Luận án Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

ói tăng > 7mmol/L và HbA1c tăng > 6,5%, được khám và chẩn đoán xác định bởi bác sỹ chuyên khoa. + Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân lỏng nát, có váng mỡ trong phân. + Xổ bụng: khối phồng cạnh vết mổ to lên khi ho rặn, siêu âm hoặc CLVT có hình ảnh khuyết cân, quai ruột hoặc mạc nối trong khối phồng. + Viêm đường mật, thường là do nhiễm khuẩn ngược dòng: đau bụng hạ sườn phải, sốt, được chẩn đoán và điều trị kháng sinh tại cơ sở y tế. - Tái phát được định nghĩa là khi người bệnh xuất hiện khối u tái phát tại diện cắt tụy hay hạch di căn vùng động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (tại chỗ) hoặc di căn hạch vị trí khác và di căn xa (xương, phổi, não). - Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ. - Thời gian sống không bệnh: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật tới thời điểm phát hiện tái phát. - Thời gian sống thêm toàn bộ: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật tới thời điểm kết thúc theo dõi. 56 - Kết cục theo dõi gồm: còn sống; bỏ theo dõi; tử vong. - Kiểm định các mối liên quan giữa thời gian sống sau mổ với vị trí khối u, giữa bệnh nhân có hay không biến chứng sau mổ, có hay không di căn hạch và mức độ triệt căn phẫu thuật (R0 hay R1). - Trong kiểm định mối quan hệ giữa vị trí khối u và thời gian sống, bệnh nhân được chia ra 2 nhóm là: nhóm ung thư của đầu tụy và nhóm ung thư ngoài đầu tụy (ung thư bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ và tá tràng). 2.2.6. Xử lý số liệu 2.2.6.1. Thu thập số liệu Tất cả các thông tin về các chỉ tiêu nghiên cứu như triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh CLVT, cách thức mổ, theo dõi sau mổ được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.2.6.2. Phân tích số liệu Số liệu trong nghiên cứu được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 25.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính toán các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Lập bảng 2x2 đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của hình ảnh CLVT với tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh lý. Bảng 2. 6. Bảng 2x2 đánh giá giá trị chẩn đoán Bảng 2x2 GPBL Có bệnh Không có bệnh CLVT Có bệnh a b Không có bệnh c d + Độ nhạy = a/(a+b) + Độ đặc hiệu = d/(c+d) + Giá trị tiên đoán dương tính = a/(a+c) + Giá trị tiên đoán âm tính = d/(b+d) 57 Đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với kết quả gần, kết quả xa sau mổ, sử dụng T test kiểm định 2 giá trị trung bình, χ2 test kiểm định 2 tỷ lệ, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05. Xác suất sống thêm và thời gian tái phát được ước tính gián tiếp theo phương pháp Kaplan-Meier. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức. - Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác theo trình tự các bước kể trên. - Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích cụ thể về bệnh lý, phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. - Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằm mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu. - Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật. 58 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, có 61 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được cắt khối tá tụy, vét hạch phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi Tuổi trung bình là 60,2 ± 7,7 tuổi (44 – 74 tuổi) Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân có tuổi từ 51- 70 (77%), có 4 trường hợp trên 70 tuổi (6,6%). 3.1.2. Giới Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới Nhận xét: Biểu đồ cho thất bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 52%, bệnh nhân nữ 48%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,1 16.4% 31.1% 45.9% 6.6% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% ≤ 50 >50 - 60 >60 - 70 > 70 52%48% Nam Nữ 59 3.1.3. BMI Chỉ số khối trung bình là 21,6 ± 2,5. Trong đó, bệnh nhân có BMI thấp nhất là 16,3, cao nhất là 30,5 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Lâm sàng Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng Số lượng (n = 61) Tỷ lệ % Đau thượng vị 46 75,4 Gầy sút cân 21 34,4 Chán ăn 28 45,9 Nước tiểu sẫm màu 47 77,0 Da vàng 51 83,6 Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau bụng thượng vị (75,4%), gầy sút cân xuất hiện ở 34,4% các trường hợp. Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là vàng da (83,6%). 3.2.2. Cận lâm sàng Bảng 3.2. Xét nghiệm Bilirubin toàn phần Chỉ số bilirubin (µmol/L) Số lượng (n = 61) Tỷ lệ % ≤ 20,5 9 14,8 20,5 - 250 39 63,9 >250 13 21,3 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tăng Bilirubin máu (85,2%), 21,3% các trường hợp chỉ số này tăng cao > 250 µmol/L. 60 Bảng 3.3. Xét nghiệm CA 19.9 Chỉ số CA 19.9 (UI/ml) Số lượng (n = 53) Tỷ lệ % <37 24 45,3 37-200 13 24,5 >200 16 30,2 Nhận xét: CA 19.9 có giá trị bình thường ở 45,3% các trường hợp, 30,2% bệnh nhân có chỉ số này tăng >200 UI/ml. 3.2.3. Giải phẫu bệnh sau mổ Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí khối u Nhận xét: Ung thư bóng Vater hay gặp nhất (39,3%), ung thư tá tràng ít gặp nhất với tỷ lệ 4,9%. 36.1% 39.3% 19.7% 4.9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% Vị trí u (n = 61) 61 Bảng 3.4. Kích thước u và hạch phẫu tích được Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình (X ± SD) Kích thước khối u (mm) 6,0 45,0 22,6 ± 9,0 Số lượng hạch phẫu tích được ở mỗi bệnh nhân 5 28 12,5 ± 5,1 Số hạch di căn ở mỗi bệnh nhân 0 8 1,3 ± 1,9 Nhận xét: Kích thước trung bình khối u là 22,6 mm, số lượng hạch phẫu tích được trung bình là 12,5 hạch. Biểu đồ 3.4. Độ biệt hóa tế bào Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có tế bào ở thể biệt hóa vừa (68,9%). Kém biệt hóa gặp với tỷ lệ 6,6%. 6.6% 68.9% 24.5% Kém biệt hóa Biệt hóa vừa Biệt hóa cao 62 Bảng 3.5. Phân loại T theo AJCC 2018 Khối u (T) Số lượng (n=61) Tỷ lệ % T1 3 4,9 T2 37 60,7 T3 21 34,4 Nhận xét: - Khối u ở T2 gặp nhiều nhất (60,7%). - BN ung thư giai đoạn sớm (T1) gặp với tỷ lệ 4,9%. Bảng 3. 