Luận án Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3

1.1 Giải phẫu động mạch não. 3

1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước . 3

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau . 3

1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ . 5

1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn . 6

1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn . 6

1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn . 7

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn . 9

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn . 9

1.3 Điều trị tái tưới máu trong nhồi máu não cấp tính . 17

1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch . 17

1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối . 20

1.3.3 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối . 24

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài . 26

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới. 26

1.4.2 Nghiên cứu trong nước. 33

1.5 Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án . 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu . 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ . 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu. 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu . 38

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu . 38

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá . 39

2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu . 46

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu . 49

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu . 52

2.2.7 Yếu tố nhiễu, sai số và khắc phục . 53

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu . 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 57

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . 57

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính . 57

3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử . 58

3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện . 59

3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện . 59

3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian. 60

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu . 62

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học . 63

3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler . 66

3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng . 67

3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu . 67

3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS . 68

3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện . 69

3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng . 70

3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng . 71

3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng . 75

3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa . 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN . 81

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . 81

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính . 81

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử . 82

4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện . 84

4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện . 85

4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian. 85

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu . 89

4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học . 91

4.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler . 96

4.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng . 98

4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu . 98

4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS . 99

4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện . 101

4.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng . 105

4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng . 110

4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng . 115

4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa . 120

KẾT LUẬN . 121

KIẾN NGHỊ . 123

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN . 124

