Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả một số phác đồ điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy tại bệnh viện bạch mai và viện huyết học truyền máu trung ương

HBG (g/L) ≥10 – 8-<10 <8 – – – SLTC (G/L) ≥100 50-<100 <50 – – – – SL BCTT (G/L) ≥0.8 <0.8 – – – – – 48 Bảng 2.4. Các bất thường di truyền học Nhóm tiên lƣợng di truyền Các bất thƣờng di truyền Rất tốt -Y, del(11q) Tốt Đơn độc: Bình thường, del (5q), del (12p), del (20q) hoặc 2 bất thường del (5q) Trung bình Đơn độc: del(7q) đơn độc, +8, +19, t(17q), bất kỳ một bất thường đơn độc nào khác hoặc kết hợp 2 bất thường NST bất kì Xấu -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), bao gồm thêm đoạn NST -7,/del(7q), Phức tạp: 3 bất thường NST Bảng 2.5. Điểm số và phân loại rủi ro trên IPSS – R Điểm nguy cơ Phân loại rủi ro 1,5 Rất thấp >1,5-3 Thấp > 3-4,5 Trung bình > 4,5-6 Cao >6 Rất cao 49 Bảng 2.6. Bảng độc tính theo NCI 2006 Chỉ số Phân độ 1 2 3 4 Hemoglobin (g/L) 100 - 120 80 - <100 65 - <80 < 65 Bạch cầu (G/L) 3 – < 3,5 2 - < 3G/L 1 – < 2 < 1 Bạch cầu TT (G/L) 1,5 - giới hạn dưới của CSBT 1- < 1,5 0,5 - < 1 < 0,5 Tiểu cầu (G/L) 75 - < 150 50 - < 75 25 - < 50 < 25 Bảng 2.7. Các yếu tố tiên lượng sử dụng trong nghiên cứu theo IPSS-R Yếu tố tiên lƣợng Phân loại Nguy cơ Tuổi ≤ 60 tuổi Nguy cơ chuẩn > 60 tuổi Nguy cơ cao Lƣợng huyết sắc tố < 70 g/L Nguy cơ cao ≥ 70 g/L Nguy cơ chuẩn Số lƣợng tiểu cầu < 100 G/L Nguy cơ cao ≥ 100 G/L Nguy cơ chuẩn Số lƣợng BCTT < 1 G/L Nguy cơ cao ≥ 1 G/L Nguy cơ chuẩn Blast ngoại vi Không Nguy cơ chuẩn Có Nguy cơ cao Blast tủy xƣơng ≤ 5% Nguy cơ chuẩn > 5% Nguy cơ cao Di truyền tế bào Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Rất xấu IPSS-R Rất thấp Thấp Trung bình Cao Rất cao 50 2.2.4. Vật liệu và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Vật liệu nghiên cứu - 2 ml máu tĩnh mạch hoặc dịch tủy xương được cho vào ống chống đông bằng EDTA để xét nghiệm các chỉ số máu ngoại vi, tủy xương, di truyền phân tử - 2 ml máu tĩnh mạch hoặc dịch tủy xương được cho vào ống chống đông bằng Heparin để xét nghiệm di truyền tế bào - Bảo quản mẫu 2-8oC, giao mẫu đến khoa xét nghiệm trong vòng 24 giờ kể từ khi lấy mẫu. 2.2.4.2. Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm - Kỹ thuật lấy máu ngoại vi, chọc hút tủy xương và sinh thiết tủy xương (*). 2.2.4.3. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào học - Kỹ thuật nhuộm Giêmsa tiêu bản máu và tủy xương dàn (*). - Kỹ thuật nhuộm hồng cầu sắt (nhuộm Perls) (*). - Kỹ thuật xử lý mảnh sinh thiết tủy xương và nhuộm HE (Hemophylic eosin) tiêu bản tổ chức học tủy xương (*). 2.2.4.4. Kỹ thuật xét nghiệm di truyền tế bào - Kỹ thuật nuôi cấy và phân tích NST tủy (*) - Kỹ thuật FISH (Fluorescent in-situ hybridization): lai huỳnh quang tại chỗ (*) xác định một số bất thường: del(5q), -7/del(7q), del(20q). 