6. Phân loại N theo AJCC 2018 Hạch (N) Số lượng (n=61) Tỷ lệ % N0 34 55,7 N1 18 29,5 N2 9 14,8 Nhận xét: - Di căn hạch gặp 44,3%. - Bệnh nhân di căn từ 1 – 3 hạch (N1) gặp ở 29,5% các trường hợp, 14,8% bệnh nhân có di căn từ 3 hạch trở lên. 63 Bảng 3.7. Liên quan vị trí khối u và di căn hạch Vị trí Di căn hạch Không di căn hạch p Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Đầu tụy 13 59,1 9 40,9 0,03 Vater 12 50,0 12 50,0 OMC 1 8,3 11 91,7 Tá tràng 1 33,3 2 66,7 Nhận xét: - Tỷ lệ di căn hạch khác nhau có ý nghĩa thống kê với khối u ở vị trí khác nhau (p = 0,03). - Di căn hạch hay gặp nhất ở ung thư tụy (59,1%). Bảng 3.8. Liên quan kích thước khối u và di căn hạch Kích thước u Di căn hạch Không di căn hạch p Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) ≤ 3 cm 24 45,3 29 54,7 0,53 > 3 cm 3 37,5 5 62,5 Nhận xét: - Tỷ lệ di căn hạch ở bệnh nhân có kích thước u ≤ 3 cm là 45,3%. - Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân kích thước u >3 cm là 37,5%, sự khác nhau không có ý ngĩa thống kê (p = 0,53). 64 Biểu đồ 3.5. Phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 Nhận xét: Giai đoạn II gặp với tỷ lệ cao nhất 47,5%, giai đoạn III gặp 27,9%, bệnh giai đoạn I gặp ở 24,6%. Bảng 3.9. Tình trạng các diện cắt Diện cắt Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Cổ tụy R0 54 88,5 R1 7 11,5 Đường mật R0 58 95,1 R1 3 4,9 Sau R0 52 85,2 R1 9 14,8 Mức độ triệt căn R0 46 75,4 R1 15 24,6 Nhận xét: Diện cắt sau R1 cao nhất (14,8%); Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn R0 là 75,4% (Phẫu thuật triệt căn R1 khi có ít nhất 1 diện cắt R1). 24.6% 18.0% 29.5% 16.4% 11.5% GIAI ĐOẠN I GIAI ĐOẠN IIA GIAI ĐOẠN IIB GIAI ĐOẠN IIIA GIAI ĐOẠN IIIB 65 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 3.3.1. Chẩn đoán khối u * Phát hiện khối u Bảng 3.10. Vị trí khối u Vị trí u Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Đầu tụy 20 32,8 Bóng Vater 23 37,7 Đoạn cuối OMC 15 24,6 Không xác định 3 4,9 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt phát hiện khối u với tỷ lệ 95,1%. Trên hình ảnh CLVT hay gặp nhất là u bóng Vater (37,7%), Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán vị trí u đầu tụy GPBL CLVT U đầu tụy Không u đầu tụy Tổng U đầu tụy 18 2 20 Không u đầu tụy 4 37 41 Tổng 22 39 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán vị trí u đầu tụy có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90,2%, và độ chính xác 90,2%. 66 Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán vị trí u bóng Vater GPBL CLVT U bóng Vater Không u bóng Vater Tổng U bóng Vater 20 3 23 Không u bóng Vater 4 34 38 Tổng 24 37 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán vị trí u bóng Vater có độ nhạy 86,9%, độ đặc hiệu 89,5%, và độ chính xác 88,5%. Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán vị trí u đoạn thấp ống mật chủ GPBL CLVT U của OMC Không u của OMC Tổng U của OMC 10 5 15 Không u của OMC 2 44 46 Tổng 12 49 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán vị trí u đoạn thấp OMC có độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 95,6%, và độ chính xác 72,1%. 