Luận án Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em

Lời cảm đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu 3

1.1.1. Đại cương 3

1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu 3

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 8

1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu 11

1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu 18

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính 20

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng 20

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 25

1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương đường máu 28

1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp tính 30

1.2.5. Biến chứng 32

1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính 33

1.3.1. Lịch sử điều trị 33

1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu. 35

1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính. 35

1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính. 40

1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu 41

1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu 42

1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 42

1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1. Đối tượng nghiên cứu. 48

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 48

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp tính 48

2.2. Phương pháp nghiên cứu 49

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 49

2.2.2. Cở mẫu 49

2.2.3. Quy trình nghiên cứu 50

2.3. Nội dung nghiên cứu 50

2.3.1. Các đặc điểm chung 50

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 51

2.3.3. Cận lâm sàng 52

2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu 53

2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 55

2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính. 55

2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân 56

2.4.3. Phương pháp vô cảm 56

2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục 56

2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh. 59

2.5. Đánh giá kết quả sau mổ 60

2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện 60

2.5.2. Đánh giá kết quả xa 60

2.6. Thời gian nằm viện. 62

2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. 62

2.8. Biện pháp khống chế sai số 63

2.9. Đạo đức của nghiên cứu 63

doc145 trang | Chia sẻ: honganh20 | Ngày: 21/02/2022 | Lượt xem: 123 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
n trên 16 tuổi. - Viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn mãn tính. - Viêm xương tuỷ xương do chấn thương. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp tính + Bệnh nhân có sốt cao, mệt mỏi, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân. + Đau tập trung vùng hành xương, đầu xương của chi bị bệnh. + Sưng nề tại chỗ và vùng lân cận của chi bị bệnh. + Hạn chế vận động chi bị bệnh. + Bạch cầu máu tăng, tốc độ máu lắng tăng + Chọc hút hành xương thu được mủ + Cấy máu hoặc cấy mủ dương tính + Chụp XQ thường, có phản ứng màng xương + Chụp CT hoặc MRI nếu có điều kiện 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng, mô tả tiến cứu. Tất cả các bệnh nhân viêm xương tủy xương đường máu đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào điều trị tại khoa CTCH-Bỏng, bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2.2.2. Cở mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng một tỷ lệ: n: Cở mẫu nghiên cứu p: Tỷ lệ ước đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ cần