2.2.4.5. Kỹ thuật xét nghiệm di truyền phân tử - Trong nghiên đề tài luận án, giai đoạn đoàn đầu của nghiên cứu chúng tôi xây dựng qui trình giải trình tự gen đích NGS với 4 gen đặc trưng cho HCRLST là: SF3B1, TET2, ASXL1 và DMNT3A. Giai đoạn 2, nghiên cứu sử dụng bộ sinh phẩm “Hema 50 Panel” của nhà sản xuất Dxome. - Trình tự mồi thiết kết như sau: 51 Bảng 2.8. Trình tự mồi thiết kế nhân các gen SF3B1, TET2, ASXL1 và DMNT3A Tên gen Tên mồi Trình tự mồi SF3B1 SF3B1_F1 GTTCCGTCTGTGTGTTCGAG SF3B1_R1 AAAGCAGCCAAACCCTTTCC SF3B1_F2 AAAGTTCGGACCATCAGTGC SF3B1_R2 GTTCTTGGTCACTACTGGCATT TET2 TET2_F1 GCAAACATTCAGCAGCACAC TET2_R1 TGTGTTTGTGCTGCCTGTTT TET2_F2 GCACTTCTCCAAAACAGACCA TET2_R2 GTTGTGCAAGTCTCTGTGGG TET2_F3 TGAACACAGAGCACCAGAGT TET2_R3 TGACAGGTTGGTTGTGGTCT TET2_F4 TCCATATGCCTTCACTCGGG ASXL1 ASXL1_F1 GTGACCTCTGACCCCGTG ASXL1_R1 TTGGGCTCCTCTTTAGTGGG ASXL1_F2 AGTCTGTGGCTTCTCGGATC ASXL1_R2 GCAATTCTTTTGGGGTGCTC ASXL1_F3 AGCATGTCAGAATCCCCACA ASXL1_R3 CAGGGAGGATGTCAAGCAGA DMNT3A DNMT3A_F1 CTGACAGAGGCACCGTTCA DNMT3A_R1 GGTCAAATTCCTGGTCGTGG DNMT3A_F2 AAGACCCCTGGAACTGCTAC DNMT3A_R2 GCTCCCAAGTTCTCCTCCTT 52 - Nguyên lý kỹ thuật NGS: DNA đích được phân cắt thành các đoạn nhỏ có kích thước khoảng 300-500bp, được gắn mã phân biệt và đưa vào giải trình tự một cách đồng thời. Dựa trên nguyên lý cơ bản sinh tổng hợp chuỗi DNA bổ sung, sử dụng các dNTP tự do có gắn huỳnh quang đặc hiệu theo nguyên lý vừa sinh tổng hợp vừa giải trình tự (Sequencing by Synthesis) - Các bƣớc tiến hành: + Tách DNA sử dụng bộ sinh phẩm Mag-Bind® Blood & Tissue DNA HDQ 96. + Đo và chuẩn hóa nồng độ DNA sử dụng bộ sinh phẩm QuBit dsDNA HS Assay kit (với tiêu chuẩn A260/A280 từ 1,8 đến 2,0), + Pha loãng các mẫu đến nồng độ 0,2 ng/µl bằng dung dịch EB + Phân mảnh DNA ngẫu nhiên bằng enzyme + Gắn mã phân biệt cho thư viện DNA bằng enzyme ligase. + Tinh sạch sản phẩm thư viện DNA sử dụng hạt từ (micro magnetic bead), sản phẩm thu được là các đoạn DNA có độ tinh sạch cao, đáp ứng yêu cầu NGS + Đo nồng độ thư viện sử dụng bộ sinh phẩm QuBit dsDNA HS AssayKit + Quy đổi nồng độ các mẫu từ đơn vị ng/µl sang đơn vị nM + Quy đổi nồng độ các mẫu từ đơn vị ng/µl sang đơn vị nM theo công thúc như sau: X: Nồng độ (nM) của mẫu Y: Nồng độ (ng/µl) của mẫu M: kích thước đoạn DNA 53 + Pha loãng và chuẩn hóa mẫu: Pha loãng nồng độ các mẫu về 4 nM sử dụng EB (Ellution Buffer) + Chạy giải trình tự sử dụng bộ sinh phẩm Miseq Reagent kit + Phân tích kết quả giải trình tự tên phần mềm Miseq Reporter và CLC genomic workbench. Các sai khác trên DNA của mẫu phân tích được ghi nhận, tra cứu và đối chiếu trên cơ sở dữ liệu đột biến ClinVar (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/). Lưu ý: (*) Các qui trình kĩ thuật theo"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học" của Bộ Y tế ban hành năm 2015. 2.2.4.6. Phương pháp thu thập số liệu - Tra cứu số liệu qua hồ sơ bệnh án. - Điều tra viên: nghiên cứu viên chính của đề tài trực tiếp thu thập số liệu. Nghiên cứu viên chính cũng trực tiếp tham gia chẩn đoán, điều trị bệnh nhân HCRLST. 