 16,6%. Không thấy sự liên quan giữa hội chứng B với giai đoạn bệnh và thời gian khởi bệnh. Đây là yếu tố tiên lượng xấu đối với kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân. Các tài liệu đều khẳng định tiên lượng bệnh xấu khi có hội chứng B. Như vậy kết quả của tác giả có sự khác biệt với chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giai đoạn bệnh lan tràn có tỷ lệ hội chứng B cao hơn. Theo nghiên cứu của Đỗ Huyền Nga, trong số 54 bệnh nhân có 20 bệnh nhân (37,4%) có biểu hiện hội chứng B, với triệu chứng thường g