Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

hư suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu gặp tỷ lệ thấp hơn. 58 ` 3.1.3. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc nhập viện Bảng 3.3. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện STT Thời gian Số bệnh nhân (n = 114) Tỷ lệ (%) 1 < 3 giờ 44 38,6 2 3 - 4,5 giờ 43 37,7 3 > 4,5 - 6 giờ 27 23,7 Thời gian trung bình nhập viện: 200,69  89,64 (phút) Phần lớn BN nhập viện lúc ≤ 4,5 giờ (77,3%), chỉ có 23,7% nhập viện trong khung từ > 4,5 - 6 giờ. Thời gian trung bình nhập viện là 200,69  89,64 phút. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện Bảng 3.4. Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện STT Triệu chứng khởi phát Số bệnh nhân (n = 114) Tỉ lệ (%) 1 Rối loạn ngôn ngữ 104 91,2 2 Liệt nửa người 110 96,5 3 Méo miệng 105 92,1 4 Đau đầu 31 27,2 5 RL cảm giác nửa người 20 17,5 6 Chóng mặt 15 13,2 7 Nôn, buồn nôn 10 8,8 8 Cơn co giật 1 0,9 59 ` - Phần lớn BN có triệu chứng rối loạn ngôn ngữ (91,2%), liệt nửa người (96,5%), méo miệng (92,1%). - Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn: Đau đầu (27,2%), RL cảm giác nửa người (17,5%), chóng mặt (13,2%), nôn, buồn nôn (8,8%), cơn co giật (0,9%). Bảng 3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện Nhóm Điểm Glasgow Số bệnh nhân (n = 114) Tỷ lệ (%) 15 29 25,4 9 - 14 71 62,3 6 - 8 12 10,5 3 - 5 2 1,8 Điểm Glasgow trung bình: 11,98 ± 2,65 - Điểm Glasgow thấp nhất: 5; Điểm Glasgow cao nhất: 15 - Điểm Glasgow trung bình của BN đột quỵ là 11,98 ± 2,65. - Chỉ có 25,4% BN tỉnh (Glasgow 15 điểm), trên 70% BN có rối loạn ý thức khi nhập viện (Glasgow ≤15). - Chủ yếu gặp các BN có điểm Glasgow 9 - 14 điểm (62,3%). Có 12,3% BN có điểm Glasgow dưới 8. 60 ` Bảng 3.6. Phân loại sức cơ khi nhập viện Nhóm Sức cơ - MRC Sức cơ tay n = 114 (%) Sức cơ chân n = 114 (%) 0 66 (57,9) 61 (53,5) 1 16 (14,0) 19 (16,7) 2 8 (7,0) 10 (8,8) 3 20 (17,5) 19 (16,7) 4 2 (1,8) 3 (2,6) 5 2 (1,8) 2 (1,8) - Phần lớn BN liệt hoàn toàn tại thời điểm nhập viện với tỷ lệ lần lượt là: 57,9% với tay và 53,5% đối với chân. BN liệt nặng có MRC ≤ 3 chiếm 78,9% đối với tay và 79% với chân. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ (1,8%) không liệt tay và chân khi nhập viện. Bảng 3.7. Điểm NIHSS khi nhập viện Nhóm Điểm NIHSS Số bệnh nhân (n = 114) Tỷ lệ (%) Nhóm NIHSS ≤ 5 9 7,9 6 – 15 38 33,3 16 – 20 30 26,3 21 – 42 37 32,5 Trung bình 16,89  7,14 - Điểm NIHSS trung bình của BN trong nghiên cứu này là 16,89  7,14 điểm, cao nhất là 42 điểm. - Phần lớn BN có nhóm điểm NIHSS khi nhập viện là ≥ 6 điểm (92,1%). Các BN có điểm NIHSS từ 6 - 15 điểm, tương đương mức đột quỵ vừa chiếm 33,3%. 58,8% BN đột quỵ não nặng và rất nặng (NIHSS ≥ 16 điểm). 61 ` Bảng 3.8. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện Nhóm Huyết áp Số bệnh nhân (n = 114) Tâm thu (mmHg) Trung bình 140,61  25,58 Thấp nhất 85 Cao nhất 217 Tâm trương (mmHg) Trung bình 81,80  14,10 Thấp nhất 48 Cao nhất 140 Nhóm HA tâm thu (mmHg) < 90 1 (0,9) 90 – 139 59 (51,8) 140 – 184 49 (43,0) ≥ 185 5 (4,4) - Huyết áp tâm thu trung bình của BN là 140,61  25,58 mmHg. Huyết áp tâm trương trung bình là 81,80  14,10 mmHg. - Nhóm huyết áp tâm thu từ 90 - 184 mmHg là 94,8%, chỉ có 0,9% có tụt huyết áp tâm thu. 3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện Bảng 3.9. Các thành phần công thức máu Nhóm Thông số Nhóm chung (n = 114) Hồng cầu (T/l) 4,57 ± 0,55 Hematocrit (l/l) 0,41 ± 0,04 Tiểu cầu (G/l) 242,79 ± 76,73 Các chỉ số xét nghiệm hồng cầu, hematocrit, tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường. 62 ` Bảng 3.10. Các thành phần đông máu cơ bản STT Thông số Kết quả xét nghiệm 1 Thời gian Prothrombin (s) (n = 102) 11,98 ± 3,73 2 INR (n = 54) 1,11 ± 0,31 3 Nồng độ Fibrinogen (g/l) (n = 93) 4,00 ± 1,25 Các chỉ số xét nghiệm về thời gian prothrombin, INR, và fibrinogen ở trong giới hạn bình thường. Bảng 3.11. Các thành phần sinh hóa cơ bản STT Thông số Kết quả xét nghiệm 1 Cholesterol (mmol/L) (n = 86) 4,93 ± 1,20 2 Triglycerid (mmol/L) (n = 86) 2,05 ± 1,60 3 Glucose máu (mmol/L) (n = 110) 8,03 ± 3,02 - Các chỉ số Cholesterol, Triglycerid máu nằm trong giới hạn bình thường. - Chỉ số Glucose máu trung bình 8,03 ± 3,02 tăng nhẹ so với mức bình thường 63 ` Bảng 3.12. Đặc điểm điện tim STT Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 99) Tỷ lệ (%) 1 Rung nhĩ 40 35,1 2 Không rung nhĩ 59 51,8 - Số BN có rung nhĩ là 35,1%. - Số BN không rung nhĩ chiếm tỷ lệ 51,8%. Bảng 3.13. Kết quả siêu âm Doppler tim màu STT Đặc điểm siêu âm Số bệnh nhân (n = 83) Tỷ lệ (%) 1 Bình thường 45 54,2 2 Suy tim 6 7,2 3 Hẹp van hai lá 18 21,7 4 Hở van hai lá 14 16,9 - BN có kết quả siêu âm tim bình thường chiếm 54,2%; có 45,8% BN có các bất thường trên siêu âm tim, trong đó suy tim chiếm 7,2%. - Hẹp van hai lá 21,7% và hở van hai lá 16,9%. 64 ` 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của hệ tuần hoàn não trước Nhóm Dấu hiệu Hệ tuần hoàn não trước n = 104 (%) Giảm tỷ trọng dưới vỏ 57 (54,8) Xóa rãnh cuộn não 35 (33,7) Xóa dải băng thùy đảo 36 (34,6) Xóa mờ nhân đậu 21 (20,2) Vùng giảm tỷ trọng >1/3 9 (8,7) Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch” 12 (11,5) - Phần lớn BN đột quỵ đến sớm có hình ảnh giảm tỷ trọng dưới vỏ (54,8%). Ngoài ra còn nhiều dấu hiệu tổn thương sớm được ghi nhận như xóa rãnh cuộn não (33,7%), xóa mờ nhân đậu (20,2%). - Hình ảnh “tăng tỷ trọng động mạch” được ghi nhận nhưng chiếm tỷ lệ khá thấp (11,5%). 65 ` Hình 3.1. Hình ảnh minh họa tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não BN Lâm Văn H. 52t, mã số BA:1375, Các dấu hiệu sớm: Giảm tỷ trọng dưới vỏ, xóa rãnh cuộn não, xóa dải băng thùy đảo, dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch”. Bảng 3.15. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch Đặc điểm tổn thương Số BN (n = 114) Tỷ lệ (%) ĐM cảnh trong 40 35,1 ĐM não giữa 61 53,5 ĐM não trước 1 0,9 ĐM đốt sống 4 3,5 ĐM thân nền 6 5,3 Nhánh nhỏ ĐM não 2 1,8 - Trong các BN có tổn thương mạch máu lớn của hệ động mạch não trước, động mạch não giữa chiếm 53,5% động mạch cảnh trong 35,1%. 66 ` - Hệ động mạch não sau chiếm tỷ lệ không đáng kể gồm: Động mạch thân nền (5,3%), động mạch đốt sống (3,5%). Hình 3.2. Hình ảnh minh họa vị trí tổn thương động mạch BN Giáp Thị H. 45t, mã số BA:409, NMN do tắc ĐM não giữa phải. Bảng 3.16. Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa Điểm ASPECT Số BN (n = 61) Tỷ lệ (%) Nhóm ASPECT ≤ 5 2 3,3 6 – 7 14 23,0 ≥ 8 45 73,8 Trung bình: 8,30 ± 1,52 - Điểm ASPECT chỉ được tính cho BN có thiếu máu cấp tính vùng động mạch não giữa của hệ tuần hoàn não trước bao gồm 61BN. - Trong 6 giờ đầu chỉ có 2 BN có điểm ASPECT ≤ 5 điểm chiếm 3,3%. 67 ` - Chủ yếu là các BN có điểm ASPECT trên 6 (96,7%). - Điểm ASPECT trung bình là 8,30 ± 1,52. Hình 3.3. Hình ảnh minh họa ASPECT BN Phạm Công Q. 56 tuổi, mã số BA:28729, NMN do tắc ĐM não giữa phải, ASPECT = 6 điểm. Bảng 3.17. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước Mức độ tuần hoàn bàng hệ Số lượng (n = 102) Tỷ lệ (%) Tốt 24 23,5 Trung bình 48 47,0 Nghèo nàn 30 29,5 - Mức độ tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu hệ tuần hoàn não trước ghi nhận chủ yếu gặp mức độ trung bình (47,0%). - Có 23,5% BN có mức độ tuần hoàn bàng hệ tốt còn lại 29,5% nghèo nàn. 68 ` Bảng 3.18. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ở những bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu Nội dung Mức độ tuần hoàn bàng hệ Số lượng (n = 102) Tỷ lệ (%) Sử dụng thuốc tiêu huyết khối Tốt (n, %) 5 62,5 Trung bình (n, %) 2 25,0 Nghèo nàn (n, %) 1 12,5 Cộng 8 100 Can thiệp lấy bỏ huyết khối Tốt (n, %) 15 18,8 Trung bình (n, %) 40 50,0 Nghèo nàn (n, %) 25 31,2 Cộng 80 100 Tiêu huyết khối và can thiệp lấy bỏ huyết khối Tốt (n, %) 4 28,6 Trung bình (n, %) 6 42,8 Nghèo nàn (n, %) 4 28,6 Cộng 14 100 69 ` Có 8 BN sử dụng thuốc tiêu huyết khối có mức tuần hoàn bàng hệ tốt chiếm 62,5%, tuần hoàn nghèo nàn chỉ chiếm 12,5%. Có 80 BN tắc hệ tuần hoàn não trước được can thiệp lấy bỏ huyết khối có mức tuần hoàn bàng hệ trung bình chiếm 50%, nghèo nàn là 31,2%. Có 14 BN tắc hệ tuần hoàn não trước được can thiệp bắc cầu (tiêu huyết khối - can thiệp lấy huyết khối) có mức độ tuần hoàn bàng hệ tốt và nghèo nàn đều là 28,6%. Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân nhối máu não cấp do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước Đặc điểm Số BN (n = 104) Tỷ lệ % Lâm sàng Đau đầu 27 26,0 Buồn nôn/nôn 10 9,6 Chóng mặt 13 12,5 Quay mắt, quay đầu 11 10,6 RL cảm giác nửa người 18 17,3 Liệt nửa người 104 100 Liệt dây VII trung ương 99 95,2 Rối loạn ngôn ngữ 95 91,3 Rối loạn ý thức 79 76,0 Hình ảnh CLVT mạch máu não Tổn thương động mạch cảnh trong 40 39,6 Tổn thương động mạch não giữa 61 60,4 - 100% BN đột quỵ não vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước có biểu hiện liệt nửa người, hầu hết BN có liệt dây VII trung ương (95,2%), rối loạn ngôn ngữ (91,3%), rối loạn ý thức (76,0%). 