Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng

giá kết quả lâm sàng - Sốt: Chia làm 4 mức độ theo hằng số sinh lý nguời Việt Nam; đo bằng cặp nhiệt độ ở nách: Sốt nhẹ nhiệt độ 37,1- 38oC, sốt vừa nhiệt độ từ 38,1- 39oC, sốt cao nhiệt độ ³ 39oC và hạ nhiệt độ khi nhiệt độ ≤ 36oC. - Tần số mạch: bình thường 60 - 100 lần/phút, nhịp nhanh ≥ 100 lần/phút, nhịp chậm < 60 l/p. - Tần số thở bình thường 12- 20 lần/phút, thở nhanh > 30 lần/phút, thở chậm <12 lần/phút. - Thay đổi tính chất đờm: ghi nhận tính chất đờm từ khi bắt đầu có trong ho khạc, số lượng (ml), màu sắc (trắng, rỉ sắt, xanh, vàng...), biến đổi theo thời gian, kết quả soi đờm tế bào biểu mô vẩy, đại thực bào, sợi elastin, BC đa nhân trung tính. - Chẩn đoán bệnh lý nền: suy thận mạn [111], suy tim sung huyết [112], tăng huyết áp [113] và đái tháo đường typ 2 [114] dựa vào khám lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ y tế và khuyến cáo chẩn đoán của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam. - Chẩn đoán các bệnh đồng mắc lao phổi, giãn phế quản, COPD, ung thư phổi dựa vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ y tế [110].....Hỏi tiền sử bệnh nhân sử dụng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, điều trị nhiễm trùng trong vòng 1 tháng. - Đánh giá biến chứng: khám lâm sàng hàng ngày, phát hiện tràn dich màng phổi bằng chụp Xquang phổi khi khám nghi ngờ có hội chứng ba giảm ( rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm và gõ đục). Tiêu chuẩn suy hô hấp: PaO2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng, hoặc khi PaCO2 trên 50mmHg, có rối loạn nhịp thở, tím môi và đầu chi, rối loạn ý thức, - Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi theo thang điểm CURB-65 [39] Bảng 2.2.Thang điểm CURB-65 chẩn đoán mức độ nặng Ký hiệu Chú thích Tiêu chuẩn C Confusion (Ý thức) Thay đổi ý thức U Uremia (Ure máu) ≥ 7mmol/l R Respiratory rate (Nhịp thở) ≥ 30 lần/phút B Blood pressure (Huyết áp) HA tâm thu < 90mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60mmHg 65 Số tuổi ≥ 65 * Nguồn:Theo Lim W. S. và CS 2009 [39] + Kết quả: Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 Tổng điểm CURB-65 từ 0- 1 điểm: điều trị ngoại trú. Tổng điểm CURB-65 ≥ 2-3 nên chuyển BN đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Tổng điểm CURB-65 ≥ 4 nên xem xét điều trị tại khoa tích cực 2.3.5.2. Đánh giá kết quả Xquang phổi: Phân loại tổn thương nhu mô phổi trên hình ảnh Xquang phổi theo tiêu chuẩn thống nhất [35], [115]: - Đông đặc khu trú (có hệ thống): đám mờ khú trú ở một vùng theo định khu giải phẫu (thùy hay phân thùy phổi). - Đông đặc lan tỏa (không hệ thống): nốt, đám mờ lan tỏa không khú trú ở một vùng không theo định khu giải phẫu (thùy hay phân thùy phổi), phân bố hai bên phổi. - Nốt: là hình mờ dạng tròn, đa dạng, thông thường có kích thước 1mm- 1cm. Tùy theo kích thước, nốt mờ có thể là hạt kê (đường kính 1- 2 mm), các nốt nhỏ, các nốt trung bình hoặc các nốt lớn. - Đám mờ: hình mờ tạo thành một đám, theo phân thuỳ phổi, hoặc thuỳ phổi. - Dải mờ: hình