67 Bảng 3.14. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Michels Biến đổi giải phẫu động mạch Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Có động mạch gan phải thay thế (Michels 3) 3 4,9 Có cả động mạch gan phải và trái thay thế (Michels 4) 1 1,6 Có động mạch gan trái phụ (Michels 5) 1 1,6 Có động mạch gan phải phụ (Michels 6) 2 3,3 Động mạch gan chung từ động mạch mạc treo tràng trên (Michels 9) 4 6,7 Động mạch lách từ động mạch chủ và cho nhánh vị tá tràng (không phân loại) 1 1,6 Tổng 12 19,7% Nhận xét: - Biến đổi giải phẫu động mạch ở 19,7% bệnh nhân. - Hay gặp nhất là động mạch gan chung hoặc động mạch gan phải thay thế xuất phát từ động mạch mạch treo tràng trên (11,5%) - Có 1 trường hợp có biến đổi giải phẫu không trong phân loại của Michels. 68 Bảng 3.15. Xâm lấn tĩnh mạch trên hình ảnh CLVT 320 lát cắt Dính tĩnh mạch Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Độ 0 52 85.2 Độ I 3 4.9 Độ II 6 9.8 Nhận xét: Phần lớn khối u không dính với tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa (85,2%). Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch GPBL CLVT Xâm lấn Không xâm lấn Tổng Xâm lấn 7 2 9 Không xâm lấn 2 50 52 Tổng 9 52 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch với độ nhạy 77,8%, độ đặc hiệu 96,2%, giá trị tiên đoán dương tính 77,8%, giá trị tiên đoán âm tính 96,1%, và độ chính xác 93,4%. 69 3.3.2. Đánh giá giai đoạn TNM Biểu đồ 3.6. CLVT 320 lát cắt đánh giá khối u (T) Nhận xét: Đa số khối u được chẩn đoán T2 trên hình ảnh cắt lớp vi tính (chiếm 67,2%), khối u T1 chỉ được phát hiện với tỷ lệ 6,9%. Bảng 3.17. Giá trị chẩn đoán khối u T1 GPBL CLVT T1 Không T1 Tổng T1 0 4 4 Không T1 3 54 57 Tổng 3 58 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán khối u T1 có độ nhạy 0%, độ đặc hiệu 94,7%, giá trị tiên đoán dương tính 0%, giá trị tiên đoán âm tính 93,1%, và độ chính xác 88,5%. 6.9% 67.2% 25.9% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% T1 T2 T3 Phân loại T (n = 58) 70 Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán khối u T2 GPBL CLVT T2 Không T2 Tổng T2 24 15 39 Không T2 11 11 22 Tổng 35 26 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán khối u T2 có độ nhạy 61,5%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương tính 68,6%, giá trị tiên đoán âm tính 42,3%, và độ chính xác là 57,3%. Bảng 3.19. Giá trị chẩn đoán khối u T3 GPBL CLVT T3 Không T3 Tổng T3 8 7 15 Không T3 12 34 46 Tổng 20 41 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán khối u T3 có độ nhạy 55,3%, độ đặc hiệu 73,9%, giá trị tiên đoán dương tính 82,9%, giá trị tiên đoán âm tính 40%, và độ chính xác 68,9%. 71 Biểu đồ 3.7. Cắt lớp vi tính 320 lát cắt đánh giá di căn hạch (N) Nhận xét: 39,3% các trường hợp được chẩn đoán đã di căn hạch trên hình ảnh CLVT. Bảng 3.20. Giá trị chẩn đoán di căn hạch (N) GPBL CLVT Di căn hạch Không di căn hạch Tổng Di căn hạch 13 11 24 Không di căn hạch 14 23 37 Tổng 27 34 61 Nhận xét: CLVT chẩn đoán di căn hạch có độ nhạy 54,2%, độ đặc hiệu 62,2%, giá trị tiên đoán dương tính 48,1%, giá trị tiên đoán âm tính 67,6%, và độ chính xác 59%. 