70 ` - Khi khảo sát hình ảnh CLVT mạch máu não thấy có 60,4% nguyên nhân do tắc động mạch não giữa và 39,6% do tắc động mạch cảnh trong. Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân nhồi máu não cấp do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não sau Đặc điểm Số BN (n = 10) Tỷ lệ (%) Lâm sàng Đau đầu 4 40,0 Buồn nôn/nôn 0 0 Chóng mặt 2 20,0 Quay mắt, quay đầu 0 0 RL cảm giác nửa người 2 20,0 Liệt nửa người 6 60,0 Liệt dây VII trung ương 6 60,0 Rối loạn ngôn ngữ 9 90,0 Rối loạn ý thức 6 60,0 Hình ảnh CLVT mạch máu não Tổn thương động mạch thân nền 6 60,0 Tổn thương động mạch đốt sống 4 40,0 - 90% BN đột quỵ não vùng chi phối của hệ tuần hoàn não sau có biểu hiện rối loạn ngôn ngữ, 60% BN có liệt nửa người và 60% liệt dây VII trung ương. Không có BN đột quỵ não vùng chi phối của hệ tuần hoàn não sau nào có biểu hiện nôn, quay mắt quay đầu. - Khi khảo sát hình ảnh CLVT mạch máu não thấy có 60% nguyên nhân do tắc động mạch thân nền và 40% do tắc động mạch đốt sống. 71 ` 3.3. Mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu 3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát Bảng 3.21. Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ Hình ảnh CLVT < 3 giờ n (%) 3 - 4,5 giờ n (%) > 4,5 - 6 giờ n (%) p Không giảm tỷ trọng (n = 55) 24 (54,5) 21 (48,8) 10 (37,0) > 0,05 Giảm tỷ trọng (n = 59) 20 (45,5) 22 (51,2) 17 (63,0) > 0,05 Tổng (n = 114) 44 (100) 43 (100) 27 (100) - Điểm ASPECT ( X  SD) (n = 61) 25 (8,68  1,31) 26 (8,12  1,37) 10 (7,80  2,20) < 0,05 Hệ tuần hoàn não trước (n = 104) 39 (88,6) 41 (95,3) 24 (88,9) > 0,05 Hệ tuần hoàn não sau (n = 10) 5 (11,4) 2 (4,7) 3 (11,1) > 0,05 - Điểm ASPECT của BN đột quỵ nhồi máu não có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Không có mối liên hệ giữa tổn thương hệ mạch não trước - sau với thời gian khởi phát đột quỵ não. 72 ` Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên cắt lớp vi tính sọ não với thời gian khởi phát đột quỵ Hình ảnh CLVT sọ não < 3 giờ n = 44 (%) 3 - 4,5 giờ n = 43 (%) > 4,5 - 6 giờ n = 27 (%) p Xóa rãnh vỏ não (n = 36) 10 (22,7) 14 (32,6) 12 (44,4) > 0,05 Xóa dải băng thùy đảo (n = 36) 8 (18,2) 18 (41,9) 10 (37,0) < 0,05 Xóa mờ nhân đậu (n = 21) 4 (9,1) 8 (18,6) 9 (33,3) < 0,05 Vùng giảm tỷ trọng >1/3 (n = 9) 2 (4,5) 3 (7,0) 4 (14,8) > 0,05 Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch” (n = 12) 5 (11,4) 5 (11,6) 2 (7,4) > 0,05 - Trong các dấu hiệu sớm trên hình ảnh CLVT não, hình ảnh xóa dải băng thùy đảo và xoá mờ nhân đậu có mối liên hệ có ý nghĩa với thời gian từ khi khởi phát đột quỵ não. BN có thời gian khởi phát càng muộn thì các dấu hiệu sớm của đột quỵ trên CLVT não càng rõ hơn (p < 0,05). - Trong nghiên cứu cũng ghi nhận được 12 trường hợp có dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch”. Tuy nhiên, khi phân tích mối liên quan với thời gian khởi phát chưa thấy có mối liên hệ nào. 73 ` 3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não Bảng 3.23. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não Nhóm Dấu hiệu Chung n = 114 (%) Giảm tỷ trọng n = 59 (%) Không giảm tỷ trọng n = 55 (%) P Đau đầu 31 (27,2) 15 (25,4) 16 (29,1) > 0,05 Buồn nôn/nôn 10 (8,8) 3 (5,1) 7 (12,7) > 0,05 Chóng mặt 15 (13,2) 5 (8,5) 10 (18,2) > 0,05 Quay mắt, quay đầu 11 (9,6) 9 (15,3) 2 (3,6) < 0,05 RL cảm giác nửa người 20 (17,5) 7 (11,9) 13 (23,6) > 0,05 Liệt nửa người 110 (96,5) 58 (98,3) 52 (94,5) > 0,05 Liệt dây VII trung ương 105 (92,1) 56 (94,9) 49 (89,1) > 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 104 (91,2) 56 (94,9) 48 (87,3) > 0,05 Rối loạn ý thức 85 (74,6) 47 (79,7) 38 (69,1) > 0,05 - Ở BN có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não trên CLVT, triệu chứng quay mắt, quay đầu có xu hướng rõ ràng hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Các triệu chứng khác không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm giảm tỷ trọng và không giảm tỷ trọng. 74 ` 3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT Bảng 3.24. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECT (n = 61) Điểm ASPECT Dấu hiệu ≤ 5 n = 2 (%) 6 - 7 n = 14 (%) ≥ 8 n = 45 (%) p Đau đầu 1 (50,0) 2 (14,3) 14 (31,1) > 0,05 Buồn nôn/nôn 0 (0) 1 (7,1) 7 (15,6) > 0,05 Chóng mặt 0 (0) 1 (7,1) 7 (15,6) > 0,05 Quay mắt, quay đầu 1 (50,0) 2 (14,3) 3 (6,7) > 0,05 RL cảm giác nửa người 0 (0) 2 (14,3) 13 (28,9) > 0,05 Liệt nửa người 2 (100) 14 (100) 45 (100) < 0,01 Liệt dây VII trung ương 1 (50,0) 14 (100) 43 (95,6) < 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 2 (100) 14 (100) 40 (88,9) > 0,05 Rối loạn ý thức 2 (100) 12 (85,7) 30 (66,7) > 0,05 - Điểm ASPECT thấp triệu chứng lâm sàng càng nặng. Có mối liên hệ có ý nghĩa giữa tình trạng liệt dây VII trung ương và liệt nửa người với điểm ASPECT (p < 0,05; p < 0,01, tương ứng). 75 ` - Các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, rối loạn ngôn ngữ cũng xuất hiện ở BN có điểm ASPECT ≤ 5 (p > 0,05). Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT (n=61) Điểm ASSPECT Điểm NIHSS ≤ 5 n = 2 (%) 6 - 7 n = 14 (%) ≥ 8 n = 45 (%) p Nhóm NIHSS ≤ 5 (n = 2) 0 (0) 1 (7,1) 1 (2,2) < 0,05 6 - 15 (n = 28) 0 (0) 2 (14,3) 26 (57,8) 16 - 20 (n = 14) 0 (0) 6 (42,9) 8 (17,8) 21 - 42 (n = 17) 2 (100) 5 (35,7) 10 (22,2) Trung bình 22,0  1,41 18,93  6,25 15,07  5,82 < 0,05 Điểm NIHSS càng cao hay gặp ở BN có điểm ASPECT càng thấp. Điểm NIHSS ở nhóm BN ASPECT ≤ 5 trung bình là 22,0  1,41, cao hơn hai nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê. 76 ` Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECT (n = 61) Nội dung ASPECT Sức cơ - MRC ≤ 5 n = 2 (%) 6 - 7 n = 14 (%) ≥ 8 n = 45 (%) P Sức cơ tay 0 (n = 37) 2 (100) 12 (85,7) 23 (51,1) > 0,05 1 (n = 8) 0 (0) 1 (7,1) 7 (15,6) - 2 (n = 4) 0 (0) 0 (0) 4 (8,9) - 3 (n = 12) 0 (0) 1 (7,1) 11 (24,4) - 4 (n = 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - 5 (n = 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - Sức cơ chân 0 (n = 35) 1 (50,0) 12 (85,7) 22 (48,9) > 0,05 1 (n = 8) 1 (50,0) 1 (7,1) 6 (13,3) > 0,05 2 (n = 4) 0 (0) 0 (0) 4 (8,9) - 3 (n = 13) 0 (0) 0 (0) 13 (28,9) - 4 (n = 1) 0 (0) 1 (7,1) 0 (0) - 5 (n = 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - - BN liệt tay, chân hoàn toàn và gần hoàn toàn thường gặp ở nhóm có điểm ASPECT dưới 5. 77 ` - Không có mối liên hệ có ý nghĩa giữa sức cơ tay hay sức cơ chân với điểm ASPECT, điểm ASPECT càng thấp thì sức cơ càng giảm. 3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ Bảng 3.27. Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàn bàng hệ (n = 102) Tuần hoàn bàng hệ NIHSS Tốt (n = 24) Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p ≤ 5 (n = 6) 4 (16,7) 2 (4,2) 0 (0) - 6-15 (n = 36) 14 (58,3) 15 (31,3) 7 (23,3) <0,05 16-20 (n = 27) 4 (16,7) 13 (27,1) 10 (33,3) <0,05 21-42 (n = 33) 2 (8,3) 18 (37,5) 13 (43,3) <0,05 - Triệu chứng lâm sàng nhẹ (NIHSS) chỉ thấy chủ yếu trên những BN có tuần hoàn tốt trên phim chụp CTA sau khi nhập viện trong 6 giờ đầu, không gặp ở những BN có tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức tuần hoàn bàng hệ khác nhau (nghèo nàn, trung bình, tốt) với triệu chứng lâm sàng và ngược lại, với p < 0,05. Bảng 3.28. Mối liên quan giữa điểm Glasgow với điểm tuần hoàn bàng hệ (n = 102) Tuần hoàn bàng hệ Glasgow Tốt (n = 24) Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p 15 (n = 25) 12 (50,0) 9 (18,8) 4 (13,3) <0,05 9-14 (n = 66) 11 (45,8) 34 (70,8) 21 (70,0) <0,05 6-8 (n = 10) 1 (4,2) 4 (8,3) 5 (16,7) <0,05 3-5 (n = 1) 0 (0) 1 (2,1) 0 (0) - 78 ` - Ở BN nặng (Glasgow 3 - 5 điểm) không gặp trường hợp nào có tuần hoàn bàng hệ tốt. - Có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa điểm Glasgow với các mức tuần hoàn bàng hệ. Tuần hoàn bàng hệ càng tốt, điểm Glasgow càng cao và ngược lại. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ (n = 102) Nội dung Tuần hoàn bàng hệ Sứccơ - MRC Tốt (n = 24) Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p Sức cơ tay 0 (n = 63) 8 (33,3) 31 (64,6) 24 (80,0) < 0,05 1 (n = 13) 2 (8,3) 7 (14,6) 4 (13,3) < 0,05 2 (n = 7) 4 (16,7) 1 (2,1) 2 (6,7) < 0,05 3 (n = 17) 8 (33,3) 9 (18,8) 0 (0) < 0,05 4 (n = 2) 2 (8,3) 0 (0) 0 (0) - 5 (n = 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - Sức cơ chân 0 (n = 58) 8 (36,0) 29 (60,4) 21 (70,0) < 0,05 1 (n = 16) 2 (8,3) 8 (16,7) 6 (20,0) < 0,05 2 (n = 8) 3 (12,5) 2 (4,2) 3 (10,0) < 0,05 3 (n = 17) 9 (37,5) 8 (16,7) 0 (0) < 0,05 4 (n = 3) 2 (8,3) 1 (2,1) 0 (0) - 5 (n = 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) - 79 ` - BN liệt tay và chân hoàn toàn và gần hoàn toàn thường gặp ở nhóm có mức độ tuần hoàn bàng hệ trung bình và nghèo nàn. - Có mối liên hệ có ý nghĩa giữa sức cơ tay với tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp CTA trong 6 giờ đầu sau khởi phát, p < 0,05. - Có mối liên hệ có ý nghĩa giữa sức cơ chân với tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp CTA trong 6 giờ đầu sau khởi phát, p < 0,05. Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước (n = 102) Tuần hoàn bàng hệ Nội dung Tốt n = 24 (%) Trung bình n = 48 (%) Nghèo nàn n = 30 (%) p Tiền sử đột quỵ Có (n, %) 2 (8,3) 5 (10,4) 0 (0) > 0,05 Không (n, %) 22 (91,7) 43 (89,6) 30 (100) > 0,05 Tiền sử tăng huyết áp Có (n, %) 10 (41,7) 26 (54,2) 21 (70,0) > 0,05 Không (n, %) 14 (58,3) 22 (45,8) 9 (30,0) > 0,05 Tiền sử đái tháo đường Có (n, %) 1 (4,2) 6 (12,5) 3 (10,0) > 0,05 Không (n, %) 23 (95,8) 42 (87,5) 27 (90,0) > 0,05 Chỉ số huyết áp khi nhập viện Tăng HA tâm thu (n = 51, %) 11 (45,9) 22 (25,9) 15 (50,0) > 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa ở các BN có và không có (tiền sử đột quỵ, tăng huyết áp, chỉ số huyết áp tâm thu khi nhập viện và tiền sử đái tháo đường) với tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước, (p > 0,05) 80 ` Bảng 3.31. Mối liên quan giữa điện tim và siêu âm Doppler tim khi nhập viện với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước (n = 102) Tuần hoàn bàng hệ Nội dung Tốt Trung bình Nghèo nàn p Rung nhĩ trên điện tim Có (n = 37, %) 7 (30,4) 16 (40,0) 14 (53,8) > 0,05 Không (n = 52, %) 16 (69,6) 24 (60,0) 12 (46,2) > 0,05 Siêu âm Tim Bình thường (n = 39, %) 6 (40,0) 21 (60,0) 12 (50,0) > 0,05 Suy tim (n = 6, %) 1 (6,7) 2 (5,7) 3 (12,5) > 0,05 Hẹp van hai lá(n = 16, %) 4 (26,7) 7 (20,0) 5 (20,8) > 0,05 Hở van hai lá (n = 13, %) 4 (26,7) 5 (14,3) 4 (16,7) > 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa ở các BN có và không có (rung nhĩ, hình ảnh tim trên siêu âm tim) với tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước, (p > 0,05). Bảng 3.32. Mối liên quan giữa thời gian khởi phát với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước (n = 102) TH bàng hệ Thời gian Tốt n = 24 Trung bình n = 48 Nghèo nàn n = 30 p 0,05 3 - 4,5 giờ (n = 41, %) 12 (50,0) 15 (31,3) 14 (46,7) > 0,05 > 4,5 - 6 giờ (n = 23, %) 6 (25,0) 12 (25,0) 5 (16,7) > 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các mốc thời gian khởi phát đột quỵ ( 4,5 - 6 giờ) với các mức tuần hoàn bàng hệ (p > 0,05). 81 ` CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Công trình nghiên cứu này được tiến hành để tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với với hình ảnh CLVT ở bệnh nhân NMN đã được tái thông trong 6 giờ. Dựa trên những kết quả thu được từ 114 BN tham gia nghiên cứu tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2016 đến năm 2017, chúng tôi có những bàn luận sau đây. 