2.2.4.7. Một số thiết bị - Kính hiển vi quang học - Máy tính được kết nối phần mềm Labconn, máy in, đầu đọc barcode. - Máy đếm tế bào tự động DxH 800, DxH900, ADVIA2120i, XN 1000. - Máy nhuộm tiêu bản tự động: DxH Slidemaker Stainer, ADVIA Auto slide - Bàn đếm công thức bạch cầu - Hệ thống phân tích bộ nhiễm sắc thể Ikaros và Isis MataSystems - Máy tách ADN/ARN bán tự động KingFisher Flex - Máy đo nồng độ ADN/ARN QuBit 2.0 - Máy giải trình tự NGS Illumina MiSeq. 54 2.2.5. Các phác đồ sử dụng trong nghiên cứu 2.2.5.1. Phác đồ điều trị hỗ trợ - Điều trị hỗ trợ, bao gồm: truyền chế phẩm máu, thải sắt, dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng, các yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt (30 ngày/chu kỳ). - Đánh giá sau mỗi đợt điều trị: mức độ đáp ứng, thời gian OS, PFS và tác dụng không mong muốn. - Việc đánh giá đáp ứng điều trị được thực hiện sau 6 tháng hoặc khi phát hiện các bất thường. - Chỉ định dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, cấy máu dương tính, Lactat, procalcitonin tăng) - Thải sắt khi nồng độ ferritin huyết thanh > 1000µg/L Thuốc sử dụng: Desferal 500 mg Liều dùng: 50 mg/kg/ngày - Dùng các yếu tố kích thích tăng trưởng (Epo ± G-CSF) Chỉ định khi HBG 80 – 100 g/l và sEPO ≤ 500 U/L, giá trị tuyệt đối bạch cầu trung tính < 1,5 G/l Liều dùng: EPO 60.000 UI/tuần, G-CSF 300 µg/tuần - Chỉ định truyền khối hồng cầu: khi HBG < 80 g/l. - Chỉ định truyền khối tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 20 G/L hoặc < 50 G/L có chảy máu. 2.2.5.2. Điều trị decitabine - Điều trị bằng decitabine: decitabine với liều 20 mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ mỗi ngày và liên tục trong 5 ngày (tổng cộng 5 liều cho mỗi chu kỳ), tối thiếu 4 chu kỳ và tối đa 9 chu kỳ. - Đánh giá sau mỗi đợt điều trị: mức độ đáp ứng, thời gian OS, PFS và tác dụng không mong muốn. 55 - Việc đánh giá đáp ứng điều trị được thực hiện sau 4 chu kỳ điều trị hoặc khi phát hiện các bất thường. 2.2.6. Qui trình nghiên cứu 2.2.6.1. Thu thập thông tin trước điều trị  Lâm sàng - Tuổi, giới - Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt, xuất huyết, thiếu máu. - Bệnh sử trước đó  Cận lâm sàng - Các xét nghiệm thường qui trước điều trị: công thức máu, sinh hoá (ure, creatinine, ALT, AST) trước mỗi đợt điều trị. - Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương tại thời điểm chẩn đoán, sau điều trị mỗi 4 tháng hoặc có phát hiện bất thường. - Xét nghiệm di truyền tế bào và đột biến phân tử: + Vị trí lấy bệnh phẩm: lấy từ tủy xương + Các xét nghiệm tìm bất thường di truyền tế bào và đột biến phân tử của các bệnh nhân được làm tại Khoa Di truyền - Sinh học phân tử, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. 2.2.6.2. Điều trị - 37 bệnh nhân đồng ý điều trị với phác đồ điều trị hỗ trợ, bao gồm: truyền chế phẩm máu, thải sắt, dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng, các yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt. - 49 bệnh nhân đồng ý điều trị với phác đồ đơn hóa trị decitabine với liều 20 mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ mỗi ngày và liên tục trong 5 ngày (tổng cộng 5 liều cho mỗi chu kỳ), lặp lại sau mỗi 4 tuần, tối thiểu 4 chu kỳ tối đa 9 chu kỳ. - Việc lựa phân nhóm bệnh nhân điều trị dựa trên tiêu cuẩn IPSS-R. - Mọi can thiệp và khoảng thời gian chậm trễ đều được ghi nhận. 56 2.2.6.