Luận án Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

Chương 1. TỔNG QUAN . 3

1. 1. Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị . 3

1.1.1. Phân loại . 3

1.1.2. Phẫu thuật tạo hình ngón tay cái không sử dụng kỹ thuật vi phẫu. 5

1.1.2.1. Mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất . 5

1.1.2.2. Kéo dài xương đốt bàn I . 5

1.1.2.3. Tạo hình phục hồi chiều dài xương . 6

1.1.2.4. Cái hóa ngón tay dài . 6

1.1.2.5. Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay cái . 7

1.1.3. Chuyển ngón chân dạng tự do phục hồi ngón tay cái . 8

1.1.3.1. Vạt ngón chân cái toàn bộ . 8

1.1.3.2. Vạt ngón chân cái thu nhỏ . 8

1.1.3.3. Vạt phần mềm ngón chân cái . 9

1.1.3.4. Vạt ngón chân thứ II . 9

1.1.3.5. Một số dạng vạt ngón chân khác . 10

1.2. Nghiên cứu giải phẫu các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II . 11

1.2.1. Khái quát giải phẫu các động mạch ở bàn chân . 11

1.2.2. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trên

thế giới . 13

1.2.2.1. Các biến đổi giải phẫu của động mạch mu chân . 13

1.2.2.2. Động mạch mu đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu . 14

1.2.2.3. Động mạch gan đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu . 19

1.2.2.4. Sự tiếp nối giữa động mạch mu đốt bàn I và gan đốt bàn I tại kẽ

ngón chân thứ nhất và mối tương quan cấp máu cho ngón chân . 21

1.2.2.5. Động mạch ngón chân I và II . 23

1.2.3. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua

các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên thế giới . 23

1.2.4. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II ở

Việt Nam . 26

1.3. Ứng dụng chuyển ngón chân dạng tự do lên ghép phục hồi ngón tay cái 28

1.3.1. Tình hình ứng dụng trên thế giới . 28

1.3.2. Kết quả phục hồi sau chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái . 29

1.3.3. Ảnh hưởng tại nơi cho . 31

1.3.4. Những xu hướng mới trong phẫu thuật chuyển ngón . 32

1.3.5. Ở Việt Nam . 33

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 34

2.1. Nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua

CTA-320 . 34

2.1.1. Đối tượng . 34

2.1.2. Phương pháp . 34

2.1.2.1. Thiết kế . 34

2.1.2.2. Phương tiện . 34

2.1.2.3. Quy trình chụp CTA - 320 khảo sát động mạch cấp máu cho ngón

chân I, II . 35

2.1.2.4. Chỉ tiêu đánh giá . 37

2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng . 40

2.2.1. Đối tượng . 40

2.2.1.1. Hồi cứu . 40

2.2.1.2. Tiến cứu . 41

2.2.2. Phương pháp . 41

2.2.2.1. Thiết kế . 41

2.2.2.2. Quy trình kỹ thuật chuyển ngón chân lên ngón tay cái . 41

2.2.2.3. Theo dõi, chăm sóc, điều trị và tập vật lý trị liệu phục hồi chức

năng sau phẫu thuật . 47

2.2.2.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật . 50

2.3. Phương pháp xử lí số liệu . 53

2.4. Đạo đức nghiên cứu . 54

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 56

3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu . 56

3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu . 56

3.1.2. Động mạch mu chân . 56

3.1.2.1. Tỷ lệ có mặt động mạch mu chân . 56

3.1.2.2. Đường đi của động mạch mu chân . 57

3.1.2.3. Đường kính động mạch mu chân . 57

3.1.2.4. Sự khác biệt đường kính động mạch mu chân ở hai bên. 58

3.1.2.5. Tỷ lệ tương đồng giải phẫu động mạch mu chân ở hai bên . 58

3.1.3. Cung động mạch gan chân sâu . 58

3.1.4. Động mạch mu đốt bàn I . 59

3.1.4.1. Tỷ lệ có mặt động mạch mu đốt bàn I . 59

3.1.4.2. Nguyên ủy, vị trí nguyên ủy, kích thước động mạch mu đốt bàn I

 . 59

3.1.4.3. Phân loại Gilbert A. của động mạch mu đốt bàn I . 60

3.1.4.4. Tương đồng giải phẫu hai bên của động mạch mu đốt bàn I . 60

3.1.5. Động mạch gan đốt bàn I . 61

3.1.5.1. Tỷ lệ có mặt động mạch gan đốt bàn I . 61

3.1.5.2. Nguyên ủy, đường kính động mạch gan đốt bàn I . 61

3.1.6. Giải phẫu tại kẽ ngón chân thứ nhất . 62

3.1.6.1. Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất . 62

3.1.6.2. Các động mạch ngón chân . 64

3.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng . 66

3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu . 67

3.2.2. Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển . 68

3.2.3. Kết quả gần . 69

3.2.3.1. Tại bàn tay . 69

3.2.3.2. Tại bàn chân . 74

3.2.4. Kết quả gần và các yếu tố liên quan . 74

3.2.5. Kết quả ứng dụng của phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật . 76

3.2.5.1. Sự phù hợp giữa kết quả phim chụp CTA-320 và khi phẫu thuật

 . 76

3.2.5.2. So sánh thời gian phẫu thuật, kết quả gần giữa nhóm bệnh nhân

được chụp và không được chụp CTA-320 . 76

3.2.6. Kết quả xa tại bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) . 77

3.2.6.1. Kết quả phục hồi vận động . 77

3.2.6.2. Kết quả phục hồi cảm giác . 79

3.2.6.3. Các biến chứng và xử trí . 79

3.2.6.4. Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay . 79

3.2.6.5. Kết quả thẩm mỹ . 80

3.2.7. Kết quả xa tại bàn tay và các yếu tố liên quan . 81

3.2.7.1. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng ô mô cái . 81

3.2.7.2. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng các ngón tay dài . 83

