Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

e dọa tính mạng) khi nhập viện chiếm 64,3%, tỷ lệ này gặp 5,5% ở nhóm I và II (không suy hô hấp hoặc suy hô hấp không đe dọa tính mạng). Có 35,7% bệnh nhân nhóm III đáp ứng điều trị tốt, ổn định ra viện và tỷ lệ ổn định ra viện ở nhóm I, II là 94,5% (p<0,01). 3.1.2.1. Đặc điểm cận lâm sàng đợt cấp Bảng 3.9. Kết quả cấy khuẩn đờm Cấy đờm n % Kết quả cấy đờm (n=97) Dương tính 21 21,6 Âm tính 76 78,4 Vi khuẩn (n=21) Vi khuẩn Gr (+) 11 52,4 Vi khuẩn Gr (-) 10 47,6 Cấy đờm trong đợt cấp có 21,6% mọc vi khuẩn, trong đó vi khuẩn Gr (+) chiếm 52,4%, Gr (-) gặp 47,6%. Tỷ lệ cấy đờm không mọc vi khuẩn chiếm tới 78,4%. Bảng 3.10. Đặc điểm xét nghiệm huyết đồ trong đợt cấp Chỉ số (n=97) n % Hồng cầu Giảm 30 30,9 Bình thường 59 60,8 Tăng 08 8,2 ± SD (T/l) 4,5±0,66 Hb Giảm 33 34 Bình thường 62 63,9 Tăng 02 2,1 ± SD (g/l) 134±18,3 Bạch cầu Bình thường 44 45,4 Tăng 53 54,6 ± SD (G/l) 12,8±6,9 Tiểu cầu Giảm 10 10,3 Bình thường 83 85,6 Tăng 04 4,1 ± SD (G/l) 249,1±96,3 Tăng số lượng hồng cầu gặp 8,2%, có thể liên quan đáp ứng với tình trạng giảm oxy máu mạn tính và giảm hồng cầu chiếm 30,9%, giảm nồng độ huyết sắc tố 34%, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Tăng bạch cầu gặp tới 54,6%, là yếu tố chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng trong đợt cấp và số lượng bạch cầu trung bình là 12,8±6,9 x 109/l. Bảng 3.11. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu trong đợt cấp Chỉ số (n=97) n % Glucose Tăng 71 73,2 ± SD(mmol/l) 9,3±4,1 Ure Tăng 35 36,1 ± SD(mmol/l) 7,8±5,5 Creatinin Tăng 16 16,7 ± SD(µmol/l) 93,7±31,2 PCT Tăng 53 54,6 ± SD(pg/ml) 0,87±2,3 CRP Tăng 66 68 ± SD(ng/ml) 45,4±53,7 Tình trạng rối loạn Glucose máu và chức năng thận gặp với tỷ lệ khá cao trong đợt cấp. Tăng nồng độ PCT máu chiếm 54,6%, tăng CRP gặp 68% là những chỉ điểm quan trọng của tình trạng viêm và nhiễm khuẩn trong đợt cấp. Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trong đợt cấp Chỉ số (n=97) n % PaO2 < 80 mgHg 33 34 80 – 100 mmHg 37 38,2 > 100 mgHg 27 27,8 ± SD (mmHg) 94±47,7 SaO2 < 95% 40 41,2 95 – 100% 57 58,8 ± SD(%) 93,3±8,1 PaCO2 < 35 mmHg 12 12,4 35 – 45 mmHg 39 40,2 > 45 mmHg 46 47,4 ± SD(mmHg) 50,5±19.1 pH < 7,35 mmHg 32 33 7,35 – 7,45 mmHg 56 57,7 > 7,45 mmHg 09 9,3 ± SD (mmHg) 7,36±0,09 Tình trạng giảm oxy hóa máu thể hiện qua tỷ lệ giảm PaO2 (34%) và SaO2 (41,2%) gặp phổ biến trong đợt cấp. Tăng PaCO2 gặp với tỷ lệ cao 47,4% trong đợt cấp, phản ánh tình trạng suy hô hấp mạn tính và mất bù ở BPTNMT giai đoạn muộn. Nhiễm toan hô hấp trong đợt cấp gặp 33%, phản ánh tình trạng mất bù về cân bằng kiềm toan. Bảng 3.13. Đặc điểm suy hô hấp trong đợt cấp Đặc điểm (n=97) n % Không suy hô hấp 38 39,2 Suy hô hấp type 1 06 6,2 Suy hô hấp type 2 còn bù 21 21,6 Suy hô hấp type 2 mất bù 32 33 Tổng 97 100 Suy hô hấp gặp tới 60,8% trong đợt cấp, trong đó suy hô hấp mất bù chiếm tới 33%, type 2 còn bù gặp 21,6% và suy hô hấp type 1 chỉ gặp 6,2%. Bảng 3.14. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn Hình ảnh (n=97) n % Phổi bẩn 53 54,6 Căng giãn phổi 70 72,2 Thâm nhiễm nhu mô phổi 16 16,5 Căng giãn phổi gặp 72,2% trên hình ảnh Xquang phổi, phổi bẩn cũng gặp 54,6%. Hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi gặp 16,5%. 3.1.3. Đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh và liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.1.3.1. Đặc điểm nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh trong và sau đợt cấp Bảng 3.15. Đặc điểm nồng độ Ig huyết thanh nhóm chứng và nhóm bệnh Nồng độ Ig (mg/dl) Đợt cấp (1) (n=97) Sau đợt cấp (2) (n=67) Chứng (3) (n=30) p IgG Trung vị 1119,3 1150,6 2032,2 p12> 0,05 p13< 0,001 p23< 0,001 Min 350,5 269,6 1062,5 Max 6242,2 4519,8 5325,8 IgM Trung vị 332,2 370,6 306,7 p12> 0,05 p13> 0,05 p23> 0,05 Min 104,1 101,9 161,9 Max 4072 2150,6 669 IgA Trung vị 142,2 133,8 45 p12> 0,05 p13< 0,001 p23< 0,001 Min 39 37 24,3 Max 3905,3 407,3 62,7 IgE Trung vị 0,06 0,056 0,055 p12> 0,05 p13> 0,05 p23> 0,05 Min 0,002 0,005 0,017 Max 3,24 1,18 0,48 IgG1 Trung vị 474,1 507,3 1293,65 p12> 0,05 p13< 0,001 p23< 0,001 Min 168,5 126,2 646,6 Max 4424 3444 4387,3 IgG2 Trung vị 490,36 469,5 474,95 p12> 0,05 p13> 0,05 p23> 0,05 Min 50,9 78,16 114,8 Max 1875 1356,7 1002 IgG3 Trung vị 28,04 55,9 131,6 p12> 0,05 p13< 0,01 p23< 0,05 Min 12,4 7,5 53,7 Max 417,4 368,2 202,3 IgG4 Trung vị 52,9 46,3 92 p12> 0,05 p13< 0,05 p23< 0,01 Min 3,1 3,2 11,8 Max 420 595 203,9 Thay đổi nồng độ các Ig trong đợt cấp và nhóm chứng: nồng độ IgG, phân lớp IgG1, IgG3, IgG4 thấp hơn và IgA tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p< 0,05). IgM và IgE có xu hướng tăng trong đợt cấp so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Thay đổi nồng độ các Ig ngoài đợt cấp và nhóm chưng: nồng độ IgG và IgG1, IgG3, IgG4 thấp và IgA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p< 0,05). IgM, IgE tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa. Nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp của BPTNMT: Chưa thấy có sự thay đổi có ý nghĩa nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp (p> 0,05). Bảng 3.16. Thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp ở nhóm bệnh Nồng độ Ig Đợt cấp (n=97) Sau đợt cấp (n=67) p n % n % IgG Giảm 90 92,8 61 91 > 0,05 Bình thường 07 7,2 06 9 IgM Giảm 57 58,8 33 49,3 > 0,05 Bình thường 40 41,2 34 50,7 IgA Giảm 04 4,1 05 7,5 > 0,05 Bình thường 93 95,9 62 92,5 IgE Giảm 64 66 47 70,1 > 0,05 Bình thường 33 34 20 29,9 IgG, IgM, IgE đều giảm cả trong và sau đợt cấp so với ngưỡng bình thường. Chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa nồng độ các Ig huyết thanh trong đợt cấp so với sau đợt cấp (p > 0,05). 3.1.