Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên

trị trung bình, tỉ lệ %. - So sánh hai tỉ lệ trước và sau (so sánh ghép cặp) bằng thuật toán Mc Nemar. - So sánh hai hoặc nhiều giá trị trung bình. - Wilcoxon test cho so sánh ghép cặp với hai biến định lượng không tuân theo luật phân phối chuẩn. - Mann-Whitney test so sánh hai biến định lượng ở hai nhóm độc lập. - Kiểm định hàm phân phối chuẩn (Test of Normality): + Nếu cỡ mẫu ≥ 50: dùng thuật toán Kolmogorov-Smirnov test. + Nếu cỡ mẫu < 50: dùng thuật toán Shapiro-Wilk test. - Xác định giá trị của p khi so sánh 2 giá trị trung bình hoặc 2 tỉ lệ %. + p 95% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 64 + p < 0,01 - độ tin cậy có ý nghĩa < 99%. - Xác định mối tương quan giữa các chỉ số, tính hệ số tương quan. Các phương trình và đồ thị mối tương quan được vẽ tự động trên máy tính. - Đánh giá mức độ tương quan: r (+) : tương quan thuận. r (-) : tương quan nghịch. r< 0,3 : mức độ tương quan ít. 0,3 <r< 0,5 : mức độ tương quan vừa. 0,5 ≤ r ≤ 0,7 : mức độ tương quan chặt. r> 0,7 : mối tương quan chặt chẽ. - Biểu thị số liệu thông qua các bảng tỉ lệ %, số lượng. - Biểu thị thông qua các biểu đồ, biểu đồ trung bình và sai số chuẩn, đồ thị tuyến tính. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu - Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét nghiệm và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tất cả xét nghiệm phục vụ nghiên cứu là các xét nghiệm thường quy hoặc có chỉ định thực hiện để chẩn đoán, đánh giá bệnh và hiệu quả điều trị. - Các biện pháp điều trị, theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu phù hợp với các khuyến cáo, đồng thuận đã được chấp nhận sử dụng trong lâm sàng. - Nguy cơ có khả năng gặp phải trong nghiên cứu là phản ứng quá mẫn của người bệnh với tia xạ hoặc với thuốc thuận từ. Để đảm bảo tính an toàn, người bệnh có cơ địa dị ứng thuốc cản quang không đưa vào nghiên cứu. - Các đối tượng đều có quyền từ chối tham gia hoặc rút lui khỏi nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào nếu thấy cần thiết. - Các thông tin của người bệnh đều được giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ cho người bệnh, cho nghiên cứu chứ không nhằm mục đích nào khác. 65 Công việc chăm sóc và bảo vệ đối tượng nghiên cứu: Các quy trình trong đề cương nghiên cứu này, liên quan đến việc thực hiện, đánh giá và ghi nhận hồ sơ được thiết kế để đảm bảo rằng các nghiên cứu viên và những người liên quan đến nghiên cứu này tuân thủ hướng dẫn GCP và các nguyên tắc hướng dẫn nêu chi tiết trong tuyên bố Helsinki. Nghiên cứu này cũng phù hợp với pháp luật và quy định hiện hành của Việt Nam. Phương thức bảo vệ bí mật cho những người tham gia nghiên cứu, bảo vệ bí mật của số liệu nghiên cứu: Tất các các hồ sơ nhận diện người bệnh sẽ được giữ gìn bảo mật và trong giới hạn cho phép của pháp luật và quy định hiện hành. Tất cả thông tin này sẽ không được công khai rộng rãi. Tên người