ước đoán là tỷ lệ ước đoán điều trị khỏi và do nhà nghiên cứu chọn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn P= 0.936 (93,6%). Dựa theo tác giả Phạm Văn Yên [31] tại bệnh viện Nhi trung ương năm 1999 với 45 bệnh nhân VXTXĐM giai đoạn cấp với tỷ lệ khỏi là 93,6%. q =1-p Z1-α/2: Hệ số tin cậy,với mức có ý nghĩa α = 0,05 hay độ tin cậy 95% thì Z1-α/2=1,96. d: Sai số tuyệt đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi mong muốn kết quả tính toán được sai khác với giá trị thật không quá 5% (0,05) Thay giá trị vào công thức tính được n≥ 92. Trong thực tế, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu 92 bệnh nhân. 2.2.3. Quy trình nghiên cứu - Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu - Phỏng vấn người nhà bệnh nhân hoặc trực tiếp từ bệnh nhân (với bệnh nhân lớn tuổi) để thu thập các thông tin chung, thống kê các đặc điểm chung. - Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. - Xây dựng kế hoạch điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. - Điều trị chống nhiễm trùng nhiễm độc - Điều trị phẫu thuật: khoan xương hoặc mở cửa sổ xương - Cấy khuẩn làm kháng sinh đồ - Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật - Đánh giá kết quả gần: lúc bệnh nhân ra viện - Đánh giá kết quả xa: sau khi bệnh nhân ra viện 3 tháng, 6 tháng và xa hơn. 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Các đặc điểm chung Tuổi: phân chia bệnh nhân viêm xương tủy xương đường máu theo các nhóm tuổi: bằng và dưới 1 tháng tuổi, 1 tháng tuổi đến dưới 6 tuổi và nhóm tuổi bằng và trên 6 tuổi Giới tính: tỷ lệ nam/ nữ Địa phương: phân chia nơi ở của bệnh nhân theo nông thôn, thành thị (thành phố, thị xã, thị trấn) Ngày vào viện Ngày ra viện 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng Hỏi bệnh Lý do bệnh nhân vào viện Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và tiến triển của triệu chứng đó. Các triệu chứng cơ năng khác Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện Các phương pháp điều trị và các thuốc đã dùng, thời gian dùng thuốc. Tiền sử trước khi bị bệnh trong vòng 1 tuần + Nhiễm trùng da: viêm da mủ, chốc lở... + Viêm đường hô hấp: viêm họng, viêm phổi, viêm amydal... + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu. + Chấn thương (không gây gãy xương). + Không rõ Thăm khám lâm sàng + Toàn thân - Sốt để đánh giá mức độ phản ứng của cơ thể với nhiểm khuẩn Đo nhiệt độ cơ thể bằng nhiệt kế cặp ở nách. Đánh giá là sốt khi nhiệt độ ³ 37,5oC biểu hiện phản ứng của cơ thể trẻ với sự nhiễm trùng. - Cân nặng: cân trọng lượng cơ thể trẻ bằng cân đồng hồ, kết quả tính theo kg Qua đó xác định suy dinh dưỡng (SDD): cân nặng theo tuổi của mỗi trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới theo quần thể tham chiếu quốc tế NCHS. - Tình trạng suy dinh dưỡng phân loại theo Gomez (1956) [21]. SDD độ I: trọng lượng còn 90% so với tuổi. SDD độ II: trọng lượng còn 75% so với tuổi. SDD độ III: trọng lượng còn 60% so với tuổi. + Xương viêm . Xương đùi . Xương chày . Xương mác . Xương cánh tay . Xương trụ . Xương quay . Xương chậu . Các xương khác + Tại chỗ . Sưng nề quanh chu vi chi vùng hành xương . Đỏ vùng chi có tổn thương VXTXĐM . Đau vùng xương bị viêm . Hạn chế vận động chi bị viêm . Có thể có rò mủ nếu ở tình trạng muộn + Khám bộ phận: bằng các phương pháp nhìn, sờ, gõ, nghe để phát hiện các bệnh phối hợp kèm theo. 2.3.3. Cận lâm sàng - Công thức máu ngoại biên: được làm ngay khi bệnh nhân vào viện để xác định tình trạng thiếu máu và các thay đổi máu ngoại biên. Xét nghiệm