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi Đặc điểm về tuổi Tuổi là một yếu tố nguy cơ không thay đổi có liên quan đến đột quỵ não. Sau tuổi 45 nguy cơ mắc đột quỵ não tăng lên, cứ tăng thêm mỗi 10 tuổi thì nguy cơ tăng gấp đôi và 70% BN đột quỵ não xảy ra sau tuổi 65 [82] Amarenco P. và cs [83] cho thấy tuổi càng cao mức độ vữa xơ động mạch vành, động mạch trong não càng nặng (nhóm không có vữa xơ động mạch vành tuổi trung bình 55,4 ± 13,2 có vữa xơ hẹp < 50% tuổi trung bình 62,8 ± 12,1, có vữa xơ hẹp > 50 % tuổi trung bình 67,4 ± 10,3). Kết quả của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 64,44  12,03. Đột quỵ não xảy ra ở nhiều lứa tuổi, trong đó độ tuổi cao nhất là 85, thấp nhất là 21 tuổi. Những BN trẻ tuổi (30 tuổi) thường tắc động mạch não giữa hơn so với nhóm BN tắc các mạch não khác (50 tuổi). Nguyên nhân là do những người trẻ tuổi có lẽ liên quan đến bệnh lý tim mạch, và thường gặp rung nhĩ nhiều hơn so với nhóm không phải tắc động mạch não giữa. Có một số nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao hơn của 82 ` chúng tôi như nghiên cứu Yamaguchi T. [52] có độ tuổi trung bình là 70,3 ± 11,5. Nghiên cứu của Behme D. và cs [84] về can thiệp lấy huyết khối ở 129 BN nhồi máu não trong 6 giờ đầu có độ tuổi trung bình là 69,8 ± 12,6. Còn khá nhiều nghiên cứ trong và ngoài nước đều có kết quả tương tự. Nghiên cứu SWIFT năm 2012 của Saver J.L. [85] độ tuổi trung bình là 65,4  14,5 với nhóm sử dụng dụng cụ Solitaire và 67,1  11,1 với nhóm dùng dụng cụ Merci. Tương tự nghiên cứu của Behme D. và cs cũng có độ tuổi trung bình là 69,8 ± 12,6 tuổi [84]. Ở Việt Nam một số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự như của Nguyễn Hoàng Ngọc tuổi trung bình là 74,7 ± 12,7 [70], Nguyễn Văn Tuyến và cs tuổi trung bình là 62,7 ± 13,7 [86]. Nguyễn Văn Phương tuổi trung bình là 64,7 ± 12,6 [71]. Tuổi cũng là một trong những yếu tố dự đoán kết cục lâm sàng, bởi vậy khi nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới tới hiệu quả điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối nhiều nhà lâm sàng lo ngại những BN cao tuổi sẽ làm tăng biến chứng chảy máu nội sọ cũng như tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu của Alshekhlee A. [87] đánh giá hiệu quả điều trị thuốc tiêu huyết khối, nếu có biến chứng chảy máu trong sọ mà ở độ tuổi trên 80 thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn các độ tuổi khác. Tương tự, tác giả Sarikaya H. và cs [88] cũng cho thấy những BN có tuổi trên 90 thì đáp ứng điều trị kém hơn và nguy cơ tử vong sau đột quỵ cũng sẽ cao hơn với những BN đột quỵ trong độ tuổi 80 - 89. Tuy vậy, một số tác giả lại có những ý kiến khác, theo Pundik S. và cs [89] các nguy cơ chảy máu trong sọ sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối tương tự nhau ở 2 nhóm BN trên và dưới 80 tuổi. Vì vậy, quyết định điều trị thuốc tiêu huyết khối không chỉ duy nhất dựa vào tuổi của BN. Đặc biệt theo kết quả nghiên cứu của Mishra N.K. [90] cho thấy những BN độ tuổi 81 - 90 vẫn có lợi khi dùng thuốc tiêu huyết khối, thậm chí những BN 91-100 tuổi vẫn có thể có lợi, 83 ` điều này đã giúp cho chỉ định của tiêu sợi huyết được mở rộng hơn với nhóm tuổi > 80 tuổi. Mặc dù tr