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf171 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 133 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
19 0,55* Trung vị 310 325 0,742† Giới n (tỉ lệ %) Nam 37 (60,7) 8 (44,4) 0,222‡ Nữ 24 (39,3) 10 (55,6) Rung nhĩ n (tỉ lệ %) Có 23 (37,7) 11 (61,1) 0,078‡ Không 38 (62,3) 7 (38,9) Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %) Có 16 (26,2) 11 (61,1) 0,006‡ Không 45 (73,8) 7 (38,9) *Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ‡χ2 Test Nhận xét: − Nhóm mRS 0-2 có điểm Glasgow vào viện cao hơn, NIHSS vào viện thấp hơn, NIHSS 24 giờ thấp hơn và tỉ lệ có quay mắt quay đầu vào viện thấp hơn so với nhóm mRS 3-6 có ý nghĩa thống kê với các giá trị p < 0,05. Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau. 72 3.2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2 (Số BN=61) mRS 3-6 (Số BN=18) p Hồng cầu (T/L) Trung bình 4,53 4,67 0,409* Trung vị 4,52 4,485 0,836† Tiểu cầu (G/L) Trung bình 246,9 231,3 0,412* Trung vị 251 216,5 0,457† Glucose (mmol/L) Trung bình 7,99 9,15 0,288* Trung vị 6,99 7,77 0,387† INR n (tỉ lệ %) > 1,1 18 (29,5) 5 (27,8) 0,887‡ ≤ 1,1 43 (70,5) 13 (72,2) ASPECTS n (tỉ lệ %) 6-8 20 (32,8) 9 (50) 0,183‡ 9-10 41 (67,2) 9 (50) Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %) Có 13 (21,3) 4 (22,2) 1,0⸸ Không 48 (78,7) 14 (77,8) Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 3 (4,9) 2 (11,1) 0,373♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa 11 (18) 5 (27,8) Động mạch não giữa đơn thuần 47 (77) 11 (61,1) *Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test, ♦Phi and Cramer’s V Nhận xét: − Khi so sánh hai nhóm hồi mRS 0-2 và mRS 3-6 thì các khác biệt về số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, Glucose máu, phân loại INR, phân loại ASPECTS, hẹp động mạch nội sọ và vị trí tắc mạch đều không có ý nghĩa thống kê. 73 3.2.5.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2 (Số BN=61) mRS 3-6 (Số BN=18) p TSH đường TM n (tỉ lệ %) Liều chuẩn 28 (45,9) 11 (61,1) 0,257‡ Liều thấp 33 (54,1) 7 (38,9) Số lần LHK n (tỉ lệ %) 1 lần 23 (37,7) 4 (22,2) 0,224‡ > 1 lần 38 (62,3) 14 (77,8) Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %) Có 12 (19,7) 2 (11,1) 0,504⸸ Không 49 (80,3) 16 (88,9) TICI n (tỉ lệ %) 0-2a 0 (0) 3 (16,7) 0,01⸸ 2b-3 61 (100) 15 (83,3) TICI n (tỉ lệ %) 0-2b 23 (37,7) 12 (66,7) 0,03‡ 3 38 (62,3) 6 (33,3) XHNS n (tỉ lệ %) Có 16 (26,2) 11 (61,1) 0,006‡ Không 45 (73,8) 7 (38,9) XHNS n (tỉ lệ %) Có triệu chứng 0 (0) 5 (27,8) < 0,001⸸ Không triệu chứng hoặc không XHNS 61 (100) 13 (72,2) Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %) Có 9 (14,8) 7 (38,9) 0,042⸸ Không 52 (85,2) 11 (61,1) ‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test Nhận xét: − Nhóm mRS 0-2 có tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) và tái thông hoàn toàn (TICI 3) cao hơn, tỉ lệ có XHNS nói chung, XHNS có triệu chứng và có các biến chứng khác khi nằm viện (các biến chứng được trình bày ở Bảng 3.15) thấp hơn so với nhóm mRS 3-6, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic, trừ yếu tố TICI 2b-3/0-2a và có XHNS có triệu chứng (do có 1 giá trị quan sát bằng 0). 74 3.2.5.4 Các yếu tố tiên lượng kết quả mRS trong phân tích đa biến Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau 3 tháng Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Glasgow vào viện** 0,498 0,337-0,738 0,001 NIHSS vào viện** 1,236 1,090-1,400 0,001 NIHSS 24 giờ** 1,532 1,246-1,883 < 0,001 Quay mắt quay đầu 4,420 1,462-13,359 0,008 TICI 3 0,303 0,100-0,917 0,035 Có XHNS 4,420 1,462-13,359 0,008 Có các biến chứng khác khi nằm viện 3,677 1,127-11,998 0,031 Đa biến Glasgow vào viện** 0,365 0,067-1,997 0,245 NIHSS vào viện** 0,599 0,297-1,209 0,152 NIHSS 24 giờ** 2,400 1,178-4,891 0,016 Quay mắt quay đầu 31,321 0,706-1389,8 0,075 TICI 3 0,130 0,004-3,920 0,240 Có XHNS 470,5 0,47-470634 0,081 Có các biến chứng khác khi nằm viện 0,383 0,004-39,131 0,684 *Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm Nhận xét: − Các yếu tố trên được đưa vào phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến với biến phụ thuộc là kết quả hồi phục sau 3 tháng với 2 trạng thái là hồi phục tốt (mRS 0-2) và hồi phục xấu (mRS 3-6), thì tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê. − Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS 24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau 3 tháng. 