mờ dài, bờ gọn. - Hang: là một khoảng sáng tròn, kích thước đa dạng, trong lòng thường không có hình mức nước-hơi, có thể chứa khí, có thể có nhiều khoang có nghĩa là có một hoặc nhiều khoảng mất nhu mô trong lòng mô phổi. Hang có thể thông với phổi bằng một phế quản dẫn lưu. Hang có thể có thành mỏng, dày, bờ không đều hoặc rất dày, bờ gồ ghề không đều. - Tràn dịch màng phổi: là hình ảnh đám mờ đồng nhất ở đáy phổi, làm mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim. Nếu tràn dịch màng phổi mức độ vừa có thể thấy hình ảnh đường cong Damoiseau. Nếu tràn dịch nhiều có thể thấy đám mờ lớn giãn các khoang liên sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện. Tràn dịch màng phổi rất nhiều có thể thấy đám mờ toán bộ một bên phổi. - Tràn khí màng phổi: là hình ảnh phế trường tăng sáng, không thấy vân phổi, nhu mô phổi co nhỏ lại nhìn thấy rõ đường viền lá tạng của màng phổi, khoang liên sườn có thể giãn, vòm hoành hạ thấp, đẩy tim và trung thất. 2.3.5.3. Đánh giá kết quả sinh hóa và công thức máu - Kết quả mức độ CRP theo Mark B.P. và CS (2003) [116] và Nguyễn Minh Sang [117] : CRP < 6 mg/l: bình thường. CRP từ 6 - 10 mg/l: coi như tăng nhẹ, có viêm nhẹ. CRP từ 10 - 20 mg/l: có thể nhiễm virus. CRP từ 40 - 180 mg/l: hội chứng viêm cấp tính. CRP từ > 180 mg/l: nhiễm khuẩn nặng hoặc có thể sốc - Kết quả định lượng PCT: Theo Hiệp hội Nhiễm khuẩn Đức năm 2014, PCT được đánh giá ở các mức độ sau [118]: PCT < 0,05 ng/ml: bình thường. PCT từ 0,05 - 0,5 ng/ml: nhiễm khuẩn khu trú hoặc hội chứng đáp ứng viêm toàn thể. PCT ≥ 0,5 - 2 ng/ml: hội chứng đáp ứng viêm toàn thể kèm theo nhiễm khuẩn, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật tim mạch nặng. PCT ≥ 2- 10 ng/ml: tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. PCT ≥ 10 ng/ml: tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng đa tạng. - Kết quả định lượng một số chỉ sinh hóa máu theo định chuẩn của Labo xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Tiệp Hải Phòng: Ure máu tăng: > 6,6 mmol/l - Kết quả định lượng một số chỉ số công thức máu theo định chuẩn của Labo xét nghiệm huyết hoc Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Tiệp Hải Phòng: Số lượng BC: tăng > 10 G/l và giảm < 4 G/l. BC đa nhân trung tính: tăng > 75% và giảm < 55%. Lympho: tăng > 40% và giảm < 20%. Hemoglobin: tăng > 180 g/l và giảm < 130 g/l. 2.3.5.4. Đánh giá kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ theo định chuẩn của Labo xét nghiệm vi sinh của Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Tiệp Hải Phòng: - Kết quả định danh Bảng 2.3. Hướng dẫn nhận định và báo cáo kết quả số lượng tác nhân gây bệnh Vi sinh vật Số lượng Số lượng (CFU/ml) (bệnh phẩm đờm) Kết quả Các vi khuẩn có thể thuộc vi hệ bình thường S. pyogenes Bất kỳ Bất kỳ Định danh/ Chỉ làm kháng sinh đồ khi BN dị ứng với Penicillin. S. pneumoniae ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, kháng sinh đồ (KSĐ) S. aureus ≤ Vi hệ < 103 Xem xét có phải là MRSA hay không (Trả kết quả không mọc vi khuẩn gây bệnh nếu không phải