bệnh sẽ được mã hóa. Chỉ có mã số người bệnh mới được ghi trong CRF, nếu tên người bệnh xuất hiện trong các tài liệu nào sẽ được xóa sạch trước khi lưu giữ và bảo mật theo quy định bảo vệ thông tin của Việt Nam. Nếu kết quả nghiên cứu được công bố thì sự nhận diện người bệnh vẫn sẽ được bảo mật. 66 2.7. Sơ đồ nghiên cứu 81 ngƣời bệnh adenoma tuyến yên (u tái phát hoặc tồn lưu sau phẫu thuật) Lâm sàng - Tuổi, giới, sinh hiệu, thể trạng - Triệu chứng khởi phát bệnh - Khám chuyên khoa Nội tiết - Khám chuyên khoa Mắt Ghi nhận và phân tích số liệu Cận lâm sàng - Đường huyết, HbA1C - GH, IGF-1, Prolactin, ACTH, TSH, FT3, FT4, LSH, LH, testosterone (nam), estradiol, progesteron (nữ), cortisol - Chụp MRI Theo dõi sau điều trị 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 và 60 tháng (Lâm sàng và cận lâm sàng tương tự đánh giá trước điều trị) Kết luận và kiến nghị Tiến hành xạ phẫu Đánh giá trước điều trị 67 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 03 năm 2017, chúng tôi nghiên cứu 81 người bệnh với chẩn đoán xác định là adenoma tuyến yên đã phẫu thuật, được khám, điều trị và theo dõi tại Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó:  Adenoma tuyến yên tồn dư sau phẫu thuật là 54 người bệnh, với tuổi trung bình là 43,6 ± 12,7 tuổi, thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi xạ trị là 7,3 ± 2,4 tháng.  Adenoma tuyến yên tái phát sau phẫu thuật là 27 người bệnh, với tuổi trung bình là 42,7 ± 10,4 tuổi, thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi xạ trị là 15,3 ± 5,3 tháng. Vì đặc tính của adenoma tuyến yên có và không có tăng NTT là khác nhau, trong phần kết quả chúng tôi chia thành 2 nhóm u có tăng NTT và u không tăng NTT để phân tích nhằm làm nổi bật các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xạ phẫu Dao Gamma đối với từng nhóm u. 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi Nhóm u Nhóm tuổi Nhóm u tăng NTT Nhóm u không tăng NTT Tổng n % n % n % < 40 11 47,8 19 32,8 30 37,0 40 – 49 7 30,4 18 31,0 25 30,9 ≥ 50 5 21,8 21 36,2 26 32,1 Tổng 23 100 58 100 81 100 Tuổi trung bình (min-max) 39,48 ± 12,12 (18-65) 44,88 ± 11,67 (23-73) 43,35 ± 11,98 (18-73) 68 Tuổi trung bình 43,35 ± 11,98 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 73 tuổi. Tuổi trung bình ở nhóm u không tăng NTT cao hơn sao với nhóm tăng NTT. Ở nhóm u tăng NTT lứa tuổi thường gặp nhất là <40 tuổi, ngược lại ở nhóm không tăng NTT là ≥50 tuổi. Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo giới Nhóm u Giới Nhóm u tăng NTT Nhóm u không tăng NTT Tổng n % n % n % Nam 11 47,8 27 46,6 38 46,9 Nữ 12 52,2 31 53,4 43 53,1 Tổng 23 100 58 100 81 100 Nữ nhiều hơn nam ở cả hai nhóm u, chiếm 53,1% tổng số người bệnh nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (phép kiểm Chi-square). Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện Thời gian khởi phát bệnh (tháng) Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Nhóm nghiên cứu (n = 81) Trung bình 34,17 ± 8,49 32,03 ± 10,82 32,64 ± 10,21 Trung vị (min – max) 36 (22-50) 31 (8-72) 33 (8-72) Kết quả cho thấy thời gian tính từ khi có triệu chứng của bệnh đến khi nhập viện kéo dài trung bình là 32,64 tháng, ở nhóm u tăng NTT dài hơn 34,17 tháng, nhóm không tăng NTT 32,03 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (phép kiểm t-student). 69 Biểu đồ 3.1. Số lần phẫu thuật trước xạ phẫu Dao Gamma Kết quả biểu đồ cho thấy đa số đối tượng nghiên cứu đều trải qua 2 lần phẫu thuật trước đây với tỉ lệ 46,9% tổng người bệnh nghiên cứu. Bảng 3.4. Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc xạ phẫu Dao Gamma Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi xạ phẫu Dao Gamma (tuần) Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Nhóm nghiên cứu (n = 81) Giá trị p Trung bình 9,39 ± 4,06 10,26 ± 5,66 10,01 ± 5,25 0,506 Trung vị (min – max) 9 (5-18) 8 (3-36) 8 (3-36) Kết quả cho thấy thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xạ phẫu Dao Gamma trung bình là 10,01 tuần. Sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 0 5 10 15 20 25 30 1 lần 2 lần 3 lần Số lần phẫu thuật Nhóm tăng NTT Nhóm không tăng NTT 70 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nhóm nghiên cứu (n = 81) Số lƣợng (N) Tỉ lệ % Triệu chứng chèn ép Giảm trí nhớ 13 16 Nhức đầu 68 84 Rối loạn thị giác 44 54,3 Liệt dây III 4 4,9 Liệt dây IV 4 4,9 Khuyết thị trường 42 51,9 Triệu chứng nội tiết Tiết sữa 6 13,9 Rối loạn kinh nguyệt 8 18,6 Thiểu năng tình dục 11 13,6 To đầu chi 14 17,3 Triệu chứng do khối u chèn ép gặp nhiều nhất là nhức đầu chiếm 84%. Triệu chứng do rối loạn nội tiết gây ra gặp nhiều là rối loạn kinh nguyệt chiếm 18,6%. 71 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo nhóm bệnh Triệu chứng Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Giá trị p Số lƣợng Tỉ lệ % Số lƣợng Tỉ lệ % Giảm trí nhớ 1 4,3 12 20,7 0,071 Nhức đầu 18 78,3 50 86,2 0,380 Rối loạn thị giác 7 30,4 37 63,8 0,007 Liệt dây III 0 0 4 6,9 0,196 Liệt dây IV 2 8,7 2 3,4 0,326 Khuyết thị trường 9 39,1 33 56,9 0,149 Triệu chứngrối loạn thị giác ở nhóm u không tăng NTT nhiều hơn so với nhóm u tăng NTT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỉ lệ người bệnh nhứcđầu chiếm cao nhất78,3% ở nhóm tăng NTT và 86,2% ở nhóm không tăng NTT. Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn nội tiết theo nhóm bệnh Triệu chứng Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Giá trị p Số lƣợng (n) Tỉ lệ % Số lƣợng (n) Tỉ lệ % Tiết sữa 5 41,7 1 3,2 0,002 Rối loạn kinh nguyệt 2 16,7 6 19,4 0,823 Thiểu năng tình dục 3 13 8 13,8 0,929 To đầu chi 14 60,9 0 0,001 Người bệnh nhóm u tăng NTT có triệu chứng to đầu chi chiếm đa số với tỉ lệ 60,9%, tiết sữa 21,7%, suy tuyến yên 26,1%.Ngược lại ở nhóm u không tăng NTT không người bệnh nào có triệu chứng to đầu chi. 72 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ngƣời bệnh adenoma tuyến yên Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật Bảng 3.8. Mức độ xâm lấn xoang hang theo phân độ KNOSP Phân độ KNOSP Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Nhóm nghiên cứu (n = 81) Giá trị p Độ 0 1 (4,3) 2 (3,4) 3 (3,7) 0,357 Độ 1 1 (4,3) 0 1 (1,2) Độ 2 8 (34,8) 17 (29,3) 25 (30,9) Độ 3 12 (52,2) 30 (51,7) 42 (51,9) Độ 4 1 (4,3) 9 (15,5) 10 (12,3) Kết quả cho thấy đa số người bệnh nghiên cứu ở độ 3 KNOSP với tỉ lệ 51,9%, ít nhất là độ 1 với 1,2%. Sự khác biệt giữa hai nhóm u không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. 80,2% (65 BN) 19,8% 16 ngƣời bệnh) U tế bào kỵ màu U tế bào ưa axít 73 Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u theo nhóm bệnh Đặc điểm Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Tổng (n = 81) Giá trị p Thể tích u trƣớc xạ (mm 3 ) [Tứ phân vị] 2907-4347-5750 3303-5416-7425 3170-4840-6869 0,175 Thể tích u trƣớc xạ hiệu chỉnh 0,460 ≥ 4500 mm3 11 (47,8) 33 (56,9) 44 (54,3) < 4500 mm 3 12 (52,2) 25 (43,1) 37 (45,7) Kích thƣớc u trƣớc xạ (mm) (min-max) 22,83 ± 4,69 (16-34) 25,16 ± 4,66 (15-35) 24,49 ± 4,76 (15-35) 0,047 Kích thước u trước xạ hiệu chỉnh và thể tích u trước xạ ở hai nhóm tương đương nhau.Kích thước u trước xạ ở nhóm u tăng NTT nhỏ hơn nhóm không tăng NTT, sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê với p<0,05. 74 Bảng 3.10. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI Thông số Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Tổng Giá trị p Xâm lấn giao thoa thị 18 (78,3) 31 (53,4) 49 (60,5) 0,039 Khoảng cách đến giao thoa thị 0,466 < 3mm 6 (26,1) 20 (34,5) 26 (32,1) ≥ 3mm 17 (73,9) 38 (65,5) 55 (67,9) Tính chất u 0,217 Dạng hỗn hợp 13 (56,5) 24 (41,4) 37 (45,7) Dạng nang 0 0 0 Dạng đặc 10 (43,5) 34 (58,6) 44 (54,3) Phù não quanh u 0 0 0 Đặc điểm khối u trên MRI có xâm lấn giao thoa thị chiếm 60,5%. Ở cả hai nhóm u, khoảng cách từ u tới giao thoa thị ≥ 3 mm đều nhiều hơn < 3 mm, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa về thống kê. U đặc chiếm tỉ lệ cao nhất, không ghi nhận trường hợp u dạng nang nào. Không ghi nhận trường hợp nào có phù não quanh u trên MRI. 75 Bảng 3.11. So sánh nồng độ hormone theo giới Hormone (Đơn vị) Nam (n = 38) Nữ (n = 43) Tổng (n = 81) Giá trị p PRL (ng/ml) X ± SD 48,12 ± 105,17 37,23 ± 76,96 42,34 ± 90,86 0,594 Trung vị 10,4 11,0 10,8 Min-max 4,98-377,6 4,70-377,6 4,70-377,6 LH (mIU/ml) X ± SD 3,61 ± 1,21 15,62 ± 9,62 9,98 ± 9,25 <0,001 Trung vị 3,80 17,2 4,84 Min-max 1,04-5,42 0,90-32,12 0,90-32,12 FSH (mIU/ml) X ± SD 4,80 ± 2,53 15,89 ± 10,04 10,69 ± 9,32 <0,001 Trung vị 5,31 15,8 6,8 Min-max 1,15-9,81 3,18-35,26 1,15-35,26 ACTH (pg/ml) X ± SD 20,23 ± 13,22 25,89 ± 16,53 23,24 ± 15,24 0,096 Trung vị 17,4 22,4 18,2 Min-max 4,3-45,0 4,8-58,7 4,3-58,7 TSH (µIU/l) X ± SD 2,11 ± 1,36 2,14 ± 1,26 2,12 ± 1,30 0,920 Trung vị 2,02 2,13 2,10 Min-max 0,37-6,20 0,32-4,51 0,32-6,20 GH (ng/ml) X ± SD 6,47 ± 13,02 7,15 ± 16,24 6,84 ± 14,73 0,837 Trung vị 0,72 0,83 0,78 Min-max 0,01-46,0 0,12-80,0 0,01-80,0 Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ hormone FSH, LH nhóm nữ cao hơn nhóm nam, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Giá trị trung vị các hormone PRL, TSH, ACTH, GH ở hai giới tương đương nhau. 76 Bảng 3.12. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết PRL theo giới (n=10) Hormone (Đơn vị) Nam (n = 5) Nữ (n = 5) Tổng (n = 10) Giá trị p PRL (ng/ml) Trung vị (min- max) 377,60 (177,6- 377,6) 198,33 (159,8- 377,6) 218,01 (159,8- 377,6) 0,320 LH (mIU/ml) Trung vị (min- max) 4,70 (1,98-5,02) 20,98 (3,68-23,13) 4,96 (1,98-23,13) 0,006 FSH (mIU/l) Trung vị (min- max) 7,23 (2,03-9,81) 13,25 (3,96-24,16) 8,64 (2,03-24,16) 0,068 ACTH (pg/ml) Trung vị (min- max) 30,88 (6,5-37,5) 21,70 (4,8-45,0) 26,29 (4,8-45,0) 0,963 TSH (µIU/l) Trung vị (min- max) 2,79 (0,42-3,78) 3,10 (2,39-3,36) 2,98 (0,42-3,78) 0,417 GH (ng/ml) Trung vị (min- max) 0,35 (0,14-38,0) 0,98 (0,59-25,8) 0,69 (0,14-38,0) 0,830 Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ hormone tương ứng ở nhóm u tiết PRL theo giới. Trung vị nồng độ hormone LH ở nam thấp hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Trung vị nồng độ hormone PRL, FSH, ACTH, TSH, GH tương đương nhau. 77 Bảng 3.13. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết GH theo giới (n=15) Hormone (Đơn vị) Nam (n = 7) Nữ (n = 8) Tổng (n = 15) Giá trị p PRL (ng/ml) Trung vị (min- max) 8,90 (4,98-377,6) 10,91 (7,1-197,31) 10,82 (4,98-377,6) 0,640 LH (mIU/ml) Trung vị (min- max) 4,20 (2,13-5,42) 19,09 (4,81-26,8) 5,42 (2,13-26,8) 0,001 FSH (mIU/l) Trung vị (min- max) 3,80 (1,28-8,97) 17,45 (3,72-24,16) 7,80 (1,28-24,16) 0,002 ACTH (pg/ml) Trung vị (min- max) 10,80 (6,98-45,0) 19,92 (4,89-58,6) 16,42 (4,89-58,6) 0,267 TSH (µIU/l) Trung vị (min- max) 3,50 (0,37-6,20) 1,41 (0,56-3,25) 2,79 (0,37-6,20) 0,125 GH (ng/ml) Trung vị (min- max) 29,2 (24,2-46,0) 27,35 (18,2-80,0) 28,9 (18,2-80,0) 0,725 Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ hormone tương ứng ở nhóm tiết GH theo giới. Trung vị nồng độ LH, FSH ở nam thấp hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trung vị nồng độ PRL, ACTH, TSH, GH ở hai giới tương đương nhau. 78 Bảng 3.14. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u không tăng NTT theo giới (n=58) Các hormone (Đơn vị) Nam (n = 27) Nữ (n = 31) Tổng (n = 58) Giá trị p PRL (ng/ml) Trung vị (min-max) 10,0 (5,24-17,75) 10,20 (4,70-21,07) 10,10 (4,70-21,07) 0,438 LH (mIU/ml) Trung vị (min-max) 3,70 (1,04-5,36) 15,87 (0,90-32,12) 4,73 (0,90-32,12) <0,001 FSH (mIU/l) Trung vị (min-max) 5,32 (1,15-8,22) 12,63 (3,18-35,26) 6,46 (1,15-35,26) <0,001 ACTH (pg/ml) Trung vị (min-max) 17,50 (4,30-45,0) 23,80 (5,21-58,7) 18,35 (4,30-58,7) 0,272 TSH (µIU/l) Trung vị (min-max) 1,88 (0,42-4,03) 2,11 (0,32-4,51) 2,04 (0,32-4,51) 0,310 GH (ng/ml) Trung vị (min-max) 0,67 (0,01-1,21) 0,65 (0,12-1,0) 0,66 (0,01-1,21) 0,951 Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh giá trị trung vị nồng độ hormone PRL, ACTH, TSH, GH ở nhóm u không tăng NTT ở nam và nữ tương đương nhau. Trung vị nồng độ LH, FSH ở nam thấp hơn nữ, phép kiểm có ý nghĩa thống kê với p <0,05. 