3.2.7.3. Liên quan giữa hình thức kết xương và các biến chứng. 83

3.2.7.4. So sánh kết quả xa giữa chuyển ngón chân cái thu nhỏ và chuyển

ngón chân thứ II . 84

3.2.8. Ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón . 86

3.2.8.1. Các biến chứng . 86

3.2.8.2. So sánh mức độ ảnh hưởng tại bàn chân giữa lấy ngón chân cái

và ngón chân thứ II . 87

3.2.8.3. Kết quả chung . 88

Chương 4. BÀN LUẬN . 89

4.1. Đặc điểm giải phẫu các động mạch cấp máu ngón I, II bàn chân . 89

4.1.1. Ưu, nhược điểm của sử dụng CTA trong nghiên cứu giải phẫu . 89

4.1.2. Ý nghĩa của sử dụng CTA trong khảo sát mạch máu trước phẫu thuật

 . 90

4.1.3. Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II . 92

4.1.3.1. Động mạch mu chân . 92

4.1.3.2. Động mạch mu đốt bàn I . 95

4.1.3.3. Giải phẫu ở kẽ ngón chân thứ nhất . 96

4.2. Kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái . 98

4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân . 98

4.2.2. Kết quả phục hồi ngón tay cái . 99

4.2.2.1. Kết quả phục hồi vận động . 99

4.2.2.2. Kết quả phục hồi cảm giác . 99

4.2.2.3. Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay . 100

4.2.2.4. Thẩm mỹ ngón chuyển . 100

4.2.3. So sánh kết quả tạo hình ngón tay cái giữa các vạt ngón chân . 102

4.2.4. Các biến chứng và thất bại . 104

4.2.4.1. Biến chứng sớm . 104

4.2.4.2. Biến chứng muộn . 107

4.2.5. Ảnh hưởng tại bàn chân. 108

4.2.6. Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cái không còn ô mô cái . 110

4.2.6.1. Những khó khăn và thách thức trong tạo hình phục hồi mỏm cụt

ngón tay cái không còn ô mô cái . 110

4.2.6.2. Ưu, nhược điểm của vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt

bàn . 112

4.2.6.3. Kết quả tạo hình phục hồi và yếu tố ảnh hưởng . 113

KẾT LUẬN . 115

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf187 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 108 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
trong nghiên cứu này là do tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt, chiếm 52/55 trường hợp (94,6%). - Vị trí bàn tay tổn thương Tỷ lệ tay phải/tay trái là: 33/22 (60% /40%). Tỷ lệ tay thuận/tay không thuận là: 30/25 (54,5% /45,5%). Nhận xét: Tổn thương cụt ngón tay cái hay gặp tại tay phải (thường là tay thuận) hơn tay trái. - Tình trạng các ngón tay dài còn lại Các ngón dài bình thường: 36/55 (65,5%). Có 1-2 ngón dài bị cụt hoặc tổn thương: 19/55 (34,5%). 68 - Thời gian bị cụt ngón tay cái đến khi thực hiện phẫu thuật + Do bẩm sinh: 1/55 (1,8%). + Sau chấn thương < 2 tuần: 1/55 (1,8%). + Sau chấn thương > 2 tuần: 53/55 (96,4%). Trong nghiên cứu này, thời gian tính từ lúc bị chấn thương mất ngón tay cái đến lúc phẫu thuật ngắn nhất là 10 ngày và muộn nhất là 40 năm. 3.2.2. Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển - Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái Trong 55 mỏm cụt ngón tay cái, có 39 mỏm cụt còn hoàn toàn hay một phần cơ ô mô cái (Mỏm cụt độ I, II, III) và 16 mỏm cụt không còn cơ ô mô cái (Độ IV). 5 trường hợp có sẹo xấu co kéo tại đầu mỏm cụt, yêu cầu phải tạo hình kẽ ngón kết hợp trong quá trình phẫu thuật. Để xử trí tình trạng sẹo xấu này trong cùng thì mổ, 1 trường hợp phải dùng vạt phần mềm lấy từ ngón II mất chức năng, 4/5 trường hợp sử dụng vạt ngón chân kết hợp với vạt da cân mu chân. - Dạng ngón chuyển Với các mỏm cụt ngón tay cái còn ô mô cái (độ I, II, III), chúng tôi sử dụng 2 dạng vạt: vạt ngón chân cái thu nhỏ và vạt ngón chân thứ II. Với tổn thương ngón tay cái không còn cơ ô mô cái (độ IV), chúng tôi sử dụng vạt ngón chân cái thu nhỏ để tái tạo lại ngón tay cái bị mất. Bảng 3.12. Mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển (n = 55) Phân độ mỏm cụt ngón tay cái Vạt ngón chân cái thu nhỏ Vạt ngón chân thứ II Tổng Độ I 0 (0%) 2 (3,6%) 2 (3,6%) Độ II 13 (23,6%) 16 (29,1%) 29 (52,7%) Độ III 3 (5,5%) 5 (9,1%) 8 (14,5%) Độ IV 16 (29,1%) 0 (0%) 16 (29,1%) Tổng 32 (58,2%) 23 (41,8%) 55 (100%) 69 - Dạng ngón chuyển và bàn chân được phẫu thuật Liên quan giữa dạng dạng ngón chuyển và lựa chọn bàn chân được phẫu thuật được thể hiện trong bảng 3.13. Bảng 3.13. Dạng ngón chuyển và bàn chân phẫu thuật (n = 55) Dạng vạt ngón chuyển Chân cùng bên Chân đối bên Tổng Ngón chân cái thu nhỏ 31 (56,4%) 1 (1,8%) 32 (58,2%) Ngón chân thứ II 6 (10,9%) 17 (30,9%) 23 (41,8%) Tổng 37 (67,3%) 18 (32,7%) 55 (100%) Nhận xét: Hầu hết các vạt ngón chân cái thu nhỏ đều được phẫu tích và lấy ở bàn chân cùng bên với bên bàn tay tạo hình; vạt ngón chân thứ II lấy ở chân đối bên nhiều hơn. 3.2.3. Kết quả gần 3.2.3.1. Tại bàn tay - Tỷ lệ sống: Tỉ lệ sống hoàn toàn là: 54/55 ngón (98,2%). Hoại tử một phần: 1/55 ngón (1,8%). Hoại tử hoàn toàn: 0/55 ngón (0%). - Biến chứng và kết quả xử trí: + Tắc mạch: Có 5 trường hợp bị biến chứng tắc mạch. Trong đó, 1 trường hợp tắc cả ĐM và TM, 2 tắc ĐM và 2 tắc TM. Tắc ĐM và TM. Ngón chuyển được cấp máu bằng 1 mối nối ĐM và dẫn lưu bằng 1 mối nối TM. Ngày thứ 3 sau mổ, tắc ĐM và TM của vạt do phù nề chèn ép. Xử trí: nối lại ĐM và TM. Kết quả: ngón chuyển tái cấp máu nhưng hồi lưu yếu. Ngày thứ 7, hai mối nối ĐM và TM tiếp tục tắc. Xử trí: nối lại ĐM và TM của vạt. Sau xử trí lần 2, các mối nối ĐM và TM thông tốt tuy nhiên các vi mạch ra da bị tắc. Kết quả: hoại tử đốt xa của ngón chuyển. (BN Nguyễn Văn N., SHS: 14244477). 