MRSA) > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ M. catarrhalis ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ H.influenzae ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ N. meningitidis ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ Liên cầu nhóm B, C , G ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ Những vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường khác Không áp dụng < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh ≥ 103/104 Định danh, KSĐ nếu vi khuẩn mọc thuần Các trực khuẩn Gram âm Pasteurella spp > Vi hệ Bất kỳ Định danh, KSĐ Enterobacteriaceae Một hoặc hai loại ≤ vi hệ < 103 Không trả kết quả trừ khi phân lập từ BN điều trị tích cực hoặc BN suy giảm miễn dịch > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ P.aeruginosa Bất kỳ Bất kỳ Định danh, KSĐ Các trực khuẩn không lên men đường khác (Bordetella bronchiseptica, Stenotrophomonas maltophilia, A.baumannii spp., B. cepacia) Bất kỳ Bất kỳ Định danh, KSĐ > 2 loại trực khuẩn hình thái khác nhau ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh có chọn lọc, nếu phân lập từ BN ICU hoặc BN suy giảm miễn dịch định danh tất cả, giữ lại chủng nếu bác sỹ yêu cầu thì mới làm KSĐ. Các tác nhân gây bệnh nguy hiểm Brucella Bất kỳ Bất kỳ Định danh theo hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát bệnh dịch F. tulatensis Y. pestis B. antharacis Các trực khuẩn Gram dương Corynebacterium spp. ≤ Vi hệ < 103 Không mọc vi khuẩn gây bệnh > Vi hệ ≥ 103/104 Định danh, KSĐ R. equi Bất kỳ Bất kỳ Định danh, KSĐ Actinomycetes hiếu khí (Nocardia spp, Streptomyces) Bất kỳ Bất kỳ Định danh, KSĐ - Kết quả định lượng: Cấy đờm kết quả được coi là dương tính khi định lượng vi khuẩn có mật độ > 105 CFU/ml. - Đánh giá kết quả kháng sinh đồ: Đánh giá mức độ kháng khuẩn của kháng sinh bằng đĩa kháng sinh của hãng OXOID Dedicate to Microbiology, theo bảng sau: Bảng 2.4 .Các kháng sinh, chữ viết tắt và nồng độ khoanh giấy kháng sinh Kháng sinh Nồng độ (µg) Kháng sinh Nồng độ Cefuroxime 30 Fosfomycin 200 Ceftazidime 30 Ciprofloxacin 5 Ceftriaxone 30 Amikacin 30 Cefotaxime 30 Tetracyclin 30 Ampicillin 10 Chloramphenicol 30 Ertapenem 10 Co-trimoxazol 25 Meropenem 10 Piperacillin + Tazobactam 100/75 2.3.5.5. Đánh giá thay đổi các cytokine huyết thanh: So sánh giá trị trung bình các cytokine ở nhóm bệnh với giá trị trung bình ở nhóm người bình thường (giá trị tham chiếu bình thường). 2.3.5.6. Đánh giá đáp ứng điều trị - Đánh giá bằng diễn biến lâm sàng hàng ngày BN được khám và theo dõi nhận định các triệu chứng cơ năng, toàn thân (sốt, ho, tính chất đờm, khó thở, ), triệu chứng thực thể và thay đổi các xét nghiệm (công thức máu, Xquang phổi, dấu ấn viêm). - Đánh giá đáp ứng điều trị dựa theo phân loại American Thoracic Society (ATS: Hiệp hội lồng ngực Mỹ) (2001): Bảng 2.5. Phân loại kết quả điều trị khi ra viện theo ATS (2001) Phân loại Biểu hiện Tiến triển tốt Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giảm nhanh, trở về bình thường hoặc gần bình thường. Ra viện trong tình trạng tốt. Tổn thương xóa nhanh trên phim Xquang chụp kiểm tra. Tiến triển nặng Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giảm chậm. Ra viện trong tình trạng không hoàn toàn tốt. Tổn thương xóa chậm trên phim Xquang chụp kiểm tra. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng xấu đi, tử vong hoặc sẽ tử vong ngay sau khi ra viện. * Nguồn theo AST (2001) [36] 2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.4.1. Phân tích và xử lý số liệu - Số liệu sau thu thập được nhập liệu bằng phần mềm EXCEL 2010 và xử lí phân tích bằng phần mềm STATA 14.2. - Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu: + Các biến định tính mô tả bằng phân bố tần suất (n), tỷ lệ (%) với biến định lượng mô tả; trung bình (Mean), độ lệch chuẩn (Std. Deviation) giá trị nhỏ nhất (Minimum), lớn nhất (Maximun) với biến phân phối chuẩn, mô tả bằng trung vị (Median) và tứ phân vị (p25%-p75%) với biến phân phối không chuẩn. + Mô tả đo lường giá trị các cytokine của nhóm khỏe mạnh nhằm ước tính mức giá trị bình thường giả định để so sánh nhóm bệnh. + So sánh giá trị cytokine của nhóm bệnh và nhóm chứng bằng kiểm định Mann Whitney, so sánh giá trị các cytokine của nhóm bệnh tại hai thời điểm ngày 1 và ngày 7 bằng kiểm định Wilcoxon signrank. + Đánh giá mối tương quan giữa các cytokine nghiên cứu qua tương quan Spearman. + So sánh các giá trị cytokine ở các nhóm BN VPCĐ (được phân loại theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng) bằng kiểm định Kruskal-Wallis. + Tìm hiểu mối liên quan giữa biến độc lập (sốt, mức độ bệnh, các triệu chứng cơ năng, thực thể và kết quả sau điều trị 1 tuần) với các biến phụ thuộc (phân nhóm mức tăng, mức giảm cytokine). Phân tích mối liên quan giữa các biến số được thể hiện thông qua kiểm định khi bình phương (χ2) khi có dưới 20% tần số kì vọng nhỏ hơn 5, sử dụng kiểm định Fisher exact với khi có trên 20% tần số kì vọng nhỏ hơn bằng 5. + Các phương trình, biểu đồ, đồ thị được vẽ trên Office 2016. - Phân tích hồi quy logistic đa biến, đánh giá mối liên quan giữa biến phụ thuộc là tình trạng các cytokine (tăng=1, không tăng=0); vi khuẩn (Gram âm=1, vi khuẩn Gram dương= 0; tiên lượng (nặng=1, không nặng=0) với các biến độc lập dựa trên thực hành lâm sàng xác định có liên quan đến biến phụ thuộc sẽ được đưa vào khảo sát đa biến như: giới tính, sốt, bệnh kết hợp, diện tích tổn thương, giá trị BC, cytokine, Ure, CRP và các vi khuẩn thường gặp. Sử dụng Wald test để kiểm định mối liên hệ biến phụ thuộc và biến độc lập và χ2 test cho kiểm định tính phù hợp của mô hình hồi quy logistic đa biến. Giá trị R2 đánh giá mức độ phù hợp của mô hình giải thích được các số liệu quan sát. - Ngưỡng tin cậy 95% tương ứng p= 0,05 áp dụng trong thống kê y sinh. 2.4.2. Phương pháp khống chế sai số - Để tránh sai số trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, có một số câu hỏi cần đến việc đánh giá, nhớ lại của BN: lạm dụng rượu bia, hút thuốc, hoạt động thể lực, thuốc kháng sinh đã dùng trước đó có thể cho kết quả không chính xác. Để đảm bảo số liệu thu thập đạt chất lượng, nghiên cứu viên