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ 1) Đánh giá hiệu quả điều trị - Bao gồm: Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết học của tế bào máu ngoại vi, tủy xương và mối liên quan giữa đáp ứng với một số yếu tố - Thời điểm đánh giá: sau 4 chu kỳ điều trị hoặc khi phát hiện các bất thường. - Phương pháp đánh giá: Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng như trước điều trị, đánh giá theo IWG 2018. 2) Đánh giá thời gian sống thêm a) Xác định các mốc thời gian - Ngày bắt đầu điều trị - Ngày xuất hiện bệnh tiến triển khi đánh giá đáp ứng khách quan - Ngày bệnh nhân tử vong - Ngày có thông tin cuối cùng - Ngày kết thúc nghiên cứu (8.2021). b) Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) - Định nghĩa: Là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu điều trị đến khi bệnh tiến triển qua đánh giá đáp ứng khách quan (đối với bệnh nhân tử vong hoặc mất thông tin mà không có bệnh tiến triển được xem như có bệnh tiến triển tại thời điểm tử vong hoặc mất thông tin). - Cách tính: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (tháng) = (ngày có thông tin cuối, ngày bệnh tiến triển – ngày bắt điều trị)/24. - Xác định các giá trị trung vị, các xác suất sống thêm không tiến triển tại thời điểm sau mỗi 4 tháng hoặc khi phát hiện các bất thường. - Phân tích mối liên quan giữa sống thêm không tiến triển với một số yếu tố: giới, tuổi, nhóm phân loại IPSS-R, nhóm nguy cơ di truyền tế bào, phác đồ đã điều trị. 57 c) Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) - Định nghĩa: Là khoảng thời gian tính từ ngày bắt đầu điều trị cho đến thời điểm rút khỏi nghiên cứu: Ngày chết do bệnh, ngày mất theo dõi, ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, sau đó không còn thông tin khác hay ngày chết do các nguyên nhân khác. - Cách tính: Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) = (ngày có thông tin cuối, ngày chết - ngày bắt đầu điều trị)/24. - Xác định các giá trị trung vị, các xác suất sống toàn bộ tại thời điểm sau mỗi 4 tháng hoặc khi phát hiện các bất thường. - Phân tích mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ với một số yếu tố: giới, tuổi, nhóm phân loại theo IPSS-R, nhóm nguy cơ theo di truyền tế bào, phác đồ đã điều trị. 3) Đánh giá các yếu tố liên quan đến điều trị: - Để tìm hiểu mối liên quan tới đáp ứng điều trị chúng tôi phân tích hồi qui nhị phân đơn biến các yếu tố tiên lượng dựa trên hai nhóm đáp ứng. Thứ nhất là nhóm đáp ứng gồm: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, đáp ứng hoàn toàn tủy và cải thiện huyết học. Thứ hai là nhóm không đáp ứng gồm: bệnh ổn định và thất bại. 4) Đánh giá độc tính - Ghi nhận độc tính trước mỗi đợt điều trị hoặc khi có dấu hiệu lâm sàng. - Đánh giá độc tính trên huyết học, chức năng gan thận, da và trên các cơ quan khác theo tiêu chuẩn đánh giá độc tính của NCI (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) phiên bản 2.0. 