60.7% 39.3% Di căn hạch (n = 61) Không di căn hạch Có di căn hạch 72 Biểu đồ 3.8. CLVT 320 lát cắt đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC Nhận xét: Hầu hết các trường hợp bệnh được chẩn đoán giai đoạn I và II trên hình ảnh CLVT đa dãy (86,2%). Bảng 3.21. Giá trị chẩn đoán giai đoạn I GPBL CLVT Giai đoạn I Không giai đoạn I Tổng Giai đoạn I 9 17 26 Không giai đoạn I 6 29 35 Tổng 15 46 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn I có độ nhạy 34,6%, độ đặc hiệu 82,8%, giá trị tiên đoán dương tính 60%, giá trị tiên đoán âm tính 63%, và độ chính xác 62,3%. 44.8% 41.4% 13.8% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% I II III Giai đoạn bệnh (n = 58) 73 Bảng 3.22. Giá trị chẩn đoán giai đoạn II GPBL CLVT Giai đoạn II Không giai đoạn II Tổng Giai đoạn II 14 10 24 Không giai đoạn II 14 33 47 Tổng 28 43 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn II có độ nhạy 58,3%, độ đặc hiệu 70,2%, giá trị tiên đoán dương tính 50%, giá trị tiên đoán âm tính 76,7%, và độ chính xác 66,2%. Bảng 3.23. Giá trị chẩn đoán giai đoạn III GPBL CLVT Giai đoạn III Không giai đoạn III Tổng Giai đoạn III 4 4 8 Không giai đoạn III 11 42 53 Tổng 15 46 61 Nhận xét: CLVT 320 lát cắt chẩn đoán giai đoạn III có độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 79,2%, giá trị tiên đoán dương tính 26,7%, giá trị tiên đoán âm tính 91,3%, và độ chính xác 75,4%. 74 3.4. KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật Bảng 3.24. Vét hạch chuẩn Vét hạch Thuận lợi Khó khăn Số lượng (n = 61) Tỷ lệ % Số lượng (n = 61) Tỷ lệ % Nhóm 13 59 96,7 2 3,3 Nhóm 6 + 17 52 85,2 9 14,8 Nhóm 5 + 8a + 12b + 12c 57 93,4 4 6,6 Nhóm 14a + 14b 57 93,4 4 6,6 Nhận xét: - Quá trình vét hạch ít gặp khó khăn, vét hạch nhóm 13 thuận lợi ở 96,7% các trường hợp. - Vét hạch nhóm 6 và nhóm 17 hay gặp khó khăn nhất (14,8%). 75 Bảng 3.25. Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng Các chỉ tiêu Số lượng (n=61) Tỷ lệ % Tính chất nhu mô tụy Mềm 45 73,8 Mủn 4 6,6 Chắc 12 19,7 Kích thước ống tụy <3mm 15 24,6 ≥3mm 46 75,4 Số mũi khâu ống tụy 4 3 4,9 5 15 24,6 6 41 67,2 8 2 3,3 Cỡ chỉ khâu ống tụy 4.0 9 14,8 5.0 26 42,6 6.0 26 42,6 Nhận xét: - Ống tụy nhỏ (<3mm) gặp với tỷ lệ 24,6%, nhu mô tụy mềm gặp ở 73,8% các trường hợp. - Phần lớn các bệnh nhân được khâu ống tụy với 5 hoặc 6 mũi khâu rời (91,8%), bằng chỉ số 5 hoặc số 6 (85,2%). 3.4.2. Kết quả trong mổ Thời gian mổ trung bình là 229,7 ± 40,9 phút (150 – 315 phút). Lượng máu mất trung bình 286,4 ± 143,3 ml (70 – 700 ml). Tỷ lệ phải truyền máu trong mổ là 16,4% 76 Bảng 3.26. Tai biến khi vét hạch Tai biến Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Tổn thương ĐM gan 3 4,9 Tổn thương TM cửa, TM mạc treo tràng trên 3 4,9 Chảy máu ĐM tá tụy dưới 1 1,6 Tổn thương ĐM đại tràng ngang 1 1,6 Tổng 8 13 Nhận xét: Tổn thương ĐM gan ở 3 trường hợp (4,9%) trong đó 1 trường hợp, dù được khâu cầm máu trong mổ BN tử vong do tắc ĐM gan chung sau mổ, 1 trường hợp tổn thương động mạch đại tràng ngang gây thiểu dưỡng đại tràng phải cắt đoạn đại tràng ngang. 