75 3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng 3.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Kết cục Đặc điểm Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8) p Tuổi Trung bình 57,6 61,4 0,446* Trung vị 58 58,5 0,795† Glasgow vào viện Trung bình 14 12 < 0,001* Trung vị 14 12 0,108† NIHSS vào viện Trung bình 12,9 18,5 0,003* Trung vị 13 17 0,005† NIHSS 24 giờ Trung bình 6 20,3 < 0,001* Trung vị 4 22 0,048† Khoảng thời gian Khởi phát- Kết thúc LHK Trung bình 311 302 0,72* Trung vị 310 305 0,737† Giới n (tỉ lệ %) Nam 41 (57,7) 4 (50) 0,72⸸ Nữ 30 (42,3) 4 (50) Rung nhĩ n (tỉ lệ %) Có 27 (38) 7 (87,5) 0,018⸸ Không 44 (62) 1 (12,5) Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %) Có 22 (31) 5 (62,5) 0,114⸸ Không 49 (69) 3 (37,5) *Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ⸸Fisher’s Exact Test Nhận xét: − Nhóm sống có điểm Glasgow vào viện (trung bình) cao hơn, tỉ lệ có rung nhĩ thấp, NIHSS vào viện và NIHSS 24 giờ đều thấp hơn so với nhóm tử vong, có ý nghĩa thống kê với các giá trị p đều < 0,05. Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau. 76 3.2.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Kết cục Đặc điểm Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8) p Hồng cầu (T/L) Trung bình 4,54 4,79 0,297* Trung vị 4,52 4,485 0,737† Tiểu cầu (G/L) Trung bình 247,6 205,6 0,11* Trung vị 250 200 0,28† Glucose (mmol/L) Trung bình 8,34 7,49 0,581* Trung vị 7,1 7,02 0,737† INR n (tỉ lệ %) > 1,1 18 (25,4) 5 (62,5) 0,042⸸ ≤ 1,1 53 (74,6) 3 (37,5) ASPECTS n (tỉ lệ %) 6-8 25 (35,2) 4 (50) 0,456⸸ 9-10 46 (64,8) 4 (50) Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %) Có 17 (23,9) 0 (0) 0,19⸸ Không 54 (76,1) 8 (100) Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 4 (5,6) 1 (12,5) 0,285♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa 13 (18,3) 3 (37,5) Động mạch não giữa đơn thuần 54 (76,1) 4 (50) *Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ⸸Fisher’s Exact Test, ♦Phi and Cramer’s V Nhận xét: − Khi so sánh nhóm sống và nhóm tử vong thì tỉ lệ INR > 1,1 thấp hơn ở nhóm sống có ý nghĩa thống kê, đặc điểm này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau. − Sự khác biệt của các yếu tố còn lại giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê. 77 3.2.6.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Kết quả phục hồi Đặc điểm Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8) p⸸ TSH đường TM n (tỉ lệ %) Liều chuẩn 32 (45,1) 7 (87,5) 0,029 Liều thấp 39 (54,9) 1 (12,5) Số lần LHK n (tỉ lệ %) 1 lần 26 (36,6) 1 (12,5) 0,253 > 1 lần 45 (63,4) 7 (87,5) Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %) Có 14 (19,7) 0 (0) 0,338 Không 57 (80,3) 8 (100) TICI n (tỉ lệ %) 0-2a 2 (2,8) 1 (12,5) 0,277 2b-3 69 (97,2) 7 (87,5) TICI n (tỉ lệ %) 0-2b 30 (42,3) 5 (62,5) 0,455 3 41 (57,7) 3 (37,5) XHNS n (tỉ lệ %) Có 22 (31) 5 (62,5) 0,114 Không 49 (69) 3 (37,5) XHNS n (tỉ lệ %) Có triệu chứng 1 (1,4) 4 (50) < 0,001 Không triệu chứng hoặc không XHNS 70 (98,6) 4 (50) Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %) Có 9 (12,7) 7 (87,5) < 0,001 Không 62 (87,3) 1 (12,5) ⸸Fisher’s Exact Test Nhận xét: − Nhóm sống có tỉ lệ TSH TM liều chuẩn, tỉ lệ XHNS có triệu chứng và tỉ lệ có các biến chứng khác khi nằm viện (các biến chứng được trình bày ở Bảng 3.15) đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tử vong, các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau. 78 3.2.6.4 Các yếu tố tiên lượng kết cục sống-tử vong trong phân tích đa biến Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Glasgow vào viện** 0,520 0,335-0,808 0,004 NIHSS vào viện** 1,248 1,058-1,472 0,009 NIHSS 24 giờ** 1,311 