58 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu Biểu đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.2.8. Phân tích và xử lí số liệu - Các thông tin được thu thập qua bệnh án nghiên cứu theo bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn (xem thêm phần phụ lục) - Các thông tin thu thập được mã hoá và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0 - Phân tích đa biến bằng phần mềm SPSS 16.0 - Phân tích thời sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier (phương pháp ước tính xác suất chuyên biệt, áp dụng cho các dữ liệu quan sát chưa hoàn tất). - Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm và nguy cơ tử vong: Phân tích đơn biến sử dụng test Log-rank khi so sánh sự khác biệt về 59 khả năng sống thêm với một số yếu tố. Phân tích đa biến sử dụng mô hình hồi qui Cox với độ tin cậy 95% (p = 0,05). Các biến độc lập gồm thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh không tiến triển. Các biến phụ thuộc gồm: tuổi, giới, các biến phân loại của tế bào máu ngoại vi và tủy xương (lượng huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu trung tính, tỉ lệ blast), tiên lượng di truyền tế bào, IPSS-R, - Các thuật toán thống kê: + Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min - Kiểm định so sánh: + Với các biến định tính: Sử dụng test so sánh khi bình phương, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Trong trường hợp giá trị mong đợi nhỏ hơn 5 thì sử dụng test khi bình phương với hiệu chỉnh Fisher. + So sánh các giá trị trung bình trước và sau điều trị bằng test t ghép cặp với kiểm định Wilcoxon. + Kiểm định so sánh sự khác biệt về khả năng sống thêm với một số yếu tố liên quan bằng kiểm định Log-rank. + Sử dụng phương trình hồi quy tỷ suất nguy cơ Cox (phân tích đa biến) với độ tin cậy 95% nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm. 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu - Lợi ích của nghiên cứu: Biện pháp điều trị trong nghiên cứu đã được thử nghiệm lâm sàng ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới và được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước phát triển. Nghiên cứu biện pháp điều trị này với mục đích kiểm soát bệnh tốt, cải thiện triệu chứng, nâng cao 60 chất lượng sống và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy. - Tính tự nguyện: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều hoàn toàn tự nguyện tham gia. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, không nhằm mục đích nào khác. Tất cả các thông tin chi tiết về tình trạng bệnh tật, các thông tin cá nhân của người bệnh được bảo mật thông qua việc mã hoá số liệu trên máy vi tính. Thuốc trong nghiên cứu đa phần được bảo hiểm chi trả, decitabine quỹ bảo hiểm chi trả 50%. - Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội, quyết định số 77/ HĐĐĐĐHYHN ngày 30/5/2017. - Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, quyết định số 939/QĐ - HHTM ngày 31/5/2019. 