3.4.3. Kết quả gần Bảng 3.27. Biến chứng Biến chứng Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Rò tụy 24 39,3 Chảy máu trong ổ bụng 7 11,5 Chảy máu tiêu hóa 10 16,4 Chậm lưu thông dạ dày ruột 4 6,6 Rò dưỡng chấp 2 3,3 Tắc ruột sớm sau mổ 1 1,6 Hẹp miệng nối mật 1 1,6 Viêm phổi 3 4,9 Nhiễm khuẩn vết mổ 8 13,1 Nhận xét: Rò tụy hay gặp nhất (39,3%), sau đó là chảy máu (chảy máu tiêu hóa 16,4%; chảy máu trong ổ bụng 11,5%). Hẹp miệng nối gặp ở 2 trường hợp trong đó 1 trường hợp hẹp miệng nối dạ dày – hỗng tràng, 1 trường hợp hẹp miệng nối mật – hỗng tràng. 77 Bảng 3. 28. Biến chứng chung theo Dindo Phân loại Dindo Số lượng (n = 61) Tỷ lệ (%) Độ I 14 23,0 Độ II 10 16,4 Độ IIIa 3 4,9 Độ IIIb 5 8,2 Độ IV 1 1,6 Độ V (tử vong) 1 1,6 Tổng 34 55,7 Nhận xét: - Theo phân loại Dindo 55,7% xuất hiện biến chứng sau mổ, tuy nhiên biến chứng nặng (từ Dindo III trở lên) là 16,3%. - Tử vong phẫu thuật gặp 1 trường hợp do tổn thương động mạch gan riêng dẫn đến suy gan sau mổ (1,6%). Bảng 3.29. Phân độ rò tụy Phân độ rò tụy Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Độ A 14 23,0 Độ B 8 13,1 Độ C 2 3,3 Nhận xét: Rò tụy gặp ở 39,3% các trường hợp, tuy vậy rò tụy lâm sàng (độ B, C) chỉ gặp 16,4% bệnh nhân. 78 Bảng 3.30. Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với rò tụy lâm sàng (độ B, C) Chỉ số Rò tụy độ B, C OR CI95% p Có Không BMI >23 2 15 0,6 0,1-3,2 0,7 ≤23 8 36 Nhu mô tụy Mềm 7 38 0,8 0,2-3,5 1,0 Chắc 3 13 Kích thước ống tụy <3mm 6 9 7,0 1,6-30,0 0,01 ≥3mm 4 42 Truyền máu trong mổ Có 2 8 1,3 0,24-7,5 0,6 Không 8 43 Nhận xét: Ống tụy <3 mm là yếu tố nguy cơ của rò tụy độ B trở lên. Không có sự liên quan giữa chỉ số BMI, tính chất nhu mô tụy hay phải truyền máu trong mổ với rò tụy độ B trở lên. Bảng 3.31. Phân độ chảy máu Phân độ chảy máu sau mổ Số lượng (n=61) Tỷ lệ (%) Chảy máu trong ổ bụng Độ A 3 4,9 Độ B 2 3,3 Độ C 2 3,3 Chảy máu tiêu hóa Độ A 3 4,9 Độ B 6 9,8 Độ C 1 1,6 Nhận xét: Biến chứng chảy máu trong ổ bụng sau mổ gặp ở 11,5% các trường hợp, chảy máu tiêu hóa 16,3%. Chảy máu nặng, đe dọa tính mạng (chảy máu trong ổ bụng và chảy máu tiêu hóa độ C) chỉ gặp với tỷ lệ 4,9%. 79 Bảng 3.32. Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chảy máu trong ổ bụng (độ B, C) Chỉ số Chảy máu ổ bụng độ B, C OR (CI95%) p Có Không BMI >23 0 17 - 0,57 ≤23 4 40 Rò tụy độ B,C Có 3 7 21,3 (1,9-235,6) 0,01 Không 1 50 Truyền máu trong mổ Có 1 9 1,8 (0,17-19,1) 0,5 Không 3 48 Nhận xét: - Rò tụy độ B, C là yếu tố nguy cơ của chảy máu trong ổ bụng độ B, C (OR = 21,3), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). - Mất máu trong mổ không làm tăng nguy cơ chảy máu sau mổ (p = 0,5). * Chậm lưu thông dạ dày – ruột Kết quả nghiên cứu chỉ gặp chậm lưu thông dạ dày – ruột độ B với tỷ lệ 6,6% (4 bệnh nhân). 80 Bảng 3.33. Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chậm lưu thông dạ dày ruột Chỉ số Chậm lưu thông dạ dày ruột độ B, C OR p Có Không Tuổi ≥70 1 4 4,4 0,4-52,8 0,29 <70 3 53 BMI >23 2 15 2,8 0,4-21,7 0,3 ≤23 2 42 Giới Nữ 4 28 - 0,1 Nam 0 29 Rò tụy độ B,C Có 0 10 - 1,0 Không 4 47 Nhận xét: Tuổi ≥ 70, BMI > 23, giới hay rò tụy không phải là yếu tố nguy cơ của chậm lưu thông dạ dày – ruột. Bảng 3. 34. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện Số lượng (n=60) Tỷ lệ % < 14 ngày 14 23,3 14 – 21 ngày 30 50,0 >21 ngày 16 26,7 Trung bình (X ± SD) 18,6 ± 7,2 (9 – 40 ngày) Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ ≥2 tuần (76,7%). - Trường hợp nằm viện sau mổ dài nhất là 40 ngày, BN xuất hiện biến chứng rò tụy, sau đó viêm phổi được điều trị ổn định, ra viện. 81 Biểu đồ 3.9. Kết quả chung Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân kết quả phẫu thuật tốt và khá (85,3%). Kết quả xấu chỉ chiếm 3,3%. 3.4.4. Kết quả xa Trong 61 trường hợp ung thư vùng đầu tụy được cắt khối tá tụy vét hạch chuẩn, 1 bệnh nhân tử vong phẫu thuật. Theo dõi xa được 53 trường hợp với thời gian ngắn nhất là 12 tháng và dài nhất là 48 tháng, 7 trường hợp bệnh nhân không quay lại tái khám và số điện thoại không liên lạc được. Tỷ lệ tái phát chung là 47,2% (25 trường hợp). Bảng 3.35. Biến chứng xa Biến chứng Số lượng (n=53) Tỷ lệ (%) Đái tháo đường 4 7,5 Rối loạn tiêu hóa 6 11,3 Xổ bụng 2 3,8 Viêm đường mật 2 3,8 Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa (11,3%), viêm đường mật gặp ở 2 bệnh nhân (3,8%). 44.3% 41.0% 11.5% 3.3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Tốt Khá Trung bình Xấu 82 Bảng 3.36. Mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ Yếu tố nguy cơ Tái phát OR p Có Không Vị trí u U đầu tụy 14 6 4,67 1,4-15,5 0,01 Quanh tụy 11 22 CA 19.9 ≥200 8 7 1,8 0,5-6,0 0,36 <200 13 20 Kích thước u >3cm 4 4 0,88 0,19-3,9 0,86 ≤3cm 21 26 Độ biệt hóa Kém biệt hóa 4 0 4,0 0,4-41,2 0,08 Biệt hóa cao, vừa 21 28 Di căn hạch Có 17 7 6,4 1,9-21,1 0,002 Không 8 21 Truyền máu trong mổ Có 4 3 1,6 0,3-7,9 0,57 Không 21 25 Nhận xét: - Ung thư đầu tụy và di căn hạch là yếu tố nguy cơ của tái phát sau mổ (p lần lượt là 0,01 và 0,002). - Kích thước u hay độ biệt hóa tế bào không phải yếu tố nguy cơ của tái phát (p > 0,05). 83 Biểu đồ 3.10. Xác suất sống thêm toàn bộ Nhận xét: Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier là 29,98 ± 2,54 tháng (CI95%: 25,01 – 34,96), tỷ lệ sống sau 1 năm và 3 năm lần lượt là 79,2% và 39,5%. Biểu đồ 3.11. Xác xuất sống thêm không bệnh Nhận xét: - Thời gian sống không bệnh trung bình sau mổ theo Kaplan-Meier là 28,6 ± 2,8 tháng (2 tháng – 40 tháng). - Tỷ lệ tái phát sau 1 năm và 3 năm lần lượt là 35,8% và 56,7%. 84 Biểu đồ 3.12. So sánh xác suất sống thêm sau mổ giữa nhóm ung thư đầu tụy và quanh tụy khác Nhận xét: - Thời gian sống trung bình theo Kaplan-Meier của nhóm ung thư tụy là 19,3 ± 3,1 tháng (CI95%: 13,0 – 25,6); của nhóm ung thư quanh tụy khác là 33,8 ± 2,9 tháng (CI95%: 27,9 – 39,6). - Nhóm ung thư tụy có thời gian sống ngắn hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). - Xác xuất sống sau 18 tháng của nhóm ung thư đầu tụy và ung thư quanh tụy khác lần lượt là 36% và 73%. 