1,140-1,508 < 0,001 Rung nhĩ 11,407 1,330-97,87 0,026 INR > 1,1 4,907 1,065-22,617 0,041 TSH TM liều chuẩn 8,531 0,997-73,0 0,05 XHNS có triệu chứng 70,0 6,275-780,8 0,001 Có các biến chứng khác khi nằm viện 48,222 5,296-439,1 0,001 Đa biến Glasgow vào viện** 0,662 0,189-2,321 0,519 NIHSS vào viện** 0,774 0,338-1,775 0,546 NIHSS 24 giờ** 1,445 0,836-2,496 0,187 Rung nhĩ 18,253 0,286-1164,6 0,171 INR > 1,1 14,301 0,131-1563,9 0,267 XHNS có triệu chứng 0,447 0,000-14274 0,879 Có các biến chứng khác khi nằm viện 32,094 0,706-1459,7 0,075 *Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm Nhận xét: − Kết quả phân tích đơn biến thì tất cả các yếu tố Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1 và bị XHNS có triệu chứng có ý nghĩa thống kê và được đưa vào phân tích đa biến nhưng không có yếu tố nào có giá trị tiên lượng độc lập kết cục sống-tử vong. 79 Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng INR Đặc điểm INR > 1,1 (Số BN=23) INR ≤ 1,1 (Số BN=56) p OR (95%CI) TSH TM n (tỉ lệ %) Liều chuẩn 19 (82,6) 20 (35,7) <0,001‡ 8,550 (2,553-28,639) Liều thấp 4 (17,4) 36 (64,3) XHNS có triệu chứng n (tỉ lệ %) Có 3 (13) 2 (3,6) 0,145⸸ 4,050 (0,630-26,050) Không 20 (87) 54 (96,4) TSH đường TM XHNS có triệu chứng Liều chuẩn Liều thấp p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Có 5 12,8 0 0 0,026⸸ Không 34 87,2 40 100 Tổng số 39 100 40 100 Số BN=79 ‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test Nhận xét: − Tỉ lệ dùng liều chuẩn khi TSH đường TM cao hơn ở nhóm INR > 1 so với nhóm INR ≤ 1 (82,6% so với 35,7%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639. − Khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng giữa nhóm INR > 1 và nhóm INR ≤ 1 không có ý nghĩa thống kê. − Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM liều chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,026. 80 3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông vô nghĩa Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Glasgow vào viện** 0,496 0,330-0,745 0,001 NIHSS vào viện** 1,216 1,070-1,382 0,003 NIHSS 24 giờ** 1,509 1,224-1,859 <0,001 Rung nhĩ 3,304 1,003-10,882 0,049 Có XHNS 5,625 1,668-18,971 0,005 Có các biến chứng khác khi nằm viện 3,852 1,101-13,473 0,035 Đa biến Glasgow vào viện** 0,366 0,083-1,619 0,185 NIHSS vào viện** 0,677 0,378-1,211 0,189 NIHSS 24 giờ** 2,102 1,235-3,578 0,006 Rung nhĩ 3,598 0,199-65,05 0,386 Có XHNS 57,266 0,86-3811,6 0,059 Có các biến chứng khác khi nằm viện 0,196 0,002-19,204 0,486 *Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm Nhận xét: − Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết quả tái thông vô nghĩa khi phân tích đơn biến là Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có XHNS nói chung và có các biến chứng khác khi nằm viện (các biến chứng được trình bày ở Bảng 3.15). − Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS 24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết quả tái thông vô nghĩa. 81 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình theo Biểu đồ 3.1 là 57,9 ± 13,3 tuổi, có sự tương đồng hoặc thấp hơn không đáng kể so với kết quả nghiên cứu trong nước là 56,6 tuổi của Vũ Đăng Lưu[90], nghiên cứu của Vũ Anh Nhị là 61,5 tuổi[89], 61,9 tuổi trong nghiên cứu của Đào Việt Phương[94] và 62,7 tuổi trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến[91]. Tuổi trung bình thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế như nhóm bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 65,0[73], nhóm bắc cầu trong nghiên cứu EXTEND-IA là 68,6 tuổi[54], MR CLEAN là 65,8 tuổi[69], nghiên cứu REVASCAT là 65,7 tuổi[74] và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[72]. Tuổi trung bình của nghiên cứu này và các nghiên cứu trong nước có xu hướng thấp hơn các nghiên cứu ngoài nước, điều này có thể là dấu hiệu cho thấy tuổi khởi phát đột quỵ trong nước đang trẻ hóa hoặc cũng có thể do các nghiên cứu quốc tế nói trên được thực hiện ở các nước phát triển có dân số già với tuổi thọ trung bình cao hơn so với Việt Nam nói riêng và