Luận án Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

i cạnh trước trên và sau trên của khớp thuyền nguyệt. - Hình dạng: Ở mặt phẳng cắt đôi diện khớp thuyền nguyệt, chúng tôi ghi nhận càng đi vào trung tâm, dây chằng càng dày lên như ở phần lưng và phần lòng (34/40 mẫu). Có 6/40 mẫu không có hình ảnh này. Trên đại thể, chúng tôi quan sát thấy phần trung gian là một lớp màng mỏng, trơn láng, không thấy bó sợi như phần lưng và phần lòng. - Kích thước: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (đoạn gần) được xác định qua các chỉ số: chiều dài, chiều rộng, độ dày. 80 Bảng 3.3: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (mm) Kích thước Trung bình (mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) Chiều dài (N=40) 1,1 ± 0,09 1,3 0,9 Chiều rộng (N=40) 10,46 ± 0,52 11,7 9,2 Dày (N=40) 0,9 ± 0,08 1,1 0,8 - Độ dày trung bình của dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian là: 0,9 ± 0,08mm, (nhỏ nhất: 0,8mm; lớn nhất: 1,1mm) - Diện bám: Trên xương thuyền: bám vào rìa đoạn giữa diện khớp nguyệt của cực gần xương thuyền. Trên xương nguyệt: bám vào rìa đoạn giữa diện khớp thuyền của xương nguyệt. - Liên quan: nằm đoạn giữa (đầu gần) của của dây chằng thuyền nguyệt nằm sát giữa cực gần xương thuyền và bờ quay xương nguyệt, phía trên tiếp giáp với sụn khớp đầu dưới xương quay. Hình 3.1: Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian 1. Hố thuyền; 2. Hố nguyệt; 3. xương thuyền; 4. xương nguyệt 5. DC thuyền nguyệt phần trung gian Nguồn: Cổ tay (P) số 37 81 3.1.1.3. So sánh kích thước giữa các phần dây chằng Bảng 3.4: So sánh kích thước giữa các phần dây chằng Chiều dài (mm) Phần lòng Phần trung gian Phần lưng 5,48 ± 0,47 1,1 ± 0,09 5,54 ± 0,52 Phần lòng 5,48 ± 0,47 -- 0,001** 0,134 Phần trung gian 1,1 ± 0,09 0,001** -- 0,001** Phần lưng 5,54 ± 0,52 0,134 0,001** -- Chiều rộng (mm) Phần lòng Phần trung gian Phần lưng 6,46 ± 0,23 10,46 ± 0,52 6,67 ± 0,23 Phần lòng 6,46 ± 0,23 -- 0,001** 0,001** Phần trung gian 10,46 ± 0,52 0,001** -- 0,001** Phần lưng 6,67 ± 0,23 0,001** 0,001** -- Chiều dày (mm) Phần lòng Phần trung gian Phần lưng 1.65 ± 0,20 0,90 ± 0,08 3,00 ± 0,08 Phần lòng 1.65 ± 0,20 -- 0,001** 0,001** Phần trung gian 0,90 ± 0,08 0,001** -- 0,001** Phần lưng 3,00 ± 0,08 0,001** 0,001** -- **: giá trị P <0,01, (T-Test) Chiều dài của phần lưng (5,54 ± 0,52mm), chiều dài của phần lòng (5,48 ± 0,47mm) lớn hơn chiều dài phần trung gian (1,1 ± 0,09mm) (p<0.01). Chiều rộng của phần trung gian là lớn nhất (10,46 ± 0,52mm) (p<0.01) khi so với với hai phần còn lại. Độ dày của phần lưng (3,00 ± 0,08mm) lớn hơn phần lòng (1.65 ± 0,20mm) và phần trung gian (0,90 ± 0,08mm) (p<0.01). 