85 Biểu đồ 3.13. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng Nhận xét: - Xác suất sống thêm sau mổ theo Kaplan-Meier giữa 2 nhóm có và không có biến chứng, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Nhóm BN có biến chứng sau mổ thấy thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 24,3 ± 4,1 tháng (CI95%: 16,3 – 32,3), xác xuất sống sau 18 tháng là 57%. - Nhóm BN không có biến chứng thấy thời gian sống trung bình là 30,2 ± 2,8 tháng (CI95%: 24,8 – 35,6), xác xuất sống sau 18 tháng là 64%. 86 Biểu đồ 3.14. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm mổ triệt căn R0 và R1 Nhận xét: - BN phẫu thuật triệt căn đạt R0 có thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 34,0 ± 2,8 tháng (CI95%: 28,6 – 39,5). - Thời gian sống thêm của nhóm R1 là 15,4 ± 2,7 tháng (CI95%: 10,0 – 20,7), sự khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,001). - Xác xuất sống sau 18 tháng của 2 nhóm lần lượt là 72% và 27%. 87 Biểu đồ 3.15. So sánh xác suất sống thêm giữa nhóm di căn hạch và không di căn hạch Nhận xét: - Bệnh nhân chưa di căn hạch có thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier là 35,6 ± 3,4 tháng (CI95%: 29,1 – 42,2). - Thời gian sống thêm của nhóm đã di căn hạch là 21,5 ± 2,6 tháng (CI95%: 16,3 – 26,7). - Thơi gian sống của nhóm chưa di căn hạch dài hơn nhóm di căn hạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). - Xác xuất sống sau 18 tháng của bệnh nhân chưa di căn hạch và đã di căn hạch là 75% và 49%. 88 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,2 ± 7,7 tuổi, thấp nhất là 40 tuổi, cao nhất là 74 tuổi. Trong đó độ tuổi từ 50 trở xuống chiếm tỷ lệ 16,6%, tuổi lớn hơn 70 có tỷ lệ 6,6%, lứa tuổi thường gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi (77%). Nghiên cứu của Hồ Văn Linh tại Bệnh viện Trung ương Huế (2016), thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư bóng Vater là 56,1 ± 14 tuổi, trong đó hơn một nửa ở nhóm tuổi từ 41 đến 60. Nghiên cứu của Phạm Thế Anh (2013), độ tuổi trung bình của bệnh nhân được cắt khối tá tụy là 50,9 ± 14,6. Cũng tương tự như vậy, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trần Đình Quốc và cộng sự (2005), thấy 79,6% các bệnh nhân ung thư bóng Vater có độ tuổi lớn hơn 50. Như vậy, tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu có một điểm chung là ung thư vùng đầu tụy thường thấy ở tuổi trung niên và lớn hơn [74], [76], [91]. Kết quả của thống kê của chúng tôi thấy tương đồng với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Michelassi (1989) thấy độ tuổi trung bình là 60,5, nghiên cứu của Yeo và cộng sự (1997) qua 650 trường hợp cắt khối tá tụy ở thập niên 90 có tuổi trung bình 63 ± 12,8 và nghiên cứu của Serrano và cộng sự (2015) qua 430 trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư đầu tụy có hơn 50% bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 65 [1], [100], [101]. 4.1.2. Giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 52% và nữ là 48%. Các tác giả trong và ngoài nước cũng có kết quả tương