được làm tại khoa xét nghiệm huyết học bệnh viện Sản Nhi Nghệ An bao gồm đếm số lượng hồng cầu, đo nồng độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu bằng máy đếm tự động K4500. + Bạch cầu được đánh giá là tăng khi: . Trẻ sơ sinh: bạch cầu ³ 15000/ mm3 . Trẻ 1 tháng - 12 tháng: bạch cầu ³ 12000/ mm3 . Trẻ > 1 tuổi: bạch cầu ³ 10000/ mm3 + Thiếu máu được đánh giá theo Tổ chức y tế thế giới thiếu máu khi hemoglobin dưới giới hạn sau đây [16], [17]: . Trẻ 6 tháng đến 6 tuổi: huyết sắc tố dưới 110 g/l. . Trẻ 6 tuổi đến 14 tuổi: huyết sắc tố dưới 130 g/l/ Thiếu máu nặng khi huyết sắc tố dưới 60 g/l Thiếu máu vừa khi huyết sắc tố từ 60 - 90 g/l Thiếu máu nhẹ khi huyết sắc tố từ 90 - 110g/l - Tốc độ máu lắng được đánh giá là tăng khi (giờ 1 + 1/2 giờ 2)/2 ³ 10mm - X quang: các bệnh nhân được chụp X quang xương bị tổn thương ngay khi vào viện tại khoa chẩn đoán hình ảnh - Cấy máu và cấy mủ được làm tại khoa vi sinh Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ở các bệnh phẩm trên - Kết quả kháng sinh đồ 2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu Chúng tôi thực hiện điều trị VXTXĐM ở trẻ em giai đọan cấp tính theo quy trình hướng dẫn điều trị của Bộ y tế [3], [29]: + Điều trị toàn thân chống nhiễm trùng nhiễm độc bằng kháng sinh, truyền dịch, truyền máu (nếu cần) và nâng sức đề kháng của bệnh nhân. + trị tại chỗ phẫu thuật dẫn lưu mủ, nhỏ giọt kháng sinh liên tục, bất động bột chi viêm Liệu pháp kháng sinh toàn thân Trẻ em trên 5 tuổi. - Trước khi có kết quả nuôi cấy dùng kháng sinh Cloxacillin 25-50 mg/kg/lần (liều tối đa 2g) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 4-6 lần, cách nhau 4-6 giờ trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng), tiếp theo dùng Cloxacillin 25 mg/kg/lần (liều tối đa 500mg) ngày uống 4 lần, mỗi lần cách nhau 6 giờ cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần. - Hoặc Ceftriaxon 50-75mg/kg/ngày (tối đa 1g) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch một lần trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng) tiếp theo uống cephalexin 25mg/lần (tối đa 500mg), uống ngày 4 lần, cách 6 giờ một lần, cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần. Trẻ em dưới 5 tuổi. - Cloxacillin 25-50 mg/kg/lần (liều tối đa 2g) tiêm bắp hoạc tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 4-6 lần, cách nhau 4-6 giờ trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng). - Kết hợp Ceftriaxon 50-75mg/kg/ngày (tối đa 1g) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch một lần trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng) - Điều trị tiếp bằng Amoxicilin 15mg/kg/lần + Acid clavulanic (tối đa 500mg), (biệt dược Augmentin, Moxiclav, Amoclavic) uống ngày 3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giờ cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần. + Sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. + Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính tiếp tục điều trị kháng sinh theo phác đồ trên dựa vào lâm sàng. Bất động chi - Bất động bằng máng bột sâu hoặc bó bột tròn kín ở tư thế cơ năng trong thời gian 6 tuần. Nhằm ổn định ổ viêm, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tấy lan rộng, dự phòng gẫy xương bệnh lý, tạo điều kiện thuận lợi cho tái tạo tổ chức, hàn gắn thương tổn. - Sốt cao dùng thuốc hạ sốt, an thần, bù nước và điện giải, vitamin và tăng cường thể trạng. Hình 2.1. Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T Bệnh nhân Phan Trọng Nh. 21th, số BA 14106350, mổ ngày 08/09/2014. (Nguồn BN nghiên cứu) Điều trị bảo tồn - Kháng sinh toàn thân: trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dùng kháng sinh chống tụ cầu Methicilin hoặc cloxacillin 100mg - 150mg 1 kg/24s phối hợp gentamicin 5mg/kg/24giờ. Sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn không mọc tiếp tục điều trị kháng sinh dựa vào lâm sàng, đường tĩnh mạch. Sau khi hết sốt từ 3 -5 ngày dùng kháng sinh đường uống, liều bằng nửa kháng sinh tĩnh mạch, tổng thời gian điều trị 6 tuần. 2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính. - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của một nhiểm khuẩn cấp tính - Có sự biểu hiện của một ổ áp xe đòi hỏi phải dẫn lưu mủ. - Đã điều trị kháng sinh tĩnh mạch với liều thích hợp mà không đem lại hiệu quả trên lâm sàng. Mục đích của phẫu thuật là để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe và loại bỏ tất cả các mô không còn khả năng sống hoặc đã hoại tử rõ. Khi tìm thấy một ổ áp xe dưới cốt mạc ở trẻ bị bệnh được chẩn đoán VXTXĐM, cần khoan nhiều lỗ qua vỏ xương để dẫn lưu mủ và giải áp từ trong tủy xương. 2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân - Bệnh nhân nhập viện được làm hồ sơ bệnh án. - Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm đông máu, nhóm máu, tốc độ lắng máu, chụp Xquang chi bị viêm, Xquang tim phổi. - Cấy máu tiến hành sớm khi nghi ngờ VXTXĐM, trước khi dùng kháng sinh - Điều trị toàn thân truyền dịch, máu (nếu cần), dùng kháng sinh. - Giải thích tình trạng bệnh, cam đoan phẫu thuật - Đo cân nặng - Tính liều kháng sinh sử dụng theo cân nặng. 2.4.3. Phương pháp vô cảm - Bệnh nhân lớn tuổi gây tê đám rối thần kinh ( chi trên )hoặc gây tê tủy sống - Bệnh nhân nhỏ tuổi gây mê nội khí quản. 2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục - Có thể dùng garô trong bất cứ trường hợp nào nếu có thể. Nâng cao chi một vài phút trước khi bơm garô. Không băng dồn máu chi bằng băng đàn hồi (băng Esmark) nếu có ổ áp xe. - Đường rạch da bộc lộ ổ viêm xương theo mô tả của Nguyễn Đức Phúc [23] trong Kỹ thuật mổ Chấn thương chỉnh hình - Rạch da từ 7-10 cm ngay trên bề mặt vùng xương viêm. Qua lớp da, cân theo vách liên cơ mở vào ổ áp xe dưới cốt mạc. - Rạch cốt mạc theo chiều dài vết mổ, dùng nâng xương để vén cốt mạc tại chỗ ổ áp xe và dồn mủ thoát ra. - Nếu không tìm thấy ổ áp xe, dùng lóc màng xương để tách cốt mạc khỏi vỏ xương rộng 1,5 cm mỗi bên. Cố gắng càng lóc cốt mạc ít để tránh gây tổn thương thêm đối với hệ thống mạch máu nuôi xương vốn đang tổn thương. Hinh 2.2. Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh Đường rạch da; (b) Dùng khoan tay tạo lỗ trên vỏ xương; (c) Khoan rộng tới ống tủy xương; (d) Bơm rửa ống tủy xương chày; (e) Hệ thống tưới rửa; (A) Catheter vào ống tủy (B) Dẫn lưu đầu ra phía thấp hơn của xương chảy - Khoan qua vỏ xương tạo các lỗ đường kính 2,5 mm để mở thông ống tủy giảm áp dù có hay không có ổ áp xe dưới cốt mạc. Khoảng cách giữa các lỗ khoan 2,5cm. Số lượng lỗ khoan phụ thuộc chiều dài đoạn xương viêm, lỗ khoan đầu tiên có thể chưa thấy mủ, có thể thấy mủ ở lỗ khoan thứ 2 hoặc thứ 3 và lỗ cuối cùng khi khoan xong không còn thấy mủ chảy ra mà chỉ có máu. - Hút hết mủ và các tổ chức viêm hoại tử từ trong ống tủy, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. Đặt hệ thống dây truyền nhỏ giọt dung dịch rửa và kháng sinh vào trong khoang ống tủy. - Bơm rửa khoang ống tủy với ít nhất 3 lít dung dịch nước muối sinh lý qua hệ thống dây truyền. Có thể pha kháng sinh vào trong dung dịch rửa