82 3.1.1.4. So sánh kích thước các phần dây chằng theo giới tính Bảng 3.5: So sánh kích thước các phần dây chằng giữa hai nhóm nam và nữ Kích thước (Nam) (TB ± ĐLC) Kích thước (Nữ) (TB ± ĐLC) Giá trị p Phần lưng Chiều dài 5,76 ± 0,61 5,25 ± 0,29 0,041* Chiều rộng 6,63 ± 0,23 6,72 ± 0,04 0,267 Chiều dày 3,02 ± 0,09 2,90 ± 0,12 0,521 Phần lòng Chiều dài 5,65 ± 0,48 5,20 ± 0,23 0,024* Chiều rộng 6,48 ± 0,19 6,43 ± 0,26 0,661 Chiều dày 1,65 ± 0,14 1,58 ± 0,26 0,468 Phần trung gian Chiều dài 1,17 ± 0,65 1,08 ± 0,12 0,061 Chiều rộng 10,64 ± 0,57 10,20 ± 0,56 0,105 Chiều dày 0,92 ± 0,08 0,87 ± 0,07 0,789 *: giá trị P <0,05, (Kiểm định ANOVA) Khi so sánh các kích thước dây chằng từng phần của hai nhóm nam và nữ, chúng tôi ghi nhận: Chiều dài phần lưng, phần lòng của nhóm cổ tay nam lớn hơn nhóm cổ tay nữ (P<0,05) và sự khác nhau có ý nghĩa thống kê. 3.1.1.5. Lực tải tối đa dây chằng thuyền nguyệt Lực tải tối đa là: 188,31 ± 46 N: Bảng 3.6: Bảng đo lực tải tối đa làm đứt DC thuyền nguyệt DC thuyền nguyệt (n=40) Trung bình (N/mm) Lớn nhất (N/mm) Nhỏ nhất (N/mm) Lực tải tối đa (N) 188,31 ± 46 293,2 116 Lực tải tối đa làm đứt dây chằng thuyền nguyệt trong 40 mẫu đo dao động từ 116 N đến 293,2 N, Lực tải tối đa trung bình làm đứt dây chằng thuyền nguyệt là: 188,31 ± 46N. 83 3.1.2. Nghiên cứu mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay bên quay Kích thước: Bảng 3.7: Kích thước mảnh gân ½ bên quay gân gấp cổ tay quay Mảnh ghép (N=40) Trung bình (mm) Lớn nhất (mm) Nhỏ nhất (mm) Đường kính (mm) 1,95 ± 0,23 2,1 1,7 Chiều dài (mm) 153,55 ± 7,68 135 165 Lực tải tối da (N) 230,54 ± 30,45 336,80 112,7 - Đường kính mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay dao động từ 1,7mm đến 2,1mm. đường kính trung bình là 1,95 ± 0,23mm. - Chiều dài mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay dao động từ 135mm đến 165mm. Chiều dài trung bình là 153,55 ± 7,68mm. Lực tải tối da: - Lực tải tối đa làm đứt mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay trong 40 mẫu đo dao động từ 112,70 N đến 236,80 N, Lực tải trung bình làm đứt mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay là: 230,54 ± 30,45N. Hình 3.2: Biểu đồ đo lực tải mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay Nguồn: mẫu mảnh gân số 8 Nhận xét kết Quả: Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng là dày nhất, rất có thể là phần quan trọng nhất giữ vững xương nguyệt. 84 Kích thước phần lưng: Dài x rộng x dày: 5,54 x 6,67 x 3,00 mm Diện bám phần lưng: hình dáng là một dải dài, cách khe khớp thuyền nguyệt là 2mm. Diện bám trên xương thuyền: dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặt lưng diện khớp nguyệt của cực gần xương thuyền. Diện bám trên xương nguyệt: dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên quay mặt lưng diện khớp thuyền của xương nguyệt. - Mảnh ½ gân gấp cổ tay quay bên quay với chiều dài 15,35cm, đường kính: 1,95mm, lực tải tối đa mảnh gân trung bình là: 230,54 N lớn hơn lực tải tối đa dây chằng thuyền nguyệt là: 188,31 ± 46N. Tuy mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay bên quay có đường kính nhỏ hơn so với độ dày dây chằng thuyền nguyệt mặt lưng, nhưng có lực tải đủ lớn và đủ chiều dài để làm mảnh ghép tái tạo dây chằng thuyền nguyệt phần lưng. * Hiện nay chỉ có dụng cụ hỗ trợ tái tạo dây chằng với đường hầm xương hình tròn và không có chỉ neo. Căn cứ vào kích thước mảnh gân và giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt chúng tôi đề xuất một số chi tiết trong phẫu thuật phục hồi dây chằng thuyền nguyệt mặt lưng như sau: - Khâu dây chằng thuyền nguyệt mặt lưng: khâu xuyên xương với chỉ Fiber Wire số 2 qua hai đường hầm từ xương thuyền tới đường hầm trên xương nguyệt, kéo dây chằng đính lại nơi bám và cột hai mỗi chỉ để khâu phục hồi dây chằng thuyền nguyệt (Hình 2.23). - Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt theo phương pháp Garcia-Elias M: Chuẩn bị các chỉ cột xuyên xương thay thế cho neo cố định mảnh ghép trên xương nguyệt: khoan hai đường hầm ở hai mép của rãnh mài ở mặt lưng xương nguyệt theo hướng từ sau ra trước bằng đinh kirschner ren 1.2mm, luồn chỉ bện không tan số 2 qua đường hầm thứ nhất từ sau ra trước, rồi luồn tiếp qua đường hầm thứ 2 từ trước ra sau. 3.2. Nghiên cứu lâm sàng Chúng tôi theo dõi được 59 bệnh nhân đã được điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt bằng nắn trật, khâu phục hồi dây chằng thuyền nguyệt (32 85 trường hợp) và tái tạo dây chằng thuyền nguyệt (27 trường hợp) tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 12/2016 đến tháng 12/2019. 3.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học - Tuổi Bảng 3.8: Tuổi trung bình theo phân loại tổn thương Tuổi Phân loại Khoảng tuổi Tuổi trung bình 20-30 31-40 41-50 51-60 >60 Cấp tính (n=15) 5 7 2 0 1 35,67 ± 10,82 Bán cấp (n=24) 3 13 5 3 0 38,50 ± 8,10 Mãn tính (n=20) 7 3 6 3 1 38,4 ± 12,53 Tổng hợp (n=59) 15 23 13 6 2 37,75 ± 10,36 Tuổi trung bình là: 37,05 (nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 61), đa số bệnh nhân nằm trong tuổi lao động, tuổi từ 20-50 chiếm 88,14% (52/59 bệnh nhân), trong đó đa số bệnh nhân từ 31-40 tuổi chiếm 39%. - Giới tính Bảng 3.9: Phân bố giới tính theo phân loại tổn thương Giới tính Phân loại Nam Nữ Tổng hợp Cấp tính 14 1 15 Bán cấp 19 5 24 Mãn tính 20 0 20 Tổng hợp 53 6 59 + Nam: 53 ca chiếm 89,8% + Nữ: 6 ca chiếm 10,2% Bệnh nhân nam chiếm đa số mẫu nghiên cứu (89,8%). Nam xấp xỉ gấp 9 lần nữ. 86 - Nghề nghiệp Bảng 3.10: Phân bố nghề nghiệp theo phân loại tổn thương Nghề nghiệp Phân loại LĐPT NVVP Nghỉ hưu Tổng hợp Cấp tính 8 6 1 15 Bán cấp 15 9 0 24 Mãn tính 11 8 1 20 Tổng hợp 34 23 2 59 Lao động phổ thông (LĐPT): 34 ca (57,6%), Nhân viên văn phòng (NVVP): 23 ca (39%), Nghỉ hưu: 02 ca (3,4%). Lao động phổ thông chiếm đa số 34/59 trường hợp (57,4%). - Nơi cư trú Bảng 3.11: Phân bố nơi cư trú theo phân loại tổn thương Cư trú Phân loại Tỉnh TP.HCM Tổng hợp Cấp tính 12 3 15 Bán cấp 22 2 24 Mãn tính 15 5 20 Tổng hợp 49 10 59 + TPHCM: 10 chiếm 17,9% + Tỉnh: 49 chiếm 82,1% Đa số bệnh nhân ở tỉnh 49/59 trường hợp hiếm 82,1%. 