các nước đang phát triển nói chung. Ngoài ra tuổi trung bình thấp hơn thì phần nào ảnh hưởng tới kết quả sau can thiệp do tuổi càng cao càng ảnh hưởng xấu tới kết quả điều trị, tuổi cao thường có nhiều hơn một bệnh lý kèm theo[107], lên tới 89% ở những BN ≥ 65 tuổi đột quỵ lần đầu, làm tăng các nguy cơ tái nhập viện, có kết quả hồi phục kém và tử vong[108]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở Biểu đồ 3.2 cho thấy nam giới chiếm 57% các trường hợp, tỉ số nam:nữ là 1,3:1. Tỉ lệ nam giới tương đương với kết quả 57,7% các BN được can thiệp nội mạch của nghiên cứu về sự khác biệt giới tính trong xử trí và kết quả điều trị NMN cấp do tắc động mạch lớn của Uchida và CS[109]. Kết quả cũng tương đương với tỉ lệ 55% của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], 57,9% của nghiên cứu MR CLEAN[69], thấp 82 hơn so với 69,4% của Vũ Anh Nhị[89], 62,8% của Nguyễn Văn Tuyến[91], 63% của Đào Việt Phương[94], cao hơn so với 48,3% của Vũ Đăng Lưu[90], 49% của nghiên cứu EXTEND-IA[54], 47,9% của nghiên cứu ESCAPE[72]. Sự khác biệt về tỉ lệ giới tính cũng như phân bố nhóm tuổi giữa hai giới trong nghiên cứu có thể lý giải do thói quen sinh hoạt hay hút hút thuốc và uống rượu/bia ở nam giới nhiều hơn và sớm hơn nữ giới, nên các bệnh lý tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, xơ vữa mạch máu mắc nhiều hơn ở nam giới. 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử Biểu đồ 3.3 trình bày một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 63,3% ở nhóm chung, tương đương với các kết quả của Vũ Đăng Lưu (62,1%) [90], nghiên cứu REVASCAT (60,2%)[74], ESCAPE (63,6%)[72], thấp hơn so với kết quả 72,2% của Vũ Anh Nhị[89], SWIFT PRIME (67%)[73], nhưng cao hơn so với 40,7% của Nguyễn Văn Tuyến[91]. Tăng huyết áp làm tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành của các mảng xơ vữa và có thể dẫn tới giảm hoặc ngăn dòng chảy của máu trong lòng mạch, có tác động ở cả động mạch lớn cũng như gây ra các bệnh lý ở mạch máu nhỏ ở não[110]. Rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ rất cao trong nghiên cứu này với tỉ lệ 79,7%, tương đồng với kết quả 84% trong nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và CS[42], nhưng cao hơn rất nhiều so với kết quả 44,4% của Vũ Anh Nhị[89] và 17,5% của Võ Văn Tân[93]. Lý do một phần vì chúng tôi xét có rối loạn lipid máu khi có bất thường ở cả 4 chỉ số lipid máu theo NCEP ATP III (2001)[96] (tương tự như nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và CS[42]) rộng hơn so với các nghiên cứu khác, tính cả những trường hợp có tiền sử rối loạn lipid máu đang điều trị mà kết quả xét nghiệm có thể bình thường. Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu, là một phần nguyên nhân gây tắc hẹp động mạch lớn và liên quan chặt chẽ tới đột quỵ do xơ vữa mạch máu lớn. Khi rối loạn lipid máu đi kèm với tăng huyết áp thì tác động hiệp lực của 83 hai yếu tố này đối với NMN thậm chí còn cao hơn cả tổng của từng tác động độc lập của mỗi yếu tố[111], do đó rối loạn lipid máu cần có sự quan tâm hơn cả về việc tầm soát cũng như điều trị trong thực tế lâm sàng. Tỉ lệ có rung nhĩ khá cao với 43% các BN nghiên cứu, tương đồng với kết quả 44,8% của Vũ Đăng Lưu[90], 40,7% theo Nguyễn Văn Tuyến[91], cao hơn so với các với nghiên cứu SWIFT PRIME là 39%[73], ESCAPE là 37%[72], các nhóm can thiệp của nghiên cứu REVASCAT[74] và EXTEND- IA[54] là cùng 34%, cao hơn tỉ lệ 27,9% của Đào Việt Phương[94]; rung nhĩ chiếm tỉ lệ khá lớn do đối tượng nghiên cứu là các trường hợp NMN cấp do tắc động mạch lớn, vốn có khả năng cao là thuyên tắc huyết khối từ tim. Liên quan chặt chẽ với rung nhĩ là các bệnh lý van tim liên quan đến đột quỵ (hẹp van hai lá và van tim cơ học) khi tỉ lệ các BN có bệnh lý van tim là 22,8%. Hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 40,5%, tương đồng với kết quả 43% thuộc nhóm can thiệp của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], cao hơn so với 30,6% của Vũ Anh Nhị[89], 34% của nghiên cứu EXTEND-IA[54] và 22,5% theo Võ Văn Tân[93]. Nguy cơ đột