là bác sỹ có kinh nghiệm được tập huấn kỹ, các biến số được định nghĩa rõ ràng, cụ thể - Bệnh án nghiên cứu được lập ngay tại thời điểm BN vào viện để đảm bảo tính đầy đủ và chính xác thông tin. Nghiên cứu sinh sẽ kiểm tra các thông tin trên hồ sơ bệnh án trong 1-2 ngày có thể làm rõ ý, bổ sung, khai thác các thông tin còn thiếu, chưa đầy đủ trong thời gian BN điều trị tại viện. - Để tránh sai số trong các xét nghiệm lâm sàng, chẩn đoán bệnh thì tất cả các bước và kỹ thuật tiến hành xét nghiệm đều được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa, trên cùng một hệ thống máy xét nghiệm và trang thiết bị hiện đại 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU  - Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng duyệt đề cương của Học viện Quân y, sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Tiệp Hải Phòng và khoa Nội hô hấp, sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng. - Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học. - Tất cả các BN VPCĐ trong đối tượng nghiên cứu đều được thông báo và giải thích rõ về mục đích nghiên cứu. BN có quyền không tham gia nghiên cứu nếu họ không muốn. Tất cả BN đều được áp dụng một phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịVPCĐ- trang 34-39 trong tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh hô hấp- Bộ y tế- 2012”. - Tất các đối tượng nghiên cứu được chọn là nhóm chứng thông báo và giải thích rõ về mục đích nghiên cứu, có quyền không tham gia nghiên cứu nếu họ không muốn. Những thông tin về các đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách quan và trung thực. BN VPCĐ nhập viện (215 BN) Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn Âm tính (137BN) Loại khỏi nghiên cứu Dương tính (78BN) Kết quả điều trị, xét nghiệm cytokine huyết thanh ngày 7 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, xét nghiệm cytokine huyết thanh ngày 1 Nhóm chứng (34 BN) Xét nghiệm cytokine huyết thanh MT 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh MT2: Biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨUKẾT LUẬN NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Thu thập từ 215 BN được chẩn đoán xác định VPCĐ điều trị tại khoa Nội hô hấp- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng, thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2019, chúng tôi chọn được 78 BN đáp ứng tiêu chuẩn để đưa vào đối tượng nghiên cứu. 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % <30 0 1 3,7 1 1,3 30-39 2 3,9 0 2 2,6 40 – 49 4 7,8 0 4 5,1 50 – 59 8 15,7 5 18,5 13 16,7 60 – 69 15 29,4 6 22,2 21 26,9 70- 79 13 25,5 5 18,5 18 23,1 80-89 9 17,7 10 37,1 19 24,3 Tổng 51 100,0 27 100,0 78 100,0 ±SD (min - max) 66,4±13,7 34 - 91 70,8±15,6 19 - 93 68,9±14,5 19 - 93 Ở 78 BN nghiên cứu, nam giới là 51 BN chiếm 65,4% và nữ giới có 27 BN chiếm 34,6%. Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 68,9±14,5. Đối với nam, tỷ lệ BN chiếm nhiều nhất ở lứa tuổi 60-69 (29,4%) và thấp nhất ở lứa tuổi 30 - 39 (3,9%). Đối với nữ, tỷ lệ BN chiếm nhiều nhất ở lứa tuổi 80-89 (37,1%) và thấp nhất ở lứa tuổi <30 (3,7%). Bảng 3.