87 - Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân tai nạn Bảng 3.12: Nguyên nhân tai nạn theo từng phân loại tổn thương Nguên nhân Phân loại TNGT TNLĐ TNTT TNSH Tổng hợp Cấp tính 5 8 1 1 15 Bán cấp 14 4 1 5 24 Mãn tính 8 6 5 1 20 Tổng hợp 27 18 7 7 59 + Tai nạn giao thông (TNGT): 27 trường hợp chiếm 45,8% + Tai nạn lao động (TNLĐ): 18 trường hợp chiếm 30,5% + Tai nạn thể thao (TNTT): 7 trường hợp chiếm 11,9% + Tai nạn sinh hoạt (TNSH): 7 trường hợp chiếm 11,9% Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếu đa số 27/59 trường hợp chiếm 45,8%. - Cơ chế chấn thương Bảng 3.13: Cơ chế chấn thương theo phân loại tổn thương Cơ chế chấn thương Phân loại Trực tiếp Gián tiếp Tổng hợp Cấp tính 4 11 15 Bán cấp 1 23 24 Mãn tính 1 19 20 Tổng hợp 6 53 59 + Chấn thương gián tiếp: 53 trường hợp chiếm 89,3% té chống tay với cổ tay duỗi, không rõ nghiêng quay hay nghiêng trụ. 88 + Chấn thương trực tiếp (dây neo tàu xoắn cổ tay, thùng hàng đè, máy cuốn): 06 trường hợp chiếm 10,7%. Đa số bệnh nhân bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp có 50/59 trường hợp chiếm 89,3%. - Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ Bảng 3.14: Thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ Thời gian (tuần) N Tỷ lệ (%) 1 15 25.4 2 7 11.9 3 6 10.2 4 5 8.5 5 6 10.2 7 3 5.1 8 6 10.2 9 4 6.8 10 1 1.7 12 4 6.8 16 1 1.7 36 1 1.7 Tổng 59 100% 89 - Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.15: Triệu chứng lâm sàng theo phân loại tổn thương Lâm sàng Phân loại Sưng đau cổ tay Giới hạn vận động chèn ép thần kinh giữa Giảm sức nắm bàn tay Cấp tính 15 15 9 15 Bán cấp 24 24 21 24 Mãn tính 20 20 20 20 Tổng hợp 59 59 50 59 - Sưng đau cổ tay :59/59 trường hợp - Giới hạn vận động cổ tay : 59/59 trường hợp - Dấu hiệu chèn ép thần kinh giữa : 50/59 trường hợp - Giảm sức nắm bàn tay: : 59/59 trường hợp - Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.16: Dấu hiệu Xquang theo phân loại tổn thương X.Quang Phân loại Đường cung cổ tay không đều Xương nguyệt hình tam giác Trục quay cổ tay bàn tay giãn đoạn Tổn thương phối hợp Cấp tính 15 15 15 4 Bán cấp 24 24 24 8 Mạn tính 20 20 20 2 Tổng hợp 59 59 59 14/59 - Đường cung cổ tay không đều đặn: 59/59, Xương nguyệt hình tam giác: 59/59 - Trục quay cổ tay bàn tay bị giãn đoạn: 59/59 - Tổn thương xương phối hợp: 14/59 Các tổn thương xương phối hợp gồm gãy mỏm trâm quay, gãy mỏm trâm trụ di lệch được nắn và xuyên kim. 90 - Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt quan sát được trong lúc mổ Bảng 3.17: Các dạng tổn thương dây chằng thuyền nguyệt theo phân loại Tổn thương Phân loại Đứt bên X. Thuyền Đứt bên X.nguyệt Đứt ở giữa Đứt kèm dập nát Đứt và co rút nhiều Cấp tính (n=15) 10 4 0 0 1 Bán cấp (n=24) 7 11 0 2 4 Mãn tính (n=20) 0 0 3 7 10 Tổng hợp (n=59) 17 15 3 9 15 - Đứt chỗ bám bên xương thuyền: 17/59 trường hợp - Đứt chỗ bám bên xương nguyệt: 15/59 trường hợp - Đứt dây chằng ở giữa: 03/59 trường hợp - Đứt dập nát dây chằng không còn khả năng khâu phục hồi: 09/59 trường hợp - Đứt và co rút dây chằng nhiều không còn khả năng khâu phục hồi hoặc bị hủy: 15/59 trường hợp - Tổn thương có thể khâu phục hồi: 32 trường hợp - Tổn thương cần tái tạo: 27 trường hợp - Tổn thương phối hợp quan sát được trong lúc mổ Bảng 3.18: Tổn thương sụn quan sát được trong lúc mổ theo từng nhóm phân loại Tổn thương sụn Phân loại Tróc sụn xương cả Tróc sụn xương thuyền Tróc sụn xương nguyệt Cấp tính 3 0 1 Bán cấp 2 0 0 Mãn