79 Bảng 3.15. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormone Hormone Nhóm bệnh (n = 81) Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) U tiết Prolactin (n = 10) U tiết GH (n = 15) r; p r; p r; p r; p r; p PRL -0,018; 0,870 0,246; 0,258 -0,044; 0,744 -0,371; 0,291 0,232; 0,406 LH 0,007; 0,950 0,151; 0,491 -0,029; 0,831 0,040; 0,912 0,327; 0,234 FSH 0,023; 0,839 0,130; 0,556 -0,015; 0,910 0,103; 0,778 0,297; 0,283 ACTH -0,122; 0,278 0,076; 0,730 -0,209; 0,116 -0,299; 0,401 0,254; 0,360 TSH -0,105; 0,353 -0,225; 0,302 0,002; 0,986 -0,062; 0,865 -0,366; 0,180 GH -0,310; 0,005 -0,416; 0,048 -0,075; 0,576 -0,014; 0,970 -0,385; 0,157 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormone GH ở nhóm u có tăng NTT (n = 23) Kích thước u tương quan không có ý nghĩa với nồng độ các hormone ở nhóm bệnh, nhóm có tăng NTT và nhóm không tăng NTT. Ngoại trừ có mối 80 tương quan nghịch giữa kích thước khối u và nồng độ hormone GH ở nhóm bệnh với r = -0,310, p = 0,005 và nhóm u tăng NTT với r = -0,416, p = 0,048. Bảng 3.16. So sánh đặc điểm suy tuyến yên của 2 nhóm trước xạ Triệu chứng Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Giá trị p Số lƣợng (n) Tỉ lệ % Số lƣợng (n) Tỉ lệ % Suy tuyến yên 11 47,8 32 53,1 0,550 Trục thượng thận 6 26,1 13 22,4 0,725 Trục tuyến giáp 6 26,1 14 24,1 0,854 Trục hướng thân 0 0 5 8,6 0,146 Trục sinh dục 4 17,4 17 29,3 0,270 Số lƣợng trục suy 1 trục 7 30,4 17 29,3 0,810 2 trục 3 12,0 13 22,4 3 trục 1 4,3 2 3,4 Tỉ lệ suy tuyến yên trước xạ phẫu Dao Gamma là 53,08%. Suy 3 trục tuyến yên là 3,7%. Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng suy tuyến yên với 2 nhóm u. 81 3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu Trong 81 người bệnh adenoma tuyến yên lựa chọn đều có chỉ định điều trị xạ phẫu. Các người bệnh được xạ phẫu (nhóm xạ phẫu) theo dõi sau điều trị 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 và 60 tháng. 3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu Bảng 3.17. Phân bố liều xạ phẫu theo hai nhóm bệnh Liều xạ phẫu (Gy) Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Nhóm nghiên cứu (n = 81) Giá trị p Trung bình 17,74 ± 2,28 15,55 ± 2,07 16,17 ± 2,33 <0,001 Thấp nhất 13 12 12 Cao nhất 22 22 22 ≤ 14 Gy 1 (4,3) 20 (34,5) 21 (25,9) 0,005 > 14 Gy 22 (95,7) 38 (65,5) 60 (74,1) Số lượng người bệnh ở nhóm xạ phẫu với liều >14 Gy nhiều hơn nhóm xạ ≤14 Gy. Số lượng người bệnh có liều xạ > 14 Gy chiếm tỉ lệ 74,1%, trong khi ở liều xạ ≤14 Gy chỉ có 25,9%. 