70 A B C D E F G H I Hình 3.9. Minh họa biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D: Ngày thứ 1 sau phẫu thuật; E: Sau phẫu thuật 3 tuần; F: Sau phẫu thuật 5 tuần; G-I: Sau phẫu thuật 4 năm. (Nguồn: Nguyễn Văn N., SHS: 14244477) 71 Tắc ĐM. Trường hợp 1: tắc ĐM ngay sau phẫu thuật do co thắt, chảy máu vết mổ được phẫu thuật lấy máu tụ, cầm máu vết mổ, thắt các nhánh bên ĐM. Kết quả: ngón sống hoàn toàn (BN Lê Đức D., SHS: 19188209). Trường hợp 2: tắc ĐM ngay sau phẫu thuật do co thắt được xử trí cầm máu, nối phục hồi ĐM của ngón chuyển. Ngày thứ 3 sau phẫu thuật, mối nối ĐM tiếp tục phát hiện tắc do co thắt, được xử trí cắt đoạn mạch tổn thương, ghép phục hồi ĐM bằng đoạn ghép TM hiển đảo chiều. Kết quả: ngón chuyển sống hoàn toàn (BN Nguyễn Thị L., SHS: 19306756). A B C D E F Hình 3.10. Minh họa biến chứng tắc động mạch A: Ảnh trước phẫu thuật; B: Sau phẫu thuật giờ thứ nhất; C: Tắc ĐM ngày thứ 3 sau phẫu thuật; D-F: Sau phẫu thuật 1,5 năm. (Nguồn: Nguyễn Thị L., SHS: 19306756) 72 Tắc TM. 2 trường hợp tắc TM được xử trí bằng cách phẫu thuật lấy máu tụ, bơm rửa lòng mạch, khâu nối lại. Kết quả là vạt sống hoàn toàn (BN Dương Văn P., SHS: 17561058; BN Trần Tuấn V., SHS: 17964287). A B C D E F G H I Hình 3.11. Minh họa biến chứng tắc tĩnh mạch A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D: ngay sau phẫu thuật; E: ảnh tắc TM ngày thứ 2 sau phẫu thuật; F-I: ảnh sau phẫu thuật 1 năm. (Nguồn: Trần Tuấn V., SHS: 17964287) 73 + Nhiễm khuẩn: gặp ở 2 BN cao tuổi. Trường hợp 1: BN 61 tuổi, tiền sử đái tháo đường type 2 bị biến chứng nhiễm khuẩn toác vết mổ 0,3 x 0,8cm tại mặt mu ngón chuyển, lộ gân và xương. Xử trí: cắt lọc hoại tử, thay băng và khâu đóng vết mổ thì 2. Kết quả: vết mổ liền ổn định. (BN Dương Thành P., SHS: 12230634). Trường hợp 2: BN 55 tuổi bị biến chứng nhiễm khuẩn mối nối gân gấp. Xử trí: cắt bớt chỉ đóng da, nạo vét dịch mủ. Kết quả: vết mổ liền ổn định. (BN Phạm văn T., SHS: 17734479). A B C D E F Hình 3.12. Minh họa biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay A, B: Hình ảnh trước phẫu thuật. C: Sau phẫu thuật ngày thứ nhất. D,E: Sau phẫu thuật 03 tuần. F: Sau 1năm. (Nguồn: Phạm văn T., SHS: 17734479) 74 3.2.3.2. Tại bàn chân Có 2 trường hợp bị biến chứng hoại tử da lớp thượng bì, nhiễm khuẩn vết mổ tại bàn chân. Xử trí: cắt lọc da hoại tử, thay băng và ghép da mỏng bổ sung. Kết quả: vết mổ tại bàn chân liền ổn định (BN Phạm Văn T., SHS: 17734479; Đỗ Văn H., SHS: 18870658). A B C Hình 3.13. Minh họa biến chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân A: Hình ảnh hoại tử, B: Sau cắt lọc, C: Sau 15 tháng. (Nguồn: Đỗ Văn H., SHS: 18870658) 3.2.4. Kết quả gần và các yếu tố liên quan - Liên quan kết quả gần với mức độ mỏm cụt Bảng 3.14. Liên quan kết quả gần với mức độ mỏm cụt (n = 55) Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng p Sống hoàn toàn 2 (3,6%) 29 (52,7%) 7 (12,7%) 16 (29,1%) 54 (98,2%) 0.182 (Fisher’s Exact Test) Hoại tử một phần 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,8%) 0 (0%) 1 (1,8%) Tổng 2 (3,6%) 29 (52,7%) 8 (14,5%) 16 (29,1%) 55 (100%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả gần giữa các mức độ mỏm cụt với p > 0,05. 75 - Liên quan kết quả gần và hình thức ngón chuyển Bảng 3.15. Liên quan kết quả gần và hình thức ngón chuyển (n = 55) Ngón chân cái thu nhỏ Ngón chân thứ II Tổng p Sống hoàn toàn 31 (56,4%) 23 (41,8%) 54 (98,2%) 0.582 (Fisher’s Exact Test) Hoại tử một phần 1 (1,8%) 0 (0%) 1 (1,8%) Tổng 32 (58,2%) 23 (41,8%) 55 (100%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả gần giữa các hình thức ngón chuyển với p > 0,05. - Liên quan kết quả gần và số tĩnh mạch nối Có 3 trường hợp bị tắc TM. Liên quan giữa số lượng miệng nối TM và biến chứng tắc TM được thể hiện trong bảng sau. Bảng 3.16. Liên quan giữa biến chứng tắc tĩnh mạch với số tĩnh mạch nối (n = 55) Số TM nối Tắc TM Không tắc Tổng p Nối 1 TM 3 (5,5%) 16 (29,1%) 19 (34,5%) 0,037 (Fisher’s Exact Test) Nối ≥ 2 TM 0 (0%) 36 (65,5%) 36 (65,5%) Tổng 3 (5,5%) 52 (94,5%) 55 (100%) Nhận xét: Tỷ lệ gặp biến chứng tắc TM ở nhóm chỉ được thực hiện nối 1 TM là cao hơn nhóm được thực hiện từ nối 2 TM trở lên. Kết quả này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 76 3.2.5. Kết quả ứng dụng của phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật 3.2.5.1. Sự phù hợp giữa kết quả phim chụp CTA-320 và khi phẫu thuật Có 22/36 BN chụp CTA -320 đã thực hiện phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Kết quả của phim chụp CTA- 320 trên bàn chân của các BN này được kiểm