tính 1 0 1 Tổng hợp 6 0 2 - Tróc sụn chỏm xương cả: 6/59 trường hợp - Tróc sụn xương nguyệt: 2/59 trường hợp - Tróc sụn xương thuyền: 0/59 trường hợp 91 Bảng 3.19: Thời gian theo dõi trung bình theo nhóm phương pháp điều trị Thời gian Điều trị Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Nhóm khâu dây chằng (n=32) 32,53 10,50 12 46 Nhóm tái tạo dây chằng (n=27) 30,70 5,41 12 46 Tổng hợp (n=59) 31,69 8,54 12 46 - Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi trung bình là 31,69 ± 8,54 tháng (dài nhất là 46 tháng, ngắn nhất là 12 tháng). 3.2.2. Kết quả nhóm nắn trật khâu phục hồi dây chằng 3.2.2.1. Phục hồi giải phẫu Tất cả các trường hợp được nắn chỉnh về mặt giải phẫu - Tất cả 32/32 trường hợp Xquang sau mổ có đường cung cổ tay bình thường - Tất cả 32/32 trường hợp trục quay cổ tay bàn tay sau mổ bình thường. - Không có trường hợp nào di lệch phát. - Không có trường hợp nào mất vững phát. Bảng 3.20: Xquang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối (n=32) N =32 Sau mổ 2 tuần Sau mổ lần khám cuối Giá trị P (mm) Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng thuyền nguyệt 1,85 0,31 1,97 0,23 0,01 Góc thuyền nguyệt 56,47 8,71 58,78 8,62 0,01 Góc quay nguyệt 12,09 4,07 13,41 3,81 0,01 - Các chỉ số X quang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối nằm trong giới hạn bình thường. - Khoảng thuyền nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn khoảng thuyền nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). 92 - Góc thuyền nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn góc thuyền nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). - Góc quay nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn góc quay nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). - Tuy các chỉ số Xquang sau mổ lần khám cuối lớn hơn so với sau mổ 2 tuần, nhưng các chỉ số này vẫn nằm trong giới hạn bình thường. 3.2.2.2. Phục hồi độ vững - Kết quả Xquang Bảng 3.21: Các chỉ số trên Xquang qua các lần tái khám (n=32) Chỉ số Tại thời điểm Chỉ số Xquang Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Sau mổ (n=32) Khoảng TN 1,85 0,23 1,4 2,2 Góc TN 56,47 8,67 40 75 Góc QN 11,72 4,05 5 19 3 tháng (n=32) Khoảng TN 1,91 0,22 1,5 2,3 Góc TN 57,62 8,77 42 76 Góc QN 12,09 4,07 5 19 6 tháng (n=32) Khoảng TN 1,95 0,22 1,6 2,3 Góc TN 58,40 8,61 43 76 Góc QN 12,84 3,95 6 19 12 tháng (n=32) Khoảng TN 1,96 0,21 1,6 2,3 Góc TN 58,62 8,69 43 77 Góc QN 13,04 3,80 7 19 Lần khám cuối (n=32) Khoảng TN 1,97 0,23 1,5 2,3 Góc TN 58,78 8,62 43 76 Góc QN 13,41 3,81 7 19 - TN: thuyền nguyệt; QN: quay nguyệt - Các chỉ số đánh giá độ vững khớp như khoảng thuyền nguyệt, góc thuyền nguyệt, góc quay nguyệt được giữ ổn định từ lúc sau mổ, sau khi rút kim (2 tháng), 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và lần khám cuối. 93 3.2.2.3. Phục hồi chức năng a. Mức độ đau cổ tay Trước mổ Không đau Đau nhẹ Đau vừa, chịu được Đau nhiều, không chịu được : 00/32 trường hợp : 01/32 trường hợp : 09/32 trường hợp : 22/32 trường hợp Sau mổ ở lần khám cuối Không