82 3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu * Đáp ứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT (n = 23) Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT T0: Trước xạ (n = 81) T1: Sau xạ 3 tháng (n = 81) T2: Sau xạ 6 tháng (n = 81) T3: Sau xạ 12 tháng (n = 81) T4: Sau xạ 18 tháng (n = 81) T5: Sau xạ 24 tháng (n = 81) T6: Sau xạ 30 tháng (n = 81) T7: Sau xạ 36 tháng (n = 69) T8: Sau xạ 42 tháng (n = 53) T9: Sau xạ 48 tháng (n = 34) T10: Sau xạ 54 tháng (n = 18) T11: Sau xạ 60 tháng (n = 4) Các triệu chứng lâm sàng giảm trí nhớ, nhức đầu, rối loạn thị giác, suy chức năng tuyến yên giảm dần theo thời gian so với trước điều trị. Riêng triệu chứng rối loạn thị giác và suy chức năng tuyến yên có sự tăng nhẹ từ tháng thứ 36. Tiết sữa (6 người bệnh) và rối loạn kinh nguyệt (8 người bệnh) được theo dõi sau xạ phẫu Dao Gamma và cho thấy sau quá trình theo dõi người bệnh tiết sữa và rối loạn kinh nguyệt đều trở về bình thường, có 2 người bệnh sau xạ phẫu Dao Gamma mang thai và có con bình thường. 4.3 78.3 73.9 52.2 13 0 0 0 0 0 0 0 30.4 30.4 21.7 8.7 8.7 8.7 8.7 9.5 15.4 12.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Thời điểm Giảm trí nhớ Nhức đầu Rối loạn thị giác Tỉ lệ (%) 83 To đầu chi: 14 trường hợp. Kết quả ghi nhận các trường hợp to đầu chi chưa cải thiện trong quá trình điều trị. * Đáp ứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không tăng NTT (n =58) Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không tăng NTT T0: Trước xạ (n = 81) T1: Sau xạ 3 tháng (n = 81) T2: Sau xạ 6 tháng (n = 81) T3: Sau xạ 12 tháng (n = 81) T4: Sau xạ 18 tháng (n = 81) T5: Sau xạ 24 tháng (n = 81) T6: Sau xạ 30 tháng (n = 81) T7: Sau xạ 36 tháng (n = 69) T8: Sau xạ 42 tháng (n = 53) T9: Sau xạ 48 tháng (n = 34) T10: Sau xạ 54 tháng (n = 18) T11: Sau xạ 60 tháng (n = 4) Triệu chứng nhức đầu giảm dần theo thời gian so với trước điều trị ở cả hai nhóm bệnh. Tuy nhiên sử dụng phép so sánh McNemar, triệu chứng giảm trí nhớ giảm có ý nghĩa thống kê sau 12 tháng, vô sinh giảm chậm sau 24 tháng. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Thời điểm Giảm trí nhớ Nhức đầu Rối loạn thị giác Tỉ lệ (%) 84 3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu Bảng 3.18. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu Thời điểm theo dõi n Kích thƣớc trung bình ( X ± SD) (mm) Giá trị p Trước xạ phẫu (T0) 81 24,49 ± 4,76 P0-2,3,4,5,6< 0.001 (Wilcoxon test) Sau 3 tháng (T1) 81 22,59 ± 5,18 Sau 12 tháng (T3) 81 20,27 ± 5,92 Sau 24 tháng (T5) 81 18,21 ± 6,79 Sau 36 tháng (T7) 69 15,59 ± 7,55 Sau 48 tháng (T9) 34 14,18 ± 11,10 Sau 60 tháng (T11) 4 13,25 ± 9,35 Giá trị trung bình kích thước u giảm sau 3, 12, 24, 36, 48 và 60 tháng. So sánh với trước điều trị kích thước u giảm có ý nghĩa thống kê từ sau xạ phẫu 12 tháng trở đi. Biểu đồ 3.6. Kích thước trung bình khối u theo thời gian xạ phẫu Dao Gamma T0: Trước xạ (n = 81) T1: Sau xạ 3 tháng (n = 81) T3: Sau xạ 12 tháng (n = 81) T5: Sau xạ 24 tháng (n = 81) T7: Sau xạ 36 tháng (n = 69) T9: Sau xạ 48 tháng (n = 34) T11: Sau xạ 60 tháng (n = 4) 0 5 10 15 20 25 30 T0 T1 T3 T5 T7 T9 Thời điểm Nhóm u tăng NTT Nhóm u không Nhóm nghiên cứu mm 85 Giá trị trung bình của kích thước khối u giảm sau 3, 12, 24, 36, 48 và 60 tháng. So sánh với trước điều trị kích thước u giảm có ý nghĩa thống kê từ tháng 12 trở đi. Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu Dao Gamma Sau xạ phẫu Dao Gamma có 52 trường hợp u đáp ứng điều trị với xạ phẫu Dao Gamma, chiếm tỉ lệ 64,2%. Biểu đồ 3.8. Cộng dồn tỉ lệ u đáp ứng với điều trị theo thời gian theo dõi Ghi nhận thời điểm u bắt đầu giảm kích thước đáp ứng với xạ phẫu Dao Gamma từ tháng thứ 12 sau xạ phẫu Dao Gamma. 64,2% 35,8% U đáp ứng điều trị U không đáp ứng 86 Bảng 3.19. So sánh tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu ở nhóm u có tăng NTT và không tăng NTT Đặc điểm Nhóm u tăng NTT (n = 23) Nhóm u không tăng NTT (n = 58) Nhóm nghiên cứu (n = 81) Giá trị p 3 tháng (n = 81) Đáp ứng 0 0 0 - Không 23 (100,0) 58 (100,0) 81 (100,0) 12 tháng (n = 81) Đáp ứng 12 (52,2) 10 (17,2) 22 (27,2) 0,002 Không 11 (47,8) 48 (82,8) 59 (72,8) 24 tháng (n = 81) Đáp ứng 19 (82,6) 24 (41,4) 43 (53,1) 0,001 Không 4 (17,4) 34 (58,6) 38 (46,9) 36 tháng (n = 69) Đáp ứng 20 (95,2) 26 (54,2) 46 (66,7) <0,001 Không 1 (4,8) 22 (45,8) 23 (33,3) 48 tháng (n = 34) Đáp ứng 6 (75,0) 16 (61,5) 22 (64,7) 0,486 Không 2 (25,0) 10 (38,5) 12 (35,3) 60 tháng (n = 4) Đáp ứng 1 2 3 0,505 Không 0 1 1 Ghi nhận nhóm u tăng NTT có tỉ lệ u đáp ứng giảm kích thước với xạ phẫu Dao Gamma nhiều hơn với nhóm u không tăng NTT tại các thời điểm theo dõi 12, 24, 36 tháng. 87 Biểu đồ 3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST Nghiên cứu có 2 người bệnh tăng kích thước u sau thời gian theo dõi. Như vậy tỉ lệ kiểm soát u là 79/81 = 97,5%. Hoàn toàn 13,6% Một phần 50,6% Bệnh tiến triển 2,5% Bệnh ổn định 33,3% Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST 88 3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormone sau xạ phẫu 3.3.4.1. Đáp ứng nồng độ hormone PRL, GH trước và sau xạ phẫu Biểu đồ 3.10. Nồng độ hormone PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tăng NTT (n = 23) T0: Trước xạ (n = 81) T1: Sau xạ 3 tháng (n = 81) T2: Sau xạ 6 tháng (n = 81) T3: Sau xạ 12 tháng (n = 81) T4: Sau xạ 18 tháng (n = 81) T5: Sau xạ 24 tháng (n = 81) T6: Sau xạ 30 tháng (n = 81) T7: Sau xạ 36 tháng (n = 69) T8: Sau xạ 42 tháng (n = 53) T9: Sau xạ 48 tháng (n = 34) T10: Sau xạ 54 tháng (n = 18) T11: Sau xạ 60 tháng (n = 4) Giá trị trung bình nồng độ hormone PRL và GH giảm dần sau xạ phẫu tại các thời điểm sau 3, 6, 12, 18, 24, 30, 54 và 60 tháng. 121.8 105.72 89.57 75.23 59.82 48.57 38.48 36.79 38.14 41.32 17.24 22.56 19.25 16.62 14.16 11.11 9.24 6.79 5.55 4.6 3.65 3.02 0 20 40 60 80 100 120 140 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Thời điểm PRL (ng/ml) GH (ng/ml)ng/ml 89 3.3.4.2. Đáp ứng nồng độ hormone ACTH, TSH, FSH, LH trước và sau xạ phẫu * Thay đổi về nồng độ hormone trước và sau điều trị tại các thời điểm sau 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 và 60 tháng ở nhóm chung Biểu đồ 3.11. Nồng độ hormone ACTH, LH, TSH, FSH