tra lại trong quá trình phẫu thuật dựa trên các yếu tố: sự tồn tại của ĐMMC, MĐB I, phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A.. Kết quả của CTA trùng khớp 100% với kết quả tìm thấy trong phẫu thuật. Hình 3.14. Sự trùng khớp giữa CTA-320 và kết quả phẫu thuật Động mạch mu đốt bàn I (3) tách từ động mạch mu chân (1), nằm dưới cơ liên cốt mu chân (2). (Nguồn: hình ảnh trong mổ của BN Phạm Hoài N. và phim CT9-T đề tài) 3.2.5.2. So sánh thời gian phẫu thuật, kết quả gần giữa nhóm bệnh nhân được chụp và không được chụp CTA-320 Trong 55 BN được phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái, 22/55 BN đã được chụp CTA để kháo sát động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trước phẫu thuật, 33 BN không được chụp. So sánh thời gian phẫu thuật, kết quả gần giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 trước phẫu thuật cho kết quả trong các bảng sau. 77 Bảng 3.17. So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 Thời gian phẫu thuật (phút) (�̅� ± SD) p Nhóm được chụp (n = 22) 357,3 ± 68,0 0,846 (Mann - Whitney Test) Nhóm không được chụp (n = 33) 362,7 ± 76,3 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 với p > 0,05. Bảng 3.18. So sánh kết quả gần của phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 Hoại tử một phần Sống hoàn toàn Tổng p Nhóm được chụp 0 (0%) 22 (40%) 22 (40%) 0,600 (Fisher’s Exact Test) Nhóm không được chụp 1 (1,8%) 32 (58,2%) 33 (60%) Tổng 1 (1,8%) 54 (98,2%) 55 (100%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả gần giữa hai nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 với p > 0,05. 3.2.6. Kết quả xa tại bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) Có 55 mỏm cụt ngón tay cái được tạo hình bằng chuyển ngón chân, trong đó 54 ngón sống hoàn toàn và 1 ngón hoại tử đốt xa. Số trường hợp được theo dõi và đánh giá kết quả xa là 54/54 ngón. Thời gian theo dõi xa nhất là 92 tháng (7 năm 8 tháng), ngắn nhất là 12 tháng, trung bình là 32,5 tháng. Kết quả sau cùng được lấy ở lần khám sau cùng trên mỗi BN. 3.2.6.1. Kết quả phục hồi vận động Trong 54 mỏm cụt ngón tay cái được phẫu thuật thành công, có 16 mỏm cụt không còn ô mô cái và 38 mỏm cụt còn các cơ ô mô cái ( độ I, II, III). Chính vì vậy, trong kết quả xa chúng tôi tách ra thành hai nhóm riêng là nhóm không còn ô mô cái và nhóm còn ô mô cái. 78 - Kết quả phục hồi vận động của nhóm không còn cơ ô mô cái Trong nhóm 16 mỏm cụt không còn ô mô cái, 2 mỏm cụt được tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua khớp bàn - ngón, 10 mỏm cụt được tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn, 4 mỏm cụt được tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn lấy kèm với vạt da mu chân để giải quyết tình trạng thiếu hụt phần mềm tại nơi nhận. Đặc điểm trước phẫu thuật và kết quả phục hồi vận động tại nhóm này được thể hiện chi tiết trong bảng 3.19. Bảng 3.19. Kết quả vận động tại nhóm mỏm cụt không còn ô mô cái (n = 16) Số TT Đặc điểm trước phẫu thuật Phục hồi vận động Ngón cái mới ngắn hơn ngón cái đối bên (cm) Vị trí mỏm cụt ngón tay cái Sẹo tại mỏm cụt ngón tay cái Số ngón dài bị tổn thương Tình trạng khối tụ cốt Lực nhón (% bên lành) Lực nắm (% bên lành) Điểm đối chiếu (Kapan dji) TAM (độ) 1 Nền xương bàn - 1 - 57 76 8 40 3 2 Nền xương bàn Xấu, co kéo 1 - 61 86 5 25 4 3 Xương tụ cốt - 0 - 38 86 5 60 2 4* Nền xương bàn - 2 - - - 7 55 - 5 Xương tụ cốt - 2 - 50 56 6 60 2 6 Xương tụ cốt - 0 - 55 94 9 45 0.5 7 Xương tụ cốt Xấu, co kéo 2 Tổn thương 0 25 0 30 3.5 8 Nền xương bàn - 3 - 19 50 7 0 0 9 Xương tụ cốt - 2 Tổn thương 0 23 0 40 4 10 Xương tụ cốt Xấu, co kéo 0 - 23 67 4 85 1.5 11 Xương tụ cốt Xấu, co kéo 1 Tổn thương 38 19 7 90 1.5 12 Nền xương bàn - 0 - 44 100 8 30 2 13 Nền xương bàn - 2 - 35 33 8 65 1 14 Xương tụ cốt Xấu, co kéo 1 - 20 67 7 50 0.5 15 Nền xương bàn - 0 - 7 70 7 0 0.5 16 Nền xương bàn - 0 - 36 100 7 35 Trung bình 32,3 63,5 5,9 44,4 Ghi chú: (* BN số 4 có lực nhón là 1,4 kg và lực nắm là 13,6 kg. Tuy nhiên, bàn tay đối bên không có ngón tay cái nên không thực hiện so sánh). TAM: tổng biên độ vận động khớp liên đốt và khớp bàn - ngón của ngón chuyển. 