đau Đau nhẹ Đau vừa, chịu được Đau nhiều, không chịu được : 29/32 trường hợp : 03/32 trường hợp : 00/32 trường hợp : 00/32 trường hợp Số ca giảm đau cổ tay theo thời gian hậu phẫu: đánh giá theo thang điểm 10 Bảng 3.22: Mức độ đau theo thời điểm (n=32) Mức đau Thời điểm Mức độ đau Trung bình Độ lệch chuẩn Trước mổ (n=32) 5,67 0,55 Sau mổ 2 tháng (n=32) 3,97 0,18 Sau mổ 3 tháng (n=32) 2,91 0,30 Sau mổ 6 tháng (n=32) 1,18 0,39 Sau mổ 12 tháng (n=32) 1,12 0,32 Lần khám cuối (n=32) 1,09 0,29 - Mức độ đau giảm dần từ trước mổ cho đến lần khám cuối cùng và mức độ đau trước mổ và mức độ đau sau mổ ở lần khám cuối khác biệt có ý nghĩa thống kê (P <0,01, T-test). b. Tình trạng chức năng 31/32 trường hợp: 01/32 trường hợp: 00/32 trường hợp: 00/32 trường hợp: Trở về với công việc trước đây. Làm việc hạn chế Vẫn có thể làm việc nhưng thất nghiệp Không thể làm việc do đau 94 Đa số các trường hợp (31/32) đều trở về với công việc trước tai nạn, có 01/32 trường hợp làm việc bị hạn chế do cơ chế chấn thương trực tiếp, tổn thương mô mềm nhiều, phục hồi chức năng kém. c. Biên độ vận động cổ tay Bảng 3.23: Biên độ vận động cổ tay (n=32) Đơn vị: độ Cổ tay lành Cổ tay bệnh Trị số Độ lệch chuẩn Trị số Độ lệch chuẩn Trước mổ (n=32) Gập 88.27 2.43 12,18 5,95 Duỗi 88.85 2.62 14,16 9,45 Nghiêng quay 24.19 1.63 6,41 3,42 Nghiêng trụ 33.46 1.65 7,28 5,75 Sau mổ 2 tháng Gập 87,91 2,77 24,06 5,45 Duỗi 88,63 2,90 27,50 5,23 Nghiêng quay 24,02 1,40 13,44 2,68 Nghiêng trụ 31,94 4,12 16,84 4,75 Sau mổ 3 tháng Gập 88,28 2,67 41,25 9,02 Duỗi 89,01 2,85 45,28 11,16 Nghiêng quay 24,18 1,49 18,03 2,55 Nghiêng trụ 33,03 2,10 23,78 4,37 Sau mổ 6 tháng Gập 88,32 2,89 70,75 11,72 Duỗi 89,06 2,89 74,72 10,22 Nghiêng quay 24,25 1,37 21,28 2,25 Nghiêng trụ 33,78 1,34 29,43 2,55 Sau mổ lần khám cuối (n=32) Gập 88,35 2,71 73,69 8,29 Duỗi 89,17 2,95 77,93 7,69 Nghiêng quay 24,34 1,36 21,78 2,17 Nghiêng trụ 33,78 1,32 29,87 2,57 95 - Sau trật khớp hạn chế gập cổ tay nhiều hơn duỗi cổ tay. Khi phục hồi biên độ duỗi cổ tay cũng phục hồi tốt hơn biên độ gập cổ tay. - Biên độ gập duỗi cổ tay tăng theo thời gian sau mổ và biên độ gập duỗi trước mổ và sau mổ ở lần khám cuối cùng khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,001<0,01, T- test). d. Sức nắm bàn tay bệnh so tay lành Bảng 3.24: Sức nắm bàn tay bệnh theo thời gian hậu phẫu (n=32) N = 32 Sức nắm bàn tay bệnh (kg) Sức nắm bàn tay lành (kg) Trị số Độ lệch chuẩn Trị số Độ lệch chuẩn % so với tay lành Trước mổ 1,59 2,15 41,65 5,50 3,82% Sau mổ 8 tuần 13,59 2,91 40,50 4,50 33,56% Sau mổ 12 tuần 25,97 5,77 41,05 5,25 63,26% Sau mổ 24 tuần 37,87 6,87 41,25 5,35 91,80% Sau mổ lần khám cuối 38,69 7,33 41,35 5,15 93,56% - Sức nắm bàn tay sau mổ tăng dần theo thời gian và sức nắm bàn tay ở lần khám cuối tăng đáng kể so với sức nắm bàn tay bệnh trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,001 <0,01, T-Test). - Sức nắm bàn tay bệnh ở lần khám cuối đạt 93,56% so với tay lành. e. Phục hồi thần kinh giữa - Có 27/32 trường hợp có triệu chứng tê ngón I, II, III và ½ ngón