này. Rửa đến khi dịch chảy từ ống tủy ra trong. - Đóng kín da thưa sau khi đặt dẫn lưu nhưng không nên đóng kín nếu thấy da tại vết thương quá căng. - Dung dịch dùng nhỏ giọt tưới rửa liên tục là nước muối sinh lý pha kháng sinh. Có thể dùng một trong các kháng sinh sau: Gentamycin liều 5mg/kg/24giờ, chloramphenicol 0,050/0 hoặc Amikacin 0,05%. Số lượng dịch nhỏ giọt 2000ml/24 giờ nhỏ giọt để tưới rửa liên tục trong 7 ngày. - Tốc độ nhỏ giọt 25 giọt/phút - Thời gian nhỏ giọt: 7 ngày để điều trị viêm xương tủy xương đường máu ở xương dài như xương đùi, xương chày, xương cánh tay. - Bất động bột tròn kín mở cửa sổ hoặc máng bột sâu với thời gian 6 tuần, giữ chi ở tư thế cơ năng. Hình 2.2. Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày Bệnh nhân Thân Văn M. 3 tuổi, mổ ngày 30/10/2012, số bệnh án 12141833 (Nguồn Bn nghiên cứu) Hình 2.3. Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày Bệnh nhân Thân Văn M. 3 tuổi, mổ ngày 30/10/2012, số bệnh án 12141833 (Nguồn BN nghiên cứu) 2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh. Chỉ định Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm Khi tiến hành khoan xương nếu có mủ trong ống tủy ngay từ lỗ khoan đầu tiên thì đục mở cửa sổ xương để nạo viêm lòng ống tủy. sau phẫu thuật đóng da thưa và tăng cường bột trong vài tuần để ngăn ngừa gãy xương bệnh lý. - Garo gốc chi cần được phẫu thuật - Đường mổ theo kinh điển, dựa vào “Kỹ thuật mổ Chấn thương chỉnh hình của Nguyễn Đức Phúc “[23]. - Mở da, cân, cơ theo thứ tự các lớp giải phẫu, tránh các dây thần kinh, mạch máu - Rạch qua cốt mạc, bộc lộ vùng xương viêm. - Khoan xương đường kính 2,5mm vào ống tủy vùng xương được chẩn đoán viêm, nếu thấy có mủ thì tiến hành tiếp - Đục mở cửa sổ xương, thông ống tủy hoặc dùng khoan để khoan mở đường vào ống tủy rồi mở rộng dần đến tổ chức lành, bơm rửa ổ viêm bằng dung dịch Betadine hòa trong nước muối sinh lý. - Đặt hệ thống nhỏ giọt tưới rửa dung dịch pha kháng sinh liên tục vào ổ viêm 2.5. Đánh giá kết quả sau mổ 2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện - Toàn thân: + Toàn trạng chung + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng.. -Tại chỗ: + Tình trạng sưng nề chi + Tình trạng vết mổ: nếu để hở thì chăm sóc 5-7 ngày sau, vết thương tốt thì khâu da, tiến hành khâu da kì đầu khi vết thương khô sạch. Cắt chỉ sau 10 ngày. + Chảy máu, tắc ống dẫn lưu + Tình trạng bột cố định + Các biến chứng khác + Tình trạng chung của bệnh nhân lúc ra viện. 2.5.2. Đánh giá kết quả xa Chúng tôi nghiên cứu cách đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân dựa vào các tiêu chuẩn của Bernard F. Morrey [35] chia viêm xương tủy xương đường máu sau điều trị làm 2 loại: + Loại xấu: bệnh tái phát, đau và sưng nề, mất chức năng vận động của các khớp lân cận. Chi bị ngắn hơn so với chi bên lành từ 2,5 cm trở lên. + Loại tốt: loại trừ tiêu chuẩn trên Trên cơ sở đó chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn để đánh bệnh nhân sau điều trị viêm xương tủy xương đường máu như sau: Tốt: - Toàn thân cải thiện rõ rệt, trẻ không sốt, ăn uống tốt. - Tại chỗ: chi không đau hoặc đau nhẹ tại vết mổ, nền vết mổ sạch không có dịch mủ. - Xquang: không còn xương viêm, - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu về mức bình thường hoặc giảm hẳn so với lúc nhập viện. Tốc độ lắng máu giảm về mức bình thường. Khá: - Toàn thân cải thiện, trẻ không sốt, ăn uống khá. - Tại chỗ: Đau nhẹ tại vết mổ, nền vết mổ sạch không có dịch mủ. - Xquang: không còn xương viêm , - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu về gần mức bình thường hoặc giảm so với lúc nhập viện. Tốc độ lắng máu giảm về mức gần về bình thường. Xấu: - Tình trạng toàn thân còn yếu: còn biểu hiện chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi, sốt dao động. - Tại chổ: chi còn đau nhức nhiều ổ, còn rò mủ. - X quang: hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương bệnh lý chưa liền xương. - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu còn tăng cao, tốc độ lắng máu vẫn tăng. Đánh giá kết quả tại thời điểm tái khám sau 3 tháng Tốt: - Toàn trạng tốt, không sốt, trẻ lên cân, ăn ngủ được. - Chi hết đau, tại vùng mổ không đau. - Sẹo mổ không viêm rò. - X-quang: không có hình ảnh xương chết, xương tân tạo phát triển tốt. Nếu có gãy xương thì ổ gãy đã liền xương. Xấu: - Toàn trạng mệt mỏi, ăn uống kém, còn sốt dao động. - Đau nhức kéo dài ở chi hoặc tại vùng mổ cũ. - Viêm rò mủ hoặc có những đợt sưng tấy đỏ tại chỗ. - Xquang vẫn còn hình ảnh ổ khuyết xương và mảnh xương chết. Ổ gãy xương chưa liền. Đánh giá kết quả tại thời điểm tái khám sau 6 tháng. Tốt: - Toàn trạng tốt, không sốt, trẻ ăn ngủ được, lên cân. - Chi hết đau, không có sưng tấy tái phát. - Sẹo mổ tốt, không có viêm rò dịch. - Xquang: không còn mảnh xương chết, ổ gãy xương bệnh lý đã liền xương chắc. Xấu: - Toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, còn sốt dao động. - Đau nhức kéo dài ở chi và vùng mổ cũ. - Còn viêm rò mủ tái phát hoặc sưng tấy quanh sẹo mổ cũ. - Xquang: còn mảnh xương chết, xương viêm. Ổ gãy xương không liền xương. 2.6. Thời gian nằm viện. Thời gian điều trị: tính bằng ngày ra viện trừ ngày vào viện. 2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. - Các số liệu thu được được phân tích và tính toán theo phương pháp thống kê y học và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. - Tính tỷ lệ phần trăm (%) giữa các biến số trong nghiên cứu. - So sánh hai tỷ lệ phần trăm bằng test χ² hoặc Student. Có sự khác nhau khi p <0,05 2.8. Biện pháp khống chế sai số Áp dụng các biện pháp khống chế sai số sau: - Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu chuẩn. - Giám sát chặt chẽ quá trình thu thập thông tin. - Kiểm tra từng bệnh án, làm sạch số liệu trước khi xử lý. 2.9. Đạo đức của nghiên cứu Nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như bí mật của cá nhân về bệnh tật và diễn biến của đối tượng nghiên cứu. Người nhà và bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bất cứ khi nào người tham gia nghiên cứu không đồng ý thì không đưa vào số liệu nghiên cứu. Số liệu được thu thập trung thực, khách quan. Kết quả nghiên cứu phục vụ công tác nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhi, gia đình người bệnh và lãnh đạo bệnh viện. Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi tới các tổ chức, đơn vị liên quan làm cơ sở để có chiến lược phù họp nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán, cải thiện vấn đề điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em trong tương lai. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 92 bệnh nhân bị VXTXĐM giai đoại cấp tính đã được điều trị tại khoa CTCH-Bỏng bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm 2010 đến năm 2015. Số BN nghiên cứu chiếm 0,19% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm 1,02% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa CTCH-Bỏng. 