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các Immunoglobin huyết thanh và đặc điểm lâm sàng Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và thời gian mắc bệnh Nồng độ Ig (mg/dl) Thời gian mắc bệnh (n=67) p < 5 năm (n=33) 5-10 năm (n=27) >10 năm (n=7) n % n % IgG Giảm 30 90,9 24 88,9 07 100 > 0,05 B/thường 03 9,1 03 11,1 0 0 Trung vị 1150,6 1258,6 811,3 IgM Giảm 14 42,4 14 51,9 05 71,4 > 0,05 B/thường 19 57,6 13 48,1 02 28,6 Trung vị 386,4 334,7 332,3 IgA Giảm 03 9,1 02 7,4 0 0 > 0,05 B/thường 30 90,9 25 92,6 07 100 Trung vị 133,8 157 79,9 IgE Giảm 21 63,6 22 81,5 04 57,1 > 0,05 B/thường 12 36,4 05 18,5 03 42,9 Trung vị 0,053 0,056 0,059 Nồng độ IgG và IgM giảm dần theo thời gian mắc bệnh, trong khi thay đổi nồng độ IgA và IgE theo hướng ngược lại. Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa. Bảng 3.18. Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và số đợt cấp/năm Nồng độ Ig (mg/dl) Số đợt cấp/năm p < 2 đợt cấp/năm (n=06) ≥ 2 đợt cấp/năm (n=61) n % n % IgG Giảm 06 100 55 90,2 > 0,05 Bình thường 0 0 06 9,8 Trung vị 855,3 1178,8 IgM Giảm 04 66,7 29 47,5 > 0,05 Bình thường 02 33,3 32 52,5 Trung vị 281,7 382,6 IgA Giảm 01 16,7 04 6,6 > 0,05 Bình thường 05 83,3 57 93,4 Trung vị 162,8 130,3 IgE Giảm 03 50 44 72,1 > 0,05 Bình thường 03 50 17 27,9 Trung vị 0,092 0,053 Nồng độ IgG và IgM thấp hơn ở nhóm có 0,05). Bảng 3.19. Liên quan nồng độ Ig sau đợt cấp và thể bệnh lâm sàng Nồng độ Ig (mg/dl) Thể lâm sàng (n=67) p Hồng thổi (n=03) Xanh phị (n=40) Hỗn hợp (n=24) n % n % IgG Giảm 03 100 36 90 22 91,7 > 0,05 B/thường 0 0 04 10 02 8,3 Trung vị 1088,5 1204,8 1176,4 IgM Giảm 01 33,3 21 52,5 11 45,8 > 0,05 B/thường 02 66,7 19 47,5 13 54,2 Trung vị 404,5 341,9 377 IgA Giảm 01 33,3 02 5 02 8,3 > 0,05 B/thường 02 66,7 38 95 22 91,7 Trung vị 107,5 132,1 140,7 IgE Giảm 03 100 26 65 18 75 > 0,05 B/thường 0 0 14 35 06 25 Trung vị 0,036 0,063 0,056 Ở nhóm khí phế thũng chiếm ưu thế nhận thấy tỷ lệ giảm nồng độ IgG, IgA, IgE gặp cao hơn và ở nhóm viêm phế quản mạn chiếm ưu thế, tỷ lệ giảm nồng độ IgM cao hơn. Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa (p> 0,05). Bảng 3.20. Nồng độ Ig huyết thanh đợt cấp và triệu chứng sốt Nồng độ Ig (mg/dl) Không sốt (n=71) Có sốt (n=26) p n % n % IgG Giảm 66 93 24 92,3 > 0,05 Bình thường 05 7 02 7,7 Trung vị 1105,7 1269,7 IgM Giảm 43 60,6 14 53,8 > 0,05 Bình thường 28 39,4 12 46,2 Trung vị 332,2 337,8 IgA Giảm 03 4,2 01 3,8 > 0,05 Bình thường 68 95,8 25 96,2 Trung vị 145,4 128,7 IgE Giảm 48 67,6 16 61,5 > 0,05 Bình thường 23 32,4 10 38,5 Trung vị 0,059 0,064 Nồng độ IgG, IgM và IgE huyết thanh có xu hướng thấp hơn ở nhóm không sốt so với nhóm có sốt. Trong khi nồng độ IgA giảm thấp hơn ở nhóm có sốt so với không sốt. Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa (p> 0,05). Bảng 3.21. Nồng độ các Ig theo mức độ nặng của đợt cấp Nồng độ Ig (mg/dl) Mức độ nặng đợt cấp p Không đe dọa tính mạng (n=55) Đe dọa tính mạng (n=42) n % n % IgG Giảm 51 92,7 39 92,9 > 0,05 Bình thường 04 7,3 03 7,1 Trung vị (mg/l) 1119,3 1134,1 IgM Giảm 33 60 24 57,1 > 0,05 Bình thường 22 40 18 42,9 Trung vị (mg/l) 296,3 349,5 IgA Giảm 02 3,6 02 4,8 > 0,05 Bình thường 53 96,4 40 95,2 Trung vị (mg/l) 142,2 142,7 IgE Giảm 38 69,1 26 61,9 > 0,05 Bình thường 17 30,9 16 38,1 Trung vị (mg/l) 0,044 0,065 Nồng độ IgG giảm gặp trên 90%, IgM và IgE giảm gặp > 55% ở cả 2 nhóm theo mức độ đợt cấp. Tỷ lệ giảm nồng độ IgA gặp dưới 5% cả 2 nhóm. Chưa nhận thấy có sự khác biệt về thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh theo mức độ đợt cấp (p> 0,05). 3.1.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ Immunoglobulin huyết thanh và một số đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.22. Nồng độ Ig trong đợt cấp và kết quả cấy khuẩn đờm Nồng độ Ig (mg/dl) Kết quả cấy khuẩn đờm p Âm tính (n=76) Dương tính (n=21) n % n % IgG Giảm 70 92,1 20 95,2 > 0,05 Bình thường 06 7,9 01 4,8 Trung vị 1124,9 1112,1 IgM Giảm 47 61,8 10 47,6 > 0,05 Bình thường 29 38,2 11 52,4 Trung vị 340,8 295,4 IgA Giảm 03 3,9 01 4,8 > 0,05 Bình thường 73 96,1 20 95,2 Trung vị 151,4 118,3 < 0,05 IgE Giảm 49 64,5 15 71,4 > 0,05 Bình thường 27 35,5 06 28,6 Trung vị 0,063 0,054 Nồng độ IgA giảm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm cấy đờm mọc vi khuẩn (p 0,05). Bảng 3.23. Thay đổi nồng độ Ig đợt cấp theo đặc điểm vi khuẩn đờm Ig Vi khuẩn p Gr (+) (n=11) Gr (-) (n=10) n % n % IgG Giảm 11 100 09 90 > 0,05 B/thường 0 0 01 10 Trung vị 1106,1 1054,7 IgM Giảm 05 45,5 05 50 > 0,05 B/thường 06 54,5 05 50 Trung vị 398,5 311,8 IgA Giảm 0 0 01 10 > 0,05 B/thường 11 100 09 90 Trung vị 130,8 86,4 IgE Giảm 08 72,7 07 70 > 0,05 B/thường 03 27,3 03 30 Trung vị 0,058 0,051 Nồng độ IgG, IgM và IgA giảm thấp hơn ở nhóm Gr (-). Tuy nhiên, sự khác biệt nồng độ theo căn nguyên vi sinh đợt cấp chưa có ý nghĩa (p > 0,05). Bảng 3.24. Nồng độ Ig và số lượng bạch cầu máu trong đợt cấp Nồng độ Ig (mg/dl) Số lượng bạch cầu máu p Bình thường (n=44) Tăng (n=53) n % n % IgG Giảm 40 90,9 50 94,3 > 0,05 Bình thường 04 9,1 03 5,7 Trung vị 1115,7 1130,5 IgM Giảm 23 52,3 34 64,2 > 0,05 Bình thường 21 47,7 19 35,8 Trung vị 341,3 329,9 IgA Giảm 01 2,3 03 5,7 > 0,05 Bình thường 43 97,7 50 94,3 Trung vị 141,8 142,2 IgE Giảm 31 70,5 33 62,3 > 0,05 Bình thường 13 29,5 20 37,7 Trung vị 0,062 0,054 Nồng độ IgG, IgM, IgA huyết thanh giảm có xu hướng tỷ lệ thuận với tăng số lượng bạch cầu máu, tuy nhiên mối liên quan chưa rõ rệt (p > 0,05). Bảng 3.25. Liên quan nồng độ Ig và CRP máu trong đợt cấp Nồng độ Ig (mg/dl) Nồng độ CRP máu p r Bình thường (n=32) Tăng (n=65) n % n % IgG Giảm 30 93,8 60 92,3 > 0,05 0,2 Bình thường 02 6,2 05 7,7 Trung vị 1055 1214,9 < 0,05 IgM Giảm 18 56,2 39 60 > 0,05 0,04 Bình thường 14 43,8 26 40 Trung vị 304,6 