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu Địa dư và nghề nghiệp n= 78 % Địa dư Thành thị 35 44,8 Nông thôn 43 55,2 Nghề nghiệp Công nhân 1 1,3 Cán bộ, công chức 4 5,1 Nông dân 31 39,8 Hưu trí 42 53,8 BN sống ở nông thôn là 55,2% và BN nghỉ hưu là 53,8%, đều chiếm tỷ lệ cao nhất. Bảng 3.3: Đặc điểm tiền sử điều trị kháng sinh và bệnh kết hợp Tiền sử n= 78 % Tiền sử dùng kháng sinh 3 tháng trước Kháng sinh đường uống 1 1,3 Kháng sinh đường tĩnh mạch 10 12,8 Bệnh kết hợp Tăng huyết áp 21 26,9 Đái tháo đường 12 15,4 Suy tim sung huyết 8 10,3 Suy thận mạn 3 3,8 Tai biến mạch mạch máu não cũ 3 3,8 Tổng 47 60,2 Có 14,1% BN có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện, trong đó có 10 BN dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (12,8%). Tỷ lệ BN có bệnh kết hợp là 47/78 (60,2%), trong đó tăng huyết áp chiếm 26,9%; đái tháo đường chiếm 15,4%; suy tim sung huyết và suy thận mạn là 10,3% và 3,8%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu Biểu đồ 3.1. Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu Lý do vào viện điều trị gặp nhiều nhất là triệu chứng khạc đờm (39,4%), tiếp đến khó thở (28,2%), đau ngực (10,2%) và sốt (12,8%). BN có ho ra máu gặp 7,6%. Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu Triệu chứng cơ năng hô hấp n= 78 % Ho khan 5 6,4 Khạc đờm Trong 22 28,2 Đục 42 53,8 Màu rỉ sắt 4 5,1 Ho máu 6 7,6 Đau ngực 77 98,7 Khó thở 60 76,2 Triệu chứng cơ năng hô hấp ở các BN gặp tỷ lệ cao như: khạc đờm chiếm 87,1%; đau ngực chiếm 98,7% và khó thở chiếm 76,2%. Các triệu chứng gặp tỷ lệ thấp là ho máu chiếm 7,6%. Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu ngày vào viện Triệu chứng toàn thân n=78 % Nhiệt độ (oC) ± SD 37,3±0,7 Không sốt 45 57,6 Sốt nhẹ 32 41,0 Sốt cao 1 1,3 Tần số mạch (l/p) ± SD 91,4±13,5 Bình thường 49 62,8 Tăng 29 37,1 Giảm 0 Huyết áp tâm thu (mmHg) ± SD 126,2±15,8 Bình thường 57 73,0 Tăng 19 24,3 Giảm 2 2,6 Rối loạn ý thức Có 2 2,6 Tỷ lệ BN có sốt là 33 BN chiếm 42,2%, trong đó sốt nhẹ chiếm chủ yếu (41,0%) và sốt cao chỉ gặp 1,3%. Các BN có nhịp tim trung bình là 91,4±13,5 lần/phút, gặp 37,1% BN có tăng nhịp tim. Giá trị trung bình huyết áp tâm thu ở các BN là 126,2±15,8 mmHg. BN có huyết áp tăng chiếm 24,3%, huyết áp giảm 2,6%. Có 2 BN có rối loạn ý thức chiếm 2,6%. Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể hô hấp của bệnh nhân nghiên cứu ngày vào viện Triệu chứng thực thể hô hấp n= 78 % Tần số thở Bình thường 16 20,5 Tăng 62 79,4 ± SD 25,3±5,0 Hội chứng đông đặc 69 88,4 Hội chứng phế quản 69 88,4 Hội chứng ba giảm (gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm) 16 20,5 Ở các BN nghiên cứu, nhịp thở trung bình của BN là 25,3±5,0 l/p và có 62 BN (79,4%) tăng tần số thở. Hội chứng đông đặc và hội chứng phế quản gặp ở 69 BN, chiếm 88,4%. Có16 BN có hội chứng ba giảm (20,5%). Biểu đồ 3.2. Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ biến chứng sau quá trình điều trị gặp ở các BN là: tràn dịch màng phổi 10,3%; suy hô hấp là 6,4%. Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm CURB-65 ở bệnh nhân nghiên cứu Số BN có điểm CURB-65 < 2 là 43 BN chiếm 55,1%, cao hơn so với nhóm có CURB-65 ≥ 2 (44,9%). Bảng 3.7: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Đặc điểm <65 (n=33) ≥65 (n=45) p n % n % Bệnh kết hợp có 9 27,2 38 84,4 0,001 Không 24 72,7 7 15,5 Sốt ±SD 37,44±0,9 37,28±0,65 0,36 Nhẹ 14 42,4 18 40,0 0,45 TB 0 0 Cao 1 3,0 0 Biến chứng Có 5 15,1 8 17,7 0,95 Không 23 84,8 37 82,2 Tỷ lệ BN có bệnh kết hợp ở nhóm ≥65 tuổi là 84,4%, cao hơn rõ rệt so với nhóm BN <65 tuổi (27,2%) với p<0,05. Tỷ lệ BN có sốt và biến chứng ở nhóm 0,05). 3.1.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.8. Các biện pháp điều trị của bệnh nhân nghiên Các biện pháp điều trị n= 78 % Thuốc kháng sinh 1 loại kháng sinh 42 53,8 Phối hợp 2 loại kháng sinh 36 46,1 Phối hợp 3 loại kháng sinh 0 Ô xy liệu pháp 46 58,9 Thở máy xâm nhập 1 1,3 Thở máy không xâm nhập 3 3,9 Không thở oxy 28 35,9 Tỷ lệ BN sử dụng kháng sinh đơn trị liệu chiếm 53,8%, phối hợp 2 kháng sinh chiếm 46,1% và không có BN nào phải phối hợp 3 kháng sinh. Có 58,9% BN phải thở ôxy gọng kính; 3,9% thở máy không xâm nhập và có 1 BN thở máy xâm nhập chiếm 1,3%. Biểu đồ 3.4: Kết quả sau 1 tuần điều trị của bệnh nhân nghiên cứu Sau một tuần điều trị có 66 BN (84,6%) có kết quả điều trị tốt và có 12 BN chiếm 15,3% tiến triển nặng lên. Không có BN nào tử vong. 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 3.1.4.1. Đặc điểm sinh hóa máu và công thức máu Bảng 3.9. Đặc điểm sinh hóa máu và các dấu ấn viêm Sinh hóa máu và các dấu ấn viêm n= 78 % Ure (mmol/l) Bình thường 62 79,4 Tăng 16 20,5 ±SD 6,8±3,4 CRP (mg/l) Bình thường 0 Tăng 78 100,0 ±SD 163,9±98,4 PCT (ng/ml) Bình thường 0 Tăng 78 100,0 ±SD 6,1±4,3 Ở các BN thấy 16 BN (20,5%) có nồng độ Ure máu tăng và 62 BN (79,4%) có nồng độ Ure máu bình thường. 100% BN đều có nồng độ CRP và PCT ở mức tăng. Nồng độ trung bình của CRP là 163,9±98,4 (mg/l) và nồng độ trung bình của PCT là 6,1±4,3 (ng/ml). Bảng 3.10. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân nghiên cứu Công thức máu n= 78 % Số lượng hồng cầu (RBC) (T/l) Bình thường 51 65,3 Tăng 2 2,5 Giảm 25 32,0 ± SD 4,1±0,6 Huyết sắc tố (HGB) g/l Bình thường 38 48,7 Tăng 0 Giảm 40 51,2 ±SD 123,7±16,7 Số lượng (WBC) G/l Bình thường 31 39,7 Tăng 46 58,9 Giảm 1 1,3 ±SD 12,4±7,4 Neutrophil % Bình thường 39 50,0 Tăng 31 37,7 Giảm 8 10,2 ±SD 70,6±14,0 Lympho % Bình thường 26 33,3 Tăng 4 5,2 Giảm 48 61,5 ±SD 17,8±10,9 Đa số BN có số lượng hồng cầu bình thường (65,3%), có 32,0% BN giảm số lượng hồng cầu, 51,2% BN giảm nồng độ huyết sắc tố. 46 BN (58,9%) có số lượng BC trong máu ngoại vi tăng và có 37,7% BN tăng tỷ lệ % của BC đa nhân trung tính. 3.1.4.2. Đặc điểm Xquang phổi Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi Hình ảnh Xquang phổi n= 78 % Vị trí tổn thương Bên phổi trái 25 32,0 Bên phổi phải 43 55,1 Cả hai bên 10 12,8 Hình thái tổn thương Nốt mờ 5 6,4 Đám mờ 53 69,9 Bóng mờ tròn 3 3,8 Dải mờ 2 2,6 Hang 1 1,3 Tổn thương phối hợp 1 1,3 Tràn dịch màng phổi 13 16,6 Tràn khí màng phổi 0 Phân bố Hệ thống 14 17,9 Lan tỏa 64 82,0 Diện tổn thương Rộng 12 15,3 Vừa 40 51,2 Hẹp 26 33,3 Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi ở bên phải gặp 55,1%, bên trái là 32,0%, tổn thương hai bên phổi là 12,8%. Hình thái tổn thương đám mờ gặp nhiều nhất (69,9%) và có 13 BN có tràn dịch màng phổi. Phân bố tổn thương lan tỏa chiếm đa số (82,0%). Diện tổn thương vừa gặp nhiều nhất (51,2%). 