2.4. Sai số nghiên cứu và biện pháp khắc phục sai số 2.4.1. Sai số - Sai số do xét nghiệm: Sai số trong quá trình trước, trong và sau xét nghiệm. - Sai số do thu thập và xử lý số liệu: Sao chép và ghi kết quả không chính xác. 2.4.2. Biện pháp khắc phục sai số - Chuẩn hóa kỹ thuật. - Tập huấn thu thập số liệu. - Kiểm tra và làm sạch số liệu sau thu thập. 61 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Từ tháng 11/2017 đến tháng 8/2021, nghiên cứu đã tiến hành thu thập dữ liệu 139 bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy tại bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Trong đó, 34 bệnh nhân được phân tích đặc điểm di truyền phân tử; 86 bệnh nhân được theo dõi điều trị. Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu (n=139) Min Max Mean ± S.E 17 90 62,6 ± 1,2 Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi của toàn bộ nhóm nghiên cứu (n=139) 53% 47% Nam Nữ 00% 10% 20% 30% 40% <50 50-59 60-69 70-79 ≥80 16% 17% 33% 27% 06% Tuổi 62 Nhận xét:  Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán là 62,6 ± 1,2. Về phân bố tuổi: nhóm 50 tuổi chiếm đa số với tỉ lệ 84,2%, nhóm dưới 50 tuổi chiếm 15,8%.  Đặc điểm chung về giới tính, nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy có 74 (53%) bệnh nhân nam và 65 (47%) bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,1. 3.1.2. Đặc điểm phân bố thể bệnh Bảng 3.1. Phân bố thể bệnh của nhóm nghiên cứu theo WHO 2016 (n=139) Nhóm phân loại Số bệnh nhân (n=139) Tỉ lệ (%) MSD-SLD 22 15,8 MDS-RS-MLD 5 3,6 MDS-MLD 34 24,4 MDS-EB-1 35 25,2 MDS-EB-2 39 28,1 MDS del(5q) 3 2,2 MDS/MPN 1 0,7 Nhận xét: Theo phân loại WHO 2016, 139 bệnh nhân nghiên cứu thuộc 7 thể bệnh là: MDS-SLD, MDS-RS-MLD, MDS-MLD, MDS-EB-1, MDS-EB-2, HCRLST del(5q) và MDS/MPN. Trong đó, nhóm bệnh nhân MDS-EB-1 và MDS-EB-2 chiếm tỉ lệ cao nhất (25,2% và 28,1%), tiếp đến là nhóm bệnh nhân MDS-MLD (24,4%), MDS-SLD (15,8%), MDS-RS-MLD (3,6%), MDS del(5q) (2,2%), MDS/MPN có tỉ lệ thấp nhất (0,7%). 63 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=139) Đặc điểm lâm sàng Chung (n=139) (%) MSD- SLD (n=22) (%) MDS- RS- MLD (n=5) (%) MDS- MLD (n=34) (%) MDS- EB-1 (n=35) (%) MDS- EB-2 (n=39) (%) MDS del(5q) (n=3) (%) MDS/ MPN (n=1) (%) Thiếu máu 95,7 86,4 80,0 97,1 97,1 100 100 100 Nhiễm trùng 37,4 22,7 0 52,9 34,3 39,5 66,7 0 Xuất huyết 33,1 31,8 20,0 44,1 40 20,5 0 100 Gan to 15,1 18,2 0 26,5 2,9 17,9 0 0 Lách to 14,4 13,6 0 17,6 14,3 15,4 0 0 Gầy sút cân 15,8 9,1 40,0 14,7 11,4 20,5 33,3 0 Hạch n.vi 6,5 9,1 0 5,9 5,7 7,9 0 0 Nhận xét: Triệu chứng thiếu máu thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 95,7%; tiếp theo là nhiễm trùng với 37,4%; triệu chứng xuất huyết với 33,1%; các triệu chứng gan to, lách to, gầy sút cân, hạch ngoại vi ít gặp. 64 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.2.1. Đặc điểm tế bào và mô bệnh học Bảng 3.3. Các chỉ số tế bào máu ngoại vi tại thời điểm chẩn đoán (n=139) Chỉ số Chung (n=139) MSD- SLD (n=22) MDS- RS- MLD (n=5) MDS- MLD (n=34) MDS- EB-1 (n=35) MDS- EB-2 (n=39) MDS del(5q) (n=3) MDS/ MPN (n=1) HBG (g/L) 83,1 84,3 77,0 82,2 80,0 86,9 91,0 80,0 SLTC (G/L) 117,6 168,6 122,6 99,2 119,4 105,2 70,5 37,0 SLBCTT(G/L) 4,6 4,3 2,7 7,3 3,9 4,4 2,5 7,6 Blast n.vi(%) 2,8 0,1 0 0,5 2,9 6,1 0 0 Nhận xét: Trên 139 bệnh nhân nghiên cứu, lượng huyết sắc tố trung bình là 83,1 ± 1,7 (g/L). Số lượng tiểu cầu trung bình là 117,6 ± 13,7 (G/L); số lượng trung bình của bạch cầu trung tính là 4,6 ± 1,2 (G/L); tỉ lệ trung bình tế bào blast ngoại vi là 2,8 ± 0,4 (%). 65 Bảng 3.4. Đặc điểm tế bào tủy xương tại thời điểm chẩn đoán (n=139) Chỉ số Chung (n=139) MSD- SLD (n=22) MDS- RS- MLD (n=5) MDS- MLD (n=34) MDS- EB-1 (n=35) MDS- EB-2 (n=39) MDS del(5q) (n=3) MDS/ MPN (n=1) SLTBT(G/L) 57,5 48,9 47,8 60,3 54,3 64,5 23,3 157,0 Blast (%) 6,1 0,5 2,2 1,6 6,9 12,0 2,0 0 Nhận xét: Trên phân tích tủy xương, số lượng trung bình của tế bào tủy là 57,5 ± 7,5 (G/L); tỉ lệ trung bình tế bào blast tủy là 6,1 ± 0,5 (%). Bảng 3.5. Đặc điểm rối loạn hình thái các dòng tế bào máu (n=139) Đặc điểm rối loạn Chung (n=139) (%) MSD- SLD (n=22) (%) MDS- RS- MLD (n=5) (%) MDS- MLD (n=34) (%) MDS- EB-1 (n=35) (%) MDS- EB-2 (n=39) (%) MDS del(5q) (n=3) (%) MDS/ MPN (n=1) (%) RLHC 29,5 73,7 11,8 22,9 23,1 23,1 100 100 RLBC 12,9 36,4 0 0 14,3 10,3 33,3 0 RLTC 65,5 95,5 60,0 67,6 48,6 64,1 33,3 100 Nhận xét: Hay gặp nhất rối loạn hình thái dòng tiểu cầu là 65,5% bệnh nhân. Dòng hồng cầu có rối loạn ở 29,5% bệnh nhân, dòng bạch cầu có rối loạn ở 12,9% bệnh nhân. 66 Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học tủy xương (n=139) Đặc điểm Chung (n=139) (%) MSD- SLD (n=22) (%) MDS- RS- MLD (n=5) (%) MDS- MLD (n=34) (%) MDS- EB-1 (n=35) (%) MDS- EB-2 (n=39) (%) MDS del(5q) (n=3) (%) MDS/ MPN (n=1) (%) Tăng sinh* 30,2 13,6 40,0 41,2 28,6 30,8 0 100 Bình thường* 59,7 77,3 40,0 50,0 62,9 59 66,7 0 Giảm sinh* 10,1 9,1 20,0 8,8 8,6 10,3 33,3 0 Xơ hóa tiến triển 4,3 0 20,0 5,9 2,9 5,1 0 0 Không xơ hoặc xơ rất ít 95,7 100 80,0 94,1 97,1 94,9 100 100 Thể Alip 5,8 0 0 2,9 8,6 7,7 0 0 * Mật độ tế bào tủy Nhận xét: + Đặc điểm tế bào tủy chủ yếu là có mật độ bình thường (59,7%), mật độ tế bào tăng và mật độ tế bào giảm gặp ở 30,2% và 10,1%. + Trong khoang sinh máu bắt gặp 4,3% bệnh nhân có xuất hiện xơ tiến triển, 95,7% bệnh nhân không gặp sợi xơ hoặc xơ rất ít. + Sự có mặt của Alip trong khoang sinh máu xuất hiện ở 5,8% số bệnh nhân nghiên cứu. 67 3.2.2.2. Đặc điểm di truyền tế bào Bảng 3.7. Đặc điểm NST tế bào tủy xương dựa trên nhuộm băng NST (n=139) Kết quả NST Chung (n=139) (%) MSD- SLD (n=22) (%) MDS- RS- MLD (n=5) (%) MDS- MLD (n=34) (%) MDS- EB-1 (n=35) (%) MDS- EB-2 (n=39) (%) MDS del(5q) (n=3) (%) MDS/ MPN (n=1) (%) 46, XX(XY) 71,1 86,4 100 70,6 65,7 66,7 33,3 0 Đa tổn thương 17,3 0 0 17,6 22,9 23,1 0 100 -X(-Y) 2,2 4,5 0 0 0 5,1 0 0 del(20q) 2,2 4,5 0 2,9 2,9 0 0 0 del(5q) 2,2 4,5 0 2,9 0 66,7 0 Trisomy 8 2,2 4,5 0 2,9 2,9 0 0 0 Chuyển đoạn NST 1,4 0 0 0 5,7 0 0 0 -7/del(7q) 1,4 0 0 2,9 0 2,6 0 0 Nhận xét: Kết quả công thức NST tế bào tủy xương: tỉ lệ bệnh nhân có NST bình thường là 71,1%. Tỉ lệ đa tổn thương NST là 17,3%. Tỉ lệ mất NST giới, tỉ lệ del(20q) đơn độc, tỉ lệ del(5q) đơn độc và trisomy 8 đơn độc cùng là 2,2%. Tỉ lệ chuyển đoạn NST, tỉ lệ -7/del(7q), đều chiếm 1,4%. 