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=92) Số lượng, tỷ lệ Tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) £ 30 ngày 3 3,2 >30 ngày - < 6 tuổi 34 37,0 ³ 6 tuổi – 15 tuổi 55 59,8 Tổng số 92 100 Nhận xét: Bệnh VXTXĐM trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở trẻ nhỏ nhất 21 ngày, trẻ lớn nhất 15 tuổi. Lứa tuổi trên 6 tuổi gặp nhiều nhất 59,8%. 3.1.2. Giới tính (n=92) Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới Nhận xét: Trong số 92 bệnh nhân VXTXĐM được nghiên cứu có 54 BN nam (58,7%), 38 bệnh nhân nữ (41,3%). Tỷ lệ nam/nữ = 1,4/1. 3.1.3. Địa phương (n=92) Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo địa phương Nhận xét: Chỉ có 8 bệnh nhân (8,7%) VXTXĐM ở thành thị, trong khi có tới 84 BN (91,3%) gặp ở nông thôn. Tỷ lệ nông thôn và thành thị bằng 10,5/1. 3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm (n=92) Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm Nhận xét: Bệnh VXTXĐM gặp ở tất cả các tháng trong năm nhưng gặp nhiều vào mùa nóng và mùa mưa (tháng 7, 8, 9, 10) chiếm 49,0%. 3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân (n=92) Biểu đồ 3.4. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân Nhận xét: Nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng ở 34 bệnh nhân VXTXĐM < 6 tuổi cho thấy có 19 bệnh nhân suy dinh dưỡng chiếm 43,4%. Trong đó, chủ yếu là suy dinh dưỡng độ I và độ II. 3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh Bảng 3.2. Tiền sử trước khi bị bệnh (n=92) Số lượng, tỷ lệ Tiền sử Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Không rõ 25 27,2 Viêm da mủ, mụn nhọt 4 4,3 Viêm đường hô hấp 1 1,1 Chấn thương 33 35,9 Viêm xương 28 30,4 Viêm khớp 1 1,1 Tổng số 92 100,0 Nhận xét: Trong 92 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có 35,9% bệnh nhân có tiền sử chấn thương xảy ra trong vòng 1 tuần trước khi bị bệnh. Bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán hoặc đã điều trị viêm xương tủy xương chiếm tới 30,4%, không rõ tiền sử trước khi bị bệnh chiếm 27,2%. 3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi Bảng 3.3. Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi (n=92) Tiền sử Tuổi Viêm da, mụn nhọt Viêm xương khớp Chấn thương Khác Tổng số n (%) n (%) n (%) n (%) n % £ 30 ngày 0 0 0 3 (100,0) 3 100,0 >30 ngày - < 6 tuổi 4 (11,8) 10 (29,4) 7 (20,6) 13 (38,2) 34 100,0 ³ 6 tuổi 0 19 (34,5) 26 (47,3) 10 (18,2) 55 100,0 Tổng số 4 (4,3) 29 (31,5) 33 (35,9) 26 (28,3) 92 100,0 Nhận xét: Phần lớn bệnh viêm xương tủy xương đường máu ở trẻ em >6 tuổi thường xảy ra sau một chấn thương vào chi bị viêm chiếm 47,3%. Số trẻ có tiền sử viêm xương, khớp trước đó cũng chiếm một tỷ lệ khá cao (34,5%). 3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước (bệnh viện huyện) Bảng 3.4. Chẩn đoán của tuyến trước (n=92) Số lượng, tỷ lệ Chẩn đoán Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Thấp tim 1 1,1 Nhiễm khuẩn huyết 5 5,4 Viêm cơ 6 6,5 Viêm khớp 5 5,4 Viêm xương tuỷ xương 45 48,9 Không rõ chẩn đoán 30 32,6 Tổng số 92 100% Nhận xét: Qua bảng trên chúng tôi nhận thấy có 48,9% bệnh nhân được chẩn đoán đúng VXTX từ các cơ sở y tế tuyến huyện, tỷ lệ không được chẩn đoán tuyến huyện còn cao chiếm 32,6%. 3.1.9. Điều trị của tuyến trước (bệnh viện huyện) Bảng 3.5. Điều trị của tuyến trước (n=92) Số lượng, tỷ lệ Thuốc n Tỷ lệ% Ampicilin 2 2,1 Cefuroxim 7 7,4 Cefuroxim + Gentamycin 10 11,1 Cefuroxim + Prednisolon 8 9,0 Ceftriaxon 4 4,9 Mổ dẫn lưu và kháng sinh 9 9,4 Không rõ 52 56,1 Tổng số 92 100,0 Nhận xét: Bệnh nhân không rõ đã được dùng thuốc kháng sinh gì ở tuyến trước chiếm 56,1%. Có 27,5% trường hợp đã được sử dụng kháng sinh Cefuroxim ở tuyến trước. 