79 2/16 trường hợp không đạt được chức năng đối chiếu cơ bản, chỉ có thể cầm nắm được các đồ vật to (như ca, cốc) nhưng không thể nhón nhặt do sai lệch vị trí của ngón chuyển. 14/16 trường hợp đạt được chức năng đối chiếu cơ bản (ngón tay cái có thể chạm vào các ngón dài). Trong 14 trường hợp này, 9/14 trường hợp có lực nhón > 30% so với bên lành, 11/14 trường hợp có lực nắm > 50% so với bên lành, điểm đối chiếu đạt được từ 4-9. - Kết quả phục hồi vận động của nhóm còn ô mô cái Có 38 mỏm cụt ngón tay cái còn cơ ô mô cái. Trong đó có 15 trường hợp được chuyển ngón chân cái thu nhỏ và 23 trường hợp được chuyển ngón chân thứ II. Kết quả phục hồi vận động tại nhóm này là: Lực nhón (% bên lành): 59,4 ± 25,4. Lực nắm (% bên lành): 83,8 ± 18,3. Tổng biên độ vận động khớp bàn - ngón và khớp liên đốt: 45,1 ± 28,7o. Điểm đối chiếu (Kapandji): 8,3 ± 1,5. 3.2.6.2. Kết quả phục hồi cảm giác Điểm phân biệt cảm giác 2 điểm tĩnh trung bình là: 13,9 ± 5,0mm. Phục hồi cảm giác mức S3+ là: 42/54 (77,8%), mức S3 là 12/54 (22,2%). 3.2.6.3. Các biến chứng và xử trí - Dính gân: 17/54 (31,4%), trong đó 8/17 được phẫu thuật gỡ dính gân, 9/17 BN không có nguyện vọng phẫu thuật bổ sung. - Hẹp kẽ ngón tay I-II: 1 trường hợp, đã được phẫu thuật làm rộng kẽ ngón bổ sung. - Biến chứng từ quá trình cố định xương, khớp: 6/54 (11,1%). Có 1 trường hợp liền xương di lệch, 1 khớp giả, 4 trường hợp bị lệch trục ngón chuyển. 3.2.6.4. Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay Trong nghiên cứu này, bên cạnh những đánh giá khách quan bằng các dụng cụ đo đạc, chúng tôi còn thực hiện đánh giá chức năng bàn tay dựa trên chủ quan của BN qua bộ câu hỏi Điểm suy giảm chức năng chi trên (QuickDASH) và Điểm 80 chức năng bàn tay theo Michigan (MHQ). - Điểm suy giảm chức năng chi trên (QuickDASH) là: 8,8 ± 13,1. - Kết quả điểm chức năng bàn tay theo Michigan (MHQ) là: + Chức năng bàn tay chung: 71,3 ± 17,4. + Chức năng trong hoạt động sống: 90,4 ± 15,6. + Khả năng lao động: 88,9 ± 18,9. + Mức độ đau: 4,2 ± 10,3. + Điểm thẩm mỹ: 81,9 ± 16,1. + Mức độ hài lòng: 80,1 ± 18,3. + Điểm chức năng bàn tay trung bình là: 84,7 ± 13,4. 3.2.6.5. Kết quả thẩm mỹ Có 31 mỏm cụt ngón tay cái được tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và 23 mỏm cụt được tạo hình bằng vạt ngón chân thứ II. Mặc dù đã được thu nhỏ nhưng vạt ngón chân cái thu nhỏ vẫn to và búp ngón còn dày. Có 10/31 BN đã tiếp tục được phẫu thuật thu nhỏ thêm ngón chuyển ở thì 2. Hình 3.15. Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân cái thu nhỏ (Nguồn: Nguyễn Văn D., SHS:19985818) 81 Nhược điểm của chuyển ngón chân thứ II là ngón chuyển nhỏ, có ba đốt, ngón tay hình móc câu, đầu ngón hình bè và móng bé, ngắn. Để khắc phục biến chứng ngón tay hình móc câu, có 3/23 BN đã thực hiện phẫu thuật đóng cứng khớp liên đốt xa sau chuyển ngón thì 2. Hình 3.16. Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân thứ II (Nguồn: Lê Xuân N., SHS: 16552387) 3.2.7. Kết quả xa tại bàn tay và các yếu tố liên quan 3.2.7.1. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng ô mô cái Chúng tôi thực hiện so sánh kết quả xa giữa nhóm mỏm cụt không còn ô mô cái (16 mỏm cụt) với nhóm còn ô mô cái (38 mỏm cụt) qua đánh giá khách quan (với các dụng cụ đo đạc) và đánh giá chủ quan (với các bộ câu hỏi). - So sánh kết quả vận động giữa hai nhóm còn và mất ô mô cái được thể hiện trong bảng 3.20. 82 Bảng 3.20. So sánh kết quả vận động giữa nhóm còn và mất ô mô cái (n = 54) Nhóm không còn cơ ô mô cái Nhóm còn cơ ô mô cái p Điểm đối chiếu (Kapandji) (X̅ ± SD) 5,9 ± 2,6 (n = 16) 8,3 ± 1,5 (n = 38) 0.000 (Mann-Whitney Test) Lực nhón (% bên lành) (X̅ ± SD) 32,3 ± 20,1 (n* = 15) 59,4 ± 25,4 (n = 38) 0,001 (T-Test) Sức nắm (% bên lành) (X̅ ± SD) 63,5 ± 28,2 (n* = 15) 83,8 ± 18,3 (n = 38) 0,012 (Mann-Whiney Test) (*): có 1 BN bị cụt ngón tay cái cả hai tay nên không thực hiện so sánh Nhận xét: Thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong kết quả phục hồi vận động (điểm đối chiếu, lực nhón, lực nắm) của nhóm còn cơ ô mô cái và không còn cơ ô mô cái