3.1.4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi Bảng 3.12. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi Đặc điểm <65 (n=33) ≥65 (n=45) n % n % Số lượng hồng cầu (RBC) (T/l) Bình thường 25 75,7 26 57,7 Tăng 1 3,0 1 2,2 Giảm 7 21,2 18 40,0 ± SD 4,2±0,5 4,0±0,6 p(1) 0,13 CRP (mg/l) Bình thường 0 0 Tăng 33 100 45 100 ±SD 144,4±92,6 180,3±100,3 p(2) 0,79 PCT (ng/ml) Bình thường 0 0 Tăng 33 100 45 100 ±SD 144,4±92,6 180,3±100,3 p(1) 0,04 Phân bố tổn thương Hệ thống 10 30,30 9 20,0 Lan tỏa 23 69,7 36 80,0 p(3) 0,29 Diện tổn thương Rộng 6 18,1 5 11,1 Vừa 18 54,5 22 48,8 Hẹp 9 27,2 18 40,0 p(3) 0,43 Tổn thương hang 1 3,03 0 T-test(1) Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test(2) Chi-Square test (3) Số lượng hồng cầu, nồng độ CRP, phân bố tổn thương và diện tổn thương trên Xquang chưa thấy sự khác biệt giữa nhóm BN 0,05). Nồng độ trung bình PCT của nhóm BN ≥65 tuổi là 180,3±100,3 cao hơn nhóm < 65 tuổi (180,3±100,3 ng/ml so với 144,49±92,67 ng/ml), sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. 3.1.5. Đặc điểm vi khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu 3.1.5.1 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh Bảng 3.13. Kết quả phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm Kết quả vi khuẩn đờm n= 78 % Gram dương Streptococcus pneumoniae 6 7,7 Staphylococcus aureus 4 5,1 Staphylococcus haemolyticus 1 1,3 Streptococcus anginosus 1 1,3 Tổng 12 15,4 Gram âm Klebsiella pneumoniae 24 30,7 Pseudomonas aeruginosa 19 24,4 Acinetobacter baumannii 11 14,1 Escherichia coli 5 6,4 Stenotrophomonas maltophilia 4 5,1 Enterobacter spp 1 1,3 Proteus 1 1,3 Aeromonas sp 1 1,3 Tổng 66 84,6 Kết quả phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (84,6%), vi khuẩn Gram dương gặp 15,4%. Các vi khuẩn nhóm Gram dương phân lập được có tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) tương ứng 7,7%; Staphylococcus aureus (S.aureus) có tỷ lệ là 5,1%. Các vi khuẩn nhóm Gram âm phân lập được có tỷ lệ cao là Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) với tỷ lệ 30,7%; Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) có tỷ lệ là 24,4%, Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là 14,1% và Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) có tỷ lệ là 5,13%. Biểu đồ 3.5. Kết quả phân lập vi khuẩn phân chia theo nhóm tuổi Có sự phân bố các loại vi khuẩn phân lập được khác nhau theo nhóm tuổi: Ở nhóm BN <65 tuổi, tỷ lệ phân lập được K.pneumoniae cao hơn so với nhóm BN ≥65 tuổi (14 BN so với10 BN). Ngược lại, tỷ lệ phân lập được P.aeruginosa ở nhóm BN ≥65 tuổi cao hơn so với nhóm BN <65 tuổi (13 BN so với 6 BN)