3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện. Bảng 3.6. Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà (n=92) Số lượng và tỷ lệ Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) < 3 ngày 6 6,5 3 ngày – 1tuần 15 16,3 > 1 tuần – 2 tuần 71 77,2 Tổng số 92 100,0 Nhận xét: Thời gian bệnh nhân đến viện trong tuần đầu của bệnh chiếm tỷ lệ thấp 16,3%. Phần lớn bệnh nhânVXTXĐM đến viện muộn sau 1 tuần chiếm 77,2%. 3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng khởi phát ( n=92) Số lượng và tỷ lệ Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Sốt 92 100,0 Đau quanh đầu chi 92 100,0 Sưng nề chi viêm 90 97,8 Hạn chế vận động 87 95,5 Nhận xét: Triệu chứng kinh điển khởi phát của bệnh VXTXĐM rất rầm rộ với triệu chứng sốt, đau quanh đầu chi, sưng nề gặp ở hầu hết các bệnh nhân. 3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện (n=92) 65,2% 34,8% Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ sốt Nhận xét: Khi bệnh nhân VXTXĐM nhập viện triệu chứng sốt chiếm 65,2% số trường hợp, mặc dù trước đó tất cả đều có sốt. Bảng 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92) Thời gian (ngày) Triệu chứng ≤ 3 ngày 3 ngày-1tuần >1 tuần n % n % n % Có sốt 4 66,7 6 40,0 38 53,5 Không sốt 2 33,3 9 60,0 33 46,5 Tổng số 6 100,0 15 100 71 100 Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy những bệnh nhân VXTXĐM vào viện sớm trong 3 ngày đầu sau khi khởi bệnh triệu chứng sốt chiếm tỉ lệ 66,7%, sau đó tỷ lệ triệu chứng sốt có xu hướng giảm dần tuần thứ 2 3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu (n=92) 93,9% 6,1% Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ đau Nhận xét: Biểu đồ 3.6 cho thấy khi bệnh nhân đến viện có biểu hiện đau quanh đầu chi chiếm 93,9%; không có biểu hiện đau chỉ chiếm 6,1% số trường hợp. Bảng 3.9. Mối liên quan giữa triệu chứng đau và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92) Thời gian (ngày) Triệu chứng ≤ 3 ngày 3 ngày-1tuần >1 tuần n % n % n % Có đau 6 100,0 15 100,0 71 100,0 Không đau 0 0 0 0 0 0 Tổng số 6 100,0 15 100,0 71 100 Nhận xét: Số liệu ở bảng cho thấy số bệnh nhân vào viện trong tuần đầu sau khi khởi bệnh có biểu hiện đau ở nơi tổn thương chiếm 100%. Những bệnh nhân vào viện từ tuần thứ 2 trở đi triệu chứng đau giảm hơn. 3.1.14. Sưng nề (n=92) 9,8% 90,2% Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ sưng nề Nhận xét: Bệnh nhân VXTXĐM khi vào viện có biểu hiện sưng nề ở nơi tổn thương là 90,2%. số BN không có biểu hiện sưng nề ở chi khi nhập viện là 9,8%. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề và thời gian bệnh nhân đến viện (n=92) Thời gian Triệu chứng < 3 ngày 3 ngày-1tuần >1 tuần n % n % n % Sưng nề 6 100,0 14 93,3 70 98,6 Không 0 0 1 6,7 1 1,4 Tổng số 6 100,0 15 100 71 100,0 Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy bệnh nhân VXTXĐM đến viện trong tuần đầu có biểu hiện sưng nề tại nơi tổn thương là 100%, sau đó triệu chứng sưng nề có xu hướng giảm dần. 3.1.15. Hạn chế vận động (n=92) 15,2% 84,8% Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động Nhận xét: Bệnh nhân VXTXĐM khi vào viện có triệu chứng hạn chế vận động là 84,8%, không có biểu hiện hạn chế vận động là 15,2%. Bảng 3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động và thời gian bệnh nhân vào viện (n=92) Thời gian (ngày) Triệu chứng < 3 ngày 3 – 1tuần > 7 ngày n % n % n % Hạn chế vận độn

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docluan_an_nghien_cuu_dieu_tri_viem_xuong_tuy_xuong_duong_mau_t.doc
Tài liệu liên quan