IV bên quay trước mổ. - Tất cả (27/27) các trường hợp hết các triệu chứng chèn ép thần kinh giữa (tê) sau 12 tuần. 96 f. Mức độ hài lòng Bảng 3.25: Mức độ hài lòng của bệnh nhân (n=32) Mức độ hài lòng Số ca (n=32) Tỷ lệ (%) Rất hài lòng 30 93,75 Hài lòng 02 06,25 Hài lòng một phần 00 00,00 Không hài lòng 00 00,00 Rất không hài lòng 00 00,00 Rất hài lòng và hài lòng 100% bệnh nhân, trong đó hầu hết bệnh nhân rất hài lòng (93,75%). ❖ Kết quả theo thang điểm Mayo Tổng hợp đánh giá kết quả cuối cùng theo thang điểm Mayo: Rất tốt : 26/32 (81,30%) Tốt : 01/32 (3,1%) Khá : 05/32 (15,6%) Kém : 00/32 (00,0%) 3.1.2.4. Biến chứng - Biến chứng sớm: chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng sau mổ + Rối loạn dinh dưỡng : 00/32 + Đau trong các hoạt động thường ngày : 03/32 + Mất vững cổ tay sau mổ : 00/32 - Biến chứng muộn: + Hoại tử xương nguyệt : 00/32 + Sập lún thuyền nguyệt tiến triển : 00/32 + Thoái hóa khớp cổ tay : 00/32 Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thoái hóa khớp cổ tay, hoại tử xương nguyệt, sập lún thuyền nguyệt tiến triển sau mổ. 97 Trong 3 trường hợp đau sau mổ thì chỉ đau ở mức độ 2 điểm (đau nhẹ, không ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày), và cả ba trường hợp này đều có cơ chế chấn thương trực tiếp gây ra, tổn thương nặng, dập mô mềm nhiều. 3.2.3. Kết quả nhóm nắn trật và tái tạo dây chằng bằng phương pháp Garcia- Elias M 3.2.3.1. Phục hồi giải phẫu Tất cả các trường hợp được nắn chỉnh về mặt giải phẫu - Tất cả 27/27 trường hợp có Xquang sau mổ có đường cung cổ tay bình thường - Tất cả 27/27 trường hợp có trục quay cổ tay bàn tay sau mổ bình thường. - Không có trường hợp nào di lệch phát. - Không có trường hợp nào mất vững phát. Bảng 3.26: Xquang sau mổ 2 tuần và lần khám cuối (n=27) N =27 Sau mổ 2 tuần Sau mổ lần khám cuối Giá trị P (mm) Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng thuyền nguyệt (mm) 2,19 0,23 2,31 0,24 0,01 Góc thuyền nguyệt (độ) 62,67 7,48 63,89 7,42 0,01 Góc quay nguyệt (độ) 8,96 4,52 10,96 4,52 0,01 - Các chỉ số X quang sau mổ và lần khám cuối nằm trong giới hạn bình thường - Khoảng thuyền nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn khoảng thuyền nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). - Góc thuyền nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn góc thuyền nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). - Góc quay nguyệt sau lần khám cuối lớn hơn góc quay nguyệt sau mổ 2 tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P= 0,01 < 0,05; T-Test). - Tuy các chỉ số Xquang sau mổ lần khám cuối lớn hơn so với sau mổ 2 tuần, nhưng các chỉ số này vẫn nằm trong giới hạn bình thường. 