68 Bảng 3.8. Đặc điểm bất thường NST dựa trên xét nghiệm FISH (n=139) Bất thƣờng NST Chung (n=139) (%) MSD- SLD (n=22) (%) MDS- RS- MLD (n=5) (%) MDS- MLD (n=34) (%) MDS- EB-1 (n=35) (%) MDS- EB-2 (n=39) (%) MDS del(5q) (n=3) (%) MDS/ MPN (n=1) (%) del(5q) 7,2 4,5 0 5,9 5,7 5,1 100 0 del(20q) 2,9 4,5 0 2,9 2,9 2,6 0 0 TET2 0,7 0 0 0 2,9 0 0 0 del(7q), del(20q) 0,7 0 0 0 0 2,6 0 0 Nhận xét: Phân tích các đột biến NST trên xét nghiệm FISH với 3 bất thường: del(5q), del(20q) và TET2. Kết quả cho thấy đột biến del(5q) đơn độc và del(20q) đơn độc là cao hơn cả, có tỉ lệ lần lượt 7,2% và 2,9%. Tỉ lệ TET2 đơn độc và tỉ lệ kết hợp del(7q) với del(20q) đều chiếm 0,7%. 69 3.2.2.3. Đặc điểm di truyền phân tử Bảng 3.9. Tỉ lệ đột biến gen ở bệnh nhân nghiên cứu (n=34) Nhóm chức năng Gen đột biến Số bệnh nhân (n=34) Tỉ lệ (%) Sửa đổi chromatin/histon ASXL1 6 17,6 Phức hợp kết dính STAG2 2 5,9 Sự điều hòa phiên mã RUNX1 5 14,7 SETBP1 1 2,9 BCOR 2 5,9 Quá trình cắt/nối RNA SF3B1 4 11,8 SRSF2 3 8,8 U2AF1 3 8,8 Quá trình methyl hóa DNA TET2 5 14,7 IDH 3 8,8 DNMTA3 3 8,8 Con đường truyền tín hiệu CSF3R 1 2,9 JAK2 1 2,9 MPL 1 2,9 NRAS 2 5,9 KIT 1 2,9 Yếu tố ức chế khối u TP53 4 11,8 Nhận xét: Phân tích NGS cho thấy đột biến xảy ra trên 17 gen thuộc 7 nhóm chức năng của gen. Các gen có tỉ lệ đột biến cao gồm: ASXL1 (17,6%), RUNX1 (14,7%), TET2 (14,7%), SF3B1 (11,8%) và TP53 (11,8%). Các gen còn lại có tỉ lệ đột biến thấp. Có 20/34 tương đương 58,8% bệnh nhân xuất hiện ít nhất 1 đột biến. Trong đó, 1 bệnh nhân có 2 đột biến, 6 bệnh nhân có 3 đột biến, 2 bệnh nhân có 5 đột biến và 1 bệnh nhân có 7 đột biến. Có 14/34 tương đương 41,2% bệnh nhân không có đột biến. 70 Bảng 3.10. Tỉ lệ đột biến theo nhóm gen chức năng (n=34) Số bệnh nhân (n=34) Tỉ lệ (%) Sửa đổi chromatin/histon 6 17,6 Phức hợp kết dính 2 5,9 Sự điều hòa phiên mã 6 17,6 Quá trình cắt/nối RNA 9 26,5 Quá trình methyl hóa DNA 9 26,5 Con đường truyền tín hiệu 4 11,8 Yếu tố ức chế khối u 4 11,8 Nhận xét: Phân tích đột biến theo 7 nhóm gen chức năng cho thấy nhóm Quá trình cắt/nối RNA và Quá trình methyl hóa DNA có tỉ lệ cao nhất với 26,5%. Tiếp theo là các nhóm Sửa đổi chromatin/histon, Sự điều hòa phiên mã, Con đường truyền tín hiệu và Yếu tố ức chế khối u với tỉ lệ tương ứng là 17,6%, 17,6%, 11,8% và 11,8%. Nhóm Phức hợp kết dính có tỉ lệ thấp với 5,9%. 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố tiên lượng 3.2.3.1. Đặc điểm yếu tố tuổi Bảng 3.11. Đặc điểm yếu tố tuổi (n=139) Yếu tố Phân loại Số bệnh nhân (n=139) Tỉ lệ (%) Tuổi ≤ 60 tuổi 51 36,7 > 60 tuổi 88 63,3 Tổng 100 Nhận xét: Phân nhóm nguy cơ theo tuổi: nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi chiếm 36,7%, nhóm > 60 tuổi chiếm 63,3%. 71 3.2.3.2. Đặc điểm các yếu tố tế bào máu ngoại vi Bảng 3.12. Đặc điểm tế b