với p < 0,05. - So sánh độ suy giảm chức năng chi trên (QuickDASH) và điểm chức năng bàn tay (MHQ) giữa nhóm không còn ô mô cái và còn ô mô cái cho kết quả như bảng 3.21. Bảng 3.21. So sánh điểm QuickDASH và MHQ giữa nhóm còn ô mô cái và không còn ô mô cái (n = 54) Nhóm không còn ô mô cái (n = 16) Nhóm còn ô mô cái (n = 38) p (Mann-Whitney Test) Điểm QuickDASH (X̅ ± SD) 17,3 ± 18,4 5,2 ± 8,0 0,001 Điểm MHQ (X̅ ± SD) 76,3 ± 16,5 88,2 ± 10,2 0,007 Nhận xét: Qua đánh giá chủ quan của BN thì kết quả đạt được khi tạo hình cho nhóm mỏm cụt còn ô mô cái sẽ cao hơn nhóm không còn ô mô cái. Kết quả này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 83 3.2.7.2. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng các ngón tay dài Động tác nắm của bàn tay là sự phối hợp giữa động tác đối chiếu, gấp của ngón tay cái và động tác gấp của các ngón dài. Do vậy, khi các ngón tay dài bị tổn thương thì cũng sẽ làm ảnh hưởng tới động tác nắm. Mối liên quan này được thể hiện trong bảng 3.22. Bảng 3.22. Liên quan giữa lực nắm và tình trạng các ngón tay dài Ngón dài bình thường Có ngón tay dài tổn thương p (Mann- Whitney Test) Lực nắm tại nhóm còn ô mô cái (% bên lành) (X̅ ± SD) 91,8 ± 10,2 (n = 29) 58,0 ± 14,0 (n = 9) 0,000 Lực nắm tại nhóm không còn ô mô cái (% bên lành) (X̅ ± SD) 86,1 ± 14,8 (n = 6) 48,4 ± 24,7 (n* = 9) 0,011 Lực nắm tại toàn bộ nhóm nghiên cứu (% bên lành) (X̅ ± SD) 90,9 ± 11,1 (n = 35) 53,2 ± 20,1 (n* = 18) 0,000 (*: Có 1 BN bị cụt ngón tay cái hai bàn tay nên không thực hiện so sánh) Nhận xét: kết quả lực nắm đạt được tại các BN có các ngón tay dài bình thường là cao hơn nhóm BN có ngón tay dài bị tổn thương. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.7.3. Liên quan giữa hình thức kết xương và các biến chứng Chúng tôi sử dụng 4 hình thức để cố định xương là: đinh Kirschner, kết xương theo bậc thang và buộc vòng dây thép, nẹp vít, khâu bao khớp trong trường hợp mà diện khớp của khớp bàn - ngón của xương đốt bàn I bàn tay còn nguyên vẹn. Liên quan giữa hình thức kết xương và các biến chứng được thể hiện trong bảng dưới. 84 Bảng 3.23. Các phương pháp cố định xương và kết quả (n = 54) Phương pháp cố định Liền xương, thẳng trục Khớp giả, liền xương di lệch, lệch trục Tổng p Đinh Kirschner 34(63,0%) 3 (5,6%) 37 (68,5%) 0,14 (Fisher’s Exact Test) Bậc thang và buộc dây thép 13 (24,1%) 2 (3,7%) 15 (27,8%) Nẹp vít 1 (1,9%) 0 (0%) 1 (1,9%) Khâu bao khớp 0 (0%) 1 (1,9%) 1 (1,9%) Tổng 48 (88,9%) 6 (11,1%) 54 (100%) Nhận xét: Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả giữa các phương pháp cố định xương, khớp với p > 0,05. A B C Hình 3.17. Minh họa các biến chứng kết xương A: Khớp giả (Nguồn: Nguyễn Tú A., SHS: 19985818) B: Liền xương di lệch (Nguồn: Nguyễn Thị Thanh T. SHS: 17357951) C: Lệch trục ngón chuyển tại khớp bàn - ngón (Nguồn: Lương Văn H., SHS:18023612) 3.2.7.4. So sánh kết quả xa giữa chuyển ngón chân cái thu nhỏ và chuyển ngón chân thứ II Để đảm bảo tính chính xác trong so sánh kết quả giữa các hình thức ngón chuyển, chúng tôi chỉ thực hiện so sánh kết quả tại 38 BN mà ô mô cái còn nguyên vẹn trên các phương diện phục hồi về vận động, cảm giác, thẩm mỹ, hài lòng. 85 - So sánh kết quả phục hồi vận động với ngón chân cái thu nhỏ và ngón II được thể hiện trong bảng 3.24. Bảng 3.24. So sánh kết quả phục hồi vận động giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân cái thu nhỏ (n = 15) Vạt ngón chân thứ II (n = 23) p Điểm đối chiếu (Kapandji) (X̅ ± SD) 8,5 ± 1,5 8,2 ± 1,5 0,496 (Mann-Whitney Test) Lực nhón (% với bên lành) (X̅ ± SD) 69,2 ± 26,8 53,0 ± 22,8 0,054 (T-Test) Lực nắm (% với bên lành) (X̅ ± SD) 80,6 ± 21,6 85,9 ± 15,8 0,384 (T-Test) TAM (0) (X̅ ± SD) 46,7 ± 25,0 44,1 ± 31,4 0,794 (T-Test) Nhận xét: Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phục hồi vận động của nhóm được tạo hình bằng ngón chân cái thu nhỏ với nhóm được tạo hình bằng ngón chân thứ II, với p > 0,05. - So sánh về cảm giác đạt được: Bảng 3.25. So sánh kết quả phục hồi cảm giác giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II cho mỏm cụt còn ô mô cái (n = 38) Phục hồi cảm giác