98 3.2.3.2. Phục hồi độ vững - Kết quả X quang Bảng 3.27: Các chỉ số trên Xquang qua các lần tái khám (n=27) Chỉ số Tại thời điểm Chỉ số Xquang Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Sau mổ (n=27) Khoảng TN 2,19 0,23 1,9 2,5 Góc TN 62,67 7,48 45 75 Góc QN 8,96 4,52 0 15 3 tháng (n=27) Khoảng TN 2,23 0,24 1,9 2,6 Góc TN 63,03 7,34 46 76 Góc QN 9,40 4,51 1 16 6 tháng (n=27) Khoảng TN 2,29 0,23 1,9 2,6 Góc TN 63,48 7,33 47 76 Góc QN 10,33 4,61 1 17 12 tháng (n=27) Khoảng TN 2,31 0,23 2,0 2,6 Góc TN 63,89 7,38 47 77 Góc QN 10,92 4,49 2 17 Lần khám cuối (n=27) Khoảng TN 2,31 0,24 2,0 2,6 Góc TN 63,89 7,42 47 77 Góc QN 10,96 4,52 2 19 - TN: thuyền nguyệt; QN: quay nguyệt - Các chỉ số đánh giá độ vững khớp như khoảng thuyền nguyệt, góc thuyền nguyệt, góc quay nguyệt được giữ ổn định từ lúc sau mổ, sau khi rút kim (2 tháng), 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và lần khám cuối. 99 3.2.3.3. Phục hồi chức năng a. Mức độ đau cổ tay Trước mổ Không đau Đau nhẹ Đau vừa, chịu được Đau nhiều, không chịu được : 00/27 trường hợp : 20/27 trường hợp : 07/27 trường hợp : 00/27 trường hợp Sau mổ ở lần khám cuối Không đau Đau nhẹ Đau vừa, chịu được Đau nhiều, không chịu được : 20/27 trường hợp : 07/27 trường hợp : 00/27 trường hợp : 00/27 trường hợp Bảng 3.28: Mức độ giảm đau theo thời gian (n=27) Mức độ đau Thời điểm Mức độ đau Trung bình Độ lệch chuẩn Trước mổ (n=27) 5,18 0,53 Sau mổ 2 tháng (n=27) 3,85 0,28 Sau mổ 3 tháng (n=27) 2,81 0,35 Sau mổ 6 tháng (n=27) 1,12 0,36 Sau mổ 12 tháng (n=27) 1,12 0,36 Sau mổ ở lần khám cuối (n=27) 1,07 0,27 - Mức độ đau giảm dần từ trước mổ cho đến lần khám cuối cùng và mức độ đau trước mổ và mức độ đau sau mổ ở lần khám cuối khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001 <0,01, T-test). b. Tình trạng chức năng 24/27 trường hợp: 01/27 trường hợp: 02/27 trường hợp: 00/27 trường hợp: Trở về với công việc trước đây. Làm việc hạn chế Vẫn có thể làm việc nhưng về hưu Không thể làm việc do đau 100 Đa số các trường hợp (24/27) đều trở về với công việc trước tai nạn, có 01/27 trường hợp làm việc bị hạn chế, do bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán, sau chấn thuơng 36 tuần mới mổ nắn trật, tái tạo dây chằng, sau mổ bị hạn chế vận động gấp duỗi cổ tay, 02/27 trường hợp vẫn có thể làm việc nhưng về hưu. c. Biên độ vận động cổ tay Bảng 3.29: Biên độ vận động cổ tay (n=27) Đơn vị: độ Cổ tay lành Cổ tay bệnh Trị số Độ lệch chuẩn Trị số Độ lệch chuẩn Trước mổ (n=27) Gập 88.37 2.33 23,86 21,72 Duỗi 88,85 2.62 18,36 10,02 Nghiêng quay 24.19 1.63 8,05 4,12 Nghiêng trụ 33.46 1.65 9,37 6,07 Sau mổ 2 tháng Gập 88,70 2,23 31,00 5,12 Duỗi 88,96 2,44 35,15 6,20 Nghiêng quay 23,33 4,68 15,19 2,67 Nghiêng trụ 31,70 3,38 19,59 2,69 Sau mổ 3 tháng Gập 88,82 2,07 41,25 9,02 Duỗi 89,01 2,85 45,11 6,76 Nghiêng quay 24,22 1,76 18,33 1,98 Nghiêng trụ 32,81 1,75 24,37 2,22 Sau mổ 6 tháng Gập 88,71 2,23 69,00 11,14 Duỗi 89,26 2,14 73,85 9,91 Nghiêng quay 24,18 1,75 20,03 4,05 Nghiêng trụ 33,52 2,49 27,88 2,53 Sau mổ lần khám cuối (n=27) Gập 88,49 2,46 70,31 11,28 Duỗi 89,17 2,59 73,24 10,85 Nghiêng quay 24,44 1,58 21,36 2,05 Nghiêng trụ 33,36 1,64 29,03 3,03 101 - Sau trật khớp hạn chế gập cổ tay nhiều hơn duỗi cổ tay. Khi phục hồi biên độ duỗi cổ tay cũng phục hồi tốt hơn biên độ gập cổ tay. - Biên độ gập duỗi cổ tay tăng theo thời gian sau mổ và biên độ gập duỗi trước mổ và sau mổ ở lần khám cuối cùng kh