quỵ tăng thêm 12% nếu hút thêm 5 điếu thuốc mỗi ngày theo kết quả trong nghiên cứu của Pan và CS[112]. Đái tháo đường chiếm tỉ lệ 12,7% các BN nghiên cứu, cao hơn so với 6,7% của Vũ Anh Nhị[89], 6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND- IA[54], tương đồng với các kết quả của MR CLEAN và SWIFT PRIME lần lượt là 14,6%[69] và 12%[73], thấp hơn so với kết quả cùng 20% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE[72] và của Võ Văn Tân[93], 21,4% trong nhóm can thiệp trong nghiên cứu REVASCAT[74]. Nhìn chung tỉ lệ đái tháo đường của các nghiên cứu trong nước thấp hơn các nghiên cứu quốc tế, điều này có thể phụ thuộc một phần vào khả năng tầm soát của hệ thống y tế và ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân. Tiền sử đột quỵ não/có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trước đó là 12,7% các trường hợp, tương đồng với các kết quả 12,4% của nhóm can thiệp 84 trong nghiên cứu MR CLEAN[69] và 11,7% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu REVASCAT[74]. Các yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh ít gặp khác bao gồm bệnh mạch vành và còn lỗ bầu dục với tỉ lệ tương ứng là 5,1% và 1,3%. Biểu đồ 3.4 cho thấy có 16,5% các BN trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu trước đột quỵ, trong đó 69,2% sử dụng kháng vitamin K, tỉ lệ dùng aspirin hoặc clopidogrel đều là 15,4%. Điều này có thể lý giải do tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu tới 43%, một số BN đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc có van tim cơ học trước đột quỵ nên có một tỉ lệ nhất định dùng kháng vitamin K, lý do tương tự đối với việc dùng aspirin/clopidogrel khi có một số BN có tiền sử đột quỵ não hoặc bệnh mạch vành từ trước. 4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở Biểu đồ 3.5 về các triệu chứng khởi phát hay gặp nhất là liệt nửa người với 96,2%, tương đồng với kết quả 98,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương[13]. BN bị tắc động mạch lớn nên các triệu chứng khởi phát có thể rất đa dạng do diện thiếu máu thường rộng. Các triệu chứng khởi phát phần lớn được người chứng kiến hoặc BN kể lại nên có thể không hoàn toàn đầy đủ, chủ yếu tập trung vào các dấu hiệu dễ nhận biết, gây ấn tượng với người chứng kiến như liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, méo miệng và co giật/ngất. Các triệu chứng lâm sàng khám thấy khi vào viện phản ánh rõ hơn các triệu chứng xuất hiện khi khởi phát, với các tỉ lệ rất cao của liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII được trình bày ở Biểu đồ 3.5 với tỉ lệ gặp lần lượt là 100%, 98,7% và 98,7%. Tỉ lệ liệt nửa người khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các kết quả 97,1% của tác giả Nguyễn Văn Phương[13], 96,5% ở nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và CS[14]. Quay mắt quay đầu gặp ở 34,2% các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với tỉ lệ 22,3% theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương[13] và 9,6% theo 85 Nguyễn Quang Ân và CS[14]. Các triệu chứng còn lại là, buồn nôn/nôn và đau đầu đều chỉ gặp ở 2,5% các trường hợp. Một số triệu chứng được ghi nhận khi khởi phát như chóng mặt, co giật/ngất nhưng không được ghi nhận khi vào viện, lý do có thể là do tỉ lệ của các triệu chứng này là rất thấp (< 9%), đồng thời nhiều BN có rối loạn ngôn ngữ và có thể không đủ tỉnh táo để phản ánh triệu chứng mang tính chủ quan như chóng mặt. Ngoài ra triệu chứng co giật thường có xu hướng chỉ xảy ra khi khởi phát, ít khả năng tiếp diễn trong bệnh cảnh NMN cấp, nếu triệu chứng co giật tiếp diễn liên tục thì thường là bệnh lý động kinh hoặc các bệnh lý giả đột quỵ có động kinh triệu chứng và không phải là NMN thật sự, những bệnh lý này về cơ bản đã được loại trừ qua lâm sàng và cận lâm sàng. 4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện Một số dấu hiệu sinh tồn của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở Bảng 3.1, trong đó điểm Glasgow trung bình là 13,8, còn trung vị của Glasgow là 14, điểm Glasgow phần nào phản ánh mức độ nặng của đột quỵ, Glasgow càng thấp thì có thể vùng thiếu máu càng rộng và ngược lại. Huyết áp tâm thu trung bình của nghiên cứu này là 131 mmHg, thấp hơn so với 146 mmHg ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN[69], huyết áp tâm trương trung bình là 77,7 mmHg. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ thì trước khi TSH TM lẫn LHK cần đảm bảo huyết áp ≤ 185/110 mmHg do nguy cơ về xuất huyết[28]. Các dấu hiệu sinh tồn khác như mạch, thân nhiệt thì phần lớn đều trong ngưỡng sinh lý. 4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian 4.1.5.1 NIHSS vào viện Bảng 3.2 cho biết các thông tin về NIHSS vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó trung vị của NIHSS vào viện là 13, còn NIHSS trung bình là 13,5, thấp hơn so với kết quả, 18 của Vũ Anh Nhị[89]. Trung vị của NIHSS vào viện là 13 cũng thấp hơn so với nhóm can thiệp của nghiên cứu MR 86 CLEAN, EXTEND-IA, nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME và nghiên cứu REVASCAT cùng là 17[54], [69], [73], [74], của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE là 16[72] và kết quả 15,5 của Đào Việt Phương[94]. Cũng trong Bảng 3.2 thì đột quỵ não mức độ trung bình (NIHSS 9-15) gặp nhiều nhất với tỉ lệ 41,8%, khoảng 1/3 (34,2%) các BN bị đột quỵ mức độ nặng (NIHSS ≥ 16), còn lại 24% là đột quỵ mức độ nhẹ với NIHSS ≤ 8. Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS vẫn đang là khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ do có thể được thực hiện nhanh chóng, chính xác và tin cậy[28]. NIHSS vào viện không quá cao như các nghiên cứu khác nên có thể kỳ vọng kết quả điều trị tốt cao hơn, do NIHSS càng cao nghĩa là vùng não bị thiếu máu nuôi càng rộng, làm tăng nguy cơ tổn thương não không hồi phục. 4.1.5.2 Các đặc điểm về thời gian Biểu đồ 3.6 cho biết thông tin về các khoảng thời gian liên quan đến quá trình nhập viện và điều trị của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó giá trị trung bình khoảng thời gian từ khi khởi phát đột quỵ cho tới khi TSH TM là 160 phút, giá trị trung vị của khoảng thời gian này trong nhóm chung là 165 phút, cao hơn đáng kể so với 127 phút trong nghiên cứu EXTEND-IA[54] được tiến hành ở Australia và New Zealand, hay kết quả 110,5 phút trong nghiên cứu SWIFT PRIME thực hiện ở Hoa Kỳ[73]. Khoảng thời gian khởi phát-TSH TM ở các nước phát triển ngắn hơn nhiều so với các nước đang phát triển như Việt Nam, có thể do cơ sở hạ tầng-giao thông thuận lợi hơn, mạng lưới y tế và trang thiết bị đầy đủ hơn. Khoảng thời gian vào viện cho tới khi TSH TM trung bình của nhóm chung là 47 phút, tương đồng với kết quả 47,8 phút của Phạm Phước Sung[113] nghiên cứu có TSH TM được công bố năm 2019, ngắn hơn so với kết quả 69,6 phút của Nguyễn Huy Thắng[114] là các nghiên cứu về TSH TM được công bố năm 2011. Điều này phần nào phản ánh sự cải thiện về mặt thời gian khi 87 khoảng thời gian nhập viện-bắt đầu TSH TM đã được rút ngắn nhờ những nỗ lực tối ưu hóa quá trình xử trí đột quỵ cấp tính của các cơ sở y tế trong nước. Khoảng thời gian trung bình từ khi khởi phát tới bắt đầu LHK của nghiên cứu này là 247 phút, dài hơn so với 231,7 phút của Vũ Anh Nhị[89], 200,5 phút của Vũ Đăng Lưu[90], ngắn hơn so với 255 phút của Nguyễn Văn Tuyến[91]. Trung vị của khoảng thời gian khởi phát-bắt đầu LHK trong nghiên cứu này là 240 phút, cao hơn so với 210 phút của nghiên cứu EXTEND-IA[54], 224 phút trong nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], thấp hơn so với 260 phút của nghiên cứu MR CLEAN[69] và 269 phút của nghiên cứu REVASCAT[74]. Nhìn chung, khoảng thời gian khởi phát-bắt đầu LHK của các nghiên cứu trong và ngoài nước không quá cách biệt nhau, riêng nghiên cứu REVASCAT do cửa sổ điều trị trong nghiên

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_dieu_tri_lay_huyet_khoi_co_hoc_bang_solit.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat (Viet).pdf
  • pdf3. luan an tom tat (Eng).pdf
  • docx4. Diem moi cua luan an.docx
  • pdf5. Quyet dinh HD cham luan an Nguyen Thanh Long.pdf
Tài liệu liên quan