Vạt ngón chân cái thu nhỏ (n = 15) Vạt ngón chân thứ II (n = 23) Tổng p S3 3 (7,9%) 4 (10,5%) 7 (18,4%) 1,000 (Fisher’s Exact Test) S3+ 12 (31,6%) 19 (50,0%) 31 (81,6%) Tổng 15 (39,5%) 23 (60,5%) 38 (100%) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phục hồi cảm 86 giác giữa tạo hình ngón tay cái bằng chuyển ngón chân cái và ngón chân thứ II với p > 0,05. - So sánh với phương pháp đánh giá chủ quan: Trong nhóm còn ô mô cái (n = 38), kết quả đạt được giữa hai nhóm được tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón II cho kết quả trong bảng 3.26. Bảng 3.26. So sánh điểm QuickDASH và MHQ của nhóm còn ô mô cái được tạo hình bằng ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân cái thu nhỏ (n = 15) Vạt ngón chân thứ II (n = 23) p (Mann-Whitney Test) Điểm QuickDASH (X̅ ± SD) 2,6 ± 4,5 6,8 ± 9,4 0,317 Điểm MHQ (X̅ ± SD) 92,0 ± 5,8 85,8 ± 11,7 0,128 Nhận xét: Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả giữa việc sử dụng vạt ngón chân cái thu nhỏ hay vạt ngón chân thứ II trong tạo hình với mỏm cụt ngón tay cái còn ô mô cái với p > 0,05. - So sánh điểm thẩm mỹ và điểm hài lòng giữa vạt ngón chân cái và vạt ngón chân thứ II dựa trên đánh giá chủ quan của người bệnh được thể hiện trong bảng 3.27. Bảng 3.27. So sánh thẩm mỹ và độ hài lòng giữa vạt ngón chân cái thu nhỏ và vạt ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân cái thu nhỏ (n = 15) Vạt ngón chân thứ II (n = 23) p (Mann- Whitney Test) Điểm thẩm mỹ (X̅ ± SD) 90,0 ± 10,2 83,7 ± 16,9 0,298 Điểm hài lòng (X̅ ± SD) 86,4 ± 11,8 82,4 ± 17,9 0,751 Nhận xét: Với đánh giá chủ quan của người bệnh thì không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong kết quả thẩm mỹ và hài lòng khi tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ hay ngón chân thứ II với p > 0,05. 3.2.8. Ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón 3.2.8.1. Các biến chứng 87 Bảng 3.28. Các biến chứng tại bàn chân sau lấy ngón (n = 54) Biến chứng tại bàn chân Sau lấy ngón chân cái (n = 31) Sau lấy ngón chân thứ II (n = 23) Lỏng chân khi đi giầy, dép 20/31 BN. 5/23 BN. Điểm đau 10/31 đau tại đầu mỏm cụt. 3/23 đau tại khoang xương đốt bàn I-III khi đi nhiều. Chai chân mới 5/31 BN. (4/5 gặp ở nhóm mỏm cụt ngón chân cái qua xương đốt bàn). Không có. Biến dạng ngón kế cận 4/31 có ngón chân thứ II vẹo vào trong. 7/23 hẹp kẽ ngón I-III. A B Hình 3.18. Biến dạng ngón chân kế cận sau phẫu thuật chuyển ngón chân A: Ngón chân thứ II bị vẹo vào trong sau lấy ngón chân cái qua xương đốt bàn (Nguyễn Việt A., SHS: 14158525); B: Hẹp kẽ ngón chân I-III (Nguyễn Hải Đ., SHS: 17472230) 3.2.8.2. So sánh mức độ ảnh hưởng tại bàn chân giữa lấy ngón chân cái và ngón chân thứ II - Ảnh hưởng tới chức năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân cái Bảng 3.29. Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân cái (n = 31) Thời gian đứng một chân nhắm mắt (s) (�̅� ± SD) p Bàn chân lấy ngón 19,3 ± 19,2 0.000 (Wilcoxon Test) Bàn chân bình thường 39,5 ± 38,7 88 Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian đứng một chân nhắm mắt trên bàn chân sau lấy ngón chân cái và chân lành là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Ảnh hưởng tới chức năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân thứ II Bảng 3.30. Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân thứ II (n = 23) Thời gian đứng một chân nhắm mắt (s) (�̅� ± SD) p Bàn chân lấy ngón 18,7 ± 21,9 0,183 (Wilcoxon Test) Bàn chân bình thường 21,4 ± 27,7 Nhận xét: Sự khác biệt giữa thời gian đứng một chân nhắm mắt trên bàn chân sau lấy ngón chân thứ II và chân lành là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - So sánh điểm chức năng cổ, bàn chân So sánh chức năng cổ, bàn chân giữa nhóm lấy ngón chân cái và II cho kết quả như trong bảng 3.31. Bảng 3.31. So sánh điểm ch

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_giai_phau_dong_mach_cap_mau_cho_ngon_chan.pdf
  • pdf2. Luan an tom tat (Viet).pdf
  • pdf3. Luan an tom tat (Eng).pdf
  • docx4. Dong gop moi cua luan an.docx
  • pdf5. Quyet dinh HD cham luan an NCS Tan.pdf
Tài liệu liên quan