345,7 > 0,05 IgA Giảm 02 6,2 02 3,1 > 0,05 0,13 Bình thường 30 93,8 63 96,9 Trung vị 123 144 > 0,05 IgE Giảm 23 71,9 41 63,1 > 0,05 0,13 Bình thường 09 28,1 24 36,9 Trung vị 0,051 0,061 > 0,05 Nồng độ IgG huyết thanh tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có tăng nồng độ CRP và nồng độ IgG có mối tương quan thuận với nồng độ CRP, hệ số tương quan r là 0,2 (p< 0,05). Nồng độ các lớp Ig còn lại cũng tăng cao hơn ở nhóm tăng CRP huyết thanh, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.26. Liên quan nồng độ Ig và PCT máu trong đợt cấp Nồng độ Ig (mg/dl) Nồng độ PCT máu p r Bình thường (n=44) Tăng (n=53) n % n % IgG Giảm 39 88,6 51 96,2 > 0,05 0,01 B/thường 05 11,4 02 3,8 Trung vị 1108,9 1149,8 > 0,05 IgM Giảm 20 45,5 37 69,8 < 0,05 - 0,11 B/thường 24 54,5 16 30,2 Trung vị 407,1 315,5 < 0,05 IgA Giảm 02 4,5 02 3,8 > 0,05 - 0,05 B/thường 42 95,5 51 96,2 Trung vị 150,1 138,4 > 0,05 IgE Giảm 31 70,5 33 62,3 > 0,05 0,1 B/thường 13 29,5 20 37,7 Trung vị 0,048 0,064 > 0,05 Nồng độ IgM giảm thấp hơn ở nhóm có tăng PCT máu và có tương quan nghịch với hệ số r là -0,11 (p 0,05). 3.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong đợt cấp Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng và tử vong trong đợt cấp Đặc điểm Tử vong (n=30) Không tử vong (n=67) p Giới tính Nam 29 (96,7%) 65 (97%) 0,9 Nữ 01 (3,3%) 02 (3%) Tuổi > 65 25 (83,3%) 54 (80,6%) 0,7 X±SD 73,4± 8,4 71,9± 8 0,3 Thời gian mắc bệnh > 5 năm 20 (66,7%) 27 (40,3%) 0,02 X±SD 7,8 ± 3,8 6,3 ± 5 0,01 Số đợt cấp/năm ≥ 2 ĐC/năm 29 (96,7%) 19 (67,9%) 0,004 (X±SD) 3,8 ± 0,8 3 ± 1,1 0 BMI (X±SD) 18,4 ± 2,9 18,7± 3,3 0,6 Sốt 09 (30%) 17 (25,7%) 0,6 Rối loạn ý thức 20 (66,7%) 03 (4,5%) 0 Mạch (X±SD) 111,4± 28,6 92,9 ± 14,6 0,001 Nhịp thở (X±SD) 25,7 ± 5,3 23,8 ± 2,7 0,001 mMRC ≥ 3 điểm 27 (90%) 10 (14,9%) 0 (X±SD) 3,9 ± 0,3 2,9 ± 0,6 0 Đợt cấp đe dọa tính mạng 27 (90%) 15 (22,4%) 0 Viêm phổi 13 (43,3%) 03 (4,5%) 0 Biến chứng Suy hô hấp 30 (100%) 29 (43,3%) 0 Tâm phế mạn 15 (50%) 09 (13,4%) 0 Ở nhóm bệnh nhân tử vong, thời gian mắc bệnh dài hơn, số đợt cấp /năm trung bình cao hơn và tỷ lệ kiểu hình nhiều đợt cấp chiếm ưu thế, tỷ lệ rối loạn ý thức cao hơn, điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở cao hơn, tần số mạch và nhịp thở cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không tử vong. Viêm phổi, suy hô hấp, tâm phế mạn và đợt cấp đe dọa tính mạng cũng gặp với tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở nhóm tử vong (p< 0,05). Chưa thấy sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số BMI, triệu chứng sốt giữa 2 nhóm. Bảng 3.28. Đặc điểm cận lâm sàng và tử vong trong đợt cấp Đặc điểm Tử vong (n=30) Không tử vong (n=67) p Bạch cầu (X±SD) 14,9 ± 7,1 11,8 ± 6,7 0,007 Glucose (X±SD) 9,8 ± 4,2 9,1 ± 4,1 0,3 Albumin (X±SD) 35 ± 5,2 37,9 ± 4,5 0,01 AST (X±SD) 77,8 ± 15,4 33,9 ± 3,1 0,02 ALT (X±SD) 95,4 ± 24,7 28 ± 2,6 0,001 Ure (X±SD) 11,1 ± 8,7 6,4 ± 2 0,007 Creatinin (X±SD) 100,1 ± 51,1 90,6 ± 15,5 0,3 CRP (X±SD) 52,9 ± 10 42,1 ± 6,5 0,04 PCT (X±SD) 2,2 ± 0,7 0,3 ± 0,1 0 PaO2 (X±SD) 80,8 ± 24,7 123,5 ± 69,5 0,02 PaCO2 (X±SD) 63,5 ± 25,5 44,7 ± 11,5 0,01 SaO2 (X±SD) 92,3 ± 11,9 93,8 ± 5,9 0,5 pH (X±SD) 7,3 ± 0,1 7,4 ± 0,05 0 Cấy khuẩn (+): n(%) 05 (16,7%) 22 (32,8%) 0,1 IgG:trung vị (min-max) 1109,8 (512,5-3935,1) 1135,4 (350,5-6242,2) 0,9 IgM:trung vị (min-max) 328,8 (104,1 - 850,3) 345,8 (104,7 - 4072) 0,2 IgA: trung vị (min-max) 139,1 (41,6 - 396,5) 142,3 (39 - 3905,3) 0,7 IgE: trung vị (min-max) 0,06 (0,01 - 3,2) 0,06 (0,002 - 1,8) 0,3 Số lượng bạch cầu, nồng độ AST, ALT, Ure, CRP, PCT và PaCO2 máu tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong so với nhóm không tử vong. Nồng độ Albumin và PaO2, pH máu ở nhóm tử vong giảm thấp hơn so với nhóm không tử vong (p 0,05). 3.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.2.1. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng trong đợt cấp Bảng 3.29. Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95% Dưới Trên Tuổi > 65 0,83 0,75 0,27 2,59 Mắc bệnh > 5 năm 0,34 0,02 0,14 0,83 ≥ 2 đợt cấp /năm 2,25 0,001 1,39 3,65 Rối loạn ý thức 0,023 0 0,006 0,094 Mạch > 100/phút 0,37 0,029 0,15 0,9 Thở > 30 nhịp/phút 0,32 0,11 0,08 1,28 mMRC ≥ 3 0,019 0 0,005 0,077 Viêm phổi 0,061 0 0,016 0,24 Tâm phế mạn 0,155 0 0,057 0,42 Các yếu tố như: thời gian mắc bệnh > 5 năm, có ≥ 2 đợt cấp/năm, điểm mMRC ≥ 3, mạch nhanh > 100 lần/phút, rối loạn ý thức, viêm phổi cho thấy có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp (p 65 và thở nhanh > 30 lần/phút chưa cho thấy ý nghĩa thống kê liên quan tiên lượng tử vong. Bảng 3.30. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95% Dưới Trên Bệnh > 5 năm 0,778 0,78 0,13 4,48 Số đợt cấp/năm 1,13 0,76 0,5 2,6 Khó thở nặng (mMRC > 3) 0,09 0,03 0,01 0,79 Mạch > 100/phút 1,55 0,62 0,27 8,76 Rối loạn ý thức 0,1 0,024 0,01 0,74 Viêm phổi 0,045 0,004 0,006 0,36 Tâm phế mạn 0,49 0,42 0,087 2,79 Kết quả phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng (mMRC ≥ 3), có rối loạn ý thức và viêm phổi là các yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ tin cậy > 95% (p< 0,05). 3.2.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố cận lâm sàng trong đợt cấp Bảng 3.31. Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95% Trên Dưới Nồng độ Ig IgG giảm 1,13 0,89 0,21 6,18 IgM giảm 2 0,14 0,8 5,03 IgA giảm 0,74 0,79 0,07 7,38 IgE giảm 0,69 0,41 0,28 1,68 Huyết đồ BC tăng 0,25 0,005 0,09 0,65 Sinh hóa máu Giảm albumin 0,36 0,3 0,14 0,9 Ure tăng 0,18 0 0,07 0,46 AST tăng 0,28 0,007 0,11 0,7 ALT tăng 0,26 0,006 0,1 0,68 CRP tăng 0,15 0,003 0,04 0,53 PCT tăng 0,02 0 0,002 0,15 K+ tăng 0,1 0,04 0,01 0,92 Na+ giảm 0,91 0,85 0,37 2,29 PaCO2 tăng 0,26 0,004 0,1 0,64 Toan máu 0,11 0 0,04 0,29 Tăng bạch cầu, có tổn thương chức năng thận, gan, tăng nồng độ CRP, PCT, K+, PaCO2 máu và toan hóa máu là các yếu tố cho thấy có mối liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong qua phân tích đơn biến (p 0,05). Bảng 3.32. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95% Trên Dưới Huyết đồ Bạch cầu tăng 0,818 0,802 0,171 3,927 Sinh hóa máu AST tăng 0,744 0,774 0,099 5,583 ALT tăng 0,461 0,463 0,059 3,633 Ure tăng 0,267 0,106 0,054 1,321 Creatinin tăng 0,309 0,268 0,039 2,470 CRP tăng 2,843 0,372 0,286 28,228 PCT tăng 0,011 0,001 0,001 0,159 K+ tăng 0,511 0,795 0,003 80,868 Khí máu động mạch PaCO2 tăng 0,623 0,578 0,118 3,301 Toan hóa máu 0,157 0,035 0,028 0,879 Qua phân tích hồi quy đa biến, xác định được nồng độ PCT máu tăng và khí máu động mạch có toan hóa máu là 2 yếu tố cận lâm sàng có giá trị độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp của BPTNMT (p< 0,05). 3.2.2.3. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm tổ hợp Bảng 3.33. Liên quan giữa điểm tổ hợp CDAPP và nguy cơ tử vong Điểm CDAPP Không tử vong Tử vong p n % n % 0 32 100 0 0 <0,001 1 23 100 0 0 2 07 63,6 04 36,4 3 05 41,7 07 58,3 4 0 0 15 100 5 0 0 04 100 Tổng 67 100 30 100 97 (100%) Tỷ lệ tử vong tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100% nhóm CDAPP 0 và 1 điểm không có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001) Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65 Diện tích dưới đường cong của thang điểm CDAPP là 0,974, BAP-65 là 0,875 và của CURB-65 là 0,85 cho thấy giá trị cao trong tiên lượng tử vong trong đợt cấp. Điểm cắt có giá trị tiên lượng tử vong của CDAPP là ≥ 3 điểm. Bảng 3.34. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65 Thang điểm Tử vong Không tử vong Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PVP NPP CDAPP ≥ 3 25 04 83,3 94 86,2 92,6 ≤ 2 05 63 BAP-65 ≥ 3 26 18 86,7 73,1 59 92,4 < 3 04 49 CURB-65 ≥ 2 29 30 96,7 55,2 49,1 97,4 < 2 01 37 Điểm CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự báo âm 92,6%. Khi điểm BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự báo âm là 92,4%. Điểm CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương 49,1%, dự báo âm 97,4%. Như vậy, điểm CDAPP có độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong đợt cấp cao hơn rõ rệt so với điểm BAP-65 và CURB-65. CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân: Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu (96,9%). Lứa tuổi trên 70 tuổi chiếm 57,7%, có 8,2% gặp dưới 60 tuổi. Tuổi trung bình 72,3±8,1, thấp nhất là 52, cao nhất là 87 tuổi. Nguyễn Thị Xuyến và cộng sự (2010), nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến 6/2007. Tỷ lệ mắc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%. Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi > 40 là 4,1%, nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc nam là 7,1% và nữ là 1,9% [13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2019) ở 210 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai vì đợt cấp của BPTNMT: tuổi trung bình: 70,2 ± 9,3, chủ yếu gặp bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi trên 70 chiếm 51,8%. Tỷ lệ nam giới chiếm 91% [84]. Theo GOLD (2020), tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ và nhóm tuổi trên 40 có tỷ lệ mắc cao hơn. Tuy nhiên, những năm gần đây tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng tăng nhanh cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ nữ giới hút thuốc, bên cạnh đó giả thiết cho rằng có sự nhạy cảm cao hơn với khói thuốc lá ở nữ giới so với nam [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam/nữ tương tự các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu khác. Điều này có thể liên quan đến cơ sở y tế nơi thu thập số liệu, là bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc, quản lý điều trị lâu năm chiếm tỷ lệ cao và đồng thời các trường hợp chuyển tuyến đến cũng là các bệnh nhân có tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu, giai đoạn muộn. Thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm: Thiếu cân chiếm tới 50,5% ở bệnh nhân trong nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Có 40,2% bệnh nhân thời gian bệnh dưới 5 năm và 10,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm. Thời gian bệnh trung bình 6,7±4,7 năm. Có tới 93,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có kiểu hình nhiều đợt cấp/năm (≥2 đợt cấp/năm). Số đợt cấp/năm trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,2±1. Chỉ số BMI thấp là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân BPTNMT, đặc biệt là ở người bệnh có thời gian mắc bệnh dài ngày hoặc nhiều đợt cấp. Có nhiều nguyên nhân được giải thích như do tình trạng dinh dưỡng kém liên quan đến gánh nặng về bệnh, rối loạn chuyển hóa gây giảm hấp thu, hoặc do sử dụng corticoid dài ngày gây rối loạn chuyển hóa mỡ, loãng xương [28]. Suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng (PEM: Protein Energy Malnutrion) là rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất ở bệnh nhân BPTNMT, chiếm tới 25% ở các bệnh nhân ngoại trú và 50% các bệnh nhân nặng nhập viện và 60% ở bệnh nhân nặng có suy hô hấp. Là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu và giảm cung năng lượng, để duy trì khả năng thông khí cơ thể phải tăng tần số thở, thể tích khí lưu thông dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng cho hoạt động hô hấp. Đồng thời, do gánh nặng của bệnh và các rối loạn liên quan làm người bệnh thường ăn uống và hấp thu kém và do đó làